i

10

ABSTRAK

PERBANDINGAN EKSKRESI PROTEIN URIN PADA ANAK

TERINFEKSI VIRUS DENGUE DENGAN ATAU TANPA RENJATAN

Virus dengue sebagai penyebab demam berdarah dengue dengan angka

kejadian di Denpasar tahun 2015 adalah 178,7 per 100.000 penduduk. Angka

kematian meningkat 5% bila terjadi sindrom renjatan dengue. Penilaian yang

akurat terhadap risiko renjatan merupakan kunci penting mencegah terjadi

renjatan pada pasien demam berdarah dengue. Perubahan parameter hematologi

seperti peningkatan hematokrit, dan penurunan trombosit sudah lama dikenal

sebagai faktor prognosis terjadinya renjatan. Kelainan pada urin dapat menjadi

parameter praktis dari beratnya infeksi virus dengue. Penelitian mengenai

proteinuria masih bersifat kontroversi. Penelitian pada pasien dewasa proteinuria

didapatkan lebih tinggi pada pasien dengan demam berdarah dengue

dibandingkan pasien dengan infeksi virus dengue. Penelitian pada anak sifatnya

terbatas. Proteinuria tipe nefrotik dapat terjadi pada infeksi virus dengue dengan

renjatan yang dapat menjadi gagal ginjal akut dengan mortalitas mencapai 60%.

Kondisi ini akan mempengaruhi tatacara pemberian cairan pada pasien infeksi

dengue dengan renjatan.

Penelitian ini adalah penelitian cross sectional dengan menggunakan metode

consequtive sampling. Sampel adalah anak usia 6 bulan sampai dengan 12 tahun

yang dirawat dengan infeksi virus dengue dengan atau tanpa renjatan dan tidak

mengalami kelainan ginjal sebelumnya.

Dari hasil penelitian didapatkan karakteristik subyek tidak berbeda bermakna

baik jenis kelamin, satus gizi, berat badan, tinggi badan, luas permukaan tubuh.

Perbedaan didapatkan pada kondisi demam sebelum masuk rumah sakit, diuresis

yang menurun, dan adanya peningkatan hematokrit. Nilai median rasio protein

berbanding kreatinin urin pada kondisi renjatan lebih tinggi 0,3 (IQR=-0,12 s.d.

0,72) dibandingkan dengan tanpa renjatan 0,18 (IQR=0,02 s.d. 0,34), p=0,01.

Proteinuria tipe nefrotik seluruhnya dialami oleh pasien yang mengalami renjatan

OR=3,52; 95%IK (1,58 s.d. 7,85); p=0,002. Pengaruh status renjatan terhadap

proteinuria setelah memperhitungkan kadar albumin dan gula darah serum, luas

permukaan tubuh, dan status gizi pasien didapatkan kadar albumin memiliki

pengaruh signifikan menimbulkan proteinuria dibandingkan kondisi renjatan

dengan F=4,22; p=0,042; R2=0,04.

Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan ekskresi protein urin lebih

tinggi pada infeksi virus dengue dengan renjatan dibandingkan tanpa renjatan, dan

kondisi renjatan cenderung menimbulkan proteinuria tipe nefrotik. Hipoalbumin

lebih signifikan menimbulkan proteinuria dibandingkan kondisi renjatan. Hal ini

menggambarkan mekanisme proteinuria yang terjadi pada infeksi virus dengue

lebih besar oleh karena adanya viral nefropati akibat reaksi antigen NS1 pada

glikokaliks endotel ginjal.

Kata kunci: infeksi virus dengue, renjatan, proteinuria

i

ii

ABSTRACT

COMPARISON OF URINE PROTEIN EXCRETION IN CHILDREN

WITH DENGUE VIRUS INFECTION WITH OR WITHOUT SHOCK

Dengue virus as the cause of dengue fever with the incidence rate in

Denpasar on 2015 was 178.7 per 100.000 populations. Mortality rate increased

5% in case of dengue shock syndrome. An accurate assessment of the risk of

shock is an important key to prevent of shock in patients with dengue

hemorrhagic fever. Hematological parameters such as increased hematocrit, and

platelet decline has long been known as a prognostic factor of the shock. Urine

abnormality can be a parameter of the severity of dengue infection. Research on

proteinuria is still a controversy. Research in adult said that proteinuria higher in

patients with dengue hemorrhagic fever than patients with dengue infection.

