Download - makalah blok20 jadi
Demam dengan Nyeri Suprapubik dan Pinggang serta Polakisuria dan Disuria
Billy Jeremia Tando* (kelompok C2)
NIM : 10.2010.011
21 Oktober 2012
Email : [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat
No. Telp : (021)56942061
*Mahasiswa Semester Lima Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Pendahuluan
Sistem saluran kemih merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah
sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat
yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam
air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem saluran kemih terdiri dari ginjal, ureter,
kandung kemih, dan uretra.
Sistem saluran kemih merupakan salah satu sistem yang penting bagi tubuh kita. Salah satu
cara pengeluaran zat-zat yang beracun dan yang tidak dibutuhkan adalah melalui urin kita.
Selain untuk mengeluarkan zat-zat beracun dan zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh, sistem
saluran kemih juga mengatur mengenai keseimbangan asam-basa, keseimbangan elektrolit,
pengeluaran hormon-hormon yang penting bagi tubuh. Oleh karena itu terganggunya fungsi
dari sistem saluran kemih mengakibatkan gangguan dari fungsi-fungsi yang sudah disebut
diatas.
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang
umumnya steril. Infeksi pada saluran kemih akan menyebabkan radang dari beberapa bagian
saluran kemih dan akan mengganggu fungsi organ tersebut.
1
Makalah ini akan membahas tentang infeksi saluran kemih baik pada bagian atas maupun
bawah, yang mencakup: etiologi, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinik, penatalaksanaan,
komplikasi, pencegahan, prognosis. Selain itu dalam makalah ini akan dibahas penyakit-
penyakit yang manifestasinya mirip dengan ISK.
Pembahasan
Anamnesis
Identitas Pasien : Nama lengkap, umur, pekerjaan, alamat, suku bangsa, agama
Keluhan Utama: Demam
Onset (sudah berapa lama demamnya?)
Sifat (demamnya terus-menerus atau hilang timbul? Apakah sampaimenggigil?)
Faktor pemberat (demamnya tambah parah ketika sedang apa? Waktu malam atau
pagi demam bertambah tidak?)
Keluhan Penyerta
Nyeri (Apakah ada nyeri di perut bagian bawah? Adakah nyeri dipunggung Anda?
Sudah berapa lama nyerinya? Sifat nyerinya bagaimana? Apakah nyerinya menjalar?)
Infeksi ( Apakah Anda berkemih lebih sering (frekuensi)? Apakah Anda merasa
seperti terbakar atau nyeri saat berkemih (disuria)? Apakah Anda terbangun saat
malam untuk berkemih (nokturia)?)
Urin (apakah warna urin Anda berubah dari biasanya? Sejak kapan warnanya
berubah?)
Lain-lain (apakah ada keluhan lain? Apakah Anda merasa mual dan muntah?)
Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah sebelumnya Anda pernah mengalami hal seperti ini? Apakah pernah sakit
berat hingga dirawat di rumah sakit?
Apakah Anda menderita penyakit lain seperti Diabetes, Hipertensi, Penyakit jantung,
penyakit ginjal dan penyakit hati?
2
Riwayat Pribadi dan Sosial
Apakah Anda merokok? Apakah Anda meminum alkohol? Apakah Anda sudah
berkeluarga? Bagaimana aktifitas seksual Anda? Apakah Pekerjaan Anda sehari-hari?
Bagaimana lingkungan tempat Anda tinggal?
Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah dalam keluarga Anda ada yang mempunyai keluhan seperti Anda? Apakah
dalam keluarga Anda ada yang menderita penyakit diabetes, hipertensi, penyakit
jantung, penyakit ginjal, dan penyakit hati?
Pemeriksaan Fisik
Pertama-tama lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, suhu, frekuensi
nadi, dan frekuensi pernapasan. Lalu lakukan inspeksi pada bagian abdomen dan punggung
untuk melihat adanya massa, benjolan dan lesi kulit. Palpasi bagian abdomen pasien
khususnya bagian suprapubik. Perkusi dan auskultasi abdomen pasien untuk melihat apakah
ada kelainan pada abdomen.
