x

ABSTRAK

LIPOARABINOMANNAN URIN SEBAGAI ALAT

DIAGNOSTIK TUBERKULOSIS PARU PADA PASIEN

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan penyakit infeksi

yang menjadi masalah kesehatan saat ini. Risiko Tuberkulosis (TB) pada penderita

HIV dua puluh kali lebih besar dibanding penderita yang tidak terinfeksi HIV.

Semakin rendah kadar Cluster of Differentiation 4 (CD4) pada penderita HIV

semakin sulit untuk menegakkan diagnosis TB paru. Pemeriksaan sputum basil

tahan asam (BTA) dan Xpert Mtb/Rif merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan

untuk mendiagnosis TB paru, tetapi permasalah yang sering muncul adalah sulitnya

mengeluarkan sputum walaupun telah dilakukan induksi. Lipoarabinomannan

(LAM) merupakan lapisan lipid yang terdapat pada dinding sel Mycobacterium.

LAM yang mengalami destruksi dapat berdedar ke seluruh tubuh, termasuk ke

saluran kemih, sehingga LAM dapat dideteksi melalui urin. Pemeriksaan melalui

media urin diharapkan dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis

koinfeksi TB-HIV terutama pada penderita dengan kadar CD4 yang rendah.

Penelitian ini merupakan uji diagnostik, studi potong lintang, dilaksanakan

di RSUP Sanglah dari April hingga Agustus 2015 dengan menggunakan 66 pasien

HIV dengan suspek TB paru sebagai sampel. Kriteria inklusi mencakup penderita

HIV berusia 18 tahun ke atas dengan kadar CD ≤ 200 sel/µL. Pemeriksaan yang

digunakan untuk menegakkan TB adalah kultur sputum Mycobacterium

tuberculosis (standar baku) dengan menggunakan media Lowenstein-Jensen (LJ),

identifikasi Mtb dengan Niasin dan Mycobacterium tuberculosis protein-64 (MPT-

64). Lipoarabinomannan (LAM) urin merupakan uji baru, menggunakan metode

lateral flow (Alere Determine TB LAM Ag), dengan cut point +2. Uji diagnostik

dengan menggunakan analisa 2x2.

Kadar CD4 rata-rata adalah 36,42 sel/µL, dengan CD4 terendah 21 sel/µL

dan tertinggi 197 sel/µL . Sensitivitas LAM urin didapatkan 0,72 dan spesifisitas

0,92. Rasio kemungkinan positif sebesar 9 dan rasio kemungkinan negatif 0,3.

Pemeriksaan LAM urin dapat digunakan sebagai alternatif diagnostik pada

penderita HIV suspek TB dengan kadar CD4 di bawah 100 sel/µL yang tidak dapat

mengeluarkan sputum.

Kata kunci: HIV, TB paru, LAM urin

xi

ABSTRACT

URINE-LIPOARABINOMANAN AS A DIAGNOSTIC TOOL FOR LUNG

TUBERCULOSIS IN HUMAN IMMUNE DEFICIENCY PATIENTS.

Nowadays Human Immune Deficiency Virus (HIV) infection is a serious

health problem. Patients with HIV infection prone twenty times to get tuberculosis

infection compare to non HIV patients. Moreover, patients with lower Cluster of

Differentiation4 (CD4) considered more difficult to diagnose their tuberculosis

infection.

Sputum Acid-fast examination and Xpert Mtb/Rif are routinely conducted

to diagnose lung tuberculosis, but the problem in HIV patients is the difficulty to

produce sputum although induction was done. Therefore, it is important to find

another method to diagnose lung tuberculosis in HIV patients.

Lipoarabinomanan (LAM) is a destructed Mycobacterium cell wall which

is circulated throughout the body including the urogenital system; therefore it could

be detected in urine and at the same time could be used to diagnose lung

tuberculosis in TB-HIV co-infection patients with lower CD4. In order to find the

sensitivity and specificity of lipoarabinomanan-urin (LAM-urine) test, a study was

conducted.

A diagnostic test cross sectional study was carried out in Sanglah Hospital

from April to August 2015 to follow 66 HIV patients. The patients age above 18

years old with suspected of lung tuberculosis and CD4 below 200 cells/µL were

included in the study. All of the samples were examined their sputum in

Lowenstein-Jensen (LJ) culture, Niacin and Protein-64 (MPT-64) test used to

identify Mtb. Those tests were considered as gold standard in this study. In addition,

lateral flow (Alere Determine TB LAM Ag), with cut point +2 was used to identify

the LAM in urine.

The average of CD4 was 36.42 cells/µL (21cells/ µL – 197 cells/ µL).

Compare to the Lowenstein-Jensen (LJ) culture, Niacin and Protein-64 (MPT-64)

test as a gold standard, the sensitivity of LAM-urine test was 0.72 and its specificity

was 0.92. The positive and negative likelihood ratio was 9 and 0.3 respectively.

The results show that the LAM-urine test is reliable enough to diagnose lung

tuberculosis in HIV patients who are difficult to produce sputum and with CD4

below 200 cells/ µL.

Keywords: HIV, Lung tuberculosis, LAM-urine

xii

DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM .................................................................................................. i

PRASYARAT GELAR ........................................................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ...................................................................... iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT........................................................ v

UCAPAN TERIMAKASIH ................................................................................... vi

ABSTRAK .............................................................................................................. x

ABSTRACT ........................................................................................................... xi

DAFTAR ISI ......................................................................................................... xii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiv

DAFTAR TABEL ................................................................................................. xv

DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... xvi

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xviii

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1 1.2 Rumusan masalah .......................................................................................... 5

1.3 Tujuan penelitian ...................................................................................... 6 1.3.2 Tujuan khusus ........................................................................................ 6

1.4 Manfaat Penelitian ........................................................................................ 7

1.4.1 Manfaat akademik ............................................................................. 7 1.4.2 Manfaat praktis.................................................................................. 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 8 2.1 Definisi .......................................................................................................... 8

2.2 Epidemiologi ................................................................................................. 8 2.3 Patogenesis .................................................................................................. 10

2.3.1 Patogenesis HIV ................................................................................... 10 2.3.2 Patogenesis TB ..................................................................................... 12

2.4 Gambaran Klinis ......................................................................................... 14

2.4.1 Gambaran Klinis HIV .......................................................................... 14 2.4.2 Gambaran Klinis TB ............................................................................ 16 2.5.1 Pemeriksaan Bakteriologi .................................................................... 18 2.5.2. Pemeriksaan Radiologi ....................................................................... 23 2.5.3 Pemeriksaan Lipoarabinomannan ........................................................ 25

2.6 Hubungan LAM Urin dan Tuberkulosis ..................................................... 33

BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP ............................................ 36 3.1 Kerangka berpikir ................................................................................... 36 3.2 Konsep Penelitian........................................................................................ 37

xiii

BAB IV METODE PENELITIAN ........................................................................ 38 4.1 Rancangan Penelitian .................................................................................. 38

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................................................... 38 4.3 Ruang Lingkup Penelitian ........................................................................... 38 4.4 Penentuan Sumber Data .............................................................................. 38

4.4.1 Populasi Target................................................................................ 38 4.4.2 Populasi Terjangkau ........................................................................ 38

4.4.3 Sampel .................................................................................................. 39 4.4.4 Besar Sampel ........................................................................................ 40

4.5 Variabel Penelitian ...................................................................................... 40 4.5.1 Variabel Uji Baru ............................................................................ 40

4.5.2 Variabel Baku Emas ........................................................................... 40 4.5.3 Definisi Operasional Variabel .............................................................. 40

4.6 Bahan dan Instrumen Penelitian.................................................................. 43

4.7 Prosedur Penelitian..................................................................................... 45 4.8 Analisis Data .......................................................................................... 46

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................ 47

5.1 Hasil ............................................................................................................ 47 5.2 Pembahasan ................................................................................................. 49 5.2.1 Karakteristik Subjek Penelitian ................................................................ 49

5.2.2 Hasil Pemeriksaan TB Paru ................................................................. 51

5.2.3 Uji Diagnostik Kultur Sputum Mtb dan LAM Urin ............................ 52 5.3 Keterbatasan Penelitian ............................................................................... 56

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN .................................................................... 57

6.1 Simpulan ..................................................................................................... 57

6.2 Saran ............................................................................................................ 57

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 58

LAMPIRAN-LAMPIRAN .................................................................................... 65

xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Perkiraan insiden TB rata-rata tahun 2012 ......................................... 9

Gambar 2.2 Insiden TB 10 negara terbesar ............................................................ 9

Gambar 2.3Jumlah CD4, beban virus, dan perjalanan infeksi HIV ...................... 12

Gambar 2.4 Alur Diagnosis TB Paru pada penderita HIV Rawat Jalan ............... 19

Gambar 2.5 Alur Diagnosis TB Paru pada Penderita HIV Sakit Berat ................. 20

Gambar 2.6 Diagnosis TB-HIV Berat ................................................................... 24

Gambar 2.7 Dinding sel mikobakterium .............................................................. 26

Gambar 2.8 Lipoarabinomannan pada dinding sel M tuberkulosis, M smegmatis,

dan C glutamicum ..................................................................................... 27

Gambar 2.9 Reaksi LAM ...................................................................................... 29

Gambar 2.9 Tiga model pelepasan LAM ............................................................. 32

Gambar 3.1 Konsep Penelitian .............................................................................. 37

Gambar 4.1 Strip tes dan skala refrensi ................................................................. 44

Gambar 4.3 Prosedur Penelitian ............................................................................ 45

xv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Stadium Klinis HIV (Kemenkes, 2011) ................................................ 15

Tabel 2.4 Presentasi Klinis Pasien TB-HIV (Sharma dkk, 2005) ........................ 16

Tabel 5.1 Karakteristik sampel .............................................................................. 47

Tabel 5.2 Uji Diagnostik Kultur Sputum Mtb dan LAM Urin .............................. 48

Tabel 5.3 Proporsi hasil pemeriksaan tuberkulosis ............................................... 49

xvi

DAFTAR SINGKATAN

ADA : Adenosine Deaminase

AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome

ART : AntiretroviralTherapy

ATS : American Thoracic Society

AUC : Area Under the Curve

BTA : Basil Tahan Asam

CD4 : Cluster of Differentiation 4

CFU : Colony Forming Unit

HIV : Human Immunodeficiency Virus

IDSA : Iinfectious Disease Society of America

IK : Interval Kepercayaan

IL-2 : Interleukin-2

IO : Infeksi Oportunistik

KGB : Kelenjar Getah Bening

LJ : Lowenstein-Jensen

LM : Lipomannan

LAM : Lipoarabinomannan

ManLAM : Mannose-capped Lipoarabinomannan

MDGs : Millenium Development Goals

MDR-TB : Multidrug Resistant Tuberculosis

MOTT : Mycobacterium Other Than Tuberculous

MPT-64 : Mycobacterium tuberculosis protein-64

Mtb : Mycobacterium tuberculosis

NDN : Nilai Duga Negatif

NDP : Nilai Duga Positif

NO : Nitrit Oxide

OAT : Obat Anti Tuberkulosis

PCR : Polymerase Chain Reaction

PI : Phosphatidylinositol

PIMs : Phosphatidylinositol Mannoside

PILAM : Phosphatidylinositol Lipoarabinomannan

PITC : Provider-Initiated Testing and Counseling

PNB : Para Nitro Benzoic Acid

PR : Prevalensi Rasio

RKN : Rasio Kemungkinan Negatif

RKP : Rasio Kemungkinan Positif

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

ROC : Receiver Operating Characteristic

xvii

SPS : Sewaktu-Pagi-Sewaktu

SPSS : Statistics Package for Social Science

TB : Tuberkulosis

TNF-a : Tumour Necrotizing Factor-a

VCT : Voluntary Conselling and Testing

WHO : World Health Organization

Xpert MTB/Rif : Xpert Mycobacterium tuberculosis Rifampicin

xviii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Keterarang Kelaikan Etik ................................................................. 65

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian .......................................................................... 66

Lampiran 3. Amandemen Perubahan Variabel ..................................................... 67

Lampiran 4. Rincian Biaya ................................................................................... 68

Lampiran 5. Informasi Penelitian .......................................................................... 69

Lampiran 6. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan ......................................... 71

Lampiran 7. Formulir Penelitian ........................................................................... 72

Lampiran 8. Hasil Penelitian ................................................................................. 75

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis (Mtb). TB umumnya menyerang paru-paru, tetapi

dapat pula menyerang organ di luar paru. TB sering muncul bersamaan dengan

infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). HIV merupakan penyakit

infeksi yang menjadi masalah kesehatan di dunia saat ini. Semakin

meningkatnya angka kesakitan HIV akan mempengaruhi tingginya

jumlah kasus TB. TB merupakan infeksi oportunistik terbanyak yang

dijumpai pada penderita HIV.

Koinfeksi TB-HIV dapat terjadi pada stadium berapa pun. Risiko

berkembangnya TB pada penderita HIV dua puluh kali lebih besar dibanding

penderita yang tidak terinfeksi HIV, meningkatnya koinfeksi ini sejalan dengan

semakin memburuknya sistem kekebalan tubuh. Semakin rendah kadar Cluster of

Differentiation 4 (CD4), risiko untuk tertular TB menjadi semakin besar, semakin

meningkat pula angka kematian yang terjadi (Padmapriyadarsini, 2013).

Berdasarkan data World Health Organization (WHO) terdapat 8,6 juta

kasus TB baru di tahun 2012 dan 1,1 juta (13%) adalah penderita dengan HIV.

Indonesia termasuk dalam sepuluh negara terbesar di dunia dengan angka insiden

TB 0,4 - 0,5 juta. Prevalensi kasus koinfeksi TB-HIV terbanyak ditemukan di

Afrika yaitu 75% (World Health Organization, 2013a).

Infeksi oportunistik (IO) sering menyertai penderita HIV. Semakin rendah

kadar CD4, semakin banyak IO yang muncul. Sebuah penelitian yang dilakukan

2

oleh Damtie dkk (2013) menyebutkan TB paru (85,71%) merupakan IO yang

terbanyak ditemukan di daerah Etiopia dan berturut-turut berikutnya kandidiasis

oral (5%), dan diare (3,3%). Data pola IO di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

tahun 2008-2009, persentase IO terbanyak adalah kandidiasis oral (50%)

berikutnya TB paru (37%), dan pneumonia (16,5%) (Karjadi T, 2009). Lubis, Z

(2012) melaporkan di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Sulianti Saroso TB (67,4%)

merupakan IO tersering dijumpai dan berturut-turut setelahnya toxoplasmosis

(22,8%) dan kandidiasis (5,4%). Data di Denpasar sendiri, yang diperoleh dari

Voluntary Counseling and Testing (VCT) Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP)

Sanglah Denpasar tahun 2013 IO yang tersering adalah kandidiasis oral (25%)

dan yang kedua adalah tuberkulosis (18%) pada penderita yang baru

pertama kali terdiganosis HIV.

Pada umumya modalitas yang dimiliki fasilitas kesehatan untuk

menegakkan TB paru adalah melalui pemeriksaan foto thoraks dan sputum basil

tahan asam (BTA). Semakin rendahnya kadar CD4 penderita koinfeksi TB-HIV,

gambaran radiologis dan hasil pemeriksaan sputum tidak lagi dapat menjadi acuan

untuk mendiagnosis TB. Gambaran radiologis TB pada penderita koinfeksi TB-

HIV tidak khas seperti pada penderita TB tanpa infeksi HIV. Begitu pula dengan

pemeriksaan sputum, sangat dipengaruhi oleh derajat imunodefisiensi. Mtb yang

masuk ke paru membentuk granuloma sehingga pada pemeriksaan BTA

memberikan hasil positif. Semakin rendah sistem imun pembentukan granuloma

semakin minimal atau bahkan tidak terbentuk sama sekali sehingga pada

pemeriksaan sputum BTA akan memberikan hasil negatif. Pemeriksaan standar

baku untuk menegakkan diagaosis TB pada pasien HIV adalah dengan

3

pemeriksaan kultur sputum. Pemeriksaan kultur tidak hanya dapat menentukan

Mycobacterium, tetapi dapat pula mengidentifikasi dan menentukan resistensi

obat, tetapi hasil pemeriksaan kultur sputum membutuhkan waktu hingga 28 - 42

hari karena Mycobacterium merupakan organisme yang tumbuhnya lambat

(Kemenkes, 2012; WHO, 2006).

