Demam dengan Nyeri Suprapubik dan Pinggang serta Polakisuria dan Disuria

Billy Jeremia Tando* (kelompok C2)

NIM : 10.2010.011

21 Oktober 2012

Email : billytando@yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat

No. Telp : (021)56942061

*Mahasiswa Semester Lima Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan

Sistem saluran kemih merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah

sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat

yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam

air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem saluran kemih terdiri dari ginjal, ureter,

kandung kemih, dan uretra.

Sistem saluran kemih merupakan salah satu sistem yang penting bagi tubuh kita. Salah satu

cara pengeluaran zat-zat yang beracun dan yang tidak dibutuhkan adalah melalui urin kita.

Selain untuk mengeluarkan zat-zat beracun dan zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh, sistem

saluran kemih juga mengatur mengenai keseimbangan asam-basa, keseimbangan elektrolit,

pengeluaran hormon-hormon yang penting bagi tubuh. Oleh karena itu terganggunya fungsi

dari sistem saluran kemih mengakibatkan gangguan dari fungsi-fungsi yang sudah disebut

diatas.

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang

umumnya steril. Infeksi pada saluran kemih akan menyebabkan radang dari beberapa bagian

saluran kemih dan akan mengganggu fungsi organ tersebut.

1

Makalah ini akan membahas tentang infeksi saluran kemih baik pada bagian atas maupun

bawah, yang mencakup: etiologi, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinik, penatalaksanaan,

komplikasi, pencegahan, prognosis. Selain itu dalam makalah ini akan dibahas penyakit-

penyakit yang manifestasinya mirip dengan ISK.

Pembahasan

Anamnesis

Identitas Pasien : Nama lengkap, umur, pekerjaan, alamat, suku bangsa, agama

Keluhan Utama: Demam

Onset (sudah berapa lama demamnya?)

Sifat (demamnya terus-menerus atau hilang timbul? Apakah sampaimenggigil?)

Faktor pemberat (demamnya tambah parah ketika sedang apa? Waktu malam atau

pagi demam bertambah tidak?)

Keluhan Penyerta

Nyeri (Apakah ada nyeri di perut bagian bawah? Adakah nyeri dipunggung Anda?

Sudah berapa lama nyerinya? Sifat nyerinya bagaimana? Apakah nyerinya menjalar?)

Infeksi ( Apakah Anda berkemih lebih sering (frekuensi)? Apakah Anda merasa

seperti terbakar atau nyeri saat berkemih (disuria)? Apakah Anda terbangun saat

malam untuk berkemih (nokturia)?)

Urin (apakah warna urin Anda berubah dari biasanya? Sejak kapan warnanya

berubah?)

Lain-lain (apakah ada keluhan lain? Apakah Anda merasa mual dan muntah?)

Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah sebelumnya Anda pernah mengalami hal seperti ini? Apakah pernah sakit

berat hingga dirawat di rumah sakit?

Apakah Anda menderita penyakit lain seperti Diabetes, Hipertensi, Penyakit jantung,

penyakit ginjal dan penyakit hati?

2

Riwayat Pribadi dan Sosial

Apakah Anda merokok? Apakah Anda meminum alkohol? Apakah Anda sudah

berkeluarga? Bagaimana aktifitas seksual Anda? Apakah Pekerjaan Anda sehari-hari?

Bagaimana lingkungan tempat Anda tinggal?

Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah dalam keluarga Anda ada yang mempunyai keluhan seperti Anda? Apakah

dalam keluarga Anda ada yang menderita penyakit diabetes, hipertensi, penyakit

jantung, penyakit ginjal, dan penyakit hati?

Pemeriksaan Fisik

Pertama-tama lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, suhu, frekuensi

nadi, dan frekuensi pernapasan. Lalu lakukan inspeksi pada bagian abdomen dan punggung

untuk melihat adanya massa, benjolan dan lesi kulit. Palpasi bagian abdomen pasien

khususnya bagian suprapubik. Perkusi dan auskultasi abdomen pasien untuk melihat apakah

ada kelainan pada abdomen.

Pemeriksaan Ginjal

Di bagian belakang, palpasilah

panggul dengan teliti dan tekan

ke dalam karena ginjal

terlindungi dengan baik.

