abcd angg

DEWAN PENGURUS PUSAT ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Hp: 085240001851,081224561010 Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin- online.net FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSI DATA PRIBADI Nama Lengkap : Anggia Dian Permata Sari Jenis/No.Kartu Identitas: KTP/3275086606900024 Negara Lahir : Indonesia Provinsi Lahir : Jawa Tengah Kota Lahir : Solo Tanggal Lahir : 26 Juni 1990 Jenis Kelamin : Perempuan Status Pernikahan : Belum/Sudah *) Coret yang tidak perlu Agama : Islam ALAMAT RUMAH BERDASARKAN KARTU IDENTITAS Jalan : Jl. Sentosa Raya RT : 003 RW : 016 Kelurahan : Jati Makmur Kecamatan : Pondok Gede Kabupaten/Kota : Bekasi Provinsi : Jawa Barat KodePos : 17413 ALAMAT TINGGAL SAAT INI Jalan : Jl. Sentosa Raya RT : 003 RW : 016 Kelurahan : Jati Makmur Kecamatan : Pondok Gede Kabupaten/Kota : Bekasi Provinsi : Jawa Barat KodePos : 17413 DATA KOMUNIKASI No. Handphone : 083893267432 Pin BB : 7564F6AE 1 Foto 4x6 Berwarna (ditempel )

Upload: add1ee

Post on 10-Feb-2016

220 views

Category:

Documents

3 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

angg

TRANSCRIPT

DEWAN PENGURUS PUSATALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-BekasiHp: 085240001851,081224561010

Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin-online.net

FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSIDATA PRIBADI

Nama Lengkap : Anggia Dian Permata SariJenis/No.Kartu Identitas : KTP/3275086606900024Negara Lahir : IndonesiaProvinsi Lahir : Jawa TengahKota Lahir : SoloTanggal Lahir : 26 Juni 1990Jenis Kelamin : PerempuanStatus Pernikahan : Belum/Sudah *) Coret yang tidak perluAgama : Islam

ALAMAT RUMAH BERDASARKAN KARTU IDENTITASJalan : Jl. Sentosa RayaRT : 003RW : 016Kelurahan : Jati MakmurKecamatan : Pondok GedeKabupaten/Kota : BekasiProvinsi : Jawa BaratKodePos : 17413

ALAMAT TINGGAL SAAT INIJalan : Jl. Sentosa RayaRT : 003RW : 016Kelurahan : Jati MakmurKecamatan : Pondok GedeKabupaten/Kota : BekasiProvinsi : Jawa BaratKodePos : 17413

DATA KOMUNIKASINo. Handphone : 083893267432Pin BB : 7564F6AETelp Rumah Orang Tua : 021-8465493Telp Tempat Tinggal : 021-8465493Saat ini : 021-8465493Email :[email protected]

DATA PENDIDIKANNama Universitas Asal : TrisaktiTahun Masuk : 2008Tanggal Yudisium Dokter : 15 April 2014

Foto 4x6 Berwarna

(ditempel)

http://www.admin-online.net/

mailto:[email protected]

DEWAN PENGURUS PUSATALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-BekasiHp: 085240001851,081224561010

Email: [email protected] ; [email protected] ; Web: www.admin-online.net

Nomor Ijazah : Tanggal Ijazah :

DATA UJI KOMPETENSIUji Kompetensi ke- : 1 Rencana Pilihan Kota Uji *) Lingkari Nama Kota / dibold / ditandai

1. Banda Aceh2. Medan3. Padang4. Lampung5. DKI Jakarta6. Bandung7. Semarang8. Surabaya9. Makassar10. Manado11. Jayapura

Dengan ini saya berencana mengikuti Uji Kompetensi Dokter dan bersedia mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan.

Tempat : JakartaTanggal : 14 Mei 2014Pendataan,

Anggia Dian P.S (…………………………………..)

Catatan:

Formulir ini dilengkapi dengan dilampirkan :1. Foto 4x6 berwarna terbaru 2 lembar. 1 lembar di tempel, 1 lembar di lampirkan.2. Foto kopi KTP/kartu identitas lainnya3. Foto kopi kartu ujian atau hasil ujian sebelumnya4. Foto kopi surat keterangan kelulusan kepaniteraan klinik (yudisium) dan/atau ijazah

Berkas dikirim kealamat:Sekretariat Aliansi Dokter Muda IndonesiaJl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Barat (Apotik Kuwarasan), Terminal Sumber Arta

http://www.admin-online.net/

mailto:[email protected]