Researches are limited in pediatric field. Nephrotic range proteinuria that can

occured in dengue virus infection with a shock that could become acute renal

failure with mortality reached 60%. This condition will affect the procedure for

administration of fluids in dengue shock syndrome.

This study was a cross sectional study using consequtive sampling method.

Samples are children aged 6 month to 12 years who were treated with dengue

virus infection with less or without shock and no renal abnormalities.

From the results, subjects were not different in characteristics of both

genders, satus nutrition, weight, height, body surface area. The difference was

found in a state of fever before admission, diuresis decreased, and an increase in

hematocrit. The median value of urine creatinine ratio of protein versus the higher

shock condition 0.3 (IQR=-0.12 to 0.72) compared with those without shock 0.18

(IQR=0.02 to 0.34), p=0.01. Nephrotic type proteinuria entirely experienced by

patients who experienced shock of OR=3.52; 95%CI (1.58 to 7.85); p=0.002.

Albumin level had significant effect on proteinuria rather than shock in dengue

infection with F=4.22; p=0.042; R2=0.04.

Based on the results of this study conclude urine protein excretion were

higher in dengue virus infection with shock rather than without shock, and shock

conditions tend to cause nephrotic type of proteinuria. Hipoalbumin more

significant cause proteinuria compared than shock conditions. It describes the

mechanism of proteinuria occurring in dengue viral infection is greater because of

viral nephropathy due to NS1 antigen reactions in renal endothelial glycocalix.

Keywords: dengue virus infection, shock, proteinuria

iii

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM………………………………………………………… i

PRASYARAT GELAR……………………………………………………. ii

LEMBAR PERSETUJUAN……………………………………………….. iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI……………………………………….. iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT…………………………….. v

