HEMODIALYSIS ADEQUACYEka desyar puspita sari

Dialisis adalah suatu proses dimana komposisi zat terlarut dari satu larutan diubah menjadi larutan lain melalui membran semipermiabel.

Hemodialisis (HD) merupakan terapi pengganti ginjal yang bertujuan mengeliminasi sisa-sisa metabolisme protein dan koreksi gangguan keseimbangan elektrolit antara kompartemen darah dengan kompartemen dialisat melalui membran semipermiabel.

Sejak dekade tahun 1960 tindakan HD telah menunjukkan keberhasilannya sebagai terapi pengganti gagal ginjal jangka panjang pada penderita GGK.

Dengan berkembangnya teknologi kedokteran, hemodialisis juga berkembang dengan pesat dan semakin canggih, semuanya untuk menjamin keselamatan penderita dan efektifitasnya.

Adapun kriteria klinis adekuasi hemodialisi adalah sebagai berikut:1. Keadaan umum dan nutrisi yang baik2. Tekanan darah normal.3. Tidak ada gejala akibat anemia.4. Tercapai keseimbangan air, elektrolit dan asam basa.5. Metabolisme Ca, dan P terkendali serta tidak terjadi osteodistrofi renal.6. Tidak didapatkan komplikasi akibat uremia.7. Tercapai rehabilitasi pribadi, keluarga dan profesi.8. Kualitas hidup yang memadai.

Penilaian pada adekuasi terdiri dari penilaian subyektif dan obyektif

Penilaian Subyektif Penilaian Obyektif

Seberapa jauh simptom uremia pada pasien dapat dikendalikan (nafsu makan, mual, rasa lelah, gatal)?

Pengendalian cairan tubuh pasien dan tek.darah

Apakah pasien masih dalam keadaan asidosis? (kadar bikarbonat interdialitik)

Seberapa jauh kadar fosfat darah dapat dikendalikan?

Apakah kadar serum albumin normal? (sebagai indikator status nutrisi yang berhubungan kuat dengan Survival pasien

ADEKUASI DIALISIS

Faktor yang mempengaruhi adekuasi: Karakteristik membrane Pemilihan jenis dialisis

Peritoneal dialisis hemodialisis

Komposisi dialisat Vascular assess

ADEKUASI DIALISIS

Frekuensi Dialisis• H

D 2 X seminggu (BB ringan , masih ada sisa fungsi ginjal)

• HD 3 x seminggu

Kecepatan aliran darah (Qb) 300 ml/menit Kecepatan aliran dialisat (Qd)2x QbDialiser pakai Ulang (dialyzer reuse)

Pengaturan nutrisi dan cairan• K

ebutuhan minum sehari – hari pasien HD

• Penentuan berat badan kering

• Ultrafiltrasi

Akses Vaskuler• A

lirah darah harus kuat

• Resirkulasi

• Jarak penusukan antara Arteri dan Vena tidak boleh terlalu dekat (min 5 cm)

Adekuasi Dialisis

KONSENSUS PERNEFRI 2003

Pengambilan sampel ureum harus dilakukan pra dan pasca HD pada sesi yang sama

Sampel darah pra-HD diambil dari jarum arteri sebelum HD tanpa kontaminasi garam atau heparin

Sampel darah pasca HD diambil dari jalur arteri 2 menit setelah Qb diturunkan menjadi 50 mL/menit pada sesi yang sama

Durasi HD sesuai kebutuhan individu. Tiap HD dilakukan 4-5 jam dengan frekuensi 2x/minggu. Frekuensi dapat diberikan 3x/minggu dengan durasi 4-5 jam. Idealnya 10-15 jam/minggu.

Resep HD• D

ibuat oleh nefrologis sebelum hemodialisis dilakukan

• Bersifat individual

Pemilihan dializerBahan: • C

ellulose : cuprophan

• Cellulose yang disubstitusi : Cellulose acetate, Diacetate, Triacetate

• Synthetic : Polysulfone, Polycarbonate, polyamide & polymethylmethacylate

Hal lain: • L

ow Flux

• High flux dialyzer

• High efficiency dialyzer

Luas permukaan • K

oA (Coefficient Mass Transfer Urea)

• KUF (Coefficient Ultrafiltration)

Adekuasi Dialisis

KONSENSUS PERNEFRI 2003

Setiap pasien HD harus diberikan resep HD

Adekuasi HD (Kt/V) ditentukan dengan pengukuran dosis HD yang terlaksana

Target Kt/V yang ideal adalah 1,2 (URR 65%) untuk HD 3x perminggu selama 4 jam perkali HD dan 1,8 untuk HD 2x perminggu selama 4-5 jam perkali HD