Perkusilah dengan kuat sudut

kostovertebra dengan telapak

tangan anda (gambar 1). Hal ini hanya dapat dilakukan sekali saja pada kasus pielonefritis

yang jelas. Pasien tidak akan mengizinkan perkusi kedua. Di bagian depan, teknik terbaik

adalah palpasi bimanual (gambar 1). Satu tangan diletakkan di belakang, menekan dari

panggul belakang pasien, dan tangan lainnya menekan melalui dinding abdomen. Lakukan

Balotemen dengan tangan yang terletak di belakang mendorong ginjal ke tangan yang terletak

di depan.1

Distensi kandung kemih mengisi ruang suprapubis dan dapatsegera ditentukan dengan

perkusi pada pasien yang berbaring. Suara perkusi pekak di daerah kandung kemih yang

3

Gambar 1. (a) Perkusi Kostovertebra, (b) Palpasi Ginjal Bimanual

berisi cairan dikelilingi oleh suara perkusi timpani di daerah usus yang berisi udara. Mulailah

melakukan perkusi di atas umbilikus.1

Periksalah meatus uretra untuk melihatadanya inflamasi atau pergetahan. Lengkapilah

pemeriksaan dengan analisis contih urin yang baru saja dikeluarkan.1

Pemeriksaan Penunjang

Sejumlah pemeriksaan penunjang sangat membantu:

Pemeriksaan Urin

Pemeriksaan urin rutin merupakan pemeriksaan penyaring dan dianggap sebagai dasar untuk

melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Selain pemeriksaan urin rutin dikenal pula pemeriksaan

urin lengkap yaitu pemeriksaan urin rutin yang dilengkapi dengan pemeriksaan kimia urin

(pemeriksaan urobilinogen, urobilin, bilirubin, darah samar dan nitrit).2

Jenis pemeriksaan urin rutin :

a. Jumlah/volume urin2

b. Pemeriksaan makroskopik, meilputi pemeriksaan warna kejernihan, berat jenis, bau

dan pH2

c. Protein2

d. Glukosa2

e. Sedimen2

Pada tabel 1 dan tabel 2 akan ditampilkan interpretasi dari beberapa pemeriksaan urin:3

Tabel 1. Interpretasi Warna Urin3

Tampilan Warna Penyebab

Kuning muda

Tidak berwarna

Keruh

Merah muda/merah

Jingga

Coklat/hitam

Hijau

Normal

Diabetes Insipidus, diuretik, asupan cairan berlebihan

Piuria (infeksi saluran kemih), darah, mukus, bilirubin

Darah/hemoglobin, mioglobin, bit (buah)

Rifampisin, Pigmen empedu

Mioglobin, pigmen empedu, melanin, besi, nitrofurantoin

Biru metilen, urobilinogen

4

Tabel 2. Interpretasi Beberapa Hasil Pemeriksaan Urin3

Parameter Nilai Penyebab

pH

Berat Jenis

Bilirubin/urobilinogen

Glukosa

Keton

Nitrit

Protein

Leukosit

pH 5-8

Asam (<5)

Basa (>8)

Meningkat

Menurun

Positif

Positif

Positif

Positif

Positif

Positif

Normal

Diet tinggi-protein, Asidosis (ketoasidosis), asidosis

tubulus renalis

ISK (organisme pemecah urea, seperti Proteus spp),

Alkalosis metabolik (misalnya, karena mual muntah)

Deplesi cairan, gagal jantung kongestif, insufisiensi

adrenal, SIADH, Ekskresi media kontras

Diabetes insipidus, pielonefritis dan/atau

glomerulonefritis, kelebihan air

Ikterus obstruktif, Hepatitis/sirosis, darah, batu

saluran kemih, trauma, tumor, koagulopati,

kontaminasi (akibat menstruasi), infeksi

Diabetes Mellitus, pankreatitis, syok, luka bakar,

nyeri, gangguan endokrin

Kelaparan, Diet tinggi lemak, DKA, Kehamilan,

keadaan demam

Infeksi (bakteri mengubah nitrat menjadi nitrit)

Gangguan traktus renalis (misalnya, sindrom

nefrotik), mieloma, pre-eklamsia, hipertensi maligna,

demam, stres, latihan fisik berat, proteinuria postural

ISK

Tes dipstik urin: bakteri Gram negatif, organisme yang paling sering menyebabkan pada

ISK, mengubah nitrat (yang merupakan konstituen normal dalam urin) menjadi nitrit, yang

dapat dideteksi oleh tes dipstik. Oleh karena itu, kehadiran nitrit dalam urin merupakan

petunjuk yang berguna untuk menentukan ada tidaknya organisme Gram negatif patogen.

