FORM KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA

Puskemas : … Tgl. Pengumpulan Data : …Kecamatan : …Jml Desa/Kel. :…

- Jenis Daerah : (1) Pegunungan, (2) Pantai, (3) Pedesaan, (4) Pedalaman (5) Perkotaan , (6) Lain2x, Sebutkan………………………

- Jenis Puskesmas : (1) Puskesmas Perawatan (2) Puskesmas Non Perawatan

- Buku Juknis Surveilans Epidemiologi penyakit Menular, keracunan Makanan & Bencana dari Dinkes Propinsi Jatim : (1) Ada (2) Tidak ada- Rencana Kontijensi : (1) Ada (2) Tidak

A. BENCANA YANG PERNAH TERJADI ( 5 TH TERAKHIR )

N0 JENIS BENCANA

TGL/BL/TH KEJADIAN

NAMA DESA

JML KORBAN JENIS PENYAKIT

YG MUNCUL PASCA

BENCANAAWAL AKHIR

RINGAN

SEDANG

BERAT

MATI

B. IDENTIFIKASI DESA/KELURAHAN RAWAN BENCANA

N0 JENIS BENCANA

NAMA DESA RAWAN

BENCANA

POPULASI BERISIKO(DESA)

JML PENYAKIT1 TAHUN

TERAKHIR(DESA)

- Jml penduduk : - Diare :- Jml KK : - DBD :- Jml Bayi : - ISPA :- Jml Balita : - Penyakit Kulit :- Jml Bumil : - Penyakit Mata :- Jml Usila : - Malaria- Jml Balita Kurang Gizi :

- Hepatitis :

- UCI Desa : UCI/Non UCI

- Typhoid :- Campak :- Lain2X :

- Jml penduduk : - Diare :- Jml KK : - DBD :- Jml Bayi : - ISPA :- Jml Balita : - Penyakit Kulit :- Jml Bumil : - Penyakit Mata :- Jml Usila : - Malaria- Jml Balita Kurang Gizi :

- Hepatitis :

- Desa UCI/Non UCI : - Typhoid :- Campak- Lain2X

- Jml penduduk : - Diare :- Jml KK : - DBD :- Jml Bayi : - ISPA :- Jml Balita : - Penyakit Kulit :- Jml Bumil : - Penyakit Mata :- Jml Usila : - Malaria- Jml Balita Kurang Gizi :

- Hepatitis :

- UCI Desa : UCI/Non UCI

- Typhoid :- Campak :- Lain2X

C. KEADAAN LOGISTIK ( PUSKESMAS )

N0 JENIS LOGISTIK JML PERSEDIAAN (DI

JML PERSEDIAAN(KHUSUS

PROGRAM) BENCANA)

1

A. VAKSIN a. DPT b. BCG : c. Polio : d. TT : e. HB uniject : f. Campak :B. LEMARI ES :C. FREEZER :D. THERMOSE. COOL PACKF. VAKSIN CARRIERG. KAPASH. TEMPAT KAPASI. SPUIT 1 CCJ. SPUIT 2,5 CC

2

PENYAKIT DIAREa. Oralit :b. Cairan RL :c. Tetrasiklin :d. Kotrimoxazole :e. metronedazol :f. Infus set :g. Wing needle :h. Aquai. Standar infusej. Kapas k. Plesterl. Betadinm. Verbann. Guntingo. Pispotp. Gelas

q. Sendok

3PENYAKIT DBD

a. Abateb. Malathion/Icon c. Swingfog d. Cirigen 10 litere. Cirigen 5 literf. Solarg. Premiumh. Maskeri. Sarung tanganj. Cattle pakk. Senter + baterai

l. Sepatu

4PENYAKIT MALARIA

a. Klorokuinb. Primakuin

c. Kinad. Spray cane. Kelambu celupf. Lancetg. Kapash. Alcoholi. Slidej. Reagen

C. KEADAAN LOGISTIK ( PUSKESMAS )

N0 JENIS LOGISTIK JML PERSEDIAAN (DI

PROGRAM)

JML PERSEDIAAN(KHUSUS

BENCANA)

5

PENYAKIT ISPAa. Kotrimoxazoleb. Amoxilinc. OBHd. OBPe. Stetoskopf. Spatulag. Maskerh. Timeri. Oksigen set