Frekuensi pengukuran adekuasi HD sebaiknya dilakukan secara berkala (idealnya 1x/bulan) minimal tiap 6 bulan

PENILAIAN ADEKUASI DIALISIS

Dua metode yang umumnya digunakan untuk menilai kecukupan dialisis, adalah URR dan Kt/V

Terhadap sampel darah pada awal dialisis dan di akhir dialisis

Kadar urea dalam dua sampel darah tersebut kemudian dibandingkan

Frekuensi penilaian yang dianjurkan adalah :1. Tiap 3 bulan pada pasien yang stabil2. Setiap bulan pada pasien yang tidak stabil

atau sesudah ada perubahan preskripsi dialisis3. Jika ada pertanda penurunan klirens (gejala

uremia)

Kt/V K Urea Klirens Dializer (ml/menit) t durasi (menit) V Volume distribusi urea (Total Body Water)

URR (urea reduction ratio) URR = Predialysis BUN - Postdialysis BUN X 100

Predialysis BUN

BUN = blood urea nitrogen

RUMUS LOGARITMA NATURAL KT/V.

Rumus yang dianjurkan oleh NKF-DOQI adalah generasi kedua yang dikemukakan oleh Daugirdas.

Kt/V=-Ln(R-0,008xt)+(4-3,5xR)xUF/W

Dimana : 1. Ln adalah logaritma natural.2. R adalah BUN setelah dialisis dibagi BUN

sebelum dialisis3. t adalah lama waktu dialisis dalam menit.4. UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter.5. W adalah berat pasien setelah dialisis dalam kg.

Disamping yang direkomendasikan oleh NKF - DOQI, Daugirdas juga mengajukan rumus linier yang lebih sederhana yaitu:Kt/V=2,2 – 3,3 (R-0,03)-UF/W)

RASIO REDUKSI UREUM

Cara lain untuk mengukur AHD adalah dengan mengukur RRU. Rumus yang dianjurkan oleh Lowrie adalah sebagai berikut:

RRU (%) = 100 x (1-Ct/Co) Ct adalah BUN sesudah-HD dan Co adalah

BUN sebelum-HD

KADAR PEMBUANGAN UREA MINIMAL DAN ATAU LAJU KATABOLISME PROTEIN YANG DIANJURKAN

• Pedoman KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

• Kt/V > 1,2 dan URR > 65%

HD 3x

seminggu

• Kt / V > 2,0 URR > 80% • Kt / V > 0,8

HD 2x/minggu

HD 4x/minggu

TARGET ADEKUASI DIALISIS

Konsensus Dialisis PERNEFRI 2003.http://www.kdigo.org/guidelines/compare/Table-Hemodialysis-Kt-V%20Urea.

Malaysian society of nephrology. Guidelines. http://www.msn.org.my/main.jsp?pageid=15905

NKF KDOQI guidelines. http://www.kidney.org/professionals/Kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/index.htm

Kt/V URR

NKF/KDOQI (2006) 1.4 70%

CARI (2005) 1.4 (min. achieved 1.2; 65%)

70%

CASN (2006) 1.2 65%

ERA (2002) 1.4 (eKt/V >1.2)

PERNEFRI (2003) 1.2 65%

MSN (2004) 1.2 65%

THANK YOU

CONTOH KASUS (URR)• Ny. S, 50 tahun

• BB pre 52 kg• BBK 50 kg• HD 2 x seminggu• Lama HD 5 jam• Qb 250 ml/menit• Dializer F7 • Ureum pre 200 mg/dl• Ureum post 70 mg/dl

• Berapa URR Ny. S ?

Diketahui :

Urea pre HD = 200 mg/dl Urea post HD = 70 mg/dl

Berapa URR ?

Jawab : 200 mg/dl – 70 mg/dl URR = ---------------------------- x 100 % 200 mg/ dl

= 130 mg/dl =65%

--------------- x 100 % 200 mg/dl

EXAMPLE KT/V

If the dialyzer’s clearance is 300 mL/min and a dialysis session lasts for 180 minutes (3 hours), Kt will be 300 mL/min x 180 min. This equals 54,000 mL, or 54 liters.

Kt = 300mL/min x 180min Kt = 54,000mL = 54 liters

The body is about 60 percent water by weight. If a patient weights 70 kilograms (154 lbs), V will be 42 liters.

V = 70 kg x .60 = 42 liters

So the ratio (K x t) to V, or Kt/V, compares the amount of fluid that passes through the dialyzer with the amount of fluid in the patient’s body. The Kt/V for this patient would be 1.3.

Kt/V = 54/42 = 1.3