Pada tahun 2010 WHO menyarankan pemeriksaan sputum Gen Xpert

Mycobacterium tuberculosis/Rifampicin (Xpert MTB/Rif) untuk mendiagnosis

multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB). Tes ini direkomendasikan pula

sebagai pemeriksaan koinfeksi TB-HIV. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan

spesifisitas yang sama tingginya bila dibandingkan dengan pemeriksaan kultur

sputum (O'Grady, 2012). Keunggulan lain dari pemeriksaan Xpert MTB/Rif

adalah kecepatannya dalam mendiagnosis TB dan dapat mendeteksi TB pada

penderita HIV lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan sputum BTA (WHO,

2014). Kekerungan dari pemeriksaan ini adalah membutuhkan biaya yang cukup

besar. Beberapa negara dengan angka TB yang tinggi masih mendapatkan donasi,

tetapi tidak untuk negara-negara atau daerah yang angka TB tidak terlalu tinggi

(Lawn, 2013). Modalitas pemeriksaan Mtb lainnya yang masih membutuhkan

pengkajian lebih Ianjut adalah breathalyzer electronic nose (Lawn, 2013).

Masalah yang banyak dihadapi pada penderita koinfeksi TB-HIV adalah

tidak semua penderita dapat mengeluarkan sputum dengan adekuat walaupun

dengan menggunakan induksi sputum. Oleh karena itu dibutuhkan modalitas lain

untuk menegakkan diagnosis TB paru pada penderita koinfeksi TB-HIV, seperti

contohnya dengan menggunakan cairan tubuh. Cairan tubuh yang dapat dilakukan

pemeriksaan seperti cairan pleura, cairan serebrospinal, dan urin.

4

Lipoarabinomannan (LAM) merupakan komponen lipopolisakarida yang

terdapat pada dinding sel genus Mycobacterium. Pemeriksaan ini mendeteksi

antigen Mtb yang mengalami destruksi dan dapat berdedar ke seluruh tubuh

hingga ke saluran kemih. LAM merupakan pemeriksaan yang telah lama

diketahui dan diharapkan dapat digunakan sebagai pilihan untuk mendignosis TB

karena tidak dipengaruhi oleh sistem imun pejamu. Bahan pemeriksaan LAM

menggunakan cairan tubuh, salah satunya adalah dengan menggunakan urin.

Pemeriksaan melalui urin merupakan pemeriksaan diagnostik TB yang memiliki

beberapa keuntungan seperti, sampel mudah didapat, aman pengerjaan

laboratoriumnya, tidak membutuhkan tenaga ahli dalam pengerjaannya, dan

memiliki kontaminasi bakterial yang minimal. Bahan pemeriksaan LAM lain

dapat diperoleh melalui sputum, cairan pleura, dan cairan serebrospinal, tetapi

memiliki spesifisitas yang rendah. Pada pemeriksaan sputum sensitivitasnya 86%

dan spesifistasnya 15%, sedangkan pada cairan serebrospinal sensitivitasnya

64% dan spesifisitas 69%. Pada cairan pleura LAM dianggap tidak lebih baik

dibandingkan pemeriksaan adenosine deaminase (ADA), sedangkan pada urin

LAM memberikan sensitivitas 66,7% dan spesifisitas 98,6% (Patel dkk, 2009;

Dheda dkk, 2010).

Hasil pemeriksaan LAM urin memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang

berbeda-beda dari beberapa studi. Beberapa penelitian menyebutkan sensitivitas

dan spesifisitas LAM urin lebih baik dibandingkan sputum BTA, tetapi tidak

lebih baik dibandingkan Xpert Mtb/Rif, tetapi apabila pemeriksaan sputum BTA

digabungkan dengan LAM urin sensitivitas dan spesifisitasnya hampir sama

dengan Xpert Mtb. LAM urin memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik

5

pada penderita HIV dengan CD4 yang rendah. Pada beberapa penelitian lain

menyebutkan sensitivitas dan spesifisitas LAM urin tidak lebih baik

dibandingkan sputum BTA dan Xpert Mtb/Rif, sehingga tidak dapat digunakan

dalam mendiagnosis penderita HIV dengan kecurigaan TB. (Gaunder dkk, 2011;

Lawn dkk, 2012a)

Pada hasil kultur Mtb in vitro, LAM ditemukan dalam jumlah banyak

(15 mg per gram bakteri). LAM secara aktif disekresikan melalui makrofag

alveolar yang terinfeksi. Konsentrasi LAM yang tinggi memudahkan antigen

masuk ke sirkulasi sistemik sehingga LAM dapat terdeteksi pada penderita TB

paru. Konsentrasi LAM juga dapat dijumpai pada Mtb diseminata dalam aliran

darah, terutama pada infeksi HIV. Antigen ini terlepas dari metabolik aktif

Mycobacterium, dan karena ukuran LAM mirip dengan mioglobin maka dapat

masuk melalui sikrulasi darah dan terfiltrasi melalui tubulus renal sehingga dapat

terdeteksi pada urin penderita TB aktif (Dheda dkk, 2013).

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah pemeriksaan LAM urin

dapat digunakan untuk mendiagnosis penderita dengan koinfeksi TB-HIV dengan

kadar CD4 < 200 sel/µL dan sebanding dengan pemeriksaan kultur sputum Mtb

yang merupakan pemeriksaan standar baku. Penelitian ini diharapkan dapat

menjadi parameter atau acuan pemeriksaan TB-HIV untuk mendiagnosis TB-HIV

disamping pemeriksaan-pemeriksaan yang telah ada.

1.2 Rumusan masalah

Berdasarkan uraian dan latar belakang tersebut di atas, maka rumusan

masalah penelitian ini adalah:

Apakah LAM urin dapat digunakan untuk mendiagnosis TB paru pada

6

penderita HIV di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar, dengan

parameter yang digunakan adalah:

a. Apakah LAM urin dapat memberikan sensitivitas lebih baik bandingkan

kultur sputum Mtb

b. Apakah LAM urin dapat memberikan spesifistas lebih baik bandingkan

kultur sputum Mtb

c. Apakah LAM urin dapat memberikan nilai duga positif lebih baik

bandingkan kultur sputum Mtb

d. Apakah LAM urin dapat memberikan nilai duga negatif lebih baik

bandingkan kultur sputum Mtb

e. Apakah LAM urin dapat memberikan rasio kemungkinan positif lebih

baik bandingkan kultur sputum Mtb

f. Apakah LAM urin dapat memberikan rasio kemungkinan negatif lebih

baik bandingkan kultur sputum Mtb

1.3 Tujuan penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui nilai diagnostik uji LAM urin pada penderita koinfeksi

TB-HIV

1.3.2 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas LAM urin dalam

mendiagnosis koinfeksi TB-HIV dibandingkan dengan kultur sputum Mtb

2. Untuk mengetahui nilai duga positif dan nilai duga negatif uji LAM urin

dibandingkan dengan kultur sputum Mtb

3. Untuk mengetahui rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan

7

negatif pada uji LAM urin dibandingkan dengan kultur sputum Mtb

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat akademik

Sebagai masukan bagi pengembangan ilmu bahwa uji LAM urin dapat

digunakan untuk mendiagnosis pasien dengan TB-HIV.

1.4.2 Manfaat praktis

Uji LAM urin dapat digunakan sebagai uji alternatif untuk menegakkan

diagnosis TB pada penderita HIV, karena memiliki kelebihan antara lain: a).

Pemeriksaan cara ini tidak menggunakan bahan sputum yang seringkali sulit

diperoleh pada kasus-kasus tertentu (misalnya pada anak-anak, penderita

koinfeksi TB-HIV), b). Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu singkat

dan c). Harganya yang relatif murah dibandingkan dengan cara pemeriksaan TB

lainnya.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit menular yang sudah lama diketahui dan

merupakan penyebab kematian tertinggi di dunia. Penyebab dari TB adalah

Mycobacterium tuberculosis complex. Sebagian kuman TB akan menyerang paru,

tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lainnya (Smith, 2003).

Berdasarkan letak anatomi, TB diklasifikasikan menjadi 1). TB paru yaitu

kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB miliar

diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. 2). TB ekstraparu

adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru, seperti pleura,

kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi dan tulang,

selaput otak. TB limfadenopati intrathorakal atau TB efusi pleura tanpa adanya

kelainan pada paru termasuk dalam kasus TB ekstraparu (WHO, 2013c).

HIV adalah virus RNA yang termasuk family Retroviridae, subfamili

Lentiviridae, genus Lentivirus yang menyebabkan penurunan imunitas tubuh

pejamu. HIV akan menginfeksi tubuh dan memiliki masa inkubasi yang lama dan

pada akhirnya menimbulkan tanda dan gejala Acquired Immune Deficiency

Syndrome (AIDS) (Xhilaga & Oelrichs, 2007).

2.2 Epidemiologi

TB merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia karena

menyebabkan anacaman kematian yang serius, sehingga pada tahun 1992 WHO

mencanangkan TB sebagai Global Emergency. Pada tahun 2012 diperkirakan 8,6

juta penduduk menderita TB dan 1,3 juta meninggal akibat TB (1 juta pada

9

penderita dengan HIV negatif dan 0,3 juta pada penderita HIV). Kebanyakan

kasus TB terjadi pada laki-laki, tetapi merupakan penyebab kematian ketiga pada

wanita di seluruh dunia. Kasus terbanyak koinfeksi TB-HIV adalah di wilayah

Afrika, yaitu sebesar 75%. (WHO, 2013a).

Gambar 2.1

Perkiraan insiden TB rata-rata tahun 2012 (WHO, 2013a)

Berdasarkan data dari WHO, Indonesia menduduki peringkat keempat

insiden TB di dunia pada tahun 2012 ( 0,4 - 0,5 juta) setelah India, Cina, dan

Afrika Selatan. Pada tahun 2012, WHO membuat suatu estimasi prevalensi

koinfeksi TB-HIV, yaitu sebesar 0,3%. (WHO, 2013a).

Gambar 2.2.

Insiden TB 10 negara terbesar (WHO, 2013a)

10

Indonesia termasuk daerah epidemi HIV. Menurut data dari Kementerian

Kesehatan RI, hingga akhir Desember 2013 dilaporkan jumlah kasus HIV

sebanyak 29.037 dan AIDS sebanyak 5.608 dengan infeksi penyerta terbanyak

adalah kandidiasis, yaitu sebesar 1052 kasus dan TB merupakan infeksi penyerta

terbanyak kedua, yaitu sebesar 989 kasus di tahun 2013. Bali sendiri, kasus

HIV/AIDS pada Desember 2013 didapatkan 8.059 kasus. Case Rate AIDS di Bali

secara nasional pada tahun 2013 termasuk tertinggi kedua setelah Papua yaitu

93,4 per 100.000 penduduk. Hingga saat ini belum ada angka nasional yang

menunjukkan gambaran koinfeksi TB-HIV. Survei prevalensi HIV diantara

pasien TB baru di beberapa propinsi menunjukkan 2% di Yogyakarta (2006)

dan 0,8% di Jawa Timur, 2,8% di Bali (2008) dan 14% di Papua (2008).

Pravalensi koinfeksi TB-HIV di VCT RSUP Sanglah pada tahun 2014 sebesar

22% (Kemenkes, 2013; VCT Sanglah, 2014).

2.3 Patogenesis

2.3.1 Patogenesis HIV

Human Immunodeficiency Virus merupakan virus sitopatik yang

diklasifikasikan dalam famili Retroviridae, subfamili Lentiviridae, genus

Lentivirus. HIV menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat

menimbulkan AIDS. HIV cenderung menyerang Iimfosit T yang memiliki

reseptor CD4 pada permukaannya. Transmisi HIV masuk ke dalam tubuh

manusia melalui tiga cara, yaitu: (1) Vertikal dari ibu yang terinfeksi HIV ke

anak (selama mengandung, persalinan, dan menyusui), (2) Transeksual

(homoseksual maupun heteroseksual), (3) Horizontal yaitu kontak antar darah

atau produk darah yang terinfeksi (Xhilaga, 2007; Calles, 2010).

11

Berdasarkan perjalanan infeksi HIV, jumlah Iimfosit T-CD4, jumlah virus

dan gejala klinis dibagi menjadi 4 stadium: (Calles, 2010; Bartlett, 2013)

1. Asimptomatik (Stadium 1)

Setelah HIV menginfeksi sel target, terjadi proses replikasi yang

menghasilkan virus-virus baru (virion) yang jumlahnya berjuta-juta. Viremia

dari virion-virion ini akan memicu munculnya sindroma infeksi akut dengan

gejala seperti flu. Sebanyak 50 - 70% orang yang terinfeksi HiV mengalami

sindroma infeksi akut ini selama 3 - 6 minggu dengan gejala umum seperti

demam, faringitis, limfadenopati, artralgia, mialgia, letargi, malaise, nyeri

kepala, mual-muntah, diare, anoreksia, penurunan berat badan. Pada fase

akut terjadi penurunan Iimfosit T dan kemudian terjadi kenaikan kembali

karena terjadi respon imun. Jumlah Iimfosit T pada fase ini masih diatas 500

sel/µL. Fase ini dapat berlangsung 8 - 10 tahun. Pada pemeriksaan Western

blot atau immunofluorescence memberikan hasil positif

2. Gejala dan tanda ringan pada HIV (Stadium 2)

Mulai timbul gejala dan tanda ringan akibat infeksi HIV. Gejala yang dapat

muncul berupa kandidiasis, limfadenopati, moluskum kontagiosum, herpes

zooster. Kadar viral load meningkat, kadar CD4 turun antara 350 - 499 sel/µL.

3. Gejala dan tanda lanjut pada HIV (stadium 3)

Sistem imun pada penderita HIV semakin menurun dan muncul berbagai

infeksi sekunder seperti kandidiasis persisten, pneumonia berulang, demam

yang berkepanjangan, penurunan berat badan. Kadar CD4 antara 200 - 349

sel/µL

12

4. Stadium 4

Pada fase ini terjadi peningkatan jumlah virion secara berlebihan di dalam

sirkulasi sistemik. Respon imun tidak mampu meredam jumlah virion yang

berlebihan. Limfosit semakin tertekan karena intervensi HIV yang semakin

banyak. Terjadi penurunan jumlah limfosit T hingga di bawah 200 sel/µL.

Penurunan ini menyebabkan sistem imun rentan terhadap infeksi sekunder,

seperti pneumocytis carinii, tuberkulosis, sepsis, toksoplasmosis, ensefalitis,

diare akibat kriptosporidiasis, infeksi virus sitomegalo, kandidiasis esofagus

maupun trakea.

Gambar 2.3

Jumlah CD4, beban virus, dan perjalanan infeksi HIV (Pantaleo G, 1993)

2.3.2 Patogenesis TB

Mtb merupakan basil tahan asam yang tidak bergerak, tidak memiliki

spora, termasuk dalam gram positif Iemah. Panjangnya 1 - 4 µm dan lebarnya 0,3

- 0,6 µm. Setengah dari beratnya terdiri dan lipid. Mtb membelah diri setiap 12 -

24 jam pada keadaan optimal. Pertumbuhannya yang lambat disebabkan karena

impermeabilitas dinding sel terhadap asupan nutrien. Hal ini yang

13

membedakan Mtb dengan Mycobacterium lainnya. Pertumbuhannya dikatakan

cepat apabila terjadi dalam 7 hari atau kurang, dan dikatakan lambat bila

tumbuh lebih dari itu (Harshey dkk, 1977; Kemenkes, 2012; Sakamoto, 2012).

Infeksi primer terjadi setelah seseorang menghirup Mtb. Partikel atau

droplet yang berukuran 1 - 5 µm akan berperilaku seperti gas dan lolos dari barier

mukosilier. Setelah melalui barier mukosiliser saluran nafas, basil Mtb akan masuk

ke alveoli dan mengalami multiplikasi yang disebut dengan focus ghon. Makrofag

alveolar merupakan pertahanan pertama melawan Mtb, jika efektif akan

menyebabkan elimninasi dari Mtb melalui proses fagositosis. Tumour Necrotizing

Factor α (TNF-α) dan kemokin inflamasi akan menarik leukosit yang kemudian

memfagosit basil dan kembali ke peredaran darah. Proses ini akan menyebabkan

penyebaran hematogen. Mtb dapat menyebar melalui sistem limfatik ke kelenjar

getah bening (KGB) regional dan membentuk kompleks primer. Melalui KGB

hilus menyebar ke KGB trakea dan vertebral, dan menyebar melalui darah ke

apeks paru dan organ luar patu melalui duktus torasikus. Pada kebanyakan kasus

respon imun tubuh dapat menghentikan multiplikasi Mtb dan sebagian kecil

menjadi tidak aktif. Bila makrofag yang teraktifasi tidak berespon, seperti pada

imunokompromais lesi tuberkel akan semakin membesar dan membentuk suatu

kavitas. Dalam kavitas tersebut Mtb dengan mudah bermultiplikasi dan menyebar

melalui saluran udara (Hoffman., 2012; Ahmad., 2011).