6 PENYAKIT TYPHOIDa. infuse setb. cairan RLc. alcohold. kapase. guntingf. verbang. spalkh. khloramphenicol capsi. khloramphenicol syrup

7 PENYAKIT KULITa. 24 zalfb. WF zalfc. Bedak salisild. Betametazone. Hidrocort zalff. C T Mg. DexametasonH. Sabun Sulfur

8 PENYAKIT MATAa. khloramp tts matab. terramycin zalf mata

9 MAKANAN TAMBAHAN BAYI & BALITA

a. susub. kacang hijauc. biscuitd. blander foode. vit Af. Piringg. Gelash. Sendoki. Thermos panasj. Aquak. Gula pasir

10LAIN-LAIN

a. Kantung Mayatb. Tendac. Ambulans Kit

C. KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

N0 KEGIATAN YA / TIDAK

1 SARANA / PRASARANA

1. Apakah Puskesmas mempunyai UGD

2. Rincian UGD

- UGD siap 24 jam dg tenaga Stand by

- UGD siap 24 jam dg tenaga on call

- UGD siap hanya saat jam kerja

3. Ambulan Puskesmas (lengkap peralatan dan obat):

4. Alat komunikasi cepat

5. Puskesmas punya Tenda

6. Puskesmas punya identitas Tim kesiapsiagaan

( seragam, spanduk, bendera )

7. Tersediannya perlengkapan UGD sesuai standar

2 SDM

1. Jml dokter di PKM

2. Dokter dilatih PPGD

3. Jml paramedis

4. Perawat dilatih PPGD

5. Sopir terlatih PPGD

6. Tenaga lain ( PKM) dilatih PPGD

7. Berapa orang dilatih radiomedik

8. Ada tidaknya Tim Reaksi cepat

3 MANAJEMEN

1.PKM ada panduan Penanggulangan kegawat daruratan

2.PKM mempunyai sistim jejaring dgn lintas sector

terkait

3.PKM mempunyai early warning system sesuai dg

spesifikasi kerawanan setempat

4.PKM mana yang sudah mempunyai peta rawan

bencana

5.PKM punya dana penanggulangan bencana

4 ASPEK LUAR

1. PKM sudah sosialisasi kepada masyarakat terhadap

kemungkinan terjadinya bencana

2. PKM sudah melaksanakan manajemen

penanggulangan bencana ( pra bencana, saat

bencana dan setelah bencana

D. KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA BIDANG PENYEHATAN LINGKUNGAN

N0 KEGIATAN KETERANGAN

1

2

3

4

5

LOKASI PENGUNGSIAN

Adakah tempat pengungsian (di wil. PKM) bila terjadi

bencana ?

Adakah sumber air bersih yang bisa digunakan bila

terjadi bencana ?

Adakah sarana pembuangan kotoran dan limbah cair di

lokasi pengungsian ?

Berapa kapasitas tempat pengungsian ?

Apakah tersedia Tempat Pembuangan Sampah (Kantong

plastic) ?

1

2

3

4

5

6

7

SUMBER DAYA

Jml tenaga kesling di PKM

Jml tenaga Kesling yang terlatih dalam penanggul.

Bencana

Jml persediaan PAC di PKM

Jml persediaan Kaporit di PKM

Jml Persediaan Aquatab di PKM

Jml Persediaan Mist Blower di PKM

8

9

10

11

12

13

Jml Persediaan AICON di PKM

Jml Persediaan kantong plastic di PKM

Jml Persediaan drum/jerigen di PKM

Jml Persediaan MCK darurat di PKM

Jml Persediaan Desinfektan di PKM

Jml Persediaan Genset di PKM

Jml Persediaan Tenda untuk pengungsian di PKM

E. KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

N0 KEGIATAN YA / TIDAK

1 SARANA / PRASARANA

1. Apakah Puskesmas mempunyai UGD

2. Rincian UGD

- UGD siap 24 jam dg tenaga Stand by

- UGD siap 24 jam dg tenaga on call

- UGD siap hanya saat jam kerja

3. Ambulan Puskesmas (lengkap peralatan dan obat):

4. Alat komunikasi cepat

5. Puskesmas punya Tenda

6. Puskesmas punya identitas Tim kesiapsiagaan

( seragam, spanduk, bendera )

