LAPORAN PSIKIATRI

Insomnia Non – Organik

Disusun oleh:

Indah Sri Wulandari

0920.2212.13

Dokter Pembimbing:

Dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Rumah Sakit Umum Persahabatan

Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta

2012

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Usia : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Pendidikan : S1

Status : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Klender

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 12.00 WIB

di Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke poliklinik jiwa dengan keluhan sulit tidur.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik jiwa RS Persahabatan dengan keluhan sulit tidur.

Pasien biasanya tidur dari jam 23.00 WIB, tetapi pasien tidak bisa tidur sampai jam

03.00, pasien terbangun seperti biasa. Bila sudah sulit tidur, pasien merasakan sakit dan

tegang di kepalanya. Bila sudah tidak bisa tidur, pasien biasanya mencari makanan,

tetapi walaupun sudah kenyang, pasien masih merasakan sulit tidur. Pasien sudah

melakukan berbagai cara agar membuatnya tidur, seperti meminta istrinya untuk

memijatnya bila ia sulit tidur.

Pasien sudah merasakan sulit tidur sejak pasien kuliah, kurang lebih sejak 30 tahun

yang lalu, walaupun ia merasa capek sekali, tapi ia tidak gampang untuk tidur. Saat

bekerja, pekerjaan pasien juga merupakan pekerjaan yang lebih aktif saat malam hari,

sehingga pasien juga terbiasa untuk tidur larut malam. Saat sudah mulai pensiun, pasien

mulai merasa keluhan sulit tidurnya mengganggu, karena pasien menjadi tidak segar

pada pagi harinya dan sulit untuk melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mulai

merasakan sulit tidurnya semakin menganggu selama dua tahun belakangan ini, karena

saat mulai pensiun kurang lebih 12 tahun yang lalu, pasien masih aktif sebagai

pengurus gereja selama 10 tahun. Tetapi saat pasien kini sudah tidak aktif lagi sebagai

pengurus gereja dan hanya beraktivitas di rumah saja, pasien makin mengeluhkan

gangguan tidurnya.

Pasien biasanya berobat ke klinik akupuntur untuk mengobati sulit tidurnya dan

rasa tegang di kepalanya, kemudian oleh dokter akupuntur disarankan untuk berobat ke

poliklinik jiwa.

Beberapa tahun yang lalu, pasien pernah merasakan cemas, cemas dirasakan timbul

tanpa penyebab, pasien juga merasakan kadang berdebar-debar, gelisah, sakit kepala

dan berkeringat dingin bila sedang cemas. Awalnya pasien memikirkan tentang istrinya.

Istrinya yang bukan berasal dari suku yang sama dengan pasien, sehingga menurut

pasien kurang bisa berbaur dengan kebiasaan adat batak. Istrinya juga awalnya bukan

beragama Kristen, sehingga pasien sering marah pada istrinya bila istrinya malas untuk

beribadah ke gereja. Karena masalah-masalah tersebut, pasien jadi sering merasakan

cemas, tetapi untuk mengatasi cemasnya, pasien mulai untuk tidak lagi memikirkan

masalah tersebut, dan merasakan rasa cemasnya tidak muncul lagi.

Menurut pasien, ia dulu dilahirkan normal tanpa penyulit. Pasien juga mengaku

tumbuh dan berkembang sama seperti orang lain seusianya. Tidak ada masalah dalam

berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Pendidikan pasien sampai S1. Pasien tamat

SD hingga S1 tanpa masalah dan tanpa ketinggalan kelas. Pasien juga dapat berinteraksi

dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.

Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma kepala dan penyakit sebelumnya.

Riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif tidak ada. Pasien mengaku pernah

mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sekali-sekali dan tidak sampai ketergantungan.

Pasien menyangkal adanya halusinasi dan waham. Pasien juga menyangkal adanya rasa

sedih, hilang minat dan rasa mudah lelah. Pasien juga mengaku tidak ada rasa gembira

berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien dahulu pernah

merasakan adanya cemas, berdebar-debar, keringat dingin, gelisah dan sakit kepala saat

merasa cemas, tetapi sekarang sudah tidak pernah dirasakan lagi. Sakit kepala hanya

dirasakan apabila pasien sulit untuk tidur. Menurut pasien, di keluarganya tidak ada

yang memiliki keluhan yang sama seperti dirinya.

Pasien sekarang tinggal di rumah milik sendiri bersama dengan istrinya dan

anaknya yang ketiga dan keempat. Keadaan rumah pasien baik, bersih dan cukup

ventilasi. Pasien mengaku tidak ada masalah ekonomi yang dipikirkannya, karena

kebutuhan sehari-hari maupun pengobatannya sudah cukup dari hasil pensiunannya.