UCAPAN TERIMA KASIH………………………………………………. vi

ABSTRAK………………………………………………………………… ix

ABSTRACT……………………………………………………………….. x

DAFTAR ISI………………………………………………………………. xi

DAFTAR TABEL………………………………………………………… xiv

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………… xv

DAFTAR ARTI SINGKATAN DAN LAMBANG.................……………. xvi

DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………….. xx

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………… 1

1.1. Latar Belakang …………………………………………… 1

1.2. Rumusan Masalah ………………………………………… 7

1.3. Tujuan Penelitian ………………………………………… 7

1.4. Manfaat Penelitian ………………………………………… 8

1.5. Keaslian Penelitian …………………………………………9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ………………………………………… 10

2.1. Demam Dengue ………………………………………….. 10

2.2 Sindrom renjatan dengue………………………………… 10

2.2.1 Etiologi ……………………………………………. 10

iv

2.2.2 Patogenesis ………….……………………………… 11

2.2.3 Manifestasi klinis …………………………………… 12

2.2.4 Faktor prognostik terjadinya sindrom renjatan

dengue………………………………………………. 13

2.2.5 Laboratorium ………………..……………………… 15

2.3 Proteinuria………………………………………………… 18

2.3.1 Etiologi dan faktor yang memperberat proteinuria… 19

2.3.2 Mekanisme terjadinya proteinuria………………….. 21

2.3.3 Pemeriksaan penunjang…………………………….. 26

2.4 Mekanisme terjadinya proteinuria pada sindrom renjatan

dengue…………………………………………………….. 27

2.5 Mekanisme proteinuria menimbulkan gagal ginjal

akut………………………………………………………... 31

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS

PENELITIAN………………………………………………………..……. 34

3.1. Kerangka berpikir ………………………………………… 34

3.2. Kerangka konsep Penelitian ……………………...……… 37

3.3. Hipotesis Penelitian ………………………………………. 38

BAB IV METODE PENELITIAN ……………………………………… 39

4.1. Rancangan Penelitian ……………………………………… 39

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ……………………………… 39

4.3. Penentuan Sumber Data …………………………………… 40

4.3.1. Populasi penelitian ……………………………….. 40

4.3.2. Penentuan sampel ………………………………… 40

4.3.3. Besar sampel penelitian …………………………… 41

4.4. Variabel Penelitian ……………………………………….. 42

4.4.1. Variabel penelitian ………………………………… 42

4.4.2. Batasan Operasional variabel ……………………… 43

4.5. Bahan Penelitian………….……………………………… 48

4.5.1Bahan untuk pengambilan darah dan

urin…………….…………………………………… 48

v

4.5.2 Bahan dan reagen untuk pemeriksaan

darah……………………..…………………………. 48

4.6. Instrumen Penelitian……………………………………….. 49

4.7. Prosedur Pemeriksaan……………………………………… 50

4.7.1 Albumin serum……………………………………… 50

4.7.2. Gula Darah Serum…………………………………. 50

4..7.3 Immunoglobulin dengue…………………………… 51

4.7.4 Protein berbanding kreatinin urin sewaktu………… 51

4.7.5 Cara pengukuran berat badan sampel penelitian…... 52

4.7.6 Cara pengukuran tinggi badan sampel penelitian…. 52

4.8. Alur Penelitian…………………………………………… 52

4.9. Etika Penelitian…………………………………………… 54

4.10. Analisis Data………………………….……………………. 54

BAB V HASIL PENELITIAN……………………………………………. 57

BAB VI PEMBAHASAN……………………………………………..…. 62

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN…………………………………….. 70

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………….. 74

LAMPIRAN – LAMPIRAN ……………………………………………… 80

vi

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Penelitian terdahulu tentang peningkatan rasio protein dan

kreatinin urin terhadap kejadian sindrom

renjatan dengue…………………………………….………….. 9

Tabel 2.1 Manifestasi klinis demam berdarah dengue…………………… 12

Tabel 2.2. Perbandingan nilai normal proteinuria melalui

beberapa metode pemeriksaan ………………………………… 19

Tabel 2. 3. Etiologi dan klasifikasi proteinuria…………………………… 20

Tabel 2.4 Karakteristik kelainan yang bersumber dari glomerulus

maupun nonglomerulus………………………………………… 24

Tabel 5.1 Karakteristik subyek penelitian………………………………… 58

Tabel 5.2 Karakteristik nilai rasio protein berbanding kreatinin urin

(UPCR) pada kondisi renjatan maupun tidak………………….. 59

Tabel 5.3 Hasil analisis multivariate kejadian renjatan terhadap terjadinya

proteinuria……………………………………………………… 61

Tabel 5.4 Perbandingan protein tipe nefrotik berdasarkan status renjatan... 61

vii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.Prinsip cara kerja metode MAC-ELISA