TB merupakan IO yang sering terdapat pada penderita dengan HIV dan

dapat terjadi pada stadium berapa pun dari HIV. Terdapat hubungan antara HIV

dan Mtb. Makrofag dan limfosit alveolar yang terdapat di permukaan epitel

alveoli adalah sel pertahanan utama parenkim paru. Terinfeksinya makrofag dan

14

limfosit ini merupakan proses utama patogenesis penyakit paru pada HIV. lnfeksi

TB paru berat akan menurunkan kadar CD4 sehingga infeksi TB yang terjadi pada

penderita HIV akan meningkatkan angka kematian dua kali lipat dalam setahun

dan akan meningkatkan angka kematian tiga kali lipat pada kadar CD4 dibawah

200 sel/µL (Lee dkk, 2000; Jeong, 2008).

2.4 Gambaran Klinis

2.4.1 Gambaran Klinis HIV

Gambaran klinis HIV beragam, mulai dari asimptomatis yang

berkepanjangan hingga manifestasi AIDS berat. Manifestasi gejala dan tanda HIV

dibagi menjadi empat tahap: (Bartle, 2013)

1. Infeksi akut, muncul pada 6 minggu pertama setelah paparan HIV. Gejala yang

muncul berupa demam, letih, nyeri otot dan sendi, nyeri menelan, pembesran

KGB

2. Tahap asimptomatis, gejala dan keluhan menghilang. Tahap ini berlangsung 6

minggu hingga beberapa bulan bahkan beberapa tahun setelah infeksi.

3. Tahap simptomatis. Berat badan turun tetapi tidak sampai 10%, pada selaput

mulut terjadi sariawan berulang, peradangan sudut mulut, infeksi bakteri pada

saluran nafas atas namun penderita dapat melakukan aktifitas

4. Merupakan tahap lanjut dari AIDS. Pada tahap ini terjadi penurunan berat

badan lebih dari 10%, diare lebih dari satu bulan, demam yang tidak diketahui

sebabnya, kandidiasi oral. Muncul berbagai infeksi sekunder, dapat juga

ditemukan beberapa jenis malignansi termasuk keganasan KGB dan sarkoma

kaposi.

15

Tabel 2.1.

Stadium Klinis HIV (Kemenkes, 2011)

Stadium I

Tidak ada gejala

Limfadenopati Generalisata Persisten

Stadium II

Penurunan berat badan bersifat sedang yang tak diketahui penyebabnya (< 10% dari

perkiraan berat badan atau berat badan sebelumnya)

Infeksi saluran pernafasan yang berulang (sinusitis, tonsillitis, otitis media, faringitis)

Herpes zoster

Keilitis angularis

Ulkus mulut yang berulang

Ruam kulit berupa papel yang gatal (Papular pruritic eruption)

Dermatisis seboroik

Infeksi jamur pada kuku

Stadium III

Penurunan berat badan bersifat berat yang tak diketahui penyebabnya (lebih dari 10%

dari perkiraan berat badan atau berat badan sebelumnya)

Diare kronis yang tak diketahui penyebabnya selama lebih dari 1 bulan

Demam menetap yang tak diketahui penyebabnya

Kandidiasis pada mulut yang menetap

Oral hairy leukoplakia

Tuberkulosis paru

Infeksi bakteri yang berat (contoh: pneumonia, empiema, meningitis, piomiositis,

Infeksi tulang atau sendi, bakteraemia, penyakit inflamasi panggui yang berat)

Stomatitis nekrotikans ulserative akut, gingivitis atau periodontitis

Anemia yang tak diketahui penyebabnya (< 8 g/dL), netropenia (< 0.5 x 10 g/dL)

dan/atau trombositopenia kronis (< 50 x 10 g/dL)

Stadium IV

Sindrom wasting HIV

Pneumonia Pneumocystis jiroveci

Pneumonia bacteri berat yang

berulang

Infeksi herpes simplex kronis

(orolabial, genital, atau norektal

selama lebih dari 1 bulan atau

visceral di bagian manapun)

Kandidiasis esofageal (atau

kandidiasis trakea, bronkus atau

paru)

Tuberkulosis ekstra paru

Sarkoma Kaposi

Penyakit Cytomegalovirus

(retinitis atau infeksi organ lain,

tidak termasuk hati, limpa dan

kelenjar getah bening)

Toksoplasmosis di sistem saraf

pusat

Ensefelopati HIV

Pneumonia Kriptokokus ekstrapulmoner,

termasuk meningitis

Infeksi mycobacteria non uberkulosis yang

menyebar

Leukoencefalopati multifokal progresif

Kriptosporidiosis kronis

Isosporiasis kronis

Mikosis diseminata (histoplasmosis,

coccidiomycosis)

Septikemi yang berulang (termasuk

Salmonella non-tifoid)

Limfoma (serebral atau Sel B non-

Hodgkin)

Karsinoma serviks invasif

Leishmaniasis diseminata atipikal

Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV

yang simtomatis

16

2.4.2 Gambaran Klinis TB

Derajat imunosupresi dari HIV akan mempengaruhi gejala klinis dari TB.

Gambaran klinis TB pada HIV stadium awal mirip dengan TB tanpa HIV. Batuk

lama, demam, keringat malam atau penurunan berat badan merupakan gambaran

klinis yang khas pada TB, dengan sensitivitas 79%, tetapi spesifisitasnya hanya

50%. Gambaran klinis TB pada kadar CD4 di bawah 200 sel/µL menjadi tidak khas,

50% merupakan TB ekstraparu. Pada CD4 di bawah 75 sel/µL gejala infeksi paru

hampir tidak ditemukan, TB diseminata dengan manifestasi tidak spesifik seperti

demam lama dengan penyebaran ke organ lain lebih sering ditemukan dengan

tingkat mortalitas yang tinggi (Sterling dkk, 2010). Asimptomatik TB dengan hasil

pemeriksaan foto thorax dan sputum BTA negatif sering ditemukan pada TB-HIV

dan 10% kasus ditemukan di negara-negara endemik TB. Hampir 25% penderita

HIV tidak terdiagnosis adanya TB aktif, sehingga skrining TB direkomendasikan

pada seluruh penderita HIV (Lee dkk, 2000; Zumla, 2013).

Tabel 2.4

Presentasi Klinis Pasien TB-HIV (Sharma dkk, 2005)

Karakteristik Infeksi HIV lanjut* Infeksi HIV awal

Pulmonal dan ektrapulmonal 50:50 80:20

Gejala klinis Menyerupai TB

primer

Menyerupai post-TB

primer

Gambaran radiologis

Limfadenopati intratorakal

Lobus bawah

Sering

Sering

Jarang

Jarang

Cavitas Jarang Sering

Tes tuberkulin Sering Jarang

Sputum BTA Jarang positif Sering positif

Reaksi adversi obat Sering Jarang

Relaps setelah terapi Sering Jarang

*CD4 di bawah 200 sel/µL

17

Selain TB, terdapat pula Mycocabterium Other Than Tuberculosis (MOTT)

yang umumnya muncul pada kadar CD4 kurang dari 100 sel/µL. MOTT dapat

terdokumentasi dengan baik pada negara dengan angka TB yang rendah, tetapi

negara dengan angka koinfeksi TB-HIV tinggi persentase MOTT tergolong rendah,

hal ini disebabkan karena sulitnya penegakkan diagnosis (McCarthy dkk, 2011).

Gejala dan tanda infeksi MOTT mirip dengan gejala klinis TB, yaitu batuk

lama, keringat malam, dan penurunan berat badan. Berdasarkan rekomendasi

American Thoracic Society (ATS)/ Infectious Disease Society of America (IDSA),

penegakkan MOTT berdasarkan (1) gejala klinis atau kelainan pada foto thoraks,

meliputi nodul atau kavitas, atau multifokal bronkiektasis yang disertai multiple

noduk kecil pada pemeriksaan CT scan, (2) mengeksklusi diagnosis lainnya, (3)

hasil kultur positif MOTT melalui dua kali pemeriksaan sputum atau melalui satu

kali pemeriksaan bilasan bronkus. Beberapa penelitian yang dilakukan di Vietnam,

Thailand, dan Kamboja menyebutkan kriteria yang diterapkan ATS/IDSA sering

menghadap kendala terutama pada pemeriksaan kultur yang sering kali

memberikan hasil negatif. Hal ini menyebabkan prevalensi MOTT paru pada pasien

HIV di daerah Asia Tenggara masih tergolong rendah. Kultur yang memiliki

sensitif yang tinggi untuk MOTT menurut penelitian tersebut adalah melalui kulur

media cair. Sebuah penelitian di Nigeria juga mengungkapkan pernyataan yang

sama, bahkan pemeriksaan Xpert/MTB-Rif yang merupakan pemeriksaan

rekomendasi WHO dikatakan memiliki sensitivitas yang rendah untuk

mendiagnosis MOTT di negara dengan prevalensi TB yang tinggi. Penegakkan

diagnosis MOTT yang sulit inilah yang menyebabkan MOTT jarang dijumpai

sebagai IO pada infeksi HIV (Restiawati dkk, 2011; McCarthy dkk, 2011).

18

2.5 Diagnosis

Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya

(Kemenkes, 2013a).

2.5.1 Pemeriksaan Bakteriologi

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan adanya kuman TB dapat

berasal dari sputum, cairan pleura, cairan cerebrospinal, bilasan bronkus, urin,

maupun jaringan biopsi. Semua pasien suspek TB dilakukan pemeriksaan spesimen

sputum selama dua hari berturut-turut, yaitu sewaktu – pagi - sewaktu (SPS). Pada

program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis

merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan mikroskopis memiliki keuntungan yaitu

tidak membutuhkan biaya yang mahal dan hasilnya dapat diperoleh dengan cepat

(World Health Organization, 2007; Kemenkes, 2011).

19

Gambar 2.4

Alur Diagnosis TB Paru pada penderita HIV Rawat Jalan (Kemenkes, 2013a)

Pemeriksaan sputum BTA memerlukan bahan spesimen Mtb sekitar 105 per

mililiter untuk memberikan hasil yang positif. Pasien dengan infeksi HIV positif

jarang memberikan hasil positif pada pemeriksaan BTA. Sulitnya mengeluarkan

dahak merupakan alasan yang paling sering dijumpai. Semakin rendah sistem imun

maka pemeriksaan sputum BTA akan memberikan hasil negatif akibat sulitnya

pembentukan granuloma atau bahkan tidak terbentuk sama sekali (Swaminathan,

2002; Padmapriyadarsini dkk, 2011; Singhal, 2011). Sensitivitas dan spesifitas

pemeriksaan sputum BTA pada penderita dengan koinfeksi TB-HIV adalah 38,1%

dan 74,5%. (Swai dkk, 2011).

20

Gambar 2.5.

Alur Diagnosis TB Paru pada Penderita HIV Sakit Berat (Kemenkes, 2013a)

Kultur sputum Mtb merupakan pemeriksaan standar baku untuk

menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan kultur sputum selain digunakan untuk

identifikasi jenis Mycobacterium, juga dapat mengetahui resistensi OAT. WHO

merekomendasikan pemeriksaan kultur sputum Mtb pada pasien dengan BTA

negatif, dan lebih dianjurkan untuk pemeriksaan kultur sputum dengan media cair

karena sensitivitas dan hasil yang diperoleh lebih cepat dibandingkan dengan kultur

media padat. Permasalahan yang sering dihadapi dari pemeriksaan kultur sputum

Mtb adalah tidak semua fasilitas kesehatan menyediakan pemeriksaan ini sehingga

harus dikirim ke tempat yang memiliki fasilitias pemeriksaan kultur sputum.

Desentralisasi kultur sputum merupakan pengiriman sputum yang dianjurkan

21

(WHO, 2006). Pada saat ini kementerian kesehatan menetapkan penggunaan media

Lowenstein-Jensen (LJ) sebagai pemeriksaan dengan mempertimbangkan

ketersediaan sumber daya. Tidak satu pun uji tunggal yang dapat membedakan Mtb

dan Mycobacterium lannya, sehingga identifikasi Mtb didasarkan pada hasil

pemeriksaan, kecepatan tumbuh, morfologi koloni, uji Para Nitro Benzoic Acid

(PNB), dan uji niasin (Kemenkes, 2012).

Beberapa uji identifikasi yang dapat digunakan adalah: (Swapna dkk, 2011;

Kemenkes 2012)

1. Uji Niasin. Semua Mycobacterium dapat menghasilkan asam nikotinal. Mtb

dan beberapa spesies seperti M. simiae dan M. chelonae tidak dapat

menghasilkan asam nikotinal tersebut. Jumlah asam nikotinak yang

dibentuk terbanyak terbanyak ada pada media LJ, karena itu pemeriksaan

ini membutuhkan media LJ. Uji niasin dengan paper strip merupakan

pemeriksaan yang direkomendasikan oleh WHO dengan hasil meta

analisisnya paling sensitif.

2. Uji PNB. Uji ini juga menggunakan media LJ. Pemeriksaan ini

membutuhkan waktu yang cukup lama, yaitu 28 - 42 hari.

3. Uji mycobacterium tuberculosis protein 64 (MPT-64). MPT merupakan

antigen spesifik yang disekresikan oleh Mtb saat pertumbuhan bakeri.

Antigen MPT-64 tidak ditemukan pada M. bovis, M. leprae, dan

Mycobacterium Other Than Tuberculosis (MOTT). Keunggulan dari

pemeriksaan ini adalah hanya membutuhkan waktu 15 menit untuk

mendeteksi Mtb atau MOTT, dengan sensitivitas 96,5 - 100% dan

spesifisitas 100%.

22

Pemeriksaan diagnostik lainnya adalah Xpert MTB/Rif. Xpert MTB/Rif

merupakan pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) otomatis dengan

menggunakan platform GeneXpert (Cepheid, Sunnyvale, CA, United States). Xpert

MTB/Rif dapat mengindentifikasi Mtb serta resistensi rifampisin secara bersamaan

dalam waktu dua jam. Pada Xpert MTB/Rif amplifikasi dan deteksi dari PCR

tergabung dalam suatu unit yang disebut dengan Xpert Mtb/Rif cartridge. Sample

pemeriksan Xpert Mtb/Rif dapat menggunakan bahan sputum yang berupa sampel

sputum segar atau sedimen sputum atau bahan cairan pleura, cairan serebrospinal,

atau fine needle aspiration biopsy (FNAB) dari KGB. Xpert Mtb/Rif dengan sampel

sputum dapat mendeteksi Mtb 103 dan memiliki sensitifitas dan spesivisitas yang

cukup tinggi yaitu 88% dan 99% dalam mendiagnosis TB-HIV khususnya yang

berasal dari sputum (Kemenkes, 2013a; WHO, 2014a, O'Grady dkk, 2012).

WHO merekomendasikan pemeriksaan Xpert Mtb/Rif untuk mendiagnosis

TB disamping pemeriksaan sputum BTA dan kultur untuk mendiagnosis MDR-TB

atau koinfeksi TB-HIV. Pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi, WHO

menganjurkan untuk dilakukan pemeriksaan molekuler seperti Xpert MTB/Rif bila

fasilitasnya memungkinkan. Pemeriksaan ini dianjurkan sebagai pemeriksaan

diagnostik primer pada pasien TB-HIV. Selain direkomendasikan untuk

mendiagnosis TB paru, Xpert MTB/Rif direkomendasikan oleh WHO untuk

mendiagnosis dengan cepat TB ekstraparu. Rekomendasi tersebut terutama pada

meningitis TB yang membutuhkan diagnosis cepat dan pemeriksaan KGB atau

jaringan lain, tetapi masih dengan bukti kualitas yang rendah, tetapi tidak semua

daerah di Indonesia memiliki fasilitas pemeriksaan Xpert MTB/Rif. (WHO, 2014;

WHO, 2014a; Kemenkes, 2013a).