Ditemukannya leukosit dalam urin mengarahkan dugaan pada adanya proses inflamasi di

ginjal/saluran kemih. Penyebab tersering dari keadaan ini adalah infeksi oleh bakteri

konvensional; jika bakteri tidak ditemukan (disebut piuria steril) maka harus dipertimbangkan

adanya penyebab lain seperti tuberkulosis saluran ginjal, kanker, dan batu ginjal atau saluran

kemih.4

5

Pemeriksaan mikroskopik dan kultur dan spesimen urin arus tengah (microscopy and

culture of a midstream of urine IMC&S of MSUI): jika diduga adanya suatu ISK, maka harus

dilakukan mikroskopik dan kultur sampel urin (yang sebaiknya merupakan hasil pengambilan

‘clean catch’ dan urin arus tengah). Temuan lebih dan 105 organisme/mL urin dianggap

signifikan. Kultur memungkinkan identifikasi organisme penyebab dan mengetahui pola

resistensinya terhadap antibiotik. Hasil kultur urin dapat menunjukkan adanya organisme

tanpa menimbulkan gejala patogen yang, misalnya karena kontaminasi perineum; tapi

ditemukannya > 100 leukosit/mm3 urin biasanya menunjukkan infeksi bakteri yang

signifikan.4

Pencitraan Saluran Ginjal

jika terdapat infeksi multipel pada seorang wanita, atau ISK pertama kali pada anak-anak atau

pria, pemeriksaan penunjang terhadap faktor predisposisi harus dilakukan, dan ini termasuk

tes-tes fungsi ginjal (abnormalitas struktur ginjal atau saluran kemih dapat menjadi faktor

predisposisi terhadap infeksi), glukosa, urogram intravena (IVU), atau ultrasonografi (untuk

mendeteksi batu ginjal, abnormalitas saluran kemih, dan pengosongan kandung kemih, yang

tidak tuntas) dan micturating cysto grain (terutama pada anak-anak untuk menyingkirkan

kemungkinan adanya refluks).4

Diagnosis

Keluhan: demam sejak 3 hari lalu, semenjak 1 minggu yang lalu saat BAK kemaluannya

panas dan nyeri, dalam 2 minggu belakangan BAK 9x sehari dan merasa lebih sering ingin

BAK, nyeri pada perut bawah dan pinggang kanan.

Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan (+) pada region suprapubic, Nyeri ketuk CVA kanan (+)

Dari keluhan dan pemeriksaan fisik yang telah didapat, pasien didiagnosis menderita infeksi

saluran kemih bagian atas (pielonefritis) dan bawah (sistitis).

Selain itu harus dibandingkan dengan penyakit sebagai berikut: abses ginjal, batu ginjal, batu

buli-buli.

6

Infeksi Saluran Kemih

Etiologi

Organisme penyebab infeksi pada saluran kemih yang tersering adalah Escherichia coli, yang

menjadi penyebab pada lebih dari 80% kasus. E.coli merupakan penghuni normal pada kolon.

Organisme lain yang juga dapat menimbulkan infeksi adalah golongan Proteus, Klebsiella,

Enterobacter, dan Pseudomonas. Organisme gram positif kurang berperan dalam UTI kecuali

Staphylococcus saprophylococcus, yang menyebabkan 10 hingga 15% UTI pada perempuan

muda.5

Epidemiologi

Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor, seperti usia, gender, prevalensi

bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih

termasuk ginjal.6

Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita

ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai

faktor presdisposisi.6

Prevalensi bakteriuri asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi

selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif seksual. Prevalensi

infeksi asimtomatik meningkat menjadi 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai

faktor predisposisi seperti terlihat pada tabel 3.6

Tabel 3. Faktor Predisposisi ISK

No Faktor Predisposisi ISK

1

2

3

4

5

6

7

8

Litiasis

Obstruksi saluran kemih

Penyakit ginjal polikistik

Nekrosis papilar

Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal

Nefropati analgesik

Penyakit Sikle-cell

Senggama

7

9

10

Kehamilan dan peserta KB dengan tablet

progesteron

Kateterisasi

Patofisiologi

Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi

tunggal berupa saluran yang berkelanjutan mulai dari

uretra sampai ginjal. Pada sebagian besar infeksi, bakteri

dapat mencapai kandung kemih melalui uretra. kemudian

dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari kandung kemih

yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi

parenkim renal.7

ISK sering disebabkan mikroorganisme saluran cerna

(Enterobacteriacae), kembang biak (kolonisasi) di daerah

introitus vaginae dan uretra anterior dan masuk ke dalam

kandung kemih selama miksi.8

ISK tipe sederhana lebih sering pada wanita dari laki-laki, karena mempunyai hubungan

dengan faktor presipitasi dan faktor lokal.8

Faktor presipitasi:

a. Uretra lebih pendek8

b. Trauma pada daerah uretra anterior selama partus dan senggama8

c. Kontaminasi transperineal dari rektum (anus)8

d. Pengaruh progesteron selama kehamilan dan pemakaian kontrasepsi menyebabkan

hidroureter dan hidropelvis8

Faktor lokal:

a. Jumlah miksi dan minum8

b. Mekanisme pertahanan epitel kandung kemih8

c. Mekanisme humoral kandung kemih8

d. Wanita tidak mempunyai cairan prostat yang bersifat bakteriostatik8

8

Gambar 2. Anatomi Saluran Kemih

e. Virulensi mikroorganisme8

- Mikroorganisme yang mempunyai antigen K lebih virulen8

- E. coli dengan P-fimbriae sangat patogen8

Introitus vagina dan uretra distal secara normal didiami oleh spesies-spesies difteroid,

streptokokus, laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram negatif yang

sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada perempuan yang mudah mengalami

sistitis, didapatkan organisme usus gram negatif yang biasa terdapat dalam usus besar pada

introitus, kulit peniuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi bakteriuria.

Faktor predisposisi kolonisasi basil gram negatif pada periuretra masih belum dimengerti tapi

kemungkinan karena adanya perubahan flora di perineum akibat antibiotika, infeksi kelamin

lainnya, atau kontrasepsi, seperti diafragma dan spermisida. Sejumlah kecil bakteri periuretra

mungkin sering mencapai kandung kemih yang sering terjadi pada perempuan melalui pijatan

uretra selama hubungan seksual. Apakah kemudian terjadi infeksi kandung kemih atau tidak

tergantung pada interaksi antara patogenitas kuman dan jumlah kuman yang masuk dengan

mekanisme pertahanan lokal dan sistemik calon penderita.7

Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam kandung kemih .dapat segera hilang.

Sebagian karena efek pengenceran dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat

daya antibakteri urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih kebanyakan

orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri terutama karena konsentrasi urea

dan osmolaritas urin yang tinggi. Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit

dimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga berperan dalam

membersihkan bakteriuria, Peranan antibodi yang dihasilkan setempat masih belum jelas.

Pielonefritis hematogen paling sering terjadi pada pasien lemah baik karena menderita

penyakit kronik atau karena mendapat pengobatan imunosupesif. Bakteremia dari tempat

infeksi yang jauh pada tulang, kulit, endotel atau di mana saja dapat disertai oleh pielonefritis

stafilokokus.7

Sistitis Akut

Beberapa faktor predisposisi sistitis : (1) Descending infection; (2) invasi mikroorganisme

dari organ sekitarnya misalnya divertikulitis; (3) trauma akibat pembedahan atau

kecelakaaan; (4) batu atau benda asing lainnya; (5) sisa urin; (6) Neoplasma; (7) ascending

9

urethritis; (8) instrumentasi misalnya sistokopi, keteterisasi; (9) lain-lain penyakit diluar

saluran kemih dan ginjal seperti diabetes meillitus.8

Sistitis akut pada wanita biasanya terbatas pada daerah trigonum, paling sering akibat

ascending urethritis. Sistitis akut sering terjadi setelah melakukan senggama, dinamakan

honeymoon cystitis. Sistitis akut ini jarang berat sehingga menimbulkan komplikasi gangren