sumber : WHO 2011…………………………………………. 16

Gambar 2.2.Perkiraan waktu munculnya infeksi virus dengue primer

atau sekunder, adapted from WHO 2009 Diagnosis,

tatalaksana, pencegahan dan control…………….…….…….. 17

Gambar 2.3 Lapisan dari membran glomerulus…………………………… 23

Gambar 2.4 Kerusakan tubulointerstitium oleh gangguan glomerulus…… 26

Gambar 2.5. Mekanisme pengaktifan TRPC 6 oleh angiotensin II ……… 29

Gambar 2.6 Mekanisme peradangan dan jalur fibrogenik pada sel tubulus

proksimal akibat beban protein berlebihan…………………. 33

Gambar 3.1 Kerangka berpikir…………………………………………… 36

Gambar 3.2 Kerangka konsep penelitian………………………………… 37

Gambar 4.1Skema dasar penelitian ……………………………………… 39

Gambar 4.2 Skema alur penelitian ………………………..……………… 56

Gambar 6.2 Mekanisme ekskresi protein urin berkaitan

dengan viral nefropati ………………………………………. 69

viii

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

ACE : Angiotensin Converting Enzyme

ALT : Alanine Transaminase

AST : Aspartate Transaminase

ATR1 : Angiotensin Receptor 1

BMG : Basal Membran Glomerulus

BSA : Body Surface Area

CF : Complement Fixation

C3 : Complement 3

Da : Dalton

DBD : Demam Berdarah Dengue

DCSIGN : Dendritic Cell Specific I CAM 3-Grabbing non integrin Receptor

DENV : Dengue Virus

dL : Desiliter

ELISA : Enzyme-linked Immunosorbent Assay

ET-1 : Ebdothelin-1

GAG : Glikosaminoglikan

HCT : Hematokrit

HI : Haemagglutination-Inhibition

HLA : Human Leucocyte Antigen

ICAM 3 : Intercellular Adhesion Molecule 3

IgG : Imunoglobulin G

ix

IgM : Imunoglobulin M

IK : Interval Kepercayaan

IQR : Interquartile Range

KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

Kg : Kilogram

MAC ELISA : Immunoglobulin Antibody Capture Enzyme-Linked

Immunosorbent Assay

mg : Miligram

MW : Molecular Weight

mL : Mili Liter

m2 : Meter Persegi

m3 : Meter Kubik

mm3 : Milimeter Kubik

NFKB : Nuclear Factor Kappa B

NS-1 : Nonstruktural 1 antigen

NSAID : Non Steroid Antiinflammatory Drug

NT : Neutralization Test

OVI : Other viral infection

PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1

PDGF : Platelet derived growth factor

pH : Potential of Hydrogen

PICU : Pediatric Intensive Care Unit

PRIFLE : Pediatric Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage Renal Desease

x

RANTES : Regulated on Activation, Normal T Cell Expressed and Secreted

RBC : Red blood cell

RNA : Ribonucleic Acid

ROS : Reactive Oxygen Species

RT PCR : Reverse Transcriptase Polimerase Chain Receptor

s.d : sampai dengan

SSD : Sindrom Syok Dengue

TGF-β : Transforming Growth Factor-β

TRPC6 : Transient Receptor Potential Cation 6

UACR : Urine Albumin Creatinine Ratio

UPCR : Urine Protein Creatinine Ratio

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

WBC : White Blood Cell

WHO : World Heart Organization

DAFTAR LAMBANG

< : kurang dari

< : kurang dari sama dengan

> : lebih dari sama dengan

> : lebih dari

% : perseratus

+ : positif

- : negatif

xi

µL : mikro liter

® : registered merk atau merek terdaftar

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

1. Hasil Penelitian Pendahuluan………………………………………… 81

2. Persetujuan Setelah Penjelasan………………………………………. 82

3. Kuesioner………………………………………………………………. 86

4. Surat Keterangan Kelaikan Etik……………………………………….. 90

5. Surat Ijin Penelitian……………………………………………………..91

6. Hasil Analisis Data SPSS…………………………………………….. 92

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi virus dengue yang berat sering menyebabkan terjadi proteinuria

melalui beberapa mekanisme. Kebocoran protein plasma pada kondisi infeksi

virus dengue berat dalam hal ini renjatan menyebabkan protein yang difiltrasi di

ginjal semakin tinggi dan menimbulkan proteinuria. Kondisi proteinuria pada

pasien sindrom renjatan dengue akan mempengaruhi tatalaksana, prognosis dan

mortalitas pasien dengan infeksi virus dengue (Wills dkk., 2004).

Virus dengue sebagai penyebab Demam Berdarah Dengue (DBD),

merupakan anggota genus Flavivirus dari famili Flaviviridae. Penularannya

melalui perantara nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Virus dengue

diklasifikasikan menjadi DENV 1,2,3,4 (Guzman dkk., 2010). Indonesia sendiri

merupakan salah satu daerah endemis DBD, dengan angka kejadian 0,008 per

100.000 penduduk pada tahun 1968 dan meningkat menjadi 35,2 pada tahun 1998

(Soedarmo dkk., 2002). Angka kejadian di Denpasar tahun 2015 adalah 178,7 per

100.000 penduduk, dengan angka kematian tertinggi 1,7% pada tahun yang sama.

Risiko kematian meningkat 5% bila terjadi sindrom renjatan dengue (Karyana

dkk., 2005; Dinkes., 2015).

Penyebab utama kematian pada pasien DBD adalah renjatan karena

kebocoran plasma. Keberhasilan pengobatan ditentukan dari penanganan yang

tepat dan sedini mungkin terhadap pasien prerenjatan dan renjatan. Penilaian yang

akurat terhadap risiko renjatan merupakan kunci penting mencegah terjadi

3

10

renjatan pada pasien demam berdarah dengue (Vasanwala dkk., 2011).

Manifestasi klinis demam berdarah dengue bervariasi. Patogenesis yang kompleks

dan perbedaan serotipe virus pada daerah yang berbeda, membuat sulit

memprediksi pasien akan menjadi renjatan atau renjatan berulang. Indikator yang

dapat memprediksi terjadinya renjatan diperlukan pada pasien demam berdarah

dengue (Raihan dkk.,2010).