23

2.5.2. Pemeriksaan Radiologi

Pada pemeriksaan foto thorax, TB-HIV memiliki gambaran yang beragam,

tergantung dari stadium HIV. Gambaran radiologis stadium awal HIV sama dengan

penderita non HIV, berupa kavitas pada lobus atas, infiltrat, dan nodul. Pada

stadium lanjut 80% gambarannya mirip infeksi primer TB. Ada pula yang

memberikan gambaran ekstraparu seperti efusi pleura, limfadenopati hilus bahkan

normal. Penelitian yang dilakukan oleh Ong dkk (2008), gambaran radiologi pada

penderita HIV dengan kadar CD < 200 sel/µL berupa gambaran infiltrat di daerah

basal, tuberukulosa pneumonia, limfadenopati mediastinum dan hilus, dan miliar.

Beberapa studi di Kenya menemukan 13% penderita dengan kultur BTA positif

memiliki foto thorax normal (Lee dkk, 2000; Zumla, 2013; Hoffman,2014).

24

Gambar 2.6

Diagnosis TB-HIV Berat (WHO, 2013d)

25

2.5.3 Pemeriksaan Lipoarabinomannan

Mendeteksi antigen Mycobacterium merupakan salah satu pilihan untuk

mendiagnosis TB. LAM merupakan salah satu pemeriksaan antigen yang dapat

mendiagnosis TB paru (Achkar, 2011).

Dinding sel Mycobacterium merupakan struktur yang kompleks yang terdiri

dari beberapa komponen penting untuk imunogenitias. Komponen tersebut terdiri

dari peptidoglycan, arabinogalactan, myocolic acid lipid, yang merupakan ciri khas

dari sel Mycobacterium, dan lapisan glikolipid yang merupakan lapisan teratas dari

plasma membran. LAM, lipomannan (LM), dan phosphatidylinositol (PI)

mannoside (PIMs) merupakan mannose dari glikolipid yang penting pada

pembungkus sel. Peptidoglycan secara umum dapat ditemukan pada bakteri,

sedangkan mycolic acid hanya ditemukan pada Mycobacterium dan merupakan

asam lemak yang merupakan bagian unik dari Mycobacterium. (Fukuda dkk, 2013;

Cheepsattayakorn, 2005; Stronhmeier, 1999). Pembungkus dari Mtb berguna untuk

pertahanan dalam tubuh pejamu yang terinfeksi dan terhadap beberapa obat anti

Mycobacterium yang menghambat biosintesis dan komponen dinding sel. LAM,

merupakan melokul non-peptida yang mengatur respon imun pejamu, sedangkan

mannose-capped LAM (ManLAM) merupakan molekul anti inflamasi yang kuat

(Nigou, 2003).

LAM berukuran 17.500 dalton, dilepaskan dari metabolik aktif atau sel

bakteri selama infeksi TB (Peter dkk, 2010). Molekul-molekul LAM membentuk

suatu ikatan non kovalen dengan plasma Mycobacterium melalui glikofosfolipid

dan permukaan dinding sel. Molekul LAM memiliki tiga struktur utama yaitu

glikofosfolipid, mannan, dan arabinan. Glikofosfolipid umumnya terdapat pada

26

semua spesies Mycobacterium. Masing-masing molekul LAM memiliki capping

yang berbeda-beda tergantung jenis spesiesnya. Molekul LAM dengn cap

mannosylated (ManLAM) terdapat pada spesies Mtb, Mycobacterium lepra,

Mycobacterium bovis. Molekul LAM dengan cap fosfoinositol (PILAM) terdapat

pada Mycobacterium smegmatis. Sedangkan Mycobacterium chelonae tidak

memiliki cap mannose atau fosfoinositol, tetapi memiliki bentuk cap molekul Ara

LAM. (Lawn, 2012).

Gambar 2.7.

Dinding sel mikobakterium (Mistry., 2008)

LAM dapat menginduksi sitokin imunosupresif termasuk mengugah TGF-

B, menginduksi nitric oxide (NO), TNF-A, dan melepaskan interleukin-12 (IL-12)

ke dalam pembuluh darah perifer pada tuberkulosis yang baru didiagnosis

(Cheepsattayakorn, 2005). Pada saat terjadi infeksi, pejamu akan mengeluarkan

antibodi untuk melawan antigen mikobakterium. Antigen humoral nonprotein

tersebut adalah LAM. Sirkulasi antibodi LAM dapat ditemukan pada penderita

tuberkulosis aktif (Stronheimerer., 1997).

27

LAM tidak hanya terdapat pada Mtb tetapi juga ditemukan pada

Mycobacterium leprae, Mycobacterium bovis, Mycobacterium avium,

Mycobacterium kansasii, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium smegmatis,

dan Mycobacterium chelonae (Mishra., 2011).

Gambar 2.8.

Lipoarabinomannan pada dinding sel M tuberkulosis, M smegmatis, dan C

glutamicum (Mishra., 2011)

Selain terdapat dalam Mycobacterium, LAM juga terdapat pada genus

Rhadococcus. Rhadococcus adalah bagian dari Actinomycetes yang termasuk dalam

genus Mycobacterium. Pada Rhadococcus berat LAM lebih ringan dibanding Mtb

dan M bovis, serta tidak memiliki bagian arabinan (Nigou dkk, 2003; Mishra dkk,

2011). Selain itu dinding sel yang kaya akan lipid dapat juga dijumpai pada

Corynebacterium dan Nocardia (Mishra dkk, 2011; Peter dkk, 2010). Antibodi

poliklonal anti-LAM memiliki reaksi silang dengan beberapa varian dari

Actinobacteria termasuk di dalamnya Nocardia, Streptomuces, dan Candida.

Kontaminan spesimen urin yang mengandung spesies Candida dan adanya MOTT

memberikan nilai prediktif yang rendah pada hasil LAM yang positif. (Peter dkk,

2010; Minion dkk, 2011).

28

Infeksi HIV merupakan salah satu faktor predisposisi munculnya infeksi

Rhodococcus equi. Secara umum infeksi Rhodococcus equi termasuk jarang sekali

terjadi. Gejala klinisnya mirip dengan pneumonia, dengan gejala tersering adalah

demam, batuk yang disertai dahak. Penelitan yang dilakukan oleh Da Silva dkk

(2011) menyebutkan jarang menemukan infeksi Rhodococcus equi pada penderita

HIV. Pada penelitian tersebut, dari 546 penderita HIV ditemukan 17% dengan

infeksi Rhodococcus equi melalui pemeriksaan sputum (Da Silva dkk, 2011;

Tortosa dkk., 2003).

Boeme dkk (2005) melakukan kultur terhadap beberapa bakteri gram positif

dan negatif, seperti Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Stetococcus

pnuemoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris,

Escherichia coli, Neisseria meningitidis, dan Haemophilus influenza. Tes

dilakukan dengan menggunakan LAM ELISA. Pemeriksaan juga dilakukan pada

beberapa Mycobacterium dengan melihat reaksinya terhadap LAM ELISA. Hasil

yang diperoleh adalah LAM ELISA tidak memiliki reaksi terhadap bakteri gram

positif dan negatif sedangkan pada spesies Mycobacterium, Mtb dan M. bovis

memiliki sensitivitas tertinggi terhadap LAM ELISA (Beohme dkk, 2005).

29

Gambar 2.9

Reaksi LAM (Boehme dkk., 2005)

A. Membandingkan antibodi LAM dengan bakteri gram positif dan gram negatif

B. Reaksi LAM ELISA terhadap berbagai spesies Mycobacterium

LAM dapat dideteksi pada sputum, cairan serebrospinal, urin dan cairan

pleura sehingga LAM dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi Mycobacterium

paru maupun ekstraparu (Boehme dkk, 205; Peter, 2010).

30

Pemeriksaan sputum LAM menunjukkan sensitivitas yang tinggi (86%;

95% CI 81, 90%) tetapi spesifisitas yang rendah (15%; 95% CI 10, 21%) bila

dibandingkan dengan LAM urin (Dheda dkk, 2010). Menurut Patel dkk (2009) pada

cairan serebrospinal sensitivitasnya 64% dan spesifisitasnya 69% bila

dibandingkan dengan PCR. Permeabilitas LAM dalan sawar otak masih

membutuhkan penelitian lebih lanjut. Beberapa studi menunjukkan pemeriksaan

LAM merupakan pemeriksaan yang menjanjikan dalam mendiagnosis meningitis

TB. Pada pemeriksaan cairan pleura, antigen LAM tidak lebih baik dibanding ADA

dalam mendiagnosis TB, bahkan oleh peneliti penelitian LAM dihentikan karena

tidak memberikan hasil positif terdapat dua puluh empat pertama pasien. Hal ini

disebabkan karena cairan pleura memiliki kadar protein yang tinggi sehingga

mengikat LAM bebas. Rendahnya deteksi antigen LAM kemungkinan disebabkan

rendahnya kadar basil pada penyakit pleura (Dheda dkk, 2009a)

Pada tahun 1960 telah diketahui bahwa Mtb dapat dijumpai pada urin

seroang penderita TB aktif, tetapi urin bukan pemeriksaan rutin karena hasilnya

tidak memuaskan, yaitu sekitar 2%. Pada pasien yang terinfeksi HIV pemeriksaan

melalui urin justru memberikan hasil yang lebih memuaskan, yaitu 70% (Peter dkk,

2010). Mekanisme LAM dapat terdeteksi melalui urin hingga saat ini masih belum

dapat dijelaskan. LAM memiliki ukuran yang mirip dengan mioglobin (16.700

dalton), melalui aliran darah dapat keluar melalui urin melalui rusaknya otot pada

seseorang yang tidak memiliki gangguan pada fungsi glomerulus (Lawn, 2012;

Wood dkk, 2012). Hal ini yang membuat molekul LAM diyakini dapat keluar

melalui urin. Secara sistematis pelepasan LAM melalui sirkulasi imun komples

tidak dapat melewati glomerulus ginjal normal, tetapi pada kenyataannya LAM

31

antibodi kompleks yang dilepaskan Mycobacterium melalui traktus urinarius dapat

melalui urin (Wood dkk, 2012). Adanya gangguan pada fungsi ginjal, seperti

nefropati HIV akan mempengaruhi kemampuan LAM yang berasal dari aliran

darah keluar melalui urin.

Terdapat tiga model yang mungkin terjadi pada LAM yang dilepaskan oleh

Mycobacterium tubuh.(Wood, 2012)

A. LAM dilepaskan oleh organisme dari sirkulasi sistemik (nonrenal) ke dalam

sirkulasi dimana antibodi anti-LAM akan berikatan dengan imun kompleks

dan keluar ke urin pada ginjal normal. Pada model ini seseorang yang

memiliki fungsi ginjal normal akan memberikan hasil LAM yang negatif bila

tidak dijumpai mikobakteriuria.

B. Molekul LAM bebas dilepaskan oleh organisme Mtb ke kompartemen

sistemik melalui sirkulasi tetapi tidak terikat oleh antibodi dan akan

dikeluarkan melalui urin pada ginjal yang normal. Pada model ini akan

memberikan hasil LAM urin positif pada meskipun tidak dijumpai adanya

Mycobacterium.

C. Urin LAM dilepaskan langsung oleh organisme Mtb ke dalam urin.

Mikobakteriuria dapat dijumpai pada kejadian TB ekstraparu. Pada model ini

akan memberikan hasil positif pada pemeriksaan uji LAM bila ditemukan

adanya Mtb di urin.

32

Gambar 2.9.

Tiga model pelepasan LAM (Wood R, 2012)

A. LAM yang terikat dengan antibodi dari kompleks imun dilepaskan secara

sistemik ke sirkulasi dan melalui filtrasi ginjal LAM dapat melewati membran

glomerulus. Pada model ini memberikan tes LAM akan negatif bila tidak

dijumpai adanya Mtb. B. LAM tidak terikat dengan antibodi anti LAM, LAM

bebas terfiltrasi keluar melalui urin. Pada model ini pemeriksaan LAM akan

memberikan hasil positif meskipun tidak ada Mtb. C. Mtb keluar langsung

melalui traktur urinarius dan melepaskan LAM ke urin. Pada model ini tes

LAM positif bila dijumpai Mtb.

Sebuah studi besar di Tanzania melaporkan proteinuria memiliki hubungan

dengan kadar positif dari LAM (Reither dkk, 2009). Pendapat sebaliknya

diungkapkan oleh penelitian yang dilakukan oleh Dheda dkk (2010), yang

menyatakan tidak adanya hubungan antara LAM urin dengan proteinuria.

Sensitivitas yang berbeda-beda dari tiap penelitian disebabkan oleh berbagai faktor

seperti beratnya derajat HIV dari tiap pasien, tipe strain virus, populasi genetika

dan malnutrisi. Suatu analisis dengan menggunakan pemeriksaan kuantifikasi

33

ekskresi proteinuria dilaporkan oleh Wood dkk (2012). Proteinuria yang terdeteksi

pada penderita dengan LAM positif tidak berhubungan dengan dengan derajat

disfungsi glomerulus Hal yang terpenting dari penelitian ini adalah Mtb ditemukan

pada lebih dari setengah pasien dengan LAM positif dan tidak ditemukan pada

kontrol dengan LAM negatif.

LAM urin merupakan suatu pemeriksaan imunokromatografi. Sampel urin

ditambahkan pada pad sampel dimana koloid antibodi akan mengikat LAM yang

terdapat pada sampel. Sampel urin pada pad akan bergerak sepanjang strip tes

melalui membran nitroselulosa. Partikel koloid memberikan garis berwarna ungu

bila ditemukan adanya LAM dalam sampel. Garis kontrol terdapat pada strip tes

dimana cut off yang digunakan adalah pada +2 (Lawn, 2012).

2.6 Hubungan LAM Urin dan Tuberkulosis

Pemeriksaan LAM Urin merupakan pemeriksaan antigen lateral flow yang

relatif murah, memiliki hasil yang cepat, sensitvitas dan spesifisitas yang tinggi

pada pasien HIV. Menurut Lawn dkk (2012) yang melakukan studi di Afrika

Selatan, 235 pasien ART naive dengan kadar rata-rata CD4 125 sel/µL,

menunjukkan sensitivitas LAM urin sebesar 95%. Pada studi yang dilakukan oleh

Shah dkk (2010) yang dilakukan di Afrika Selatan terhadap 499 penderita suspek

TB (85% terinfeksi HIV) menunjukkan sensitifitas LAM 71% pada kadar CD4 50

- 100 sel/uL dan 85% pada CD4 di bawah 50 sel/µL. Pemberian terapi obat anti

tuberkulosis (OAT) akan menurukan sensitivitas hingga 33% (Shah dkk, 2010).

Wood (2012) juga memaparkan hubungan LAM dengan pemberian OAT. Pada

minggu pertama kadar setelah pemberian OAT kadar LAM masih stabil, tetapi

setelah minggu kedua kadar LAM mulai menurun dengan drastis dan semakin turun

34

hingga tidak terdeteksi setelah minggu kedua puluh empat.

Studi yang dilakukan oleh Dheda dkk (2010) membandingkan pemeriksaan

LAM urin, sputum BTA dan kombinasi LAM urin dan sputum BTA. Pada

pemeriksaan sputum BTA tunggal sensitivitasnya 65% pada pasien TB, 49% pada

pasien dengan koinfeksi HIV, dan 37% pada pasien HIV dengan kadar CD4 < 200

sel/µL, sebaliknya pemeriksaan LAM urin sensitivitasnya justru terbalik yaitu 13%,

21%, dan 37% pada kelompok yang sama. Pemeriksaan LAM urin yang dikombinsi

dengan sputum BTA pada pasien dengan kadar CD4 kurang dari 200 sel/µL

memiliki sensitivitas 53%. Menurut Gaunder dkk (2011) sensitivitas LAM urin

tidak lebih baik dibanding pemeriksaan sputum BTA. Sensitivitas LAM urin hanya

32%, tidak lebih baik dibanding pemeriksaan sputum BTA yang sama-sama

memberikan hasil pemeriksaan yang cepat.

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Bjerrum S dkk (2015) pada 469

sampel di Ghana memiliki sensitivitas 44%, spesifisitas 95%, dengan RKP 8,6 dan

RKN 0,6 pada sampel dengan kadar CD4 ≤ 100 sel/µL. Dari penelitian tersebut,

kesimpulan yang dapat ditarik adalah pemeriksaam LAM urin dapat digunakan

untuk mendiagnosis penderita HIV dengan keadaan umum yang buruk.