Kegiatan pasien sehari-hari saat ini hanya membantu istrinya melakukan aktivitas

rumah tangga. Pasien memiliki empat orang anak, anaknya yang pertama dan kedua

sudah menikah dan tinggal bersama dengan keluarga masing-masing. Hubungan pasien

dengan anak-anak, istri dan saudara-saudaranya baik. Pasien menyatakan keinginannya

agar ia bisa tidur dengan nyenyak sehingga bisa beraktivitas dengan segar pagi harinya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol

Pasien pernah mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sesekali dan tidak

ketergantungan dengan alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Kelahiran pasien dilakukan secara normal dan tidak ada penyulit saat kelahiran.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Masa kanak-kanak pasien normal, dapat berinteraksi dengan orang lain secara

normal.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SD hingga S1 tanpa masalah dan tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan seorang pensiunan PNS.

5. Riwayat Agama

Pasien beragama Kristen dan merupakan pemeluk agama yang taat.

6. Aktivitas Sosial Saat Ini

Saat ini pasien tinggal di rumah bersama dengan istri dan anaknya yang ketiga

dan keempat suami. Pasien masih dapat menjalankan aktivitas di rumah dengan

baik.

7. Riwayat Kehidupan Seksual

Pasien sudah menikah selama kurang lebih 40 tahun, hubungan dengan istri

baik.

8. Hubungan dengan Keluarga

Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik.

E. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak keenam dari delapan bersaudara. Hubungan pasien dengan

saudaranya baik. Kedua orangtua pasien sudah meninggal dunia. Pasien

mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa atau

keluhan yang sama dengan dirinya.

F. Situasi Sekarang

Pasien saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama dengan istri dan

anaknya yang ketiga dan keempat. Keadaan rumah pasien baik, bersih dan cukup

ventilasi. Pasien mengaku tidak ada masalah ekonomi yang dipikirkannya, karena

kebutuhan sehari-hari maupun pengobatannya sudah cukup dari hasil pensiunannya.

Kegiatan pasien sehari-hari saat ini hanya membantu istrinya melakukan aktivitas

rumah tangga. Pasien memiliki empat orang anak, anaknya yang pertama dan kedua

sudah menikah dan tinggal bersama dengan keluarga masing-masing.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien ingin agar gangguan tidurnya sembuh, sehingga pasien dapat tidur dengan

nyenyak setiap malam.

III.STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki, penampilan sesuai umur, rapi, sopan, dan ramah.

2. Kesadaran

Kesadaran umum : compos mentis

Kesadaran psikiatris : tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Cara berjalan : baik

Aktivitas psikomotor : pasien tenang, kontak mata baik, tidak ada gerakan

involunter

4. Pembicaraan

Kuantitas : bicara cukup

Kualitas : artikulasi baik, volume cukup, spontan

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood

Perasaan pasien biasa-biasa saja

2. Afek

Luas, pasien bisa mengekspresikan keseriusan, senyuman, tertawa

3. Keserasian

Mood dan afek serasi

4. Empati

Pemeriksa dapat meraba-rasakan perasaan pasien

C. Fungsi Intelektual / Kognitif

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan

Taraf pendidikan: Tamat S1

Pengetahuan umum: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan tentang Ibukota

Filipina adalah Manila.

2. Daya Konsentrasi

Baik, pasien dapat menjawab langsung pertanyaan yang diajukan.

3. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dosis obat dan resep.

4. Orientasi

Waktu : baik, pasien mengenali siang hari saat diwawancarai

Tempat: baik, pasien tahu sedang berada di RS Persahabatan

Personal : baik, pasien tahu yang memeriksanya adalah dokter

Situasi : baik, pasien tahu bahwa ia sedang konsultasi dengan dokter

5. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang: baik, pasien mengingat nama universitasnya.

Daya ingat jangka pendek: baik, pasien mengingat datang ke RS dengan

mengendarai sepeda motor.

Daya ingat segera: baik, pasien dapat mengulangi 5 nama kota yang diberikan

pemeriksa secara berurutan.

Akibat hendaya daya ingat pasien: tidak terdapat hendaya saat ini

6. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna dari ungkapan “besar pasak daripada tiang”.

7. Bakat Kreatif

Pasien mengaku memiliki bakat menyanyi.

8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan Ilusi

Halusinasi : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Depersonalisasi: Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : banyak ide

Kontinuitas : koheren

Hendaya : tidak ada hendaya berbahasa

2. Isi Pikir

Preokupasi : tidak ada preokupasi

Gangguan pikiran : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Pasien dapat mengendalikan impulsnya.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannya.

2. Uji Daya Nilai

Baik, saat ditanya apa yang akan dilakukan pasien ketika menemukan anak

yang terpisah dari orangtuanya di mall, pasien akan mengantar anak tersebut

kepada satpam.