Terdapatnya hepatomegali dan perdarahan gastrointestinal meningkatkan

risiko terjadinya sindrom renjatan dengue (Raihan dkk., 2010). Peningkatan enzim

liver juga sebagai faktor prognosis (Wichman dkk., 2004). Perubahan pola

transmisi sakit dari penyebaran di rumah menjadi sekolah, kedatangan pasien

yang terlambat dan kejadian renjatan lebih banyak pada anak lebih

mudamerupakan penyulit klinisi mengetahui risiko awal renjatan. Hal ini dapat

dicegah dengan menemukan metode yang lebih sederhana dan praktis untuk

mengetahui faktor risiko pasien infeksi virus dengue yang berisiko jatuh pada

kondisi renjatan (Lumpaopong dkk., 2010).

Gangguan elektrolit serum seperti hiponatremia ringan dapat membedakan

derajat keparahan infeksi virus dengue (Mekmullica dkk., 2005; Lumpaopong

dkk., 2010). Melalui penanda enzim yang disekeresi oleh liver dari rerata kadar

enzim aspartate transaminase (AST) dan alanine transaminase (ALT)

menunjukkan perbedaan bermakna antara DBD derajat II dibandingkan DBD

derajat IV (Saniathy dkk., 2009). Selain kita melihat penanda praktis dari kelainan

di serum kita juga dapat melihat perbedaan yang terjadi pada urin pada pasien

2

4

1

terinfeksi virus dengue, karena ginjal sedemikian halnya mengalami cedera ringan

pada infeksi virus dengue ini (Oliveira dan Broadman., 2015).

Banyak kelainan pada urin yang berhubungan dengan infeksi virus dengue

yang dapat menjadi parameter praktis dari beratnya infeksi virus dengue tersebut.

Hal ini sesuai dengan yang telah dikemukan oleh Lumpaopong dkk., 2010,

dimana terdapat 15% kejadian proteinuria pada infeksi virus dengue dibandingkan

dengan 27% kejadian proteinuria pada demam berdarah dengue. Penelitian

mengenai proteinuria pada infeksi virus dengue masih bersifat kontroversi.

Prevalensi kejadian proteinuria maupun hematuria tidak menunjukkan perbedaan

bermakna pada pasien dengan demam berdarah dengue dengan atau tanpa renjatan

pada penelitian lain. Berbeda halnya dengan penelitian yang dilakukan Vasanwala

dkk, 2014 pada pasien dewasa, yang menyimpulkan pasien dengan demam

berdarah dengue memiliki peningkatan kadar protein urin yang signifikan

dibandingkan pasien dengan infeksi virus dengue. Rata-rata peningkatan

proteinuria dialami pasien pada 2 hari sebelum maupun 3 hari setelah demam

turun (fase convalescens) (Vasanwala dkk., 2014).

Pasien dengan sindrom renjatan dengue mengekskresikan protein yang

berukuran lebih kecil yang ditunjukkan dengan ekskresi dari heparan sulfat yang

meningkat pada pasien demam dengue yang disertai renjatan (Wills dkk., 2004).

Proteinuria dan hematuria yang terjadi pada pasien infeksi virus dengue

terjadi akibat proses cedera ginjal atau kerusakan yang terjadi pada glomerulus

3

10

10

ginjal. Kerusakan ini terjadi akibat proses sekunder dari sistem kompleks imun

yang terdeposisi dengan antigen virus, terjadi proliferasi mesangial, deposisi dari

IgG, IgM, C3 dan penebalan membran glomerulus oleh deposit partikel bentuk

speris. Reaksi kompleks imun tersebut biasanya diekskresi melalui urin karena

besar partikelnya lebih kecil dari diameter glomerulus ginjal (Wills dkk., 2004).

Manifestasi ginjal pada pasien dengan demam berdarah dengue biasanya ringan.

Terdapat pula kemungkinan terjadinya keadaan yang cedera ginjal berat seperti:

proteinuria, nekrosis tubuler akut, glomerulonefritis, gagal ginjal dan sindrom

hemolitik uremik apabila terdapat faktor predisposisi seperti renjatan, hemolisis

dan rabdomiolisis disamping terjadinya peristiwa kompleks imun tersebut

(Acharya dkk., 2010; Bhagat dkk., 2012).