Sebuah metaanalisis dilakkukan oleh Minion dkk (2010) menyimpulkan

penggunaan LAM urin memiliki sensitivitas yang lebih baik dibanding sputum

BTA terutama pada penderita TB-HIV dengan imunodefisiensi lanjut. Kendala dari

pemeriksaan LAM Urin adalah adanya reaksi silang antara Mtb dengan MOTT

yang memberikan positif palsu. Kontaminasi bahan urin dengan flora normal

seperti kandida juga menurunkan nilai prediktif positif pada pemeriksaan LAM.

Ada beberapa alasan mengapa pemeriksaan LAM lebih sensitif pada pasien dengan

35

imunosupresi yaitu: (Minion, 2011)

1. Suatu teori menyebutkan adanya korelasi antara sensitifitas yang tinggi dengaan

banyaknya jumlah bakteri. Pada pasien imunosupresi Mtb akan berreplikasi

lebih banyak di jaringan, hal ini yang menyebabkan sirkulasi LAM menjadi

lebih banyak pula.

2. Kompleks antigen-antidbodi akan terbentuk lebih banyak pada pasien TB tanpa

imunosupresi sehingga ekskresi LAM tidak keluar melalui urin.

3. HIV berhubungan dengan disfungsi podosit yang lebih banyak terjadi pada

penderita HIV stadium lanjut, akan meningkatkan permeabilitas glomerulus

sehingga kadar LAM akan terdeteksi pada urin.

36

BAB III

KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP

3.1 Kerangka berpikir

Diagnosis TB pada penderita HIV di negara-negara berkembang khususnya

Indonesia saat ini masih berpatokan pada penggunaan sputum untuk menemukan

adanya BTA. Pemeriksaan standar baku dalam menegakkan infeksi TB adalah

melalui pemeriksaan kultur sputum Mtb. Pemeriksaan kultur dapat

mengidentifikasi jenis kuman apakah termasuk Mtb atau MOTT, tetapi kesulitan

yang dihadapi adalah hasilnya yang lama, karena pertumbuhan kuman Mtb yang

lama. Beberapa tahun belakangan ini telah dikembangkan suatu pemeriksaan untuk

mendiagnosa TB pada penderita HIV dengan bahan urin, yaitu pemeriksaan LAM

urin. Keunggulan pemeriksaan ini adalah hasilnya dapat diperoleh dengan cepat,

hanya dalam waktu beberapa menit Keunggulan lain dari LAM urin adalah

menggunaakan bahan urin, dimana bahan pemeriksaan dapat diperoleh dengan

mudah dan tidak membutuhkan pemeriksaan yang rumit. Penelitian ini untuk

menilai sensitivitas dan spesifisitas LAM urin dibandingkan dengan kultur sputum

Mtb yang menjadi standar baku pemeriksaan TB.

37

3.2 Konsep Penelitian

Berdasarkan tinjauan pustaka dan permasaiahan yang dihadapi maka

dibuat kerangka konsep penelitian seperti gambar di bawah ini.

Gambar 3.1

Konsep Penelitian

HIV Suspek TB

Kultur

sputum Mtb

LAM Urin

= Variabel baku emas

= Variabel uji baru

38

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain potong lintang pada

penderita HIV yang dicurigai menderita TB paru dengan melakukan pemeriksaan

LAM Urin yang akan dibandingkan dengan pemeriksaan kultur sputum Mtb.

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di ruang rawat inap dan poliklinik VCT serta paru,

bagian penyakit dalam RSUP Sanglah. Pemeriksaan kultur sputum Mtb dilakukan

di laboratorium mikrobiologi RSUP Sanglah dan identifikasi Mtb dilakukan di

RSUP Dr Soetomo Surabaya. Pemeriksaan LAM urin dilakukan di ruang rawat

inap RSUP Sanglah. Penelitian dilaksanakan pada bulan April 2015 hingga

Agustus 2015.

4.3 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kedokteran dan secara spesifik

merupakan penelitian untuk mengidentifikasi nilai diagnostik pemeriksaan LAM

urin untuk mendiagnosis TB paru pada pasien HIV.

Penelitian ini merupakan penelitian diagnostik yang dilakukan di bagian

ilmu penyakit dalam, khususnya bidang ilmu penyakit infeksi HIV dan paru.

4.4 Penentuan Sumber Data

4.4.1 Populasi Target

Populasi target adalah semua pasien HIV dewasa yang dicurigai menderita

koinfeksi TB (18-60 tahun).

4.4.2 Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau adalah semua pasien HIV dewasa yang dicurigai

39

menderita koinfeksi TB paru yang menjalani rawat inap maupun rawat jalan di

poliklinik penyakit dalam RSUP Sanglah Denpasar yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi

4.4.3 Sampel

Pemilihan sampel dalam penelitian ini adalah secara consecutive sampling,

yaitu dengan mengikutsertakan semua penderita HIV dewasa yang dicurigai TB

paru yang memenuhi kriteria sebagai sampel hingga mencapai jumlah yang

direncanakan.

4.4.3.1 Etika Penelitian

Ethical clearance dimintakan dari Komite Etik Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana, Denpasar. Setiap sampel diminta untuk menandatangani

informed consent.

4.4.3.2 Kriteria Inklusi

- Penderita HIV baik yang sudah mendapat terapi ART atau belum, yang

dicurigai menderita koinfeksi TB paru berusia 18 - 60 tahun baik pria maupun

wanita

- Bersedia ikut serta dalam penelitian dengan menandatangani informed consent

- Kadar CD4 ≤ 200 sel/µL

- Suspek TB kambuh

- Suspek MDR TB

4.4.3.3 Kriteria Eksklusi

- Pasien putus OAT, dengan batas konsumsi OAT terakhir 2 bulan lalu

- Pasien infeksi salurang kencing

- Pasien dengan gagal ginjal stadium I-V

40

- Pasien dengan infeksi candidiasis

- Pasien dengan infeksi Corynebacterium sp

4.4.4 Besar Sampel

Perkiraan besar sampel dihitung berdasarkan rumus berikut (Maldiyono dkk, 2011):

Pd

sen)(1senZαN

2

2

N = besar sampel

Za = derivat baku dari tingkat kesalahan sebesar 1,96

Sen = sensitivitas alat yang diinginkan, sebesar 78%

d = simpang baku sebesar 20%

P = prevalensi HIV-TB, sebesar 25%

Berdasarkan rumus diatas didapatkan sampel sebesar 65,92. Estimasi besar

sampel minimal yang diperlukan pada penelitian ini adalah 66 orang

4.5 Variabel Penelitian

4.5.1 Variabel Uji Baru

Variabel uji baru pada penelitian ini adalah LAM urin

4.5.2 Variabel Baku Emas

Variabel baku emas pada penelitian ini adalah kultur sputum Mtb

4.5.3 Definisi Operasional Variabel

Berdasarkan variabel-variabel yang telah diidentifikasi, maka definisi

operasional variabel penelitian ini disusun sebagai berikut.

1. Infeksi HIV dikatakan positif bila tiga kali pemeriksaan dengan

menggunakan reagen tes cepat adalah positif untuk ketiganya. (Kemenkes,

2011)

2. CD4 diperiksa dengan menggunakan pemeriksan flow cytometri untuk

41

menentukan status imun pasien HIV dengan menghitung angka absolut

(per mm3) atau persentase sel CD4, dengan cut point ≤ 200 sel/µL (Graham

dkk, 1995).

3. Pasien HIV suspek TB paru dicurigai pada semua penderita HIV yang

memiliki gejala klinis minimal satu seperti batuk lebih dari 2 minggu atau

lebih yang disertai keringat malam, demam lebih dari satu bulan,

penurunan berat badan lebih dari 10% dalam satu bulan (WHO, 2007;

Patel dkk, 2011).

4. LAM urin merupakan lapisan lipid dari Mycobacterium yang dapat dideteksi

melalui cairan tubuh, yaitu urin sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan

untuk menegakkan diagnosis TB paru. Pemeriksaannya dengan menggunakan

metode imunokromatografi. Hasilnya berupa kualitatif +4, +3, +2, +1 , dan

negatif, dengan cut-point positif diambil pada +2 (Lawn, 2012)

5. Kultur sputum Mtb merupakan pemeriksaan standar baku yang digunakan untuk

mendiagnosis TB paru. Pemeriksaannya dengan menggunakan bahan sputum.

Pembiakan sputum dengan menggunakan media LJ. Hasil kultur yang positif

menandakan adanya kuman Mycobacterium. Selanjutkan pemeriksaan

dilanjutkan dengan identifikasi melalui uji niasin dan MTP-64. Hasil yang positif

menunjukkan adanya Mtb (WHO, 2006; Kemenkes, 2012)

6. Penyakit Ginjal Kronik (PGK) ditentukan dengan tes kliren kreatinin

dengan perhitungan memakai rumus Cockroft Gault (K/DOQI, 2002)

Kliren kreatinin (ml/mnt) =(140 − 𝑢𝑚𝑢𝑟)𝑥𝐵𝐵(𝑘𝑔)

72𝑥𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 (𝑚𝑔/𝑑𝑙) (𝑥 0,85 𝑝𝑒𝑟𝑒𝑚𝑝𝑢𝑎𝑛)

Kriteria stadium PGK:

1. Stadium I apabila adanya penurunan fungsi ginjal dengan laju filtrasi

42

glomerulus (LFG) > 90 ml/mnt,

2. Stadium II apabila adanya penurunan fungsi ginjal dengan LFG 60 - 89

ml/mnt.

3. Stadium III apabila adanya penurunan fungsi ginjal dengan LFG 30-

59ml/mnt

4. Stadium IV apabila adanya penurunan fungsi ginjal dengan LFG 15 -29

ml/mnt

5. Stadium V apabila adanya penurunan fungsi ginjal dengan LFG <15 ml/mnt

7. Infeksi saluran kencing ditentukan bila pada pemeriksaan urin sewaktu

ditemukan adanya nitrit positif dan/atau sedimen lekosit lebih dari 8-10

per lapang pandang (Nicolle, 2006)

8. Candidiasis oral didiagnosis dengan melihat plak pada daerah oral atau melalui

pemeriksaan potasium hidroxide (KOH) (Reznik, 2005)

9. Corynebacterium ditegakkan bila dijumpai adanya gambaran klinis berupa faringitis

dan pneumonia granulomatosa (Venezia, 2012)

10. Mycobacterium Other Than Tuberculosis (MOTT) ditentukan bila dari

pemeriksaan kultur sputum Mtb didapatkan dengan uji Niasin dan MPT-64

negatif tetapi ditemukan adanya pertumbuhan kuman pada media LJ (Jones,

2002; Kemenkes, 2012; Jhonson, 2014).

11. Putus OAT adalah pasien yang tidak berobat selama dua bulan berturut-turut atau

lebih sebelum masa pengobatannya selesai (Kemenkes, 2013b).

12. Kasus TB kambuh adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapat OAT dan

dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan saat ini

ditegakkan diagnosis TB episode rekuren (baik untuk kasus yang benar-benar

43

kambuh atau episode baru yang disebabkan reinfeksi) (Kemenkes, 2013b)

13. MDR TB adalah resisten OAT ganda, isolat Mtb resisten minimal terhadap

isoniazid dan rifampisin (Kemenkes, 2013b)

14. Terapi ART adalah terapi yang diberikan pada individu dengan klinis HIV berat

(stadium 3 atau 4 {WHO}) dan individu dengan kadar CD4 ≤ 350 sel/µL atau

pada individu dengan keadaan khusus (WHO, 2013b)

4.6 Bahan dan Instrumen Penelitian

Pada penelitian ini, semua pasien HIV akan diperiksa kadar CD4 dan yang

dicurigai koinfeksi TB paru akan dilakukan pemeriksaan rontgen dada, sputum BTA

dengan metode Ziehl-Nielsen, Xpert Mtb/Rif dan pemeriksaan kultur sputum Mtb.

Kultur sputum Mycobacterium dengan menggunakan media LJ. Bila dari media LJ

terapat pertumbuhan Mycobacterium akan dilanjutkan dengan pemeriksaan uji

niasin dan MPT-64

Pemeriksaan LAM Urin menggunakan metode lateral flow, Alere

Determine TB LAM Ag. Reagensia disimpan dalam suhu 2-30°C dengan masa

penyimpanan sembilan bulan. Pada penelitian ini nilai LAM Urin dikatakan

positif bila memberikan hasil strip tes positif yang sesuai dengan kartu skala yang

ada. Cut-point yang digunakan adalah skala +2.

Prosedur pemeriksaan LAM Urin adalah sebagai berikut:

- Metode pemeriksaan dengan lateral flow

- Prosedur sampling:

1. Sobek strip dan lepaskan dari penutupnya

2. Ambil spesimen urin dengan menggunakan pipet atau mikropipet

sebanyak 60 µL kemudian teteskan pada strip tes yang tersedia

44

3. Tunggu selama 25-35 menit

4. Cocokkan dengan skala yang telah disediakan

5. Hasil dibaca oleh minimal oleh dua orang (peneliti dan perawat ruangan

tempat pemeriksaan LAM urin)

Gambar 4.1

Strip tes dan skala refrensi (Peter dkk, 2012)

Sputum yang sulit untuk dikeluarkan akan dibantu dengan induksi sputum.

Prosedur induksi sputum:

- Nebulizer salbutamol 2,5 mg selama 5 menit

- Tunggu 20 menit

- Nebulizer NaCl hipertonik 3% selama 5 – 20 menit dengan menggunakan

high output nebulizer dengan rata-rata 2,5 ml/menit

- Hentikan nebulizer setiap 5 menit untuk mengeluarkan dahak

45

4.7 Prosedur Penelitian

Gambar 4.3.

Prosedur Penelitian

Populasi target

Populasi terjangkau

Kriteria

inklusi

SAMPEL

TERPILIH

Penderita HIV,

suspek TB

Kriteria

eksklusi

Pemeriksaan Kultur sputum Mtb

Pemeriksaan LAM Urin

Kultur sputum

Mtb (+)

Kultur sputum

Mtb (-)

LAM Urin

(+)

LAM Urin

(-)

Analisis

Nilai uji diagnostik

46

4.8 Analisis Data

Data yang terkumpul diolah dengan program Statistics Package for Social

Science (SPSS) ver 21,0 sebagai berikut :

1. Analisis tabel 2x2

2. Dilanjutkan dengan sensitivitas, spesifisitas, NDP, NDP, RKP, RKN.

47

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1 Hasil

Penelitian dilaksanakan pada bulan April 2015 hingga Agustus 2015,

dengan mengikutsertakan 66 pasien HIV dengan kecurigaan TB paru di RSUP

Sanglah Denpasar yang telah memenuhi kriteria inklusi dan menyingkirkan kriteria

eksklusi.

Tabel 5.1

Karakteristik sampel

Karakteristik Sampel (n = 66)

Usia (tahun)

Median

38,06 ± 11,99 (21-79)

35

Jenis Kelamin

- Laki-laki

- Perempuan

43 (65,2%)

23 (34,8%)

CD4 (sel/µL)

- 0-50

- 51-100

- 101-150

- 151-200

36,42 ± 41,72 (2-197)

50 (75,8%)

10 (15,2%)

4 (6,1%)

2 (3%)

Stadium HIV (WHO)

- Stadium 3

- Stadium 4

12 (18,2%)

54 (81,8%)

Status terapi ART

- Belum ART

- Sedang terapi ART

61 (92,4%)

5 (7,6%)

Status TB

- Belum terapi OAT

- Riwayat terapi OAT

- MDR-TB

58 (87,9%)

8 (12,1%)

6 (9%) ART, Anti retroviral therapy; OAT, obat antituberkulosis; MDR-TB, multidrug resistant

tuberculosis

Data menunjukkan nilai rata-rata ± standar deviasi, nilai rentang minimum hingga maksimum, dan

data proporsi sampel (%)

Enam puluh enam sampel terdiri dari 43 (65,2%) laki-laki dan 23 (34,8%)

wanita. Berdasarkan usia didapatkan rerata 38,06 ± 11,99 tahun dengan usia

terendah 21 tahun dan tertua 79 tahun. Dari kadar CD4, 75,8% pada kadar CD4 0 -

48

50 sel/µL. Kadar CD4 rerata 36,42 ± 41,72 sel/µL, terendah 2 sel/µL dan tertinggi

197 sel/µL. Sebagian besar sampel adalah stadium empat WHO, 54 (81,8%) dan

belum mendapatkan ART 61 (92,4%). Berdasarkan status TB, yang belum

mendapat terapi OAT 58 (87,9%), riwayat mendapat terapi OAT 8 (12,1%), dan

dengan MDR TB 6 (9%). Karakteristik sampel secara lengkap tertera pada tabel

5.1.