3. Penilaian Realitas

Tidak terganggu.

H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien dengan gangguan tidur selama kurang lebih 30 tahun, pasien ingin dapat

tidur dengan nyenyak setiap malam tanpa bantuan obat-obatan.

I. Tilikan / Insight

Tilikan derajat 6 karena pasien sadar sepenuhnya tentang motif dan perasaan dalam

dirinya yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

• Keadaan umum : Baik

• Tanda vital

• Tekanan darah : 110/80 mmHg

• Frekuensi nadi : 82 x/menit

• Frekuensi nafas : kesan dalam batas normal

• Suhu : kesan dalam batas normal

• Sistem kardiovaskular : kesan dalam batas normal

• Sistem muskuloskeletal : kesan dalam batas normal

• Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal

• Sistem urogenital : kesan dalam batas normal

• Gangguan khusus : tidak ada

B. Sistem Neurologis

• Saraf kranial : kesan dalam batas normal

• Saraf motorik : kesan dalam batas normal

• Sensibilitas : kesan dalam batas normal

• Susunan saraf vegetatif : kesan dalam batas normal

• Fungsi luhur : kesan dalam batas normal

• Gangguan khusus : tidak ada

C. Ikhtisar Penemuan Bermakna

• Pasien laki-laki 67 tahun datang dengan keluhan sulit tidur.

• Pasien biasanya tidur dari jam 23.00 WIB, tetapi pasien tidak bisa tidur

sampai jam 03.00, pasien terbangun seperti biasa.

• Bila sudah sulit tidur, pasien merasakan sakit dan tegang di kepalanya.

• Pasien sudah melakukan berbagai cara agar membuatnya tidur, seperti

meminta istrinya untuk memijatnya bila ia sulit tidur.

• Pasien sudah merasakan sulit tidur sejak pasien kuliah, kurang lebih

sejak 30 tahun yang lalu, walaupun ia merasa capek sekali, tapi ia tidak

gampang untuk tidur.

• Saat bekerja, pekerjaan pasien juga merupakan pekerjaan yang lebih

aktif saat malam hari, sehingga pasien juga terbiasa untuk tidur larut malam.

• Saat sudah mulai pensiun, pasien mulai merasa keluhan sulit tidurnya

mengganggu, karena pasien menjadi tidak segar pada pagi harinya dan sulit

untuk melakukan aktivitas seperti biasa.

• Pasien mulai merasakan sulit tidurnya semakin menganggu selama dua

tahun belakangan ini, karena saat mulai pensiun kurang lebih 12 tahun yang

lalu, pasien masih aktif sebagai pengurus gereja selama 10 tahun.

• Tetapi saat pasien kini sudah tidak aktif lagi sebagai pengurus gereja dan

hanya beraktivitas di rumah saja, pasien makin mengeluhkan gangguan

tidurnya.

• Beberapa tahun yang lalu, pasien pernah merasakan cemas, cemas

dirasakan timbul tanpa penyebab, pasien juga merasakan kadang berdebar-

debar, gelisah, sakit kepala dan berkeringat dingin bila sedang cemas.

• Awalnya pasien memikirkan tentang istrinya. Istrinya yang bukan

berasal dari suku yang sama dengan pasien, sehingga menurut pasien kurang

bisa berbaur dengan kebiasaan adat batak.

• Istrinya juga awalnya bukan beragama Kristen, sehingga pasien sering

marah pada istrinya bila istrinya malas untuk beribadah ke gereja.

• Karena masalah-masalah tersebut, pasien jadi sering merasakan cemas,

tetapi untuk mengatasi cemasnya, pasien mulai untuk tidak lagi memikirkan

masalah tersebut, dan merasakan rasa cemasnya tidak muncul lagi.

• Riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif tidak ada.

• Pasien pernah mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sekali-sekali dan

tidak sampai ketergantungan.

• Pasien menyangkal adanya halusinasi dan waham.

• Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma kepala dan penyakit

sebelumnya.

• Pasien juga menyangkal adanya rasa sedih, hilang minat dan rasa mudah

lelah.

• Pasien juga mengaku tidak ada rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik

maupun mental yang berlebihan.

• Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa

serupa.

• Tilikan derajat 6.

• Pasien dilahirkan normal tanpa penyulit.

• Masa kanak-kanak pasien dijalani normal sebagaimana anak-anak lain,

pendidikan hingga S1.

• Kognitif pasien baik.

• Dari pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan kesan dalam batas

normal.

• Aktivitas pasien sehari-hari hanya membantu istrinya mengerjakan

pekerjaan rumah tangga.

• Pasien berhubungan baik dengan saudara-saudara dan lingkungannya.

• Pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama istri dan anaknya yang

ketiga dan keempat.