7. Tersediannya perlengkapan UGD sesuai standar

2 SDM

9. Jml dokter di PKM

10. Dokter dilatih PPGD

11. Jml paramedis

12. Perawat dilatih PPGD

13. Sopir terlatih PPGD

14. Tenaga lain ( PKM) dilatih PPGD

15. Berapa orang dilatih radiomedik

16. Ada tidaknya Tim Reaksi cepat

3 MANAJEMEN

6.PKM ada panduan Penanggulangan kegawat daruratan

7.PKM mempunyai sistim jejaring dgn lintas sector

terkait

8.PKM mempunyai early warning system sesuai dg

spesifikasi kerawanan setempat

9.PKM mana yang sudah mempunyai peta rawan

bencana

10. PKM punya dana penanggulangan bencana

4 ASPEK LUAR

3. PKM sudah sosialisasi kepada masyarakat terhadap

kemungkinan terjadinya bencana

4. PKM sudah melaksanakan manajemen

penanggulangan bencana ( pra bencana, saat

bencana dan setelah bencana

F. KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA BIDANG PENYEHATAN LINGKUNGAN

N0 KEGIATAN KETERANGAN

1

2

3

4

5

LOKASI PENGUNGSIAN

Adakah tempat pengungsian (di wil. PKM) bila terjadi bencana ?

Adakah sumber air bersih yang bisa digunakan bila terjadi

bencana ?

Adakah sarana pembuangan kotoran dan limbah cair di lokasi

pengungsian ?

Berapa kapasitas tempat pengungsian ?

Apakah tersedia Tempat Pembuangan Sampah (Kantong

plastic) ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

SUMBER DAYA

Jml tenaga kesling di PKM

Jml tenaga Kesling yang terlatih dalam penanggul. Bencana

Jml persediaan PAC di PKM

Jml persediaan Kaporit di PKM

Jml Persediaan Aquatab di PKM

Jml Persediaan Mist Blower di PKM

Jml Persediaan AICON di PKM

Jml Persediaan kantong plastic di PKM

Jml Persediaan drum/jerigen di PKM

Jml Persediaan MCK darurat di PKM

Jml Persediaan Desinfektan di PKM

Jml Persediaan Genset di PKM

Jml Persediaan Tenda untuk pengungsian di PKM

FORMAT LAPORAN KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANAKABUPATEN/KOTA ….

TAHUN …========================================

II. PENDAHULUAN1. Situasi Geografi2. Situasi Demografi3. Situasi Bencana yang pernah terjadi 5 tahun terakhir

III. TUJUAN1. Umum2. Khusus

IV. KESIAPSIAGAAN PENANGGULANGAN BENCANA1. Kesiapsiagaan Umum

a. Organisasi dan Tatalaksana( SK Tim, kedudukan dengan Satlak, LSM, prosedur tetap, dll )

b. Peta Daerah Rawan Bencana ( per desa )1) Bencana Banjir2) Bencana Tanah Longsor3) Bencana Gunung Meletus4) Bencana Kebakaran Hutan5) Bencana Angin Puyuh6) Bencana Kecelakaan Lalu Lintas7) Konflik / Kerusuhan massal8) dll

2. Kesiapsiagaan Bidang Pelayanan kesehatan ( dari check list )

3. Kesiapsiagaan Bidang Surveilans ( dari check list )

4. Kesiapsiagaan Bidang Penyehatan Lingkungan (dari checklist)

5. Kesiapsiagaan Bidang Logistik ( Obat, Bahan medis, kantung mayat, tenda, dana dll ) (dari check list )

V. SAVE COMMUNITYKegiatan – kegiatan save community yang sudah dilakukan1. Pra Bencana ( pelatihan satgas, masyarakat umum, isyarat dini)2. Saat Bencana ( Evakuasi, Tindakan )3. Pasca Bencana ( Pemantauan , Penyuluhan dan Rehabilitasi)

VI. MASALAH DAN HAMBATAN1. Kebijakan2. Tenaga3. Logistik4. Dana5. dll

VII.KESIMPULAN DAN REKOMENDASI