El Sistema ACG como Herramienta de Gestión en APS

En los últimos 5 años ha venido tomando protagonismo en Chile el concepto de herramienta de ajuste de riesgo como metodología que genera información para mejorar la gestión en salud, siendo los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) los más conocidos por su amplia implementación en los hospitales a nivel nacional. Los GRD clasifican cada egreso hospitalario en una sola categoría (de más de mil) según los diagnósticos y procedimientos realizados a un usuario durante su estadía hospitalaria, siendo comparables entre sí los egresos que caen en esta misma categoría en términos de días de estada y uso de recursos. Los GRD son una herramienta de ajuste de riesgo por episodio diseñados para clasificar cada egreso hospitalario en forma específica por lo que su campo de acción se limita sólo a este nivel.

Para el análisis global de una persona existen las herramientas de ajuste de riesgo poblacional, siendo la más usada en nuestro país los Grupos Clínicos Ajustados (ACG). Los ACG fueron diseñados por la la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad de Johns Hopkins, siendo su precursora la Dra. Bárbara Starfield, y en la actualidad es usado en más de 20 países a nivel mundial. El Sistema ACG utiliza como insumos la edad y el género de una persona además de los diagnósticos y fármacos en un período de 12 meses capturados en todos los niveles de atención. Con esta información el sistema clasifica a una persona en una de las 100 categorías ACG según su carga de morbilidad, siendo comparables las personas que son clasificadas a esta misma categoría. Cada celda ACG se encuentra asociada a un peso relativo según el uso de recursos observado durante el período de análisis. El sistema además permite resumir la totalidad de diagnósticos en cerca de 300 Clusters de Diagnósticos Expandidos (EDC) e identificar más de 20 condiciones crónicas por medio de los diagnóstico, el uso de fármacos o ambos (Figura 1).

Figura 1. Modelo Sistema ACG

Las 100 celdas ACG se pueden resumir en 6 categorías de complejidad denominadas Bandas de Utilización de Recursos (RUB): No usuarios, usuarios saludables, baja morbilidad, moderada morbilidad, alta morbilidad y muy alta morbilidad. Estos niveles se pueden agrupar en 3 categorías: bajo, moderado y alto riesgo (Figura 2). El sistema además permite generar un ranking de las personas con mayor probabilidad de ser de alto costo el año próximo.

Figura 2. Carga de Morbilidad en la Población.

Usos del Sistema ACG en APS

El Sistema ACG cuenta con 4 usos que pueden ser aplicables en atención primaria:Prevalencias poblacionales y carga de morbilidad poblacional

Los EDC y los marcadores crónicos permiten contar con información fidedigna a nivel local de las prevalencias de condiciones de salud que afectan a una región, comuna, centro de salud o sector, permitiendo establecer programas específicos según el perfil de morbilidad de una localidad. Además el Sistema ACG permite establecer razones estandarizadas de morbilidad (observado/esperado) ajustadas por edad y sexo.

El Sistema ACG permite también segmentar a la población por carga de morbilidad permitiendo implementar estrategias diferenciadas para la población de bajo riesgo (programas educativos), de riego moderado (manejo de la enfermedad) y de alto riesgo (manejo de casos).

Evaluación de prestadores ajustado por riesgoPor medio de los pesos relativos ACG es posible contar con información

cuantitativa de la carga de morbilidad de la población asignada a una comuna, centro de salud o sector de un establecimiento. Por medio de ello es posible establecer indicadores de eficiencia de uso de recursos, como uso de exámenes o de fármacos, o indicadores de

eficiencia de resolutividad, como tasa de derivación a atención secundaria o tasa de hospitalización, por prestador (comuna, establecimiento sector) ajustado por riesgo.Distribución de recursos ajustado por riesgo

Por medio de los pesos relativos ACG es posible reasignar un presupuesto o parte de un presupuesto por carga de morbilidad. Así también, es posible distribuir recursos no monetarios, como horas de profesional, por medio de esta metodología de ajuste de riesgo. Cabe mencionar que esta metodología es distributiva y no permite determinar cuál debería ser el gasto en salud para una población.

Identificación de población con alto riesgoEl Sistema ACG permite identificar a la población con una carga de morbilidad

mayor, información relevante para que los equipos de salud prioricen los estudios de familia, las visitas domiciliarias y el manejo individualizado para una población específica de mayor complejidad.

Consideraciones y Limitaciones del Uso del Sistema ACG

El Sistema ACG requiere de información proveniente de los registros clínicos electrónicos para su implementación, por lo que el primer requisito para su uso es el cumplimiento de un estándar en la captura y registro de la información clínica para comparar los análisis entre establecimientos.

Como fue mencionado anteriormente, la relación entre el Sistema ACG y la entrega de recursos es sólo distributiva, por lo que no se puede determinar un presupuesto global en función de los ACG. Tampoco es posible determinar cuál debería ser el gasto en promoción y prevención debido que el sistema se basa en los diagnósticos y fármacos de una población y no contempla una dimensión promocional ni preventiva en el modelo de análisis. Sin embargo, el Sistema ACG sería un insumo para las actividades de promoción y prevención al permitir identificar una subpoblación específica a la cual enfocar ciertas intervenciones. En el mediano y largo plazo el Sistema ACG permitiría también medir el impacto de las actividades de promoción y prevención por medio de la evolución de la carga de morbilidad de una población.

El Sistema ACG fue validado en Chile mediante un proyecto desarrollado por el Ministerio de Salud y en la actualidad se encuentra implementado en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Es una herramienta que requiere de un entrenamiento en su uso y en la interpretación de sus análisis, pero una vez comprendida la lógica del modelo y sus componentes su implementación no implica una gran complejidad. El Sistema ACG genera múltiples beneficios a todo nivel en un sistema de salud, desde la identificación de una persona a la cual realizar una visita domiciliaria por un equipo de cabecera de un CESFAM a la determinación de la prevalencia de una condición de salud específica a nivel nacional.