Pemeriksaan Ginjal
Di bagian belakang, palpasilah
panggul dengan teliti dan tekan
ke dalam karena ginjal
terlindungi dengan baik.
Perkusilah dengan kuat sudut
kostovertebra dengan telapak
tangan anda (gambar 1). Hal ini hanya dapat dilakukan sekali saja pada kasus pielonefritis
yang jelas. Pasien tidak akan mengizinkan perkusi kedua. Di bagian depan, teknik terbaik
adalah palpasi bimanual (gambar 1). Satu tangan diletakkan di belakang, menekan dari
panggul belakang pasien, dan tangan lainnya menekan melalui dinding abdomen. Lakukan
Balotemen dengan tangan yang terletak di belakang mendorong ginjal ke tangan yang terletak
di depan.1
Distensi kandung kemih mengisi ruang suprapubis dan dapatsegera ditentukan dengan
perkusi pada pasien yang berbaring. Suara perkusi pekak di daerah kandung kemih yang
3
Gambar 1. (a) Perkusi Kostovertebra, (b) Palpasi Ginjal Bimanual
berisi cairan dikelilingi oleh suara perkusi timpani di daerah usus yang berisi udara. Mulailah
melakukan perkusi di atas umbilikus.1
Periksalah meatus uretra untuk melihatadanya inflamasi atau pergetahan. Lengkapilah
pemeriksaan dengan analisis contih urin yang baru saja dikeluarkan.1
Pemeriksaan Penunjang
Sejumlah pemeriksaan penunjang sangat membantu:
Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan urin rutin merupakan pemeriksaan penyaring dan dianggap sebagai dasar untuk
melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Selain pemeriksaan urin rutin dikenal pula pemeriksaan
urin lengkap yaitu pemeriksaan urin rutin yang dilengkapi dengan pemeriksaan kimia urin
(pemeriksaan urobilinogen, urobilin, bilirubin, darah samar dan nitrit).2
Jenis pemeriksaan urin rutin :
a. Jumlah/volume urin2
b. Pemeriksaan makroskopik, meilputi pemeriksaan warna kejernihan, berat jenis, bau
dan pH2
c. Protein2
d. Glukosa2
e. Sedimen2
Pada tabel 1 dan tabel 2 akan ditampilkan interpretasi dari beberapa pemeriksaan urin:3
Tabel 1. Interpretasi Warna Urin3
Tampilan Warna Penyebab
Kuning muda
Tidak berwarna
Keruh
Merah muda/merah
Jingga
Coklat/hitam
Hijau
Normal
Diabetes Insipidus, diuretik, asupan cairan berlebihan
Piuria (infeksi saluran kemih), darah, mukus, bilirubin
Darah/hemoglobin, mioglobin, bit (buah)
Rifampisin, Pigmen empedu
Mioglobin, pigmen empedu, melanin, besi, nitrofurantoin
Biru metilen, urobilinogen
4
Tabel 2. Interpretasi Beberapa Hasil Pemeriksaan Urin3
Parameter Nilai Penyebab
pH
Berat Jenis
Bilirubin/urobilinogen
Glukosa
Keton
Nitrit
Protein
Leukosit
pH 5-8
Asam (<5)
Basa (>8)
Meningkat
Menurun
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Normal
Diet tinggi-protein, Asidosis (ketoasidosis), asidosis
tubulus renalis
ISK (organisme pemecah urea, seperti Proteus spp),
Alkalosis metabolik (misalnya, karena mual muntah)
Deplesi cairan, gagal jantung kongestif, insufisiensi
adrenal, SIADH, Ekskresi media kontras
Diabetes insipidus, pielonefritis dan/atau
glomerulonefritis, kelebihan air
Ikterus obstruktif, Hepatitis/sirosis, darah, batu
saluran kemih, trauma, tumor, koagulopati,
kontaminasi (akibat menstruasi), infeksi
Diabetes Mellitus, pankreatitis, syok, luka bakar,
nyeri, gangguan endokrin
Kelaparan, Diet tinggi lemak, DKA, Kehamilan,
keadaan demam
Infeksi (bakteri mengubah nitrat menjadi nitrit)
Gangguan traktus renalis (misalnya, sindrom
nefrotik), mieloma, pre-eklamsia, hipertensi maligna,
demam, stres, latihan fisik berat, proteinuria postural
ISK
Tes dipstik urin: bakteri Gram negatif, organisme yang paling sering menyebabkan pada
ISK, mengubah nitrat (yang merupakan konstituen normal dalam urin) menjadi nitrit, yang
dapat dideteksi oleh tes dipstik. Oleh karena itu, kehadiran nitrit dalam urin merupakan
petunjuk yang berguna untuk menentukan ada tidaknya organisme Gram negatif patogen.
