Revisi Status

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus:

RUMAH SAKIT: Family Medical Center

Nama : Adinda Elisabeth Sugio Tanda Tangan

NIM :112014238

Dr. Pembimbing/ Penguji: dr. Yorisye Septiana,Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama:An. R Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir: 17 November 2003 Umur:11 tahun

Suku bangsa:Sunda Agama: Islam

Pendidikan:Sekolah Dasar Alamat: Cimandala

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

ANAMNESIS

Diambil dari alloanamnesis dari ibunya tanggal 02 April 2015 Jam 11.30 WIB

Keluhan Utama:

Demam sejak 3 hari SMRS

Page | 1

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari SMRS, ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam, dengan

sifat demam tinggi dan sepanjang hari. Pasien juga mengeluh mengalami pusing. Riwayat mual

dan muntah disangkal. Riwayat buang air besar 1 kali sehari dengan konsistensi lunak tidak ada

darah tidak ada lendir .Riwayat buang air kecil 5 kali sehari berwarna kuning. Pasien tidak

merasakan adanya sakit perut dan batuk pilek. Nafsu makan pasien tidak menurun dan tidak

ditemukan adanya tanda – tanda perdarahan.

Dua hari SMRS pasien masih demam tinggi dan berlangsung sepanjang hari, demam

disertai pusing dan pasien mulai tidak nafsu makan sehingga lemas. Pasien tidak mengeluhkan

adanya mual ataupun muntah , tidak ada merah – merah di kulit ataupun darah yang keluar dari

hidung. Tidak ada gangguan berkemih maupun buang air.

Hari masuk Rumah Sakit pasien mengeluh demam tinggi yang terjadi sepanjang hari dan

pusing yang semakin berat dan pasien tidak nafsu makan. Pasien hanya mau makan dua kali

sehari dan sedikit-sedikit . Tidak ada keluhan mual ataupun muntah. Riwayat kejang, kuning,

batuk pilek, gangguan berkemih, urin seperti teh, mimisan, muntah darah, dan nyeri ulu hati

disangkal oleh pasien.

Riwayat alergi makanan disangkal oleh ibu pasien. Riwayat kebanjiran dan riwayat

kebanjiran dan riwayat bepergian ke luar pulau disangkal oleh pasien.

Riwayat Kelahiran (Birth History):

Tempat lahir : (-) Di bidan (+) Rumah bersalin (-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun

(-) Lain-lain

Persalinan : (+) Normal (-) SC

Usia Kandungan : (+) Cukup bulan (-) Preterm

BB Lahir : 2.900 gram Panjang Badan Lahir : 49 cm

Komplikasi : Tidak ada

Page | 2

Riwayat Imunisasi :

(+) BCG (+) DPT, 3 kali (+) Polio, 4 kali

(+) Hep. B, 3 kali (+) Campak.

Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History)

Makanan sekarang : Nafsu makan : berkurang.

Variasi : bervariasi (makanan lunak)

Jumlah : cukup. Mangkok piring porsi besar

Frekuensi : 2 sampai 3 kali sehari.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)

Orang tua pasien sudah tidak mengingat riwayat tumbuh kembang anak. Namun saat ini, Tidak

ada keterbatasan dan hambatan dalam apsek bahasa, motorik kasar, motorik halus, dan personal

sosial. Pasien lancar dalam menjalani pendidikan sekolah dasar, tanpa adanya hambatan.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

( -) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Kejang demam

( - )Tuberkulosis ( - ) Penumonia ( - ) Alergi lainnya

( - )Asma (- ) Alergic rhinitis ( - ) Gastritis

( - )Diare akut (-) Diare kronis ( - ) Amoebiasis

( - )Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri

( - )Tifus abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio

( - )Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit jantung bawaan

( - )Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK

Page | 3

( -)Demam rematik akut ( - ) Penyakit jantung rematik ( - )Operasi

( - )Glomerulonephritis ( - ) Sindroma nefrotik ( - )Alergi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -

Asma -

Tuberkulosis -

Hipertensi

Diabetes -

Kejang Demam -

Epilepsy -

Silsilah Keluarga :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sakit

Page | 4

Riwayat Sosial Personal (Socio-Personal History):

Pasien memiliki riwayat sosial personal baik. Pasien tinggal bertiga dengan kedua orang tuanya.