(ganggrenous cystitis), atau fulminating ulcerative. Perjalanan penyakit sistitis akut ini ringan

tanpa penyulit-penyulit dan memperlihatkan respon baik terhadap antibiotika.8

Sistitis akut pada laki-laki dewasa dan anak gadis selalu disertai faktor predisposisi, baik

kelainan anatomi maupun kelainan fisiologi. Obstruksi outlet dari kandung kemih merupakan

salah satu faktor predisposisi terpenting untuk menimbulkan infeksi saluran kemih bagian

bawah. Sisa urin merupakan media yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme. Keadaan

patologik lain seperti batu, neoplasma, benda asing, merupakan faktor predisposisi yang

harus dikenal selama mengelola pasien dengan infeksi saluran kemih dan ginjal.8

Pielonefritis Akut

Patogenesis pielonefritis pada manusia masih belum jelas, banyak faktor turut memegang

peranan. Pada percobaan binatang mikroorganisme mencapai ginjal melalui penyebaran

hematogen maupun naik (ascending) melalui saluran kemih (ureter).8

Pengalaman klinik menunjukkan bahwa pielonefritis lebih sering ditemukan pada pasien-

pasien dengan obstruksi saluran kemih. Observasi klinik ini masih belum dapat membuktikan

bahwa infeksi ginjal dapat terjadi dengan cara ascending karena ditemukan juga tanda-tanda

bakteriemia, ini menunjukkan penyebaran secara hematogen.8

Pemasangan kateter daur sudah diketahui dapat menyebabkan sistitis disertai bakteriuria.

Tetapi masih diragukan dapat menyebabkan infeksi ginjal (pielonefritis). Data-data klinik

lain misalnya pielonefritis sebagai gejala sisa dari bakteriemi pasca operasi striktur uretra

tidak pernah ditemukan di klinik.8

Peranan bakteriuria telah lama diketahui dan merupakan salah satu faktor yang penting dalam

genesis pielonefritis pada wanita.8

10

Gejala Klinik

Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti disuria, polakisuria dan urgensi (terdesak

kencing) sering ditemukan hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. Hampir 50%

pasien dengan gejala kardinal tersebut tidak disertai bakteriuria bermakna (significant

bacteriuria), dikenal sebagai sindrom uretra akut (SUA). Bila keluhan-keluhan kardinal

tersebut lebih dari 3 hari, biasanya uretritis atau sistitis dan bukan vaginitis.8

Sistitis akut (ISKB Akut) tipe sederhana lebih sering pasien wanita pada usia subur. Keluhan-

keluhan disuria, urgensi, polakisuria, sakit didaerah suprapubik, tidak jarang dengan

hematuria. Sebagian besar pasien dengan sistitis akut bersifat self limiting, keluhan-keluhan

hilang setelah minum banyak.8

Pada ISKA akut (pielonefritis akut) tipe sederhana lebih sering mengenai wanita pada usia

subur, dengan riwayat ISKB kemudian diikuti sakit pinggang (flank pain), panas badan

sampai menggigil, mual dan muntah.8

Sistitis Akut

Keluhan-keluhan klasik dari infeksi saluran kemih bagian bawah seperti: polakisuria,

nokturia dan disuria. Pada beberapa pasien dengan hematuria. Keluhan-keluhan sistemik

seperti panas badan sampai menggigil jarang ditemukan kecuali bila disertai penyulit

pielonefritis akut. Pada wanita keluhan-keluhan infeksi saluran kemih bagian bawah,

biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis.8

Bila terdapat riwayat sistitis yang sering kambuh, harus dipertimbangkankemungkinan

terdapat prostatitis pada laki-laki, eksaserbasi akut dari sistitis kronik, tuberkulosis saluran

kemih, atau setelah melakukan senggama pada wanita. Pada pemberian terapi sitostatika

misalnya siklofosfamid, tidak jarang terjadi sistitis akut dengan perdarahan.8

Pemeriksaan abdomen biasanya masih normal, kecuali sakit tekan di daerah kandung kemih

(supra pubic).8

Pielonefritis Akut

Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun lebih sering

ditemukan pada wanita dan anak-anak.8

11

Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan pielonefritis.

Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih bagian bawah

maupun infeksi saluran kemih bagian atas terutama didaerah ginjal. Sakit yang menetap pada

daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan regangan dari kapsul ginjal. Sakit ini dapat

menyebar ke daerah perut bagian bawah sehinggamenyerupai apendisitis.8

Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit berat, panas intermiten disertai mengigil dan

takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik untuk derajat penyakit. Bila

infeksi oleh kuman stafilokokus atau streptokokus dapat menyebabkan takikardi lebih dari

140 per menit. Sakit sekitar pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. Fist

percussion di daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.8

Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini

menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemah

karena ileus paralitik terutama pada pasien-pasien septikemi.8

Penatalaksanaan

Infeksi Saluran Kemih Bawah

Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat,

dan kalau perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin:6

Alkalininasi urin. Berikan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari.8

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika

tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg.6

Nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin merupakan obat

antibiotika pilihan pertama untuk sistitis akut. Golongan sulfonamid cukup efektif

tetapi tidak ekspansif. Bila setelah 2 minggu pengobatan ternyata urin tidak steril,

perlu pemeriksaan lanjutan seperti radiologik dan urologis.8

Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi

konvensional selama 5-10 hari.6

Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala

hilang dan tanpa lekosuria.6

12

Antispasme. Banyak obat antispasme saluran pencernaan yang dapat diberikan untuk

mengurangi iritasi kandung kemih. Misal tinctura belladona atau kombinasi atropin

dengan fenobarbital dapat mengurangi atau menghilangkan spasme kandung kemih.8

Reinfeksi berulang

Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor

risiko.6

Tanpa faktor predisposisi

Asupan cairan banyak.6

Cuci stelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal

(misal trimetoprim 200 mg).6

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.6

Infeksi Saluran Kemih Bawah (Pielonefritis Akut)

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara

status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.Indikasi rawat inap

pielonefritis akut adalah sebagai berikut:6

Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.6

Pasien sakit berat atau debilitasi.6

Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.6

Diperlukan investigasi lanjutan.6

Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.6

Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut.6

Pengobatan umum

Pengobatan umum ini sifatnya simptomatik untuk menghilangkan atau meredakan gejala

infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas. Misalnya analgetik, antispasmodik, alkalinisasi

urin dengan bikarbonat.8

Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual atau muntah-muntah perlu mendapat

makanan parenteral.8

Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari selama

fase akut. Keuntungan minum banyak: (a) pertumbuhan mikroorganisme terutama E. coli

13

dapat dihambat; (b) Mengurangi risiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamid; (c)

Mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi. Beberapa kekurangan minum banyak :

(a) Pasien tidak istirahat karena sering kencing; (b) mengurangi konsentrasi antibiotika dalam

urin sehingga mengurangi efek terapeutik.8

Pengobatan medikamentosa

Teoritis pemilihan macam obat antibiotika harus sesuai dengan hasil bakteriogram. Dalam

praktek sulit dilaksanakan karena hasil biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama

(beberapa hari). Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai dengan hasil

pengecatan dengan gram dari bahan urin.8

Bila hasil pengecatan gram dijumpai bentuk batang gram negatif, golongan sulfonamid dan

ampisilin dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamid masih cukup

efektif untuk gram negatif bentuk batang, biasanya E. coli yang merupakan penyebab utama

dari pielonefritis akut tipe sederhana (uncomplicated).8

Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamid,

misalnya sulfametazin diberikan dengan takaran 500 mg q.d.s per hari selama 7 sampai 10

hari.8

Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti tetrasiklin, ampisilin (ampifen,

vidopen, penbritin, pentreksil), sefaleksin dan co-trimoxazole. Montgemerie (1976)

menganjurkan pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena/intramuskuler, selama 2 hari

pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10 hari, untuk pasien-pasien dengan

pielonefritis akut berat yang disertai tanda-tanda septikemia.8

Untuk pasien-pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe berkomplikasi sebaiknya diberikan

antibiotika dengan spektrum luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksin atau co-

trimoxazole.8

Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon klinik, antibiotika harus diganti

dan disesuaikan dengan hasil bakteriogram.8

The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi

antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai

penyebabnya:6

14

Fluorokuinolon6

Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin6

Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.6

Komplikasi

ISK bagian bawah: pielonefritis, septikemía, epididimitis, prostatitis, sistitis kronik.9

