1

BAB III. PEMBAHASAN

III.1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan

berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian

distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak,

pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal.

Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan berguna dalam

menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah retrocaecal (74%),

pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%), subcaecal (1,5%) dan preleal (1%). Apendiks mendapat

vaskularisasi oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica. Arteri apendiks

termasuk end arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke

nodus limfe ileocaeca.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan

a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri

visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan ke caecum. Jika terjadi

hambatan, maka akan terjadi apendisitis akut. GALT ( Gut Assoiated

Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. Namun jika

apendiks diangkat, tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya

yang sedikit sekali.

III.2. Etiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa

faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :

Faktor Obstruksi

Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa,

35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan

oleh parasit dan cacing.

Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Bakteri

yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus, Lacto-bacilus,

Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.

Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter

dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan

letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.

Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan

sehari-hari.

2

III.3. Patofisiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan oleh

bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen menyebabkan

mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak,

namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan

intralumen. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan

peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di mukosa

apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit, yang meliputi semua

lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang menghambat

pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan

pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah

intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri

epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat

berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan

timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan

bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan

terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis

gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.

Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ

ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

3

Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini.

III.4. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut

Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :

Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia. Demam

biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah

terjadi perforasi.

Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di

titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskuler.

Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing’s

Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg’s Sign) batuk

atau mengedan

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

- Tidak ditemukan gambaran spesifik.

Fekalit

Obstruksi

lumen

appendiks

Edema >>

Obstruksi arteri (a.

terminalis appendikularis)

Peningkatan

tekanan

intraluminal

Gangguan aliran mucus

dari Appendik - sekum

Obstruksi

vena

Gangguan

aliran limfe

Appendisitis

Supuratif akut

edema,

diapedesis

bakteri, dan

ulserasi mukosa

apendisitis akut

Nyeri daerah

epigastrium

Penyumbatan

secret mukus

Mukus >>

bakteri akan

menembus dinding

apendiks.

Bendungan

mukus

Nyeri perut

kanan

bawah

Peradangan

peritoneum

gangren

infark dinding

apendiks

apendisitis

ganggrenosa

4

- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.

-Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses periapendikuler.

-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan

Palpasi

- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.

- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

- pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan

adanya rasa nyeri.

Perkusi

- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.

Auskultasi

- biasanya normal

- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis

perforata

Rectal Toucher

- tonus musculus sfingter ani baik

- ampula kolaps

- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12

- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).

Uji Psoas

Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi

aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang

menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

Uji Obturator

Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus

yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada

posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan

uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.

Alvarado Score

5

Characteristic Score

M = Migration of pain to the RLQ 1

A = Anorexia 1

N = Nausea and vomiting 1

T = Tenderness in RLQ 2

R = Rebound pain 1

E = Elevated temperature 1

L = Leukocytosis 2

S = Shift of WBC to the left 1

Total 10

Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

Pemeriksaan Penunjang

1.Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus

dengan komplikasi.

-pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin.

Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi

saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan

appendicitis.

2. Radiologis

a. Foto polos abdomen

Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi

(misalnya peritonitis) tampak :

- scoliosis ke kanan

- psoas shadow tak tampak

- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak

- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak

- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak

b. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama

pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk

menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

c.Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon

melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi - komplikasi dari appendicitis

pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.

d. CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat

menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

e. Laparoscopi

Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang

dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini

dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini

didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan

pengangkatan appendix (appendectomy).

III.5. Penatalaksanaan Apendisitis Akut

Perawatan Kegawatdaruratan

Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau septicemia.

Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut.

Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.

6

Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan pengukuran

kadar hCG

Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan

dilanjutkan ke laparotomi.

Antibiotik Pre-Operatif

Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam menurunkan tingkat

luka infeksi pasca bedah.

Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob diindikasikan.

Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.

Tindakan Operasi

Apendiktomi, pemotongan apendiks.

Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan

antibiotika.

Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika IV, massanya

mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa

hari.