• Ekonomi pasien cukup untuk hidup dan berobat.

• Saat ini pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

D. Formulasi Diagnosis

Berdasarkan anamnesis ditemukan bahwa pasien pernah memiliki pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna serta berkaitan dengan distress dan disabilitas

fungsi psikososial, sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa.

Diagnostik Aksis I

• Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan keadaan pasien

compos mentis, tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak,

secara umum kemampuan kognisi pasien baik, sehingga pasien tidak

menderita gangguan mental organik (F0).

• Dari anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, dan

saat ini pasien tidak dalam keadaan intoksikasi akut, sindrom ketergantungan

dan dalam keadaan putus zat, maka dapat kita simpulkan bahwa pasien tidak

menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dan alkohol

(F1).

• Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak

terdapat waham, halusinasi, sehingga pasien tidak menderita gangguan

psikotik (F2).

• Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan

kegembiraan, serta berkurangnya energi dan mudah lelah, maka pasien ini

tidak termasuk penderita gangguan depresi (F3). Pada pasien ini juga tidak

ditemukan afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan

kecepatan aktivitas fisik dan mental, maka pada pasien ini tidak termasuk

penderita gangguan mania (F3). Pasien ini bukan penderita gangguan

suasana perasaan.

• Pada pasien ini tidak didapatkan adanya cemas, panik, tidak ada keluhan fisik

yang berulang-ulang dan setelah diperiksa tidak terdapat gangguan, tidak ada

overaktivitas otonom, dan tidak terdapat ketegangan motorik, maka pada

pasien ini bukan termasuk pasien dengan gangguan neurotik, somatoform

dan gangguan terkait stress (F4).

• Pada pasien ini didapatkan keluhan sulit tidur, kualitas tidurnya buruk,

gangguan ini sudah terjadi selama kurang lebih 30 tahun, maka pasien ini

mengalami gangguan fisiologis yaitu insomnia. Karena tidak ada kerusakan

bagian organik, maka pasien ini termasuk penderita gangguan insomnia

non organik. Pada aksis III didapatkan gangguan insomnia non-organik

(F51.0).

Diagnosis Aksis II

• Pada masa kanak-kanak hingga dewasa, pasien bertumbuh dan berkembang

sebagaimana orang seusianya, dapat berinteraksi dan bersosialisasi,

menamatkan pendidikan dengan baik, dan dapat beraktivitas dengan baik,

sehingga tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental. Tidak ada

diagnosis pada aksis II.

Diagnosis Aksis III

• Keadaan umum baik, tanda vital dalam batas normal, terkesan tidak ada

kelainan pada pemeriksaan neurologis. Tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis Aksis IV

• Saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama instri dan anaknya yang

ketiga dan keempat. Aktivitas pasien sehari-hari hanya membantu istri

melakukan pekerjaan rumah tangga. Pasien berhubungan baik dengan istri,

anak-anak dan saudara-saudara serta lingkungannya. Kebutuhan hidup dipenuhi

dari hasil pensiunan pasien. Tidak ada masalah dalam psikososial pasien. Maka

pada aksis IV tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis V

• Saat ini pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik. GAF Scale 80-71

E. Evaluasi Multiaksial

• Aksis I : Gangguan insomnia non-organik.

• Aksis II : Tidak ada diagnosis

• Aksis III : Tidak ada diagnosis

• Aksis IV : Tidak ada diagnosis

• Aksis V : GAF Scale 80-71

F. Daftar Masalah

Masalah organobiologik : tidak ada

Masalah psikologik : tidak ada

Masalah sosiokultural : tidak ada

G. Prognosis

Prognosis ke arah baik adalah:

- Biaya berobat dapat ditanggung pasien

- Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien

- Tidak ada penyakit genetik

Prognosis ke arah buruk adalah:

- Keluhan pasien sudah dialami selama 30 tahun

Berdasarkan data-data pasien dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

Ad Vitam : Bonam

Ad Functionam : Bonam

Ad Sanactionam : Dubia ad malam

H. Terapi

Pada pasien :

1. Psikofarmaka:

a. Alprazolam 3x0,5 mg

b. Clobazam 2x10 mg

2. Psikoterapi:

a. Edukasi untuk minum obat secara benar dan teratur

b. Psikoterapi suportif agar pasien dapat kembali beraktivitas normal.

Pada keluarga:

• Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, faktor risiko,

gejala, risiko kekambuhan dan prognosis

• Mengingatkan pasien untuk selalu minum obat

• Memberikan perhatian dan dukungan semangat terhadap pasien

• Menemani pasien untuk kontrol berikutnya

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G [Editor]. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.

2. Maslim, R [Editor]. Buku saku diagnosis gangguan jiwa: rujukan singkat dari PPDGJ-

III. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2010.