Di rumah tempat tinggal pasien, terdapat WC dan dapur sendiri. Cahaya matahari juga dapat

masuk ke dalam rumah. Ventilasi di rumah cukup baik. Sumber air bersih dirumah berasal dari

PAM. Pasien tinggal di lingkungan perumahan . Sampah dibuang pada tempatnya dan lokasi

perumahan tidak banyak asap dan tidak berdebu. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita

penyakit serupa.

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.

Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (+) Demam(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(- ) Trauma ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Sakit kepala ( + ) Pusing

Mata

(-) Merah (-)Nyeri

(-) Sekret (-)Kuning/ikterus

(-) Trauma (-)Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( -) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung

(-)Rhinonorhea (-)Tersumbat

(-)Nyeri (-)Gangguan penciuman

Page | 5

(-)Sekret (-)Epistaksis

(-)Trauma (-)Benda asing/foreign body

Mulut

(-)Bibir (-)Lidah

(-)Gusi (-)Mukosa

Tenggorokan

(-)Nyeri tenggorokan (-)Perubahan suara

Leher

(-)Benjolan (-)Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru)

(-)Sesak napas (-)Mengi

(-)Batuk (-)Batuk darah

(-)Nyeri dada (-)Berdebar-debar

Abdomen(Lambung/Usus)

(-)Mual (-)Muntah

(-)Diare (-)Konstipasi

(-)Nyeri epigastrium (-)Nyeri kolik

(-)Tinja berdarah (-)Tinja berwarna dempul

(-)Benjolan

Saluran kemih/Alat Kelamin

(-)Disuria (-)Hematuria

(-)Enuresi(mengompol)

Page | 6

Saraf dan otot

(-)Riwayat Trauma (-)Nyeri (-)Bengkak

Ekstremitas

(-)Bengkak (-)Deformitas

(-)Nyeri (-)Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : 36 kg

Berat badan tertinggi : 38 kg

Berat badan sekarang : 38 kg

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, keterangan lain (-)

Tanda-tanda vital : T : 380 C RR : 25x/menit HR: 115x/menit

Anthropometrics :TB : 150 cm

BB: 36 Kg

Kurva CDC : BB / U (menurut kurva berat badan dan usia untuk perempuan usia 2 – 20 tahun standar CDC tahun 2000), BB/U antara persentil (25 dan 50). Berat badan sesuai dengan usia seumurnya.

TB / U (menurut kurva tinggi badan dan usia untuk perempuan usia 2 – 20 tahun standar CDC tahun 2000),TB/U antara persentil (50 dan 75). Tinggi badan sesuai dengan usia seumurnya.

(BB / TB)/U (menurut kurva BMI dan usia untuk perempuan usia 2 – 20 tahun standar CDC tahun 2000), BMI/U antara persentil (25 dan 50). BMI sesuai dengan usia seumurnya.

Kulit : Teraba hangat, turgor kulit normal, tidak ada ruam, petechiae (-)

Kepala : Normocephali, warna rambut hitam, ubun-ubun tidak cekung, Ubun – ubun

besar normal

Page | 7

Mata : konjungtiva dan sklera tidak anemis dan tidak ikterik, pupil isokor, mata tidak

cekung.

Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif

Hidung : Tidak terdapat septum deviasi , terdapat sekret di lubang hidung, pendarahan (-)

Tenggorokan : T1-T1, simetris, tidak hiperemis

Leher : KGB dan tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut : Mukosa mulut tidak tampak kelainan, tidak terdapat caries dentis, bibir tidak

kering

Thorax

Paru-paru :

Inspeksi : simetris kanan dan kiri , tidak terdapat retraksi sela iga

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus hantaran kuat simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi

Jantung:

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi : Tidak dapat dilakukan

Auskultasi : Katup mitral dan trikuspidalis BJ I-II murni regular, tidak ada gallop,

tidak ada murmur.