Ditemukannya leukosit dalam urin mengarahkan dugaan pada adanya proses inflamasi di
ginjal/saluran kemih. Penyebab tersering dari keadaan ini adalah infeksi oleh bakteri
konvensional; jika bakteri tidak ditemukan (disebut piuria steril) maka harus dipertimbangkan
adanya penyebab lain seperti tuberkulosis saluran ginjal, kanker, dan batu ginjal atau saluran
kemih.4
5
Pemeriksaan mikroskopik dan kultur dan spesimen urin arus tengah (microscopy and
culture of a midstream of urine IMC&S of MSUI): jika diduga adanya suatu ISK, maka harus
dilakukan mikroskopik dan kultur sampel urin (yang sebaiknya merupakan hasil pengambilan
‘clean catch’ dan urin arus tengah). Temuan lebih dan 105 organisme/mL urin dianggap
signifikan. Kultur memungkinkan identifikasi organisme penyebab dan mengetahui pola
resistensinya terhadap antibiotik. Hasil kultur urin dapat menunjukkan adanya organisme
tanpa menimbulkan gejala patogen yang, misalnya karena kontaminasi perineum; tapi
ditemukannya > 100 leukosit/mm3 urin biasanya menunjukkan infeksi bakteri yang
signifikan.4
Pencitraan Saluran Ginjal
jika terdapat infeksi multipel pada seorang wanita, atau ISK pertama kali pada anak-anak atau
pria, pemeriksaan penunjang terhadap faktor predisposisi harus dilakukan, dan ini termasuk
tes-tes fungsi ginjal (abnormalitas struktur ginjal atau saluran kemih dapat menjadi faktor
predisposisi terhadap infeksi), glukosa, urogram intravena (IVU), atau ultrasonografi (untuk
mendeteksi batu ginjal, abnormalitas saluran kemih, dan pengosongan kandung kemih, yang
tidak tuntas) dan micturating cysto grain (terutama pada anak-anak untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya refluks).4
Diagnosis
Keluhan: demam sejak 3 hari lalu, semenjak 1 minggu yang lalu saat BAK kemaluannya
panas dan nyeri, dalam 2 minggu belakangan BAK 9x sehari dan merasa lebih sering ingin
BAK, nyeri pada perut bawah dan pinggang kanan.
Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan (+) pada region suprapubic, Nyeri ketuk CVA kanan (+)
Dari keluhan dan pemeriksaan fisik yang telah didapat, pasien didiagnosis menderita infeksi
saluran kemih bagian atas (pielonefritis) dan bawah (sistitis).
Selain itu harus dibandingkan dengan penyakit sebagai berikut: abses ginjal, batu ginjal, batu
buli-buli.
6
Infeksi Saluran Kemih
Etiologi
Organisme penyebab infeksi pada saluran kemih yang tersering adalah Escherichia coli, yang
menjadi penyebab pada lebih dari 80% kasus. E.coli merupakan penghuni normal pada kolon.
