BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

SNRI

OLEH :

Yohanes B.E.P.Djawa

C 111 08 225

PEMBIMBING

dr. Patmawati

SUPERVISOR

dr. Erlyn Limoa, SpKj

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2012

REFERAT

MARET 2012

M

SEROTONIN NOREPINEFRIN REUPTAKE INHIBITOR

A. PENDAHULUANPerkembangan ilmu kedokteran telah berhasil menguak etiologi

depresi. Beberapa neurotrasmitter diduga terkait dengan depresi.

Penurunan kadar serotonin  disinyalir berperan penting mencetuskan

depresi. Dari hasil penelitian yang menggunakan alat pencitraan otak

didapat penurunan jumlah serotonin pasca inap, 5-HTA1 dan 5-HTA2. 

Juga terdapat penurunan cairan serebrospinal. Kadar norepinefrin terutama

di forebrain medial juga menurun. Ditemukan juga adanya defisiensi

MHPG (3-methoxy-4-hidroxyphenylglycol) yang merupakan hasil

metabolisme norepinefrin. Beberapa neurotransmiter lain seperti dopamin,

GABA, dan glutamat juga mengalami penurunan pada penderita depresi.1,

Dengan diketahuinya etiologi depresi, telah mengubah pandangan

mengenai diagnosa dan pengobatan. Ada beberapa pemeriksaan yang

dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa dan prognosis depresi,

misalnya dexamethasone suppresion test (DST), pemeriksaan MHPG, 5-

HIAA, uji stimulasi TSH, rekaman tidur, dan uji tantangan stimulansia. Di

samping itu terdapat beberapa sediaan antidepresan yang digunakan dalam

tatalaksana depresi. Ada beberapa jenis antidepresan seperti trisiklik,

tetrasiklik, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), serotonin

norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI), norepinephrine reuptake