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terlihat adanya lesi

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atau lepas , turgor kulit normal

Hati : Tidak teraba

Limpa: Tidak teraba

Ginjal : ballottement negatif

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut.

Auskultasi : bising usus normoperistaltik

Page | 8

Alat kelamin : Tidak dilakukan

Colok Dubur : Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan dan tungkai):

Extremitas

Tonus : Normotonus

Massa : Eutrophy

Sendi : Normal

Kekuatan : 5/5 5/5 Sensori : + +

5/5 5/5 + +

Edema : _ _ Sianosis : _ _

_ _ - -

Akral tangan: hangat , nadi 115x/menit , capillary refill time <2 detik

Rumple Leed : Positif (15 petekie)

Pemeriksaan neurologis :

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

Delirium : -

Orientasi tempat, waktu, orang : Dalam batas normal

Refleks

Kanan Kiri

1.Refleks Tendon Dalam

a. Bisep (+) (+)

b. KPR (+) (+)

c. APR (+) (+)

Page | 9

d. Triceps (+) (+)

2. Reflek primitive (-) (-)

3.Refleks patologis: (-) (-)

LABORATORIUM RUTIN

Tanggal 02 April 2015 jam 12.00

Hb :9,4 g/dl

Leukosit :3.800 sel/uL

Ht :30,2 %

Trombosit :114.000 uL

Tes Widal : Salmonella Typhi O = Negatif

Sal. Paratyphi A O = Negatif

Sal. Paratyphi B O = Negatif

Sal. Paratyphi CO = Negatif

Salmonella Typhi H = Negatif

Sal. Paratyphi A H = Negatif

Sal. Paratyphi B H = Negatif

Sal. Paratyphi C H = Negatif

RINGKASAN (RESUME)

Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun datang dibawa ibunya dengan keluhan demam

sejak 3 hari SMRS. Demam disertai pusing dan lemas. Tiga hari SMRS pasien mengalami

demam tinggi terus menerus. Tidak ada riwayat merah –merah di kulit dan tidak ada darah keluar

dari hidung. Dua hari SMRS pasien masih demam, disertai pusing dan pasien mulai tidak nafsu

makan sehingga lemas. Satu hari SMRS pasien mengeluh demam dan pusing yang semakin berat

dan pasien tidak nafsu makan. Pasien hanya mau makan hanya dua kali sehari dan sedikit-

Page | 10

sedikit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 380C , nafas 25 kali/menit , nadi 115 kali/menit,

tidak ada retraksi sela iga.

DIAGNOSIS KERJA

Demam Berdarah Dengue Grade 1

Dasar diagnosis: Terdapat demam sejak 3 hari SMRS, dengan karakteristik terus menerus

sepanjang hari dan mendadak tinggi. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan demam (38,0°C), dan

munculnya bintik bintik merah (petekie) pada pemeriksaan rumple leed. Pada pemeriksaan

penunjang, ditemukan leupenia (3,800/mm3) dan trombositopenia (114.000/mm3). Penurunan

leukosit dan trombosit umumnya dimulai pada hari ketiga.

DIAGNOSIS BANDING

Demam Berdarah Dengue Grade 2

Dasar diagnosis diferensial: Terdapat keluhan demam dan lemas. Rumple leed (+). Namun tidak

ditemukan perdarahan spontan (mimisan, gusi berdarah, dan lain lain)

Demam Tifoid

Dasar diagnosis deferensial: Terdapat demam, nafsu makan menurun. Tetapi tidak terdapat mual

dan gangguan pencernaan seperti konstipasi atau diare. Hasil tes widal negatif.

PENATALAKSANAAN:

Medikamentosa:

R/ Sanmol syr 120mg/5 ml 60 ml Fl No.1

S 3 dd 5 ml

-------------------------------#------------------------------------

Non medikamentosa:

Tirah baring

Edukasi :

Istirahat, banyak minum air putih, menghindari kelelahan, mengonsumsi makanan bergizi,

hindari debu dan asap rokok.

Page | 11

Rencana pemeriksaan lanjutan :

Tidak perlu dilakukan

Prognosis :

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

Page | 12