Untuk mengetahui nilai diagnostik Kultur sputum Mtb dan LAM urin

digunakan tabel silang 2 x 2. Hasil analisa tertera pada tabel 5.3.

Tabel 5.2.

Uji Diagnostik Kultur Sputum Mtb dan LAM Urin

Kultur Mtb Total

Positif Negatif

LAM Urin Positif 21 (87,5%) 3 (12,5%) 24 (100%)

Negatif 8 (19%) 34 (81%) 42 (100%)

Total 29 (43,9%) 37 (56,1%) 66 (100%)

Sensitivitas = a / (a+c) = 21 / 29 = 0,72

Spesifisitas = d / (b+d) = 34 / 37 = 0,92

Nilai Duga Positif = a / (a+b) = 21 / 24 = 0,87

Nilai Duga Negatif = d / (c+d) = 34 / 42 = 0,8

Rasio kemungkinan positif = sensitivitas / (1-spesifisitas) = 0,72 / 0,08 = 9

Rasio kemungkinan negatif = (1-sensitivits) / spesifisitas = 0,28 / 0,92 = 0,3

Kultur Mtb merupakan pemeriksaan baku standar, maka dari tabel dapat

dilihat nilai sensitivitas dan spesifisitas LAM urin adalah 72% dan 92%. Hasil

penelitian ini menunjukkan bahwa LAM urin mampu mendeteksi 72% penderita

HIV-TB sebagai benar-benar menderita TB paru (sensitivitas), dan mampu

mendeteksi 92% mereka yang tidak menderita TB paru sebagai benar-benar negatif

TB paru (spesifisitas). Pemeriksaan LAM urin mampu menyatakan 87% hasil

positif sebagai benar-benar positif (nilai duga positif) dan 80% sebagai benar-benar

49

negatif TB paru (nilai duga negatif). Pada pemeriksaan LAM urin didapatkan rasio

kemungkinan positif 9 dan rasio kemungkinan negatif 0,3.

Sampel dengan hasil positif kultur sputum Mtb didapatkan sebanyak 29

(43,9%), positif LAM urin 24 (36,4%). Hasil pemeriksaan sputum BTA positif

didapatkan sebesar 19 (28,8%) dan Xpert Mtb/Rif positif 26 (39,4%). Empat

sampel (6%) dengan MOTT. Hasil pemeriksaan secara lengkap disajikan pada tabel

5.3.

Tabel 5.3

Proporsi hasil pemeriksaan tuberkulosis

Variabel N %

- Kultur sputum Mtb

Positif

Negatif

29

37

43,9

56,1

- LAM Urin

Positif

Negatif

24

42

36,4

63,6

- Sputum BTA

Positif

Negatif

19

47

28,8

71,2

- Xpert Mtb/Rif

Positif

Negatif

26

40

39,4

60,6

- MOTT 4 6 LAM, Liporabinomannan; BTA, Basil Tahan Asam, MOTT, Mycobacterium other than

tuberculosis

5.2 Pembahasan

5.2.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Pada penelitian ini didapatkan sampel terbanyak adalah laki-laki dengan

usia rerata 38 tahun. Hasil penelitian mengenai risiko jenis kelamin pada koinfeksi

TB-HIV masih bervariasi. Penelitian yang dilakukan oleh Permitasari (2012) di

RSUP Dr Kariadi Semarang menunjukkan koinfeksi TB-HIV didominasi oleh laki-

laki (71,1%) dengan rentang usia 15-59 tahun. Penelitian serupa dilaporkan oleh

50

Gunaseelan (2010) di RSUP Haji Adam Malik Medan yang menyebutkan

presentasi laki-laki dengan koinfeksi TB-HIV mencapai 86,7%. Begitu juga

penelitian Dheda dkk (2009) di Sub-Saharan Afrika didapatkan dominan laki-laki

(66,1%) dan rerata usia 41 tahun. Sebaliknya, penelitian yang dilaporkan oleh

Lawm dkk (2012) di Cape Town, Afrika Selatan dominan adalah wanita (62,7%)

dengan rerata usia 32,9 tahun, sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Nakiyingi

dkk (2014) koinfeksi TB-HIV di Uganda dominan adalah wanita (63,1%), begitu

juga di Afrika Selatan (63,3%) dengan median usia 35 tahun.

Data yang diperoleh dari WHO (2013), di Indonesia, koinfeksi TB-HIV

pada laki-laki lebih banyak 1,5 kali dibandingkan dengan wanita. Data yang

diperoleh dari Kemenkes (2014), penderita HIV didominasi oleh laki-laki (13.280)

dan memiliki pola yang hamipir sama selama tujuh tahun terakhir. Data yang

diperoleh dari VCT RSUP Sanglah juga memiliki pola yang sama, dari tahun 2004

hingga 2014 penderita HIV didominasi oleh laki-laki. Pada tahun 2014 penderita

HIV dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 173 dan perempuan sebanyak 131.

Berdasarkan usia, koinfeksi TB-HIV di Indonesia maupuan di beberapa negera di

dunia didominasi oleh usia produktif 29 - 45 tahun. Begitu juga data yang kami

peroleh dari VCT RSUP Sanglah. Jumlah kumulatif dari tahun 2004 hingga 2014

didominasi oleh usia 25 – 49 tahun, yaitu sebesar 2333 (laki-laki) dan 1181

(perempuan) (WHO, 2013a; Kemenkes, 2014; VCT Sanglah, 2014).

Berdasarkan dari kadar CD4, koinfeksi TB-HIV dominan pada kadar CD4

yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa penderita dengan kadar CD4 yang rendah

akan lebih sering dicurigai adanya koinfeksi TB-HIV. Hal ini sesuai dengan teori

51

bahwa semakin rendah kadar CD4 semakin banyak muncul koinfeksi, salah satunya

adalah TB Paru (Kemenkes, 2013; Padmapriyadarsini, 2011)

5.2.2 Hasil Pemeriksaan TB Paru

Pada penelitian ini, pemeriksaan TB paru menggunakan modalitas kultur

sputum Mtb sebagai pemeriksaan baku emas, selain itu dilakukan pula pemeriksaan

Xpert Mtb/Rif dan sputum BTA yang merupakan pemeriksaan rutin dalam

menegakkan diagnosis penderita HIV dengan suspek TB paru, dan LAM urin yang

merupakan uji baru. Sampel dengan positif TB dari hasil pemeriksaan Xpert

Mtb/Rif sebesar 39,4%, sputum BTA dengan hasil positif 28,8%, dan LAM urin

positif sebesar 36,4%. Apabila dibandingkan dengan hasil positif dari kultur sputum

Mtb (43,9%), Xpert Mtb/Rif memiliki hasil positif yang menyerupai kultur sputum

Mtb, dan berikutnya berturut-turut adalah LAM urin, dan yang terakhir adalah

sputum BTA.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa pemeriksaan sputum BTA memerlukan

bahan spesimen sputum sekitar 105 untuk memberikan hasil positif pada

Mycobacterium, sehingga sensitivitas dan spesifisitas sputum BTA menjadi rendah

sedangkan pada Xpert Mtb, bahan spesimen sputum yang diperlukan 103 untuk

memberikan hasil positif Mtb, sehingga sensitivitas dan spesifisitas dari Xpert

Mtb/Rif dikatakan lebih bagus, yaitu 88% dan 99%. (Kemenkes, 2013a; WHO,

2014a; O’Grady dkk, 2012; Swaminathan, 2002)

Kultur sputum Mtb merupakan pemeriksaan baku emas dalam menegakkan

diagnosis TB paru. Kelemahan dari pemeriksaan kultur ini adalah hasilnya yang

lama, yaitu tiga bulan. Oleh karena ini WHO merekomendasikan suatu pemeriksaan

PCR dengan bahan sputum untuk mendiagnosis pasien HIV dengan kecurigaan TB

52

dan pada pasien dengan kecurigaan MDR TB, yaitu pemeriksaan Xpert Mtb/Rif.

Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifistias yang baik, kekurangannya

adalah tidak semua fasilitias kesehatan memiliki fasilitias pemeriksaan Xpert

Mtb/Rif. Sputum BTA yang selama ini merupakan pemeriksaan standar dilakukan

memiliki sensitivitas yang tidak sama baiknya dengan Xpert Mtb/Rif (WHO,

2014a; Kemenkes, 2012).

Pada penelitian ini selain Mtb didapatkan pula MOTT (6%) dari hasil

pemeriksaan kultur sputum Mtb. Sampel dengan MOTT memiliki kadar CD4 di

bawah 100 sel/µL. Hal ini sesuai dengan teori, MOTT muncul pada kadar CD4 di

bawah 100 sel/µL, tetapi persentasenya rendah di daerah dengan angka koinfeksi

TB-HIV. Penelitian yang dilakukan oleh McCarthy dkk (2012) presentasi MOTT

di Thailand dan Vietnam hanya sebesar 2% (Kimberly dkk, 2011; McCarthy dkk,

2011).

5.2.3 Uji Diagnostik Kultur Sputum Mtb dan LAM Urin

Beberapa penelitian mengenai validitas pemeriksaan LAM urin dalam

mendiagnosis TB paru pada penderita HIV beragam. Penelitian yang dilakukan

oleh Lawn dkk (2012a) membagi sampel berdasarkan kadar CD4. Pemeriksaan

LAM urin untuk kadar CD4 di bawah 50 sel/µL memiliki sensitivitas 66,7%,

sedangkan kadar CD4 di bawah 100 sel/µL dan 150 sel/µL berturut-turut 51,7%

dan 45,7%. Spesifisitas LAM urin sebesar 98,6%. Penelitian yang dilaporkan oleh

Gounder dkk (2011) dengan pemeriksaan LAM pada kadar CD4 di bawah 200

sel/µL sensitivitas LAM urin adalah 32% (95% IK 16-52%), spesifisitas 98% (95%

IK 96-99%), NDP 53% (95% IK 28-77%), dan NPN 95% (95% IK 93-97%).

Sedangkan CD4 di bawah 50 sel/µL dengan sensitivitas 56% (21-86). Penelitian

53

Mutetwa dkk (2009) menunjukkan sensitivitas LAM urin 52% (95% IK 43-62%),

spesifistas 86% (95% IK 73-93%), NDP 84% (95% IK 73-92%), dan NPN 57%

(95% IK 48-66%), tetapi dalam hal ini Mutetwa tidak memperhitungkan kadar

CD4. Shah dkk (2009) membagi kadar CD4 menjadi di bawah 50 d sel/µL dengan

sensitivitas 85% (95% IK 73-93), CD4 50-100 sel/µL dengan sensitivitas 71%

(95% IK 51-87), dan 100-150 d sel/µL dengan sensitivitas 56% (95% IK 30-80),

150 - 200 sel/µL dengan sensitivitas 14 % (95% IK 4-58), dan CD4 > 200 sel/µL

dengan sensitivitas 55% (95% IK 41-69). Bjerrum dkk (2015) membagi sampel

menjadi kadar CD4 < 100 sel/µL dan ≥ 100 sel/µL. Sensitivitas dan spesifisitas

pada kadar CD < 100 adalah 48% dan 89%, sedangkan pada kadar CD4 ≥ 100

sel/µL sensitivitas 33% dan 99%. Secara keseluruhan sampel didapatkan dengan

sensitivitas 44%, spesifisitas 95%, RKP 8,6, RKN 0,6, dengan nilai NDP 53% dan

NDN 93%.

Sebuah penelitian multisenter yang dilakukan oleh Nakiyingi dkk (2014)

menyimpulkan LAM urin dapat mendiagnosa lebih dari setengah pasien TB paru.

Apabila pemberiksaan LAM urin digabungkan dengan sputum BTA dapat

mendiagnosis TB paru lebih dari dua pertiga. Sentivitias LAM urin lebih baik pada

kadar CD4 di bawah 50 sel/µL, dengan spesifisitas yang hampir sama ditiap kadar

CD4.

Pada penelitian ini, pemeriksaan LAM urin pada CD4 di bawah 50 sel/uL

didapatkan dengan sensitivitas 78% dan spesifisitas 93%, dengan rasio

kemungkinan positif 28 dan rasio kemungkinan negatif 0,23. Pada kadar CD4 di

bawah 100 sel/uL , dengan sensitivitas dan spesifisitas 33% dan 86%, dan rasio

kemungkinan positif 2,3 dan rasio kemungkinan negatif 0,78. Pada penelitian ini

54

kami tidak mencantumkan kadar CD4 di bawah 150 sel/uL dan 200 sel/uL karena

sedikitnya sampel yang dimiliki. Secara keseluruhan, bila tidak membagi

berdasarkan kadar CD4 didapatkan dengan sensitivitas 72% dan spesifsitias 92%,

dengan rasio kemungkinan positif dan negatif 9 dan 0,3.

Bila dibandingkan antara penelitian kami dengan penelitian sebelumnya,

terdapat beberapa kesamaan, kadar CD4 di bawah 50 sel/uL memiliki sensitivitas

dan spesifisitas yang lebih baik dibandingkan dengan CD4 di atas 50 sel/uL. Bila

dilihat dari jumlah sampel secara keseluruhan, penelitian ini memiliki sensitivitas

dan spesifisitas yang sama baiknya dengan penelitian sebelumnya, begitu juga

dengan RKP dan RPN. Hal ini sesuai dengan teori yang diungkapkan Minion, 2011

yang menyebutkan bahwa pasien dengan imunosupresi yang tinggi akan

menyebabkan Mtb berreplikasi lebih banyak di jaringan sehingga LAM menjadi

lebih banyak pula. HIV berhubungan dengan disfungsi podosit yang lebih banyak

terjadi pada penderita HIV dengan CD4 yang rendah karena akan meningkatkan

permeabilitas glomerulus sehingga kadar LAM akan mudah terdeteksi pada urin.

Pasien dengan HIV, terutama dengan kadar CD4 yang rendah memiliki

beberapa kendala, selain sulit mengeluarkan sputum sehingga hasilnya yang

menjadi tidak representatif, hasil pemeriksaan melalui media sputum sering

memberikan hasil yang negatif, karena semakin rendahnya sistem imun akibat

pembentukan granuloma semakin minimal. Hal ini yang menjadi alasan adanya

kejadian positif palsu pada penelitian ini. Kemungkinan yang kedua adalah adanya

TB ekstraparu dengan manifestasi yang tidak spesifik, yang pada saat pemeriksaan

tidak dapat kami deteksi. Penderita HIV dengan kadar CD4 di bawah 200 sel/µL

55

memiliki risiko muncul TB ekstraparu lebih besar dibandingkan dengan kadar CD4

di atas 200 sel/µL (WHO, 2006; Zumla, 2013).

Munculnya angka kejadian negatif palsu (19%) pada penelitian ini

kemungkinan karena sampel urin tidak segera kami lakukan pemeriksaan Adanya

Mycobacterium non pulmonal yang tidak terdeteksi juga dapat terjadi karena LAM

dapat mendeteksi Mycobacterium tidak hanya pada Mtb. Beberapa peneliti juga

menyebutkan adanya faktor lain seperti tipe strain HIV, faktor genetika dan

malnutrisi, akan mempengaruhi sel podosit, dimana sel podosit memiliki peran

penting untuk filtrasi pada ginjal. (Dheda dkk, 2010; Drain PK dkk, 2015).

Pemeriksaan LAM urin pada peneltian ini memiliki nilai sensitivitas 72%

dan spesifisitas 92%, hal ini menunjukkan LAM urin dapat digunakan sebagai

pemeriksaan diagnosis, tetapi tidak sebagai skrining. Apabila dibandingkan dengan

standar baku, nilai LAM urin tidak lebih baik, RKP 9 dan RKN 0,3. Dalam hal ini

LAM urin masih dapat dipertimbangkan sebagai pemeriksaan diagnostik pada

penderita HIV dengan kadar CD4 yang rendah sulit mengeluarkan sputum.