Penelitian pada orang dewasa oleh Vasanwala tahun 2014, proteinuria pada

demam berdarah dengue terjadi karena proses glomerulonefritis oleh kompleks

imun pada pembuluh darah yang menyebabkan vaskulitis. Kadar puncak

proteinuria terjadi karena proses autoimun dimana virus dengue mengaktifkan

sistem retikuloendotelial di glomerulus sehingga memunculkan kebocoran oleh

karena peradangan. Kerusakan pada glikosaminoglikan yakni heparan sulfat oleh

karena aktivasi enzim heparanase menyebabkan kerusakan pada glikokaliks

sehingga molekul yang muatan negatif dengan berat molekul yang besar dapat

menembus membran basal glomerulus (Germi dkk., 2002; Garsen dkk., 2014).

Kondisi proteinuria pada pasien dengan infeksi dengue dapat terjadi melalui

kondisi renal maupun prerenal. Kondisi renal jarang dilakukan penelitian.

Penelitian ini ingin membuktikan kelainan renal pada infeksi dengue melalui

11

mekanisme reaksi NS1 pada glikokaliks. Protein Non Struktural I dengue

langsung berikatan dengan heparan sulphate (HS) dan mendegradasinya sehingga

terjadi kebocoran oleh karena berkurangnya HS pada sel vero (Germi dkk., 2002).

Proses ini akan membaik seiring dengan perbaikan yang dialami oleh pasien.

Hanya saja penelitian mengenai proteinuria yang dinilai dengan rasio protein

dengan kreatinin pada urin dapat menjadi prediktor komplikasi infeksi virus

dengue menjadi lebih berat terbatas pada pasien dewasa sifatnya masih terbatas

(Bhagat dkk., 2012).

Penting untuk mengetahui kondisi proteinuria yang dapat berakhir pada gagal

ginjal akut. Incomplete renal recovery dapat terjadi pada kondisi infeksi dengue

yang merupakan awal munculnya kelainan kardiovaskuler (Aronow dkk., 2000;

Freda dkk., 2002).

Proteinuria tipe nefrotik dalam perjalanannya dapat menyebabkan gagal

ginjal akut yang merupakan kondisi akhir dari infeksi virus dengue pada ginjal

menyumbangkan nilai mortalitas sampai dengan 60 % jika kelainan ini menyertai

kondisi sindrom rejatan dengue. Kondisi ini akan mempengaruhi tatacara

pemberian cairan, monitoring kondisi cairan tubuh dan keseimbangan elektrolit

(Lee dkk., 2009). Gagal ginjal pada infeksi virus dengue yang berat terjadi proses

glomerulonefritis oleh tersumbatnya kompleks antigen dan antibodi pada

membran basal glomerulus (Wills dkk., 2004).

Penelitian mengenai proteinuria ini penting untuk dilakukan karena akan

dapat menentukan jenis cairan koloid yang digunakan bila kita mampu

mengetahui ukuran jenis dari protein yang diekskresi (Bethell dkk., 2001).

12

Kondisi proteinuria dalam rentang nefrotik dengan perbandingan protein dan

kreatinin> 2 mg/mg dapat merusak fungsi ginjal dan memperburuk outcome

pasien dengan infeksi virus dengue. Kondisi proteinuria persisten dapat

memperparah kerusakan ginjal (Alam dkk., 2010). Sangat diperlukan pengaturan

jumlah cairan pada kondisi ini untuk memperbaiki kondisi pasien.

Pada kondisi sindrom renjatan dengue, konsentrasi protein plasma dalam

berbagai ukuran kadarnya berkurang akibat kebocoran plasma. Persentase filtrasi

protein dalam urin meningkat pada penurunan kadar antitrombin plasma.

Penelitian pada pasien anak di Vietnam mencerminkan bahwa proses kebocoran

di ginjal mencerminkan kondisi pada pembuluh darah sistemik (Wills dkk., 2004).

Di Indonesia sendiri penelitian yang menilai hubungan proteinuria terhadap

sindrom renjatan dengue masih terbatas. Penelitian yang mengkaji mengenai

proteinuria yang muncul akibat proses glomerulus maupun tubulus ginjal yang

digambarkan dengan perbandingan urin protein dan kreatinin jumlahnya masih

terbatas pada anak (Raihan dkk., 2010).

Penelitian yang telah ada sebelumnya mengukur kadar albumin dalam urin

pada pasien dengan demam dengue lebih tinggi dibanding dengan demam akut

lainnya. Penelitian ini belum dapat menjelaskan protein dengan berat molekul

yang lebih rendah di urin selain albumin (Nguyen dkk., 2013).