inhibitor (NRI), monoamine oxidase inhibitor (MOAI) selective serotonin

reuptake enhancer (SSRE), norepinephrine and dopamine reuptake

inhibitors (NDRI). 1,2,4

Tujuan terapi depresi berdasarkan Agency for Health Care Policy

and Research dan American Psychiatric Association  adalah untuk

menghilangkan semua tanda dan gejala sindrom depresi dan untuk

mengembalikan fungsi jabatan/pekerjaan dan psikososial penderita

sebelumnya. Setiap penderita depresi memiliki risiko kambuh dua kali

lebih besar pada serangan berikutnya dibandingkan pada serangan depresi

pertama. Oleh karena itu pemulihan dan recovery merupakan standar

tertinggi dalam penanganan depresi. 1,2,

Tanpa terapi yang tuntas, penderita depresi akan mengalami

kekambuhan ataupun kasus berulang. Gejala-gejala sisa yang biasanya

muncul akan menjadi ancaman bagi pasien, baik untuk jangka pendek

maupun jangka panjang. Pada tingkatan yang paling merugikan, depresi

bahkan bisa menimbulkan tindakan bunuh diri. Data terkini menyebutkan,

di negara-negara maju seperti Amerika Serikat, kejadian bunuh diri akibat

depresi menempati peringkat ke-11 penyebab kematian penduduk. 1,

Pemilihan obat antidepresan akan mempengaruhi tercapai tidaknya

pemulihan. Antidepresan yang bekerja secara tunggal, seperti golongan

TCA banyak memiliki efek samping sedangkan golongan SSRI atau obat

yang menghambat reuptake serotonin saja secara selektif, ternyata juga

masih memiliki banyak kekurangan karena hanya bekerja di salah satu

titik hambatan, yaitu reuptake serotonin saja dan tidak menghambat

reuptake nor epinefrin. Saat ini pengobatan diarahkan agar dapat

menghambat sekaligus reuptake serotonin dan nor epinefrin, yaitu

golongan SNRI. 1,

Selain terapi medikamentosa, penatalaksanan depresi mesti bersifat

komprehensif. Pasien hendaknya diberikan psikoterapi seperti terapi

kognitif, perilaku, psikodinamik, dan terapi kelompok.  ”Untuk mencapai

pemulihan fungsi dan kualitas hidup dengan segera diperlukan pengobatan

yang komprehensif yang melibatkan banyak pihak: psikiater, obat-obat

yang baik, keluarga dan lingkungan yang mendukung serta sikap

masyarakat yang positif. 1,

B. DEFINISI

Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) merupakan golongan

obat yang mengatasi depresi dengan mengatur kerja neurotransmitter

yang digunakan dalam berkomunikasi antar sel otak. SNRI merupakan

antidepresi yang bekerja dengan mengubah satu tingkat atau lebih bahan

kimia otak yang terjadi secara alami. Mekanisme kerjanya dengan

memblok penyerapan (reuptake) dari neurotransmitter serotonin dan

norepinefrin di otak. 1,4,

C. MEKANISME KERJAMekanisme kerja dari obat golongan SNRI pada dasarnya sama yaitu

memblok reuptake dari neurotransmitter serotonin dan norepinefrin. ,2,3,5

D. PEMBAGIAN GOLONGAN OBAT

1. Venlafaxine ( effexor )

struktur dan mekanisme

Venlafaxine merupakan senyawa bisiklik. Venlafaxine lima kali lebih

kuat dalam menghambat reuptake serotonin ( 5-HT ) daripada

noradrenalin dalam tubuh. venlafaxine juga lemah menghalangi

reuptake dopamin. Awalnya, venlafaxine beredar dalam formulasi

immediate-release (IR) yang digunakan dua atau tiga kali sehari, akan

tetapi untuk kenyamanan pasien, pada 1997 di-release bentuk

extended-release (XR) yang diberikan sekali sehari. Pada dosis rendah

(sampai 75 mg setiap hari) mekanisme kerjanya mirip dengan SSRI

yaitu menghambat reuptake serotonin, tetapi pada dosis yang lebih

tinggi (sampai 300 mg sehari) venlafaxine juga memblok reuptake

noradrenalin dan dopamin.,2,4,5,6

Sediaan dan Kegunaan klinis

Venlafaxine tersedia dalam bentuk tablet dari 37,5 mg, 50 mg, 75 mg

dan XL 75 mg dan 150 mg kapsul.

Pada dosis rendah (75 mg setiap hari) penggunaannya sama efektif

dengan fluoxetine. Namun, pada dosis yang lebih tinggi (150 sampai

300 mg setiap hari) lebih efektif daripada fluoxetine untuk pasien

dengan depresi berat ( major depresi ). Pada pemberian dosis yang

lebih tinggi venlafaxine sama efektifnya dengan antidepresi spektrum

luas TCA seperti imipramine dan clomipramine tetapi memiliki efek

samping yang lebih minimal. Venlafaxine juga efektif dalam gangguan

kecemasan umum, di mana dapat digunakan dengan dosis 75 mg

sehari. .,2,4,5,6

Efek samping

Efek samping yang paling umum dijumpai adalah nausea, pusing,

insomnia, mengantuk, dan mulut kering. Efek antikolinergik secara

signifikan lebih ringan dibandingkan dengan antidepresan lainnya.

Sedangkan efek disfungsi seksual sama seperti SSRI lain. .,2,4,5,6

Farmakokinetik dan dosis

Venlafaxine diserap dengan baik melalui pemberian oral. Ini adalah

subyek untuk pertama-pass metabolisme, menghasilkan metabolit

aktif, desmethylvenlafaxine, farmakologi yang sama. Venlafaxine

mengeliminasi dari sekitar 4 jam adalah singkat, dan metabolit aktif

memiliki paruh hanya sekitar 8 jam. Ini berarti biasanya diberikan dua

kali sehari, dan bertanggung jawab untuk menghasilkan masalah

penghentian. Dosis awal adalah 37.5mg dua kali sehari. Formulasi

berkelanjutan-release (XL) (75 mg dan 150 mg kapsul) juga tersedia

untuk digunakan sekali sehari. Dosis dapat meningkat secara bertahap

sampai maksimum 375 mg sehari . .,2,4,5,6

Toksisitas

Overdosis dapat menyebabkan takikardia , perpanjangan QT, dan

menimbulkan kejang (0,3%) telah dilaporkan. Kematian jarang terjadi.