Kelebihan lain dari LAM urin adalah pemeriksaan ini tidak membutuhkan tenaga

ahli untuk pengambilan bahan dan interpretasi hasil seperti pada pemeriksaan

lainnya, risiko penularan TB pada tenaga medis minimal sehingga tidak

memerlukan ruangan khusus untuk pengambilan bahan, dan hasilnya dapat

diperoleh dengan cepat, yaitu 25 menit. Rekomendasi dari WHO sendiri yang

dikeluarkan setelah penelitian ini berlangsung menyebutkan bahwa LAM urin dapat

digunakan sebagai alat diagnostik pada penderita HIV dengan kecurigaan TB paru,

yang digarisbawahi pada rekomendasi tersebut adalah, pemeriksaan LAM urin

hanya dapat digunakan pada kadar CD4 kurang dari 100 dan kondisi pasien dalam

56

keadaan kritis dimana pemeriksaan sputum tidak dapat dilakukan. (Lawn, 2013;

WHO, 2007; Kemenkes, 2011; WHO, 2015).

5.3 Keterbatasan Penelitian

1. Penelitian ini tidak memiliki variasi kadar CD4 yang beragam. Sampel dengan

kadar CD4 di bawah 50 sel/µL lebih dominan dibandingkan dengan di atas 100

sel/µL, sehingga kami tidak dapat menilai sensitivitas dan spesifsitas dari

masing-masing kadar CD4 dengan baik.

2. Pengambilan sampel dahak yang digunakan untuk pemeriksaan sputum BTA,

Xpert Mtb, dan kultur sputum Mtb tidak diambil dalam waktu yang bersamaan

sehingga menimbulakan false positif dan negatif pada pemeriksaan.

57

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

6.1 Simpulan

1. Sensitivitas LAM urin 72% dan spefisititas LAM urin 92%

2. Nilai duga positif 87% dan nilai duga negatif 80%

3. Rasio kemungkinan positif 9 dan rasio kemungkinan negatif 0,3

4. Pemeriksaan LAM urin dapat digunakan sebagai alternatif diagnostik pada

penderita HIV dengan suspek TB paru yang tidak bisa melakukan

pemeriksaan kultur sputum Mtb akibat sulitnya mengeluarkan sputum

6.2 Saran

1. Dibutuhkan sampel yang lebih banyak dengan variasi CD4 yang lebih

beragam untuk dapat menilai cut off CD4 yang lebih baik untuk digunakan

pada pemeriksaan LAM urin.

2. Pemeriksaan LAM urin dapat digunakan sebagai pemeriksaan diagnostik

pada penderita HIV suspek TB pada penderita dengan kadar CD4 di bawah

100 sel/µL

58

DAFTAR PUSTAKA

Achkar, J., Lawn, S.D., Moosa, M.Y., Wright C.A., Kasprowica, V.O. 2011.

Ajuctive test for diagnosis of tuberculosis: Serology ELISPOT forsite-spesific

lymphocytes, urinary lipoarabinomannan, string test, and fine needle aspiratio. JID

(Suppl 4):S1130-S141

Ahmad, S. 2011. Pathogenesis, Immunology, and Diagnosis of Latent

Mycobacterium tuberculosis Infection. Clin Dev Immunol. 2011

Aliyu, G., El-Kamary, S., Abimiku, A., Brown C., Tracy, K., dkk. Prevalance of

non-tuberculosis mycobacterium infections among tuberculosis suspects in Nigeria.

2013. PloS One. 8(5):e63170

Angita, I. 2011. “Karakteristik Pasien HIV/AIDS dengan Kandidiasis Orofaringeal

di RSUP Dr Kariadi Semarang” (tesis). Semarang: Universitas Diponegoro.

Bartlett, J. 2011. The stages and natural history of HIV infection. [cited 2014 Mar

20]. Available from: http:/www.uptodate.com

Biswas, S., Das, A., Sinha, A., Das, S.K., Bairagya., T.D. 2013. The role of induced

sputum in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Lung India. 30(3): 199-202.

Bjerrum, S., Kenu, E., Lartey, M., Newman, MJ., Addo, KK., Andersen, AB., dkk.

2015. Diagnostic accuracy of the rapid urine lipoarabinomannan test for pulmonary

tuberculosis adults in Ghana-findings from the DETECT HIV-TB study. BMC

Infect Dis. 15(407): 1-10

Boehme, C., Molokova, E., Minja, F., Geis, S., Loscher, T., Maboko, L., dkk. 2005.

Detection of mycobacterial lipoarabinomannan with an antigen-capture ELISA in

unprocessed urin of Tanzanian patients with suspected tuberculosis. Trans R Soc

Trop Med Hyg. 99(12):893-900

Calles, N., Evans, D., Terlonge, D. 2010. Pathophysiology of The Human

Immunodeficiency Virus. HIV Currciculum for The Health Professional. pp;7-14.,

[cited 2014 Agust. 27]. Available from: URL:http:/www.bipai.org/Curriculums

Cheepsattayakorn, A., Cheepsattayakorn, R., 2005. Roles of lipoarabinomannan in

tuberculosis diagnosis. Thai Journal of Tuberculosis. Chest Disease and Critical

Care. 20:169-177

Coogan, M., Greenspan, J., Challacombe, S. 2005. Oral lesions in infection with

human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ. 83(9):700-706.

Damtie, D., Yismaw, G., Woldeyohannes, D., Anagaw B. 2013. Common

opportunistic infection and their CD4 cell correlates among HIV-infected

patients attending at antiretroviral therapy clinic of Gondar University Hospital,

Northwest Ethiopia. BMC Res Notes. 6(534):1-7

59

Daley, P., Micheal, J.S., Hmar, P., Latha, A., Chordia, P., dkk. 2009. Blinded

evaluation of commercial urinary lipoarabinomannan for active tuberculosis: a

pilot study. Int J Tuberc Lung Dis. 13(8): 989-995.

Dheda, K., Smit, R.N., Sechi, L.A., Badri, M., Meldau, R., dkk. 2009a. Clinical

diagnostic utility of IP-10 and LAM antigen levels for the diagnosis of

tuberculous pleural effusions in a high burden setting. PLoS One. 4(3):e4689.

Dheda, K., Davids, V., Lenders, L., Roberts, T., Meldau, R., Ling, D., dkk. 2010.

Clinical utility of a commercial LAM-ELISA assay for TB diagnosis in HIV-

infected patients using urine and sputum samples. PloS One 5(3): 1-8.

Dheda, K., Ruhwald, M., Theron, G., Peter, J., Yam, W. C, dkk. 2013. Point-of-

care diagnosis tuberculosis: past, present and future. Respirology. 18(2):217-232.

Drain, P.K., Gounder, L., Grobler, A., Sahid, F., Basseett, I.V., Moosa M.S. 2015.

Urine lipoarabinomannan to monitor antituberculosis therapy response and

predict mortality in an HIV-endemic region: a prospective cohort study. BMJ

Open. 5(4):e006833

Fukuda, T., Matsumara, T., Ato, M., Hamasaki, M., Nishiuchi, Y., Murakami, Y.,

dkk. 2013 Critical roles for lipomannan and lipoarabinomannan in cell wall

integrity of mycobacterium and pathogenesis of tuberculosis. Mbio. 4(1)

Gounder, C., Kufa, T,, Wada, N., Mngomezulu, V., Charalambous., Hanifa, Y.,

dkk. 2011. Diagnostic accuracy of a urine lipoarabinomannan enzyme-linked

immunosorbent assay for screening ambulatory HIV-infected persons for TB. J

Acquir Immune Deflc Syndr. 58(2):219-223

Gunasellan R. 2011. “Karakteristik Pasien HIV dengan Tuberkulosis di RSUP

Haji Adama Malik, Medan Tahun 2008-2010” (tesis): Universitas Sumatra Utara

Harshey, R., Ramakrishnan, T., 1977. Rate qt RNA chain growth on

mycobacterium tuberculosis H37RV. J Bacteriol. 129(2):616-622.

Hoffinan, J; Churchyard, G.J. Pulmonary tuberculosis in adults. Elsevier 5(29).

[Cited 2014 Agust 28]. Available from:htpp:/www.us.elsevierhealth.com.

Jeong, Y. 2008. Pumonary tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Management.

AJR, 191:834-844.

Jones, D., Havlir, D., 2002. Nontuberculous mycobacterium in the HIV infected

patient. Clin Chest Med, 23:665-674.

Johnson, M., Odell, J. A. 2014. Nontuberculous mycobacterial pulmonary

infections. J Thorac Dis. 6(3): 210-20

Karjadi T., 2009. Infeksi Opportunistik.[Cited 2014 November 25]. Available

60

from: htpp:/www.medinasim.com

Kanade, S., Nataraj, G., Suryawanshi, R., Mehta, P. 2012. Utility of PMT 64

antigen detection assay for rapid characterization of mycobacteria in a resource

constrained setting. Indian J Tuberc,59(2): 92-6

Kemenkes., 2011. Pedoman nasional tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi

retroviral pada orang dewasa.

Kemenkes., 2012. Petunjuk teknis pemeriksaan biakan, identifikasi, dan uji

kepekaan mycobacterium tuberculosis pada media padat.

Kemenkes., 2013. Perkembangan HIV&AIDS di Indonesia tahun 2013.

Kemenkes., 2013a. Petunjuk teknis tata laksana klinis ko-infeksi TB-HIV.

Kemenkes., 2013b. Pedoman nasional pelayanan kedokteran tata laksana

tuberculosis

Kemenkes, 2014. Situasi dan analisis HIV AIDS.

King, L. J., Padley, S.G. 2002. Imaging of the thorax in AIDS. Imaging;14(l):60-

76

Lawn, S.D., Kerkhoff, A.D., Vogt, M., Wood, R., 2012. Clinical significance of

lipoarabinomannan detection in urine using a low-cost point-of-care diagnostic

assay for HIV-associated tuberculosis. AIDS, 26(1):1635-1643

Lawn, S.D., Kerkhoff, A. D., Vogt, M., Wood, R., dkk. 2012a. Diagnostic

accuracy of a low-cost , urine antigen , point-of-care screening assay for HIV-

associated pulmonary tuberculosis before antiretroviral therapy: a descriptive

study. Lancet Infect Dis, 12(3):pp.201-209.

Lawn, S.D. 2012. Point-of-care detection of lipoarabinomannan ( LAM ) in urine

for diagnosis of HIV-associated tuberculosis: a state of the art review. BMC

Infect Dis, 12(103):l-12

Lawn, S.D. 2013. Diagnosis of pulmonary tuberculosis. Curr Opin Pulm Med

19(3):280-288

Lee, M., Chan, J.W., Ng, K.K., Li, P.C. 2000. Clinical manifestations of

tuberculosis in HTV-Infected Patients. Respirology, 5(4):423-426

Lubis Z. 2011. "Gambaran karakteristik individu dan faktor risiko terhadap

terjadinya infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di rumah sakit penyakit

infeksi Sulianti Saroso". (tesis). Jakarta: Universitas Indonesia.

Minion, J., Leung, E., Talbot, E., Dheda, K., Pai, M., Menzies, S. 2011. Diagnosis

61

tuberculosis with urine lipoarabinomannan: systematic review and meta-analysis.

Eur Repir J, 38(6):1398-1405.

McCarthy, K. D., Cain, K. P., Winthrop, K. L., Udomsantisuk, N., Lan, N.T.N.,

dkk. 2012. Nontuberculous Mycobacterium disease in patients with HIV in

Southeast Asia. Am J Respir Crit Care Med, 185(9):981-88.

Mishra, A.K., Driessen, N.N., Appehnelk, B.J., Besra, G.S. 2011.

Lipoarabinomanan and related glycoconjugates:structure, biogenesis and role on

Mycobacterium tuberculosis physiology and host-pathogen interaction. FEMS

Microbiol Rev, 35(6): 1126-1157.

Madiyono, B., Moeslichan, S., Sastroasmoro, S., Budiman, I., Purwanto, S.H. 2011.

Perkiraan Besar Sampel. Dalam : Sudigdo, S., Ismael, S. (eds). Dasar-dasar

Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-4. Jakarta: Sagung Seto. 348-81.

Mistry, L. 2008. Tuberculosis-back with vengeance. [Cited 2014 Agust 28].

Available from:htpp:/www.surreyscholar.co.uk

Mutetwa, R., Boehme, C., Dimairo, M., Bandason, T., Munyati, S.S., dkk. 2009.

Diagnostic accuracy of commercial urinary lipoarabinomannan detection in

African tuberculosis suspects and patients. J Tuberc Lung Dis, 13(10):1253-9.

Nakiyingi L, Moodley VM, Manabe YC, Nicol MP, Holshouser M, Armstrong

DT., dkk. 2014. Diagnostic accuracy of a rapid urine lipoarabinomannan test for

tuberculosis in HIV-infected adults. J Acquir Immune Defic Synd. 66(3): 270-9

National Kidney Foundation et al. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic

kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis.

2002: 1-15

Nicolle, L. 2006. Asymptomatic bacteriuria: review and discussion of the IDSA

guidelines. Int J Antimicrob Agents. Suppl 11:S42-48

Nigau, J., Gilleron, M., Puzo, G. 2003. Lipoarabinomannans: from structure to

biosynthesis. Biochimie. 85(1-2): 153-166

O’Grady, J., Bates, M., Chilukutu, L., Mzyece, J., Cheelo, B., Chilufya, B., dkk.

2012. Evolution of the Xpert MTB/Rif Assay at a tertiary care referral hospital in

a setting where tuberculosis and HIV infection are highly endemics. Clin Infect

Dis. 55(9): 1171-78

Padmapriyadarsini C; Narendran G; Swaminathan S, 2011. Diagnosis & treatment

of tuberculosis in HIV co-infected patients. Indian J Med Res, 134(6):850–65

Pantaleo, G., Graziosi, C., Fauci, A.S. 1993. New concepts in the

immunopathogenesis of human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med.

328(5): 327-35

62

Peter J, Green C, Hoelscher M, Mwaba P, Zumla A, Dheda K. 2010. Urine for the

diagnosis of tuberculosis : current approaches , clinical applicability , and new

developments. Curr Opin Pulm Med. 16(3):262-270

Peter J, Theron G, Dheda. 2012. Urine antigen test for diagnosis of HIV-associated

tuberculosis. Lancet Infect Dis, 12(11):826-827

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2011. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan

Penatalaksanaan di Indonesia. Reznik DA. 2005. Oral Manifestations of HIV

Disease. Top HIV Med. 13(5):143-148

Permitasari, D.A. 2012. “Faktor Risiko Terjadinya Koinfeksi Tuberkulosis pada

Pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang” (tesis): Universitas

Diponegoro.

Reither K, Saathoff E, Jung J, Minja LT, Kroidl I, Saad E et al., 2009. Low

sensitivity of a urine LAM-ELISA in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. BMC

Infectious Disease, 10:1–10.

Reznik D. 2005. Oral Manifestation of HIV Disease. Perspective. Top HIV Med.

13(5):143-148

Sakamoto K. 2012. The Pathology of Mycobacterium Tuberculosis Infection.

Veterinay Pathology, 49(3):423-439

Shah M, Variava E, Holmes CB, Coppin A, Golub JE, McCallum J, dkk. 2009.

Diagnostic accuracy of a urine lipoarabinomannan test for tuberculosis in

hospitalized patients in a high prevalence setting. J Acquir Immune Defic Syndr,

52(2): 145-51

Shah M, Martinson NA, Chaisson RE, Martin DJ, Variava E, Dorman SE. 2010.

Quantitative analysis of a urine-based assay for detection of lipoarabinomannan in

patients with tuberculosis. J Clin Microbiol, 48(8):2972-2974.

Sharma, S.K., Mohan, A., Kadhiravan, T. 2005. HIV-TB co-infection: Singhal,

S., Mahajan, S.N., Diwan, S.K., Gaidhane, A., Quazi, Z.S. 2011. Correlation of

sputum smear status with CD4 count in cases of pulmonary tubeculosis and HIV

co-infected patients-A hospital based study in a rural area of central India. Indian

J Tuberc; 58(3): 108-112

Swaminathan, S. 2002. Clinical presentation and treatment of HIV-TB. Ind J

Tub.49:11-17

Smith, I. 2003. Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular

determinants of virulence. Clin Microbiol Rev, 2003: 16(3):463-496

Strohmeier., G.R., Fenton, M.J. 1999. Roles of lipoarabinomannan in the

pathogenesis of tuberculosis. Microbes Infect: 1(9)709-717.