Organisme lain yang juga dapat menimbulkan infeksi adalah golongan Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, dan Pseudomonas. Organisme gram positif kurang berperan dalam UTI kecuali
Staphylococcus saprophylococcus, yang menyebabkan 10 hingga 15% UTI pada perempuan
muda.5
Epidemiologi
Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor, seperti usia, gender, prevalensi
bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih
termasuk ginjal.6
Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita
ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai
faktor presdisposisi.6
Prevalensi bakteriuri asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi
selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif seksual. Prevalensi
infeksi asimtomatik meningkat menjadi 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai
faktor predisposisi seperti terlihat pada tabel 3.6
Tabel 3. Faktor Predisposisi ISK
No Faktor Predisposisi ISK
1
2
3
4
5
6
7
8
Litiasis
Obstruksi saluran kemih
Penyakit ginjal polikistik
Nekrosis papilar
Diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal
Nefropati analgesik
Penyakit Sikle-cell
Senggama
7
9
10
Kehamilan dan peserta KB dengan tablet
progesteron
Kateterisasi
Patofisiologi
Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi
tunggal berupa saluran yang berkelanjutan mulai dari
uretra sampai ginjal. Pada sebagian besar infeksi, bakteri
dapat mencapai kandung kemih melalui uretra. kemudian
dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari kandung kemih
yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi
parenkim renal.7
ISK sering disebabkan mikroorganisme saluran cerna
(Enterobacteriacae), kembang biak (kolonisasi) di daerah
introitus vaginae dan uretra anterior dan masuk ke dalam
kandung kemih selama miksi.8
ISK tipe sederhana lebih sering pada wanita dari laki-laki, karena mempunyai hubungan
dengan faktor presipitasi dan faktor lokal.8
Faktor presipitasi:
a. Uretra lebih pendek8
b. Trauma pada daerah uretra anterior selama partus dan senggama8
c. Kontaminasi transperineal dari rektum (anus)8
d. Pengaruh progesteron selama kehamilan dan pemakaian kontrasepsi menyebabkan
hidroureter dan hidropelvis8
Faktor lokal:
a. Jumlah miksi dan minum8
b. Mekanisme pertahanan epitel kandung kemih8
c. Mekanisme humoral kandung kemih8
d. Wanita tidak mempunyai cairan prostat yang bersifat bakteriostatik8
8
Gambar 2. Anatomi Saluran Kemih
e. Virulensi mikroorganisme8
- Mikroorganisme yang mempunyai antigen K lebih virulen8
- E. coli dengan P-fimbriae sangat patogen8
Introitus vagina dan uretra distal secara normal didiami oleh spesies-spesies difteroid,
streptokokus, laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram negatif yang
sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada perempuan yang mudah mengalami
sistitis, didapatkan organisme usus gram negatif yang biasa terdapat dalam usus besar pada
introitus, kulit peniuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi bakteriuria.
Faktor predisposisi kolonisasi basil gram negatif pada periuretra masih belum dimengerti tapi
kemungkinan karena adanya perubahan flora di perineum akibat antibiotika, infeksi kelamin
lainnya, atau kontrasepsi, seperti diafragma dan spermisida. Sejumlah kecil bakteri periuretra
mungkin sering mencapai kandung kemih yang sering terjadi pada perempuan melalui pijatan
uretra selama hubungan seksual. Apakah kemudian terjadi infeksi kandung kemih atau tidak
tergantung pada interaksi antara patogenitas kuman dan jumlah kuman yang masuk dengan
mekanisme pertahanan lokal dan sistemik calon penderita.7
Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam kandung kemih .dapat segera hilang.
Sebagian karena efek pengenceran dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat
daya antibakteri urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih kebanyakan
orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri terutama karena konsentrasi urea
dan osmolaritas urin yang tinggi. Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit
dimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga berperan dalam
membersihkan bakteriuria, Peranan antibodi yang dihasilkan setempat masih belum jelas.