Penghentian reaksi

Gejala penghentian berat telah dilaporkan. Sindrom discontinue yang

mengkhawatirkan bisa terjadi pada penghentian venlafaxine secara

mendadak. Untuk menghindari sindrom ini, venlafaxine XR harus di-

tappering off ( diturunkan secara bertahap ) dengan pengurangan dosis

harian 75 mg dalam masa satu minggu. .,2,4,5,6

2. Mirtazapine ( Remeron )

struktur dan mekanisme

Mirtazapine merupakan antidepresan tetrasiklik yang tidak terkait dengan

antidepresan trisiklik dan SSRI. Secara kimiawi, obat ini pun berbeda

dengan antidepresan lain. Makanya, mirtazapine memiliki cara kerja yang

unik. Mirtazapine bertindak sebagai antagonis reseptor alpha2-adrenergic,

sekaligus juga sebagai antagonis poten reseptor postsynaptic 5-HT2 dan 5-

HT3. Akibatnya, mirtazapine bisa menstimulasi pelepasan norepinephrine

dan serotonin.,2,4,5,6

Sediaan dan Kegunaan klinis

Mirtazapine tersedia dalam bentuk tablet 15, 30, dan 45 mg. Studi

memperlihatkan, mirtazapine efektif mengobati depresi dalam setiap

tingkat keparahan. Di samping itu, mirtazapine juga terbukti efektif

mengatasi depresi sedang dan berat, terutama pasien dengan ansietas,

gangguan tidur, agitasi, dan pasien dengan keterbelakangan mental. .,,4,5,6

Efek samping

Karena profil farmakologi yang unik, mirtazapine tak memiliki efek

samping yang terkait dengan antikolinergik, adrenergik, dan serotonin.

Efek samping yang paling umum dijumpai adalah fatigue, pusing, sedasi

sementara, dan peningkatan bobot badan. Menariknya lagi, mirtazapine tak

menyebabkan disfungsi seksual seperti yang kerap dijumpai pada

antidepresan lainnya.

Farmakokinetik dan dosis

Mirtazapine baru memunjukkan efikasi dalam 2-4 minggu setelah

pengobatan, meskipun gangguan tidur dan ansietas bisa diperbaiki pada

minggu pertama. Dalam studi review yang membandingkan mirtazapine

dengan SSRI, jumlah responden dengan permulaan efek perbaikan yang

menetap pada minggu pertama, dua kali lebih besar pada mirtazapine (13

% vs 6% ). Mirtazapine memiliki waktu paruh cukup panjang, yakni

perempuan (37 jam) dan laki-laki (26 jam).Dosis yang direkomendasikan

adalah 15 mg pada saat akan tidur, kemudian dititrasi hingga 45 mg per

hari jika perlu. 4,5,6

3. Duloxetine (Cymbalta)

struktur dan mekanisme

Mekanisme kerja duloxetine dengan memblok reuptake dari serotonin dan

norepinefrin. Obat golongan ini memiliki waktu paruh 12 jam. 2,4,5,6

Sediaan dan Kegunaan klinis

Duloxetine tersedia dalam sediaan : 20, 30 and 60 mg kapsul. Duloxetine

sangat efektif untuk mengobati major depresi. Obat golongan ini juga

membantu dalam mengatasi gangguan somatik dan nyeri yang

berhubungan dengan depresi. Cymbalta merupakan obat baru dengan

percobaan klinis yang terbatas. 2,4,5,6

Efek samping

Efek samping dari penggunaan duloxetin adalah nausea,konstipasi,mulut

menjadi kering, akan tetapi memiliki efek yang kecil untuk gangguan

seksual. 2,4,5,6

Farmakokinetik dan dosis

Mekanisme kerja duloxetine dengan memblok reuptake dari serotonin dan

norepinefrin. Obat golongan ini memiliki waktu paruh 12 jam. Dosis yang

dianjurkan adalah :

1. Initial dosis: 20 mg per hari dapat ditingkatkan menjadi 30 mg per hari

2. Average dosis: 30 mg per hari. Penggunaan dengan dosis sebesar 60 mg

perhari di tujukan untuk mengatasi syndome nyeri tertentu. 2,4,5,6

Interaksi Obat

Duloxetine menghambat enzim CYP 450.