63

Sterling TR, Pham PA, Chaisson RE. 2010. HIV Infection-Related Tuberculosis:

Clinical Manifestations and Treatment. Clin Infect Dis;50(suppl.3):S223-230.

Sudigdo, S., Ismael, S. 2011. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi

Keempat: Sagung Seto. P. 219-44

Swai, H.F., Mugusi, F.M., Mbwambo, J. K. 2011. Sputum smear negative

pulmonary tuberculosis: Sensitivity and specificity of diagnostic algorithm. BMC

Res Notes, 4(475): 1-6

Tortosa, M. T., Arrizabalaga, J., Villanueva, J. L., GaJvez, J., Leyes, M., dkk.

2003. Prognosis and clinical evaluation of infection caused by Rhodococcus equi

in HW-infectedpatients. Chest 2003, 123:1970-1976

VCT Sanglah. 2014. Data Pasien HIV VCT Sanglah

Venezia, J., Cassiday, P. K., Marini, R. P., Shen, Z., Buckley, M. P., dkk. 2012.

Characterization of Corybebacterium species in macaques. J Med Microbiol,

61(Pt 10): 1401-8

Wood, R., Racow, K., Bekker, L.G., Middelkoop, K., Vogt, M., Kreiswirth, B.

N., Lawn, S. D. 2012. lipoarabinomannan in urine during tuberculosis treatment:

association with host and pathogen factors and mycobacteriuria. BMC Infec Dis,

12(47): 1-11

World Health Organization. 2006. Improving the diagnosis and treatment of

smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and

adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained

settings.

World Health Organization. 2007. Tuberculosis care with TB-HIV co-

management. Integrated management of adolescent and adult illness

World Health Organization, 2007a. WHO case definitions of HTV for surveillance

and revised cilincal staging and immunological classification of HTV-related

disease in adults and children.

World Helath Organization. 2013. Automated real-time nucleic acid amplification

technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin

resistance:Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and

extrapulmonary TB in adults and children.

World Health Organization. 2013a. Global tuberculosis report.

World Health Organization. 2013b. The use of antiretroviral drugs for treating and

preventing HIV infections

World Health Organization. 2013c. Definitions and reporting framework for

64

tuberculosis-2013 revision.

World Health Organization. 2013d. Xpert MTB/RIF increases timely TB

detection among people living with HIV and saves lives. Information note.

World Health Organization. 2014. Xpert MTB/Rif implementation manual.

World Health Organization. 2014a. Xperot MTB/Rif assay for the diagnosis of

pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children.

World Health Organization. 2015. The use of lateral flow urine

lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis and screening of active

tuberculosis in people living with HIV

Xhilaga, M., Oelrichs, R. 2007. Basic HIV virology. HIV management in

Australia. Department of Medicine, Monash University, Melbourne. [Cited 2014

Agust 25]. Available fromrhtpp:/ vvww.ashm.org.au

Zumla, A., Raviglione, M., Hafher, R., Fordham von Reyn. 2013. Tuberculosis. N

Engl J Med, 368(8):745-755

65

LAMPIRAN

Lampiran 1. Keterarang Kelaikan Etik

66

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian

67

Lampiran 3. Amandemen Perubahan Variabel

68

Lampiran 4. Rincian Biaya

RINCIAN BIAYA

No Kegiatan Jumlah

1. Pembelian bahan dan reagen penelitian

a. Strip tes Determine TB-LAM Ag

b. Pemeriksaan kultur sputum Mtb 60 x Rp

450.000

Rp 5.000.000,-

Rp 27.000.000,-

2. Pembelian kertas dan alat-alat tulis

a. Kertas dan alat tulis

b. Tinta printer

c. Fotocopy

Rp 500.000,-

Rp 1.000.000,-

Rp 500.000,-

3. Biaya tak terduga Rp 1.000.000,-

Jumlah Total Rp 35.000.000,-

69

Lampiran 5. Informasi Penelitian

INFORMASI PASIEN TENTANG PENELITIAN

UJI DIAGNOSTIK LIPOARABINOMANNAN URIN PADA

PASIEN TUBUERKULOSIS AKTIF DENGAN HIV

Kami mengharapkan partisipasi anda dalam penelitian ilmiah yang

berjudul : Lipoarabinomannan Urin pada Pasien Tuberkulosis Aktif dengan HIV.

Perlu kami informasikan bahwa Indonesia merupakan negara kelima terbesar

insiden Tuberkulosis, 40-50% penderita Tuberkulosis meninggal karena HIV. Bali

merupakan daerah terbesar kedua di Indoensia setelah Papua untuk angka

kejadian HIV. Dibutuhkan suatu alat baru yang dapat menegakkan diagnosis

infeksi TB-HIV dengan cepat dan murah yang dapat diaplikasikan dengan mudah

sehingga diharapkan pemberian terapi yang tepat dapat teriaksana dan angka

kematian TB-HIV dapat menurun.

Bacalah informasi ini sebelum anda memutuskan apakah anda akan turut

berpartisipasi dalam penelitian ini. Janganlah ragu-ragu bertanya bila ada hal-hal

yang belum jelas, atau belum dimengerti. Bila anda ikut serta dalam penelitian ini

maka akan dilakukan pemeriksaan Lipoarabinomannan berupa pemeriksaan urin

dengan menggunakan modalitas strip tes. Pemeriksaan tersebut tidak dikenai

biaya dan anda dapat mengetahui hasilnya. Tidak ada pengaruh kesehatan

terhadap pemeriksaan tersebut. Bila terjadi efek samping akibat pemeriksaan

tersebut, akan menjadi tanggung jawab peneliti.

Data-data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan disimpan dalam data

komputer tanpa nama anda, hanya peneliti yang mengetahui penelitian ini.

Penelitian ini mungkin akan dipublikasikan pada forum ilimiah terbatas atau

70

majalah kesehatan tanpa menampilkan identitas anda.

Apabila dalam partisipasi anda terbukti ada hal-hal yang merugikan anda,

maka ganti rugi/kompensasi akan dibicarakan secara musyawarah antara anda dan

penanggung jawab penelitian.

Sehubungan dengan penelitian ini, pada kasus yang merugikan atau

bila timbul pertanyaan mengenai penelitian ini harap menghubungi:

Dr. Maria Aulia Sandjaja

Hp: 0818374597

71

Lampiran 6. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADISUBYEK PENELITIAN

UJIDIAGNOSTIK LIPOARABINOMANNAN URIN PADA PASIEN

TUBUERKULOSIS AKTIF DENGAN HIV

Saya (nama, hurufcetak)………………………………………………......

telah membaca keterangan terlampir, dan telah berdiskusi mengenai penelitian ini

dengan Dr (huruf cetak)..................... dan mengerti hal-hal yang

menyangkut penelitian ini.

PASIEN Saya bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini.

…………, …………… …………………………

Tempat dan tanggal Tanda tangan

PENELITI Saya telah menjelaskan maksud dan tujuan dari penelitian ini

kepada pasien atas nama tersebut di atas

…………, …………… …………………………

Tempat dan tanggal Tanda tangan

72

Lampiran 7. Formulir Penelitian

FORMULIR PENELITIAN

LIPOARABINOMANNAN URIN SEBAGAI

PERTANDA

TUBERKULOSIS PADA PASIEN HIV

I. Identitas Pasien

Nomor CM :........................................................................

Tgl pengambilan data :........................................................................

Nama : .......................................................................

Umur : .......................................................................

Jenis kelamin : .......................................................................

` Pekerjaan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Nomor telepon : .......................................................................

II.DATA UMUM

1. Tinggi badan (cm ) :

2. Berat badan ( kg ) :

3. BMI (kg/m)2 :

III. ANAMNESIS

1. Keluhan utama :

2. Sesak nafas : (ada/tidak)*

3. Batuk lama : (ada/tidak)*

4. Nyeri tenggorokan : ( ada / tidak )*

5. Demam : ( ada / tidak )*

6. Nyeri menelan : :(ada/tidak)*

73

7. Riwayat penyakit :

a. Terapi OAT : (Ya/Tidak)*

b. Terapi ARV : (Ya/Tidak)*

c. Gangguan ginjal ............................................................................. :

(Ya/Tidak)*

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : ( E V M )

2. Tekanan darah : mmHg

3. Denyut nadi : kali/menit

4. Respirasi : kali/menit

5. Temperatur axial : ....... °C

6. Pembesaran KGB : (ada/tidak)*

7. Candidiasis oral : (ada/tidak)*

8. Tonsil :

9. Toraks :

Paru: Suara nafas: …........ , ronki:......../........, wheezing: ......./.……

10. Abdomen

Nyeri tekan suprapubik: ( ada / tidak )*

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. KOH Swab : (positif / negatif)*

2. CD4 : µ/L

3. Kultur sputum Mtb :

74

4. Sputum BTA : sewaktu( positif/negatif)*

pagi (positif / negatif)*

sewaktu ( positif/ negatif) *

5. Lipoarabinomannan Urin : (+++ +++ ++ + - )*

6. Urin Lengkap

Protein

Lekosit

Nitrit

Sedimen

Lekosit

Eritrosit

Lain-lain

6. BUN : (mg/dL)

7. Cr : (mg/dL) LFG:

8. Rontgen paru

Infiltrat : (ada/tidak)*

Cavitas : (ada/tidak)*

Fibrosis : (ada/tidak)*

Efusi pleura : (ada/tidak)*

Lan-lain

12. Stadium HIV : ( I / II / III / IV )*

* = Lingkari salah satu

75

Lampiran 8. Hasil Penelitian

HASIL PENELITIAN

Usia dan Kadar CD4

Umur Nilai CD4

Mean 38,06 36,4242

Std. Deviation 11,999 41,72218

Minimum 21 2,00

Maximum 79 197,00

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Pria 43 65,2 65,2 65,2

Wanita 23 34,8 34,8 100,0

Total 66 100,0 100,0

OAT

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 8 12,1 12,1 12,1

Tidak 58 87,9 87,9 100,0

Total 66 100,0 100,0

ARV

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 5 7,6 7,6 7,6

Tidak 61 92,4 92,4 100,0

Total 66 100,0 100,0

76

MDR

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Ya 6 9,1 9,1 9,1

Tidak 60 90,9 90,9 100,0

Total 66 100,0 100,0

Stadium HIV

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Stadium 3 12 18,2 18,2 18,2

Stadium 4 54 81,8 81,8 100,0

Total 66 100,0 100,0

LAM Urin Pos

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Positif 24 36,4 36,4 36,4

Negatif 42 63,6 63,6 100,0

Total 66 100,0 100,0

Sputum GenExpert

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Positif 26 39,4 39,4 39,4

Negatif 40 60,6 60,6 100,0

Total 66 100,0 100,0

77

BTA 3x

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

Positif 19 28,8 28,8 28,8

Negatif 47 71,2 71,2 100,0

Total 66 100,0 100,0

Crosstab Kultur Mtb dan LAM Urin

Kultur Mycobacterium Total

Positif Negatif

LAM Urin Pos

Positif

Count 21 3 24

% within LAM Urin Pos 87,5% 12,5% 100,0%

Negatif

Count 8 34 42

% within LAM Urin Pos 19,0% 81,0% 100,0%

Total

Count 29 37 66

% within LAM Urin Pos 43,9% 56,1% 100,0%

Crosstab Kultur Mtb dan LAM Urin Pada CD4 ≤ 50

Kultur Mycobacterium Total

Positif Negatif

LAM Urin Pos

Positif 18 2 20

Negatif 5 25 30

Total 23 27 50

78

Crosstab Kultur Mtb dan LAM Urin

Pada CD4 > 50

Count

Kultur Mycobacterium Total

Positif Negatif

LAM Urin Pos

Positif 1 1 2

Negatif 2 6 8

Total 3 7 10

79

No Usia Jenis

Kelamin

CD4 Stadium

HIV

Kultur

Mtb

MPT64 Niasin Sputum

BTA

LAM Urin Xpert

Mtb/Rif

OAT ART MDR

TB

1 38 Pria 51 4 Negatif Negatif Negatif Positif ++++ Negatif Tidak Tidak Tidak 2 36 Wanita 160 3 Positif Positif Positif Positif Negatif Positif Tidak Tidak Tidak 3 50 Wanita 64 4 Positif Positif Positif Positif Negatif Positif Tidak Tidak Tidak 4 32 Pria 54 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak

5 57 Wanita 197 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 6 29 Wanita 126 3 Negatif Negatif Negatif Negatif + Negatif Tidak Tidak Tidak 7 27 Pria 4 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Ya Tidak Tidak 8 25 Wanita 14 4 Positif Positif Positif Negatif ++ Positif Tidak Tidak Tidak

9 46 Wanita 94 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Ya Tidak

10 30 Wanita 107 3 Positif Positif Positif Positif ++ Positif Tidak Tidak Tidak 11 29 Pria 56 4 Positif Positif Positif Positif ++ Positif Tidak Tidak Tidak 12 41 Pria 21 4 Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 13 49 Pria 56 3 Positif Positif Positif Positif Negatif Positif Tidak Tidak Tidak

14 45 Pria 27 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Tidak Tidak Ya 15 35 Wanita 12 4 Positif Positif Positif Negatif Negatif Positif Tidak Tidak Tidak 16 33 Pria 4 4 Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 17 57 Pria 10 4 Positif Positif Positif Positif ++ Positif Tidak Ya Tidak 18 68 Pria 34 4 Negatif Negatif Negatif Negatif + Negatif Tidak Tidak Tidak 19 36 Pria 23 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 20 34 Wanita 15 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 21 59 Pria 4 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Ya Tidak Tidak 22 36 Pria 11 4 Negatif Negatif Negatif Negatif + Negatif Tidak Tidak Tidak 23 49 Pria 10 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Ya Ya Tidak 24 35 Pria 10 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 25 35 Pria 41 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 26 38 Pria 50 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Ya Tidak Ya

80

27 37 Pria 4 4 Positif Negatif Negatif Negatif ++++ Negatif Tidak Tidak Tidak 28 31 Pria 28 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 29 23 Pria 15 4 Positif Positif Positif Negatif ++ Positif Tidak Tidak Tidak 30 51 Pria 22 4 Positif Positif Positif Negatif ++++ Positif Tidak Tidak Tidak 31 31 Wanita 3 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 32 25 Pria 2 4 Negatif Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 33 35 Pria 34 4 Negatif Negatif Negatif Negatif ++++ Positif Tidak Tidak Tidak 34 27 Pria 8 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 35 33 Pria 72 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 36 25 Pria 20 4 Positif Positif Positif Negatif +++ Positif Tidak Tidak Tidak 37 30 Pria 8 4 Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 38 21 Pria 3 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 39 45 Wanita 6 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 40 47 Wanita 5 4 Negatif Negatif Negatif Negatif + Negatif Tidak Tidak Tidak 41 58 Pria 18 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 42 79 Pria 80 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Ya Tidak Tidak 43 22 Wanita 10 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 44 42 Pria 50 4 Positif Positif Positif Positif ++ Positif Ya Ya Ya 45 26 Wanita 10 4 Positif Positif Positif Negatif Negatif Positif Tidak Tidak Tidak 46 27 Pria 68 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 47 33 Wanita 34 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Tidak Tidak Tidak 48 34 Pria 14 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Tidak Tidak Ya 49 45 Wanita 162 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Ya Tidak 50 51 Wanita 10 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 51 22 Wanita 64 4 Positif Positif Positif Negatif ++ Positif Tidak Tidak Tidak 52 21 Pria 21 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 53 46 Pria 46 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 54 45 Pria 45 3 Positif Positif Positif Negatif +++ Positif Tidak Tidak Tidak

81

55 42 Pria 42 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 56 52 Wanita 25 4 Negatif Negatif Negatif Negatif + Negatif Tidak Tidak Tidak 57 29 Wanita 115 3 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 58 43 Pria 24 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Tidak Tidak Tidak 59 45 Pria 15 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 60 34 Pria 3 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 61 56 Wanita 12 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Tidak Tidak Tidak 62 25 Pria 10 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Tidak Tidak Tidak 63 33 Pria 4 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Ya Tidak Ya 64 23 Pria 22 4 Positif Positif Positif Positif ++++ Positif Ya Tidak Ya 65 34 Wanita 4 4 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak Tidak Tidak 66 35 Wanita 11 4 Negatif Negatif Negatif Negatif ++ Negatif Tidak Tidak Tidak