Pielonefritis hematogen paling sering terjadi pada pasien lemah baik karena menderita
penyakit kronik atau karena mendapat pengobatan imunosupesif. Bakteremia dari tempat
infeksi yang jauh pada tulang, kulit, endotel atau di mana saja dapat disertai oleh pielonefritis
stafilokokus.7
Sistitis Akut
Beberapa faktor predisposisi sistitis : (1) Descending infection; (2) invasi mikroorganisme
dari organ sekitarnya misalnya divertikulitis; (3) trauma akibat pembedahan atau
kecelakaaan; (4) batu atau benda asing lainnya; (5) sisa urin; (6) Neoplasma; (7) ascending
9
urethritis; (8) instrumentasi misalnya sistokopi, keteterisasi; (9) lain-lain penyakit diluar
saluran kemih dan ginjal seperti diabetes meillitus.8
Sistitis akut pada wanita biasanya terbatas pada daerah trigonum, paling sering akibat
ascending urethritis. Sistitis akut sering terjadi setelah melakukan senggama, dinamakan
honeymoon cystitis. Sistitis akut ini jarang berat sehingga menimbulkan komplikasi gangren
(ganggrenous cystitis), atau fulminating ulcerative. Perjalanan penyakit sistitis akut ini ringan
tanpa penyulit-penyulit dan memperlihatkan respon baik terhadap antibiotika.8
Sistitis akut pada laki-laki dewasa dan anak gadis selalu disertai faktor predisposisi, baik
kelainan anatomi maupun kelainan fisiologi. Obstruksi outlet dari kandung kemih merupakan
salah satu faktor predisposisi terpenting untuk menimbulkan infeksi saluran kemih bagian
bawah. Sisa urin merupakan media yang baik untuk pertumbuhan mikroorganisme. Keadaan
patologik lain seperti batu, neoplasma, benda asing, merupakan faktor predisposisi yang
harus dikenal selama mengelola pasien dengan infeksi saluran kemih dan ginjal.8
Pielonefritis Akut
Patogenesis pielonefritis pada manusia masih belum jelas, banyak faktor turut memegang
peranan. Pada percobaan binatang mikroorganisme mencapai ginjal melalui penyebaran
hematogen maupun naik (ascending) melalui saluran kemih (ureter).8
Pengalaman klinik menunjukkan bahwa pielonefritis lebih sering ditemukan pada pasien-
pasien dengan obstruksi saluran kemih. Observasi klinik ini masih belum dapat membuktikan
bahwa infeksi ginjal dapat terjadi dengan cara ascending karena ditemukan juga tanda-tanda
bakteriemia, ini menunjukkan penyebaran secara hematogen.8
Pemasangan kateter daur sudah diketahui dapat menyebabkan sistitis disertai bakteriuria.
Tetapi masih diragukan dapat menyebabkan infeksi ginjal (pielonefritis). Data-data klinik
lain misalnya pielonefritis sebagai gejala sisa dari bakteriemi pasca operasi striktur uretra
tidak pernah ditemukan di klinik.8
Peranan bakteriuria telah lama diketahui dan merupakan salah satu faktor yang penting dalam
genesis pielonefritis pada wanita.8
10
Gejala Klinik
Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti disuria, polakisuria dan urgensi (terdesak
kencing) sering ditemukan hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. Hampir 50%
pasien dengan gejala kardinal tersebut tidak disertai bakteriuria bermakna (significant
bacteriuria), dikenal sebagai sindrom uretra akut (SUA). Bila keluhan-keluhan kardinal
tersebut lebih dari 3 hari, biasanya uretritis atau sistitis dan bukan vaginitis.8
Sistitis akut (ISKB Akut) tipe sederhana lebih sering pasien wanita pada usia subur. Keluhan-
keluhan disuria, urgensi, polakisuria, sakit didaerah suprapubik, tidak jarang dengan