4. Milnacipran

Struktur dan Mekanisme kerja

Milnacipran merupakan salah satu obat golongan SNRI yang

menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin tanpa menyebabkan

reuptake dari dopamin dan tanpa memblok secara langsung reseptor dari

neurotransmiter.,4,5,6

Sediaan dan Kegunaan Klinis

Milnacipran tersedia dalam sediaan tablet 50 mg. Milnacipran digunakan

untuk mengatasi depresi.,4,5,6

Efek samping

Dapat terjadi dysuria yang merupakan akibat dari peningkatan fungsi

norepinefrin, tetapi tidak meningkatkan tekanan darah serta dapat

menyebabkan nausea,vomitus,dan takikardi.,4,5,6

Farmakokinetik dan Dosis

Milnacipran cepat diabsorbsi dan memiliki waktu paruh 8 jam.Dosis yang

digunakan biasanya adalah 50 mg dalam 2 kali sehari. ,4,5,6

5. Desvenlafaxine Succinate (DVS) (Pristiq)

DVS merupakan bentuk garam yang diisolasi dari metabolisme aktif

venlafaxine, dan dikembangkan menjadi obat yang berbeda. Seperti halnya

Venlafaxine mekanisme kerja DVS adalah memblok reuptake dari

serotonin dan norepinefrin.Obat golongan ini telah dikembangkan untuk

mengatasi depresi dan untuk alleviation vasomotor symptoms (VMS) yang

berhubungan dengan menopause. Gejala dari VMS adalah termasuk

keringat malam. Obat golongan ini juga diindikasikan untuk fibromyalgia

and diabetic neuropathic pain.Efek samping dari penggunaan golongan

obat ini adalah nausea, mulut kering, vomitus, tremor, vertigo,

peningkatan tekanan darah dan abnormal ejakulasi. Penggunaan dosis 200

sampai 300 mg perhari efektif untuk mengatasi depresi tetapi penambahan

dosis sampai 600 mg digunakan untuk VMS. ,4,5,6

E. KESIMPULAN

Depresi umumnya terkait dengan mekanisme serotonin dan norepi-

nephrine. Antidepresan yang bekerja melalui mekanisme serotonergik atau

noradrenergik (atau keduanya) memiliki sifat analgesik independen dari

pengaruhnya terhadap suasana hati dan telah berhasil digunakan untuk

mengobati gejala sakit di berbagai negara. Dual-acting antidepresan

(SNRI) tampak memiliki kemanjuran analgesik yang serupa dengan yang

ada pada TCA, tetapi lebih memiliki keamanan dan tolerabilitas. SNRI

juga mungkin memiliki kelebihan khasiat daripada SSRI dalam mengobati

gejala depresi dan dalam mencapai penyembuhan dari semua gejala

depresi. ,12,,4,5,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Artikel Antidepresan generasi baru.http://www.majalah – farmacia.com

2. J.Albert,lawrence.Handbook of psychiatric drugs.2005.hal: 8 – 11

3. Sussman,Norman.Jurnal Mechanisms of Action in Treating Depression

and Painful Physical Symptoms.

4. Sadock, James Benjamin,Alcott Virginia. Kaplan & Sadock's Synopsis of

Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry10th Edition..2007.hal:

1081 - 1083

5. Stephen M. Stahl, M.Meghan, dkk. Artikel SNRIs: Their Pharmacology,

Clinical Efficacy, and Tolerability in Comparison with Other Classes of

Antidepressants.2009 . available in. http://www.BNP.com

6. Leonard, B. & Richelson, E. Synaptic effects of antidepressants:

relationship to their therapeutic and adverse effects In Schizophrenia and

Mood Disorders: The New Drug Therapies in Clinical Practice.2007.hal

267 – 277.