ISK bagian atas: abses perinefrik, pielonefritis kronik dan pembentukan parut,

septikemia, gagal ginjal, batu ginjal, striktur ureter.9

Pencegahan

Hindari dehidrasi: anjurkan asupan harian (recommended daily allowance, RDA)

cairan pada dewasa aktif sekitar 30 ml/kg/hari.10

Hindari konstipasi (perbanyak asupan cairan, serat diet, dan olahraga rekreasional).10

Tangani retensi urin, inkontinensia urin atau obstruksi pada sluran keluar kandung

kemih.10

Pertimbangkan perbaikan sistokel pada wanita pascamenopause penderita

pengosongan kandung kemih tak sempurna dan ISK kambuhan.10

Ajari wanita mengenai higienis yang baik setelah ke toilet dan berkemih setelah

senggama.10

Tangani infeksi sejak dini, terutama pada pasien dengan penurunan fungsi imun atau

pasien dengan retensi urin atau disfungsi berkemih.10

Lepas kateter yang terpasang dan tangani pasien yang mengalami disfungsi berkemih

dengan program penatalaksanaan alternatif seperti pelatihan kandung kemih,

farmakoterapi untuk inkontinensia urin, kateterisasi intermiten dan/atau berkemih

terjadwal.10

Prognosis

Infeksi Saluran Kemih Bawah (sistitis akut)

Prognosis sistitis akut baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor

predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh (rekuren)

harus dicari faktor-faktor predisposisi.8

Infeksi Saluran Kemih Atas (Pielonefritis akut)

15

Prognosis pielonefritis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik

maupun bakteriologi terhadap antibiotika.8

Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-kira 40%

dari pasien menjadi kronik, pielonefritis kronik.8

Diagnosis Banding

Abses Ginjal

Abses ginjal, dulu disebut karbunkel ginjal, kadang disebabkan oleh penyebaran dari sumber

yang jauh; umumnya infeksi stafilokokus. Kebanyakan abses ginjal disebabkan oleh infeksi

nonspesifik ginjal yang sering didasari oleh urolitiasis.11

Permulaannya sering akut dengan demam dan tanda lokal. Biasanya terasa nyeri di sudut

kostovertebral di pinggang dan kadang didapatkan massa pada pemeriksaan palpasi.

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium karena mungkin sekali ada kelainan

yang menandakan adanya infeksi saluran kemih atas dan pencitraan secara ultrasonografi.11

Penyaliran perkutan dengn pembilasan abses biasanya berhasil baik. Antibiotik yang sesuai

dengan biakan kemih dan darah diberikan secara sistemik. Bila sumber infeksi terletak di

dalam ginjal, biasanya ginjal tidak dapat diselamatkan lagi sehingga harus dilakukan

nefrektomi.11

Batu Traktus Urinarius

Teori pembentukan batu:

a. Teori inti (nukleus); kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal

pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.12

b. Teori matrix; matrix organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin

memberikan kemungkinan pengendapan kristal.12

c. Teori inhibitor kristalisasi; beberapa substansi dalam urin menghambat kristalisasi,

konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkin terjadi kristalisasi.12

Ketiga faktor ini mempengaruhi pembentukan batu, pembentukan batu disebabkan oleh lebih

dari satu faktor pada urin yang mengalami supersaturasi:12

Hypercalciuria dapat disebabkan oleh:

16

Hipercalciuria absorptif; gangguan metabolisme yang menyebabkan absorbsi usus

yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroid.12

Hipercalciuria renal; kebocoran pada ginjal.12

Hiperoxaluria:12

Primer

Oral dan inhalasi, pemakaian vitamin C dosis tinggi dalam waktu yang lama,

methoxyflurane (obat bius).

Hiperoxaluria enternik

Hiperuricusuria:12

Makanan yang banyak mengandung purine

Pemberian sitostatika pada pengobatan neoplasma

Dehidrasi kronis

Obat-obatan; thiazide (diuretik), salicylate

Batu Ginjal

Simtom

Sakit pada CVA, sakit berupa pegal (akibat distensi parenkim dan kapsul ginjal),

kolik (hiperkristaltik otot polos pada kaliks dan pelvis ginjal), rasa sakit tidak

sebanding dengan bendungan yang terjadi tetapi tergantung dari bendungan yang

terjadi secara tiba-tiba atau perlahan-lahan.12

Nausea, muntah-muntah disertai distensi abdomen disebabkan oleh ilius paralitik.12

Hematuria makroskopik (5-10%), hematuria mikroskopi (90%).12

17

Gambar 3. Batu Ginjal

Infeksi, bila terjadi sepsis penderita akan demam, menggigil dan apatis.12

Tanda-tanda

Biasanya tidak ditemukan kelainan, kadang-kadang dapat ditemukan adanya nyeri tekan,

nyeri ketok pada sudut CVA, bila terjadi hidronephrosis dapat teraba adanya massa.12

Batu Buli-buli

Simtom

Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandungan kemih,

aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai nyeri.

Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat

keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang

sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik.11

Kencing lancar tiba-tiba terhenti terasa sakit yang menjalar ke penis bila pasien

merubah posisi dapat kencing lagi, pada anak-anak mereka akan berguling-guling dan

menarik-narik penis.12

Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda sistitis, kadang-kadang terjadi hematuria.12

Tanda-tanda

Adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba adanya urin yang banyak

(retensi).12

Hanya pada batu yang besar dapat diraba secara bimanual.12

Pada pria di atas 50 tahun biasanya ditemukan pembesaran prostat.12

18

Gambar 4. Batu Buli-buli

Penutup

Demam dengan nyeri suprapubik dan pinggang diikuti polakisuria dan disuria merupakan

salah satu gejala dari infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis) dan bawah (sistitis).

Infeksi saluran kemih (ISK) itu sendiri adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung

kemih, yang umumnya steril. Organisme penyebab infeksi pada saluran kemih yang tersering

adalah Escherichia coli. Infeksi saluran kemih lebih sering ditemukan pada wanita karena

terdapatnya faktor predisposisi yang salah satunya adalah letak uretra yang berdekatan

dengan anus dan uretra yang lebih pendek.

Sistitis dapat terjadi pada wanita yang seksual aktif akibat melakukan senggama sehingga

mendorong kuman yang terkolonisasi ke vulva masuk uretra lalu naik hingga kandung kemih.

Uretra yang pendek merupakan salah satu faktor pencetus. Sedangkan pada pria dapat terjadi

akibat pemasangan alat seperti kateter. Selain itu, faktor-faktor predisposisi lain pun dapat

mencetuskan hal ini. Sedangkan pielonefritis dapat terjadi melalui penyebaran bakteri secara

hematogen atau bakteri dari uretra naik sampai ginjal itu sendiri.

Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti disuria, polakisuria dan urgensi (terdesak

kencing) sering ditemukan hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. Gejala pada

sistitis adalah disuria, urgensi, polakisuria, sakit didaerah suprapubik, tidak jarang dengan

hematuria.sdangkan pada pielonefritis adalah diikuti sakit pinggang (flank pain), panas badan

sampai menggigil, mual dan muntah.

Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat,

dan kalau perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin. Sedangkan pada umumnya pasien

dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi

antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.

Prognosis ISK baik selama ditangani dengan baik semua faktor predisposisinya dan

meminum obat secara teratur.

Daftar Pustaka

19

1. Burnside JW, McGlynn TJ. Diagnosis fisik adams. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 1995:

292-3.

2. Sudiono H, Iskandar I, Halim SL, Santoso R, Sinsanta. Patologi klinik: urinalisis.

Edisi ke-2. Jakarta: FK Ukrida; 2008: 17.

3. Sritharan K, Elwell VA, Sivananthan S. Ragam topik osce esensial: untuk ujian akhir

keterampilan medis & bedah. Jakarta: EGC; 2011: 158-60.

4. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2005: 264-5.

5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. edisi ke-6.

Jakarta: EGC; 2012: 918-9.

6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiadi S. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2010: 1008-13.

7. Isselbacher, Braunwald. Harrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit penyakit dalam.

Jakarta: EGC; 1999: 616-22.

8. Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi ke-3. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah; 2006: 29-

71.

9. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, Mayton-White RT. Lecture note: penyakit

infeksi. Edisi ke-6. Jakarta: Erlangga; 2008: 184.

10. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi: pemeriksaan & manajemen. Edisi ke-2.

Jakarta: EGC; 2008: 204-5.

11. Sjamsuhidajat, Jong WD. Buku-ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2005: 751-

9.

12. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan

kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara; 1995: 157-9.

20