Penelitian ini ingin mengetahui mekanisme terjadinya proteinuria pada anak

yang terinfeksi virus dengue. Poteinuria yang diteliti merupakan protein secara

menyeluruh, baik yang memiliki berat molekul yang besar maupun yang kecil.

Hal ini didapat melalui pengukuran rasio protein total berbanding dengan

13

kreatinin urin. Protein yang bocor dapat memiliki berat molekul besar seperti

albumin dan berat molekul rendah seperti heparan sulfat, karena proses kebocoran

plasma pada ginjal dapat melibatkan gangguan tubulus maupun glomerulus

sehingga kebocoran protein ini dapat dinilai dengan tepat (Nguyen dkk., 2013).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian, maka dapat dirumuskan masalah

penelitian sebagai berikut:

1. Apakah ekskresi protein urin pada anak terinfeksi virus dengue dengan renjatan

lebih tinggi dibandingkan tanpa renjatan?

2. Apakah proteinuria tipe nefrotik pada anak terinfeksi virus dengue dengan

renjatan lebih tinggi dibandingkan tanpa renjatan?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui terjadinya proteinuria pada

pasien anak yang terinfeksi virus dengue dengan atau tanpa disertai renjatan.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui apakah ekskresi protein urin pada anak terinfeksi virus

dengue dengan renjatan lebih tinggi dibandingkan tanpa renjatan.

2. Untuk mengetahui apakah proteinuria tipe nefrotik pada anak terinfeksi virus

dengue dengan renjatan lebih tinggi dibandingkan tanpa renjatan.

14

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat akademik

Dapat memberikan bukti yang lebih lengkap mengenai terjadinya proteinuria

serta dampak terjadinya renjatan karena pengukuran proteinuria pada penelitian

ini tidak hanya menilai kerusakan glomerulus saja melainkan kerusakan pada

tubulus renalis.

1.4.2. Manfaat praktis

Diketahuinya perbandingan proteinuria sebagai alternatif pemeriksaan

noninvasif pada sindrom renjatan dengue.

1.5 Keaslian Penelitian

Terdapat beberapa penelitian tentang hubungan peningkatan rasio protein dan

kreatinin urin terhadap kejadian sindrom renjatan dengue, namun penelitian pada

anak masih terbatas dan masih bersifat kontroversial. Laporan mengenai

proteinuria pada infeksi virus dengue dengan atau tanpa disertai renjatan hanya

didapatkan 3 jurnal. Hasil penelitian yang ada konsisten menyatakan proteinuria

lebih sering terjadi pada kondisi infeksi virus dengue berat, dan proteinuria oleh

karena infeksi virus dengue lebih tinggi dibandingkan dengan demam oleh

penyebab lainnya. Penjelasan mengenai hal tersebut dapat dilihat dari tabel 1.1 di

bawah ini.

15

Tabel 1.1

Penelitian terdahulu tentang peningkatan rasio protein dan kreatinin urin terhadap

kejadian sindrom renjatan dengue

Peneliti Tahun Subyek Desain Hasil

Lumpao

pong

2010 5,67 –

12,91

tahun

Deskriptif

cross-

sectional

Prevalensi proteinuria pada pasien demam

dengue sebesar 15 % dan 27 % pada pasien

demam berdarah dengue, namun tidak

didapatkan perbedaan bermakna prevalensi

proteinuria antara demam berdarah dengue

derajat ringan, sedang maupun berat.

Vasanwa

la

2011 22-46

tahun

Cohort

prospektif

Pasien demam berdarah dengue memiki median

proteinuria tertinggi dibandingkan dengan pasien

demam dengue yakni 0,56 dibandingkan 0,08

gram/ hari dengan nilai p < 0,001. Pada pasien

demam berdarah dengue nilai median

munculnya proteinuria -2 sampai dengan +3 hari

setelah defervescence

Nguyen 2013 5-15

tahun

Deskriptif

prospektif

Terdapat peningkatan rasio albumin dan

kreatinin urin (UACR) meningkat pada pasien

demam dengue dibandingkan pasien demam akut

lainnya nilai median 16,5 mg/gram dibandingkan

13,6 mg/gram (nilai p <0,0001). Terdapat

korelasi negatif dimana peningkatan 2 % UACR

terdapat penurunan trombosit 10.000 sel/ mm3

dan tidak terdapat hubungan bermakna antara

UACR dengan nilai hematokrit.