8/13/2019 95495605-Vomit-Us

1/17

VOMITUS / MUNTAH

1. Defenisi.

Muntah : Didefinisikan sebagai keluarnya isi lambung dengan

kekuatan bagaikan menyemprot melalui mulut. Hal ini dapat terjadi sebagai

reflek protektif untuk mengeluarkan bahan toksik dari dalam tubuh atau

untuk mengurangi tekanan dalam organ intestinal yang dibawahnya

didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan retching.

Nausea : uatu perasaan yang tidak nyaman didaerah epigastrik,

cukup sukar untuk membuat definisi yang sempurna. !ejadian ini biasanya

disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi,

meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersali"asi, keringat

dingin, detak jantung meningkat dan perubahan pada rithme pernafasan.

#efluk duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai

peristaltik retrograde dari duodenum kearah anthrum lambung atau secara

bersamaan terjadi kontraksi anthrum dan duodenum.

#etching : $dalah upaya yang kuat dan in"olunter untuk mutah,

tampak sebagai upaya persiapan untuk mutah. %paya ini terdiri dari

kontraksi spamodik otot diafragma baik &costal dan crural' dan dinding

perut serta dalam waktu yang sama terjadi relaksasi () &lower eosopheal

sphingter'. () juga tertarik keatas oleh kontraksi otot bergaris longitudinal

dari bagian natas esofagus. elama retching isi lambung didorong masuk

esofagus oleh tekanan intraabdominal dan adanya peningkatan tekanan

negatif dari intratorakal, bahan mutahan yang ada diesofagus akan kembali

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

2/17

lagi kelambung oleh karena adanya peristaltik eosofagus. Mutah berbeda

dengan retching bahan mutahan dikeluarkan dari mulut. *ertama ekspulsi

bahan mutahan kedalam esofagus dilakukan oleh retching, yang kemudian

diikuti oleh relaksasi diafragma crura dan kembalinya tekanan intratorakal

dari negatif menjadi positif. %) &upper eosophageal sphingter' juga

relaksasi sebagai respons terhadap meningkatnya tekanan intraluminal

eosofagus.

pitting + regurgitasi : ang membedakan dengan "omiting adalah

keluarnya isi lambung kedalam mulut tanpa adanya tekanan dan tidak

terjadi nausea dan retching dan tidak ada kontraksi diafragma maupun

dinding perut. #egurgitasi adalah bentuk dari gastroeosophageal reflu-.

$pakah fisiologi regurgitasi berbeda dengan "omiting masih belum

diketahui secara pasti, tetapi motorik mempunyai kesamaan dengan

"omiting. ila regurgitasi isi lambung menyebabkan aspirasi, batuk

gagging, jejas peptik maka reflek mutah akan terjadi dengan kekuatan untuk

mengeluarkan isi lambung &forceful e-pulsion' mungkin dimediasi melalui

aferen dari faring dan esofagus. Diduga bahwa relaksasi spontan dari ()

adalah mekanisme utama terjadinya /)# dengan atau tanpa regurgitasi.

$pakah reflek akti"itas motor yang lain yang melibatkan otot abdomen dan

lambung yang diperlukan untuk regurgitasi selama refluk tak diketahui

dengan jelas. 0ak diketahui pula mengapa regurgitasi hanya pada bayi tidak

pada anak besar dan dewasa.

2. Mekanisme Muntah+ Neuronatomi omiting.

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

3/17

3. Mutah sebenarnya merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia

mutah terdiri dari 2 akti"itas yang terkait, nausea &mual', retching,

pengeluaran isi lambung. $da 3 regio anatomi di medulla yang mengontrol

mutah, 1' chemoreceptor trigger 4one &506' dan central "omiting centre

&55'. 506 yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal

"entrikel 7 diluar blood brain barrier &sawar otak'. #eseptor didaerah ini

diakti"asi oleh bahan8bahan proemetik didalam sirkulasi darah atau di

cairan cerebrospinal &59'. )feren dari 506 dikirim ke 55 selanjutnya

terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui "agal eferen splanchnic.

55 terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formatio retikularis

medulla tepat dibawah 506. 506 mengandung reseptor reseptor untuk

bermacam8macam senya neuroaktif yang dapat menyebabkan mutah.

#eseptor untuk, dopamine & titik tangkap kerja dari apomorphine ',

acethylcholine, "asopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin,

endhorphin, substance *, dan mediator8mediator yang lain. Mediator

adenosine cyclic monophosphate &cyclic $M*' mungkin terlibat dalam

respon eksitasi untuk semua peptide stimulator oleh karena theophylline

dapat menghambat akti"itas proemetik dari bahan neuropeptic tersebut3,2,.

4. )mesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya copper,

radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal

aferen "agal ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokal

mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder

neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

4/17

entrochromaffin mukosa. *ada mabuk &motion sickness', signal aferen ke

central pattern generator berasal dari organ "estibular, "isual corte-, dan

cortical centre yang lebih tinggi sebagai sensory input yang terintegrasi

lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal. #angsangan mutah

berasal dari, gastrointestinal, "estibulo ocular, aferen cortical yang lebih

tinggi, yang menuju 55 dan kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi

isi lambung. /ejala gastrointestinal meliputi peristaltik, sali"asi, takhipnea,

tachikardia.

5. #espons stereotipik "omiting dimediasi oleh eferen neural pada "agus,

phrenic, dan syaraf spinal. 7nput untuk syaraf ini berasal dari brain stem ;

"omiting centre

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

5/17

=. (okus anatomik untuk stimulus.

9. timulus untuk pusat mutah datang dari kortek, nucleus "estibularis, atau

cerebellum, chemoeceptor triger 4one di brain stem, semua organ perifer

dapat menyebabkan respons stereotipik mutah. *erlu dimengerti bahwa

gejala gastrointestinal dapat disebabkan oleh penyakit non gastrointestinal

2.

9aktor umur.

10.Dokter dalam mengobati mutah dapat mempertimbangkan faktor umur

sebagai diagnosa banding. !elainan kongenital yang berat atau penyakit

metabolik terjadi pada periode neonatus. !elainan pertumbuhan atau kelainan

bawaan yang tidak terlalu berat menjadi manifest pada periode akhir bayi.

7ntoleransi makanan yang tampak pada periode bayi timbul setelah bayi

diperkenalkan dengan makanan &offending food', hal ini dapat terjadi oleh

karena imaturitas mukosa usus &temporarily damage' dimana usus lebih

permiable terhadap antigen yang intak dibandingkan pada anak yang lebih

besar. *ada bayi dapat juga muncul nonpathogenic regurgitant reflu-. elama

periode anak dan akhil bali>, bermacam8macam kelainan termasuk malformasi

bawaan menjadi manifest.

11.9aktor gejala dan tanda asosiasi.

12./ejala dan tanda asosoiasi yang menyertai mutah dapat membantu

mengarahkan penyebab mutah &0abel 1'.

indroma mutah

eberapa sindroma mutah yang spesifik seringkali sukar dibuat diagnosanya

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

6/17

atau terapinya.

Mutah siklik &5yclic "omiting'

Dimana mutah8mutah yang hebat terjadi diantara kondisi yang sehat,

penyebabnya tidak diketahui, diagnosa dengan cara eklusi, pengobatan biasanya

simptomatik, dan prognosa tidak jelas. Mungkin merupakan diagnosa keranjang

sampah &wastebasket', mungkin termasuk anak dengan migrain, epileptogenic,

dan mutah psikogenik. Hal yang perlu dicermati adalah adanya kelainan organik

yang didiagnosa sebagai mutah siklik, misalnya intususepsi intermiten,

"ol"ulus, duplikasi intestinal, di"ertukulum, malrotasi, tekanan intrakranial

yang meningkat, penyakit metabolik dan toksik.

Mutah psikogenik

*enyebab kelainan organik tak ditemukan, sindroma ini menekankan pengaruh

yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual &nausea' dan

mutah. 5iri8ciri mutah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait dengan stres

atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, mutah dapat dipicu oleh dirinya

sendiri dengan memaksakan mutah atau memasukan tangannya kedalam mulut.

Mutah sembuh setelah dirawat di rumah sakit.

#uminasi

!ejadian yang secara sadar dan menyenangkan memutahkan makanan dari

lambung, dikunyah8kunyah dan ditelan kembali. $nak besar atau dewasa

meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedang pada

bayi melogok kedalam mulutnya dengan jari dalam upaya untuk menimbulkan

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

7/17

regurgitasi.

9aktor psikologis memainkan peranan penting pada kejadian tersebut, tetapi

perilaku tersebut berhenti dengan mengobati esofagitisnya. Hal tersebut diduga

untuk menimbulkan gag reflek adalah sebagai respons terhadap nyeri

tenggorokannya. Dikatakan bahwa ruminasi sebagai manifestasi dari /)#,

sehingga diagnosis dan pengobatannya perlu mempertimbangkan faktor

psikologis dan esofagitisnya. 0erdapat 3 bentuk ruminasi psikogenik dan self

stimulating. *sikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan ganguan

hubungan orang tua anak, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak

dengan keterlambatan mental.

$bdominal migraine

uatu sindrom dengan gejala abdominal periodik. Nyeri epigastrik atau

periumbilical disertai nause, mutah, diare, panas dan menggigil, "ertigo, iritabel

serta poliuria. ilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada

2?8?@ patien dengan migraine kepala diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila

kejadian tersebut tersendiri isolated abdominal migraine yang biasanya pada 2@

penderita, diagnosis jadi lebih sukar belakangan memang dapat timbul

migraine. 7solated abdominal pain serangan biasanya mendadak berakhir dalam

jam sampai hari, dan ciri8cirinya selalu sama pada setiap serangan tampak

normal diluar serangan. iasanya terdapat famili dengan riwayat migraine.

Diagnosis penyakit yang mendasari mutah

Mengingat bahwa mutah adalah gejala dari berbagai macam penyakit, maka

e"aluasi diagnosis mutah tergantung pada deferensial diagnosis yang dibuat

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

8/17

berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain.

!elainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering

terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik

sebagai penyebab mutah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur.

7ntoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa mutah

sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik,

kelainan neuromotor.

eorang dokter harus sadar adanya deferensial diagnosis mutah yang banyak

dan tidak semua mutah adalah /)#. *enyakit yang serius pada bayi akan luput

dari diagnosis bila pendekatan hanya pada /)#.

)"aluasi laboratorium pada bayi dan anak dengan mutah berulang atau

berkepanjangan meliputi, darah lengkap, serum elektrolit, %N, serum

creatinin, urine lengkap, urine kultur, feses lengkap, darah samar, parasite.

$danya indikasi khusus yang dapat ditangkap dari anamnesa dan pemeriksaan

fisik misalnya, upper /7 series, %/, 50 scan dan M#7 kepala, (90, serum

amylase, test kehamilan, serum amonia, organic acid urine, cathecolamine

urine, ))/. )ndoskopi dan manometri esofagus, lambung, duodenum kadang

perlu dilakukan untuk melihat kelainan motorik intestinal.

0abel 1: Diagnosa banding mutah berdasar stimulus pada lokus anatomi.

timulasi reseptor upramedular

8 Mutah psikogenik

8 0ekanan intrakranial meningkat &efusi subdural, hematoma, edema serebri,

tumor, hidrosefalus, meningoencephalitis, #eye syndrome

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

9/17

8 askuler &migrain, hipertensi'

8 !ejang

8 *enyakit "estibuler,< motion sickness

timulasi 5hemoreceptor trigger 4one

8 Abat : opiate, digo-in, antikon"ulsan

8 0oksin

8 *roduk metabolik : acidemia, ketonemia

8 $minoacidemia

8 Arganic acidemia

8 Hyperamonemia

8 %remia

8 (ain8lain : hereditary fructose intolerance, galactocemia, dll

0abel 3: Diagnosis banding mutah menurut umur.

*eriode Neonatus

8 Abstruksi congenital /7 tract, malformasi

8 $tresia atau web esofagus dan usus

8 Meconium ileus atau plug, hirschsprung

8 7nborn error of metabolism

*eriode ayi

8 (esi obstruktif ringan atau didapat : H*, malrotasi, "ol"ulus, intussusepsi

8 *enyakit metabolik : inborn error of metabolisme ringan

8 7ntoleransi

8 /angguan fungsi : /)#

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

10/17

8 !elainan psikososial : ruminasi, trauma pada child abuse

*eriode anak : lihat tabel 1

*eriode akhil bali> :

8 *enyebab seperti pada periode anak ditambah kehamilan, penyalah gunaan

obat, kelainan makan

0abel 2: Diagnosa banding mutah berdasar tanda dan gejala.

7si bahan mutahan

8 0ak tercerna : achalasia

8 Darah atau warna kopi &coffe grounds' : gastritis +erosi, ulkus, esofagitis,

"arices,

8 Mallory Beiss sindrome

8 ile : obstruksi post ampula

8 erbau busuk feculent : stasis dengan bakteri tumbuh lampau, fistula

gastrocolic,

jejas iskhemia pada /7 tract

Mutah dengan tekanan

8 *rojectile : H*, obstruksi gaster yang lain, /)#, penyakit metabolik

8 9oerceless regurgitation : /)#

!eterkaitan mutah dengan waktu atau waktu makan

8 *agi hari : tekanan intrakranial meningkat, gag oleh karena sinusitis

8 Baktu makan : ulkus, psikogenik

!eterkaitan mutah dengan makanan

8 usu sapi, soya, gluten : intoleransi protein

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

11/17

8 (ain8lain : enteropati alergi, eosinofilik gastroenteropathy

8 *enyakit metabolik : heriditary fructose intolerance

Mutah periodik

8 *aroksismal, siklik : carcinoid, pheochromositoma, epilepsi

/ejala dan tanda gastrointestinal yang lain

8 Nausea, tanpa adanya gejala nausea, kemungkinan tekanan intrakranial yang

meningkat, obstruksi /7 tract

8 Nyeri esofagus : esofagitis dapat sekunder oleh karena mutah

8 Dysphagia : penyakit esofagus

8 Diare : infeksi usus, toksin

8 !onstipasi atau distensi : obstruksi, hiperkalsemia

8 Delayed "omiting : gastric outlet obstruction, stasis

8 0erlihat peristaltik : H*, obstruksi lumen usus

8 uara usus : obstruksi, ileus paralitik

8 Nyeri perut : penyakit organ lokal

8 0umor abdomen : obstruksi lumen atau "askuler

8 !eradangan atau lesi neoplastik

8 Malformasi kongenital

8 car abdominal : perlekatan pasca operasi

8 7kterus : hepatitis, malformasi hepatobilier

8 7! pada bayi

/ejala dan tanda neurologi, metabolik, toksik, penyakit 5N

8 akit kepala : "ertigo, perubahan "isus

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

12/17

8 *erubahan tonus otot

8 0anda tekanan intrakranial

/ejala dan tanda sistem organ yang lain

8 5ardiac : hipotensi, hipertensi

8 %rogenital : pyelonephritis, hidronefrosis,

8 #espiratory : pneumonia, AM*, aspirasi oleh karena mutah

Derajat kesehatan

8 aik : /)#, stimulasi reflek gag, ruminasi

8 akit akut : disertai dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, !egawatan

bedah,/astroenteritis, hepatitis, pancreatitis, sepsis, meningitis, *anas badan,

nyeri perut.

8 akit kronis : disertai malnutrisi, *enyakit metabolik

8 Abstruksi partial, intermiten

7nformasi epidemiologik

8 )pidemi : gastroenteritis, paparan toksik

8 #iwayat keluarga : migrain, ulcus

. !omplikasi Muntah.

!omplikasi metabolik

Dehidrasi, alkalosis, kekacauan elektrolit, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi

terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat mutah atau masukan yang

kurang oleh karena selalu mutah.

$lkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh

masuknya ion hydrogen kedalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

13/17

natrium ekstraseluler.

!alium dapat hilang bersama bahan mutahan dan keluarnya lewat ginjal.

!arena alkalosis kalium bersama8sama bikarbonat keluar lewat ginjal.

Demikian juga natrium dapat hilang lewat mutah dan urine. Dalamkeadaan

alkalosis yang berat *H urine dapat C atau = kadar natrium dan kalium urine

tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan !alium.

!omplikasi nutrisi

*enurunan berat badan dan gangguan pertumbuhan sebagai akibat dari mutah

kronik, hal ini perlu diperhatikan pada saat melakukan terapi.

Mallory Beiss syndrome

$dalah laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Hal ini

biasanya terjadi mutah hebat berlangsung lama. *ada pemeriksaan endoskopi

akan ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah ().

Dalam waktusingkat akan sembuh. ila anemia terjadi oleh karena perdarahan

yang hebat perlu dilakukan transfusi darah.

*eptic esophagitis

$kibat refluk yang berkepanjangan pada mutah kronik menyebabkan iritasi

mujkosa esofagus oleh asam lambung, antasida atau histamin receptor blocker

dapat menyembuhkan.

. *engobatan.

*engobatan mutah ditujukan pada penyebab spesifik mutah yang dapat

diidentifikasi. *enggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

14/17

penyebab yang jelas tidak dianjurkan. ahkan kontraindikasi pada bayi dan

anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis gastrointestinal

tract yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis

&H*', appendiciyis, batu ginjal, obstruksi usus, tekanan intrakranial yang

meningkat. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan

mungkin efektif, misalnya pada mabuk &motion sickness', nausea dan mutah

pasca operasi, khemoterapi kanker, cyclic "omiting, gastroparesis, dan

gangguan motilitas gastrointestinal.

Abata8obatan antiemetik termasuk prokinetik, metoklopramide, domperidome,

cisapride, dan bethanechol. Metoklopramide cukup efektif, cisapride sebagai

prokinetik memberikan hasil yang baik, sebenarnya komplikasi jarang terjadi.

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

15/17

$!)* 0)A#707

Diagnosa : Defisit "olume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.

0ujuan : De"isit cairan dan elektrolit teratasi

!riteriahasil : 0anda8tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab,

balan cairan seimbang.

7nter"ensi :

8 Abser"asi tanda8tanda "ital.

8 Abser"asi tanda8tanda dehidrasi.

8 %kur infut dan output cairan &balanc ccairan'.

8 erikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang

lebih 3??? E 3?? cc per hari.

8 !olaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab

elektrolit.

8 !olaborasi dengan tim gi4i dalam pemberian cairan rendah sodium.

Diagnosa : #esiko kekurangan "olume cairan berhubungan dengan adanya rasa

mual dan muntah

0ujuan : Mempertahankan keseimbangan "olume cairan.

!riteria Hasil : !lien tidak mual dan muntah.

7nter"ensi :

8 Monitortanda8tanda"ital.

#asional : Merupakan indicator secara dini tentang hypo"olemia.

8 Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

16/17

#asional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan

kepekaan+endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan

peningkatan cairan.

8 eri cairan sedikit demi sedikit tapi sering.

#asional : %ntuk meminimalkan hilangnya cairan.

8 #esiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

tubuh, ditandai dengan : uhu tubuh di atas normal. 9rekuensi pernapasan

meningkat.

Diagnosa : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

menurun. Nafsu makan menurun erat badan menurun *orsi makan tidak

dihabiskan $da rasa mual muntah.

0ujuan : klien mampu merawat diri sendiri

7nter"ensi :

8 !aji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien

#asional : menganalisa penyebab melaksanakan inter"ensi.

8 *erkirakan + hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan

sampai minimal

#asional : Mengidentifikasi kekurangan + kebutuhan nutrisi berfokus pada

masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan.

8 0imbang berat badan sesuai indikasi

#asional : Mengawasi keefektifan secara diet.

8 eri makan sedikit tapi sering

#asional : 0idak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan.

8/13/2019 95495605-Vomit-Us

17/17

8 $njurkan kebersihan oral sebelum makan

#asional : Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan

8 0awarkan minum saat makan bila toleran.

#asional : Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas.

8 !onsul tetang kesukaan+ketidaksukaan pasien yang menyebabkan distres.

#asional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien

memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.

8 Memberi makanan yang ber"ariasi

#asional : Makanan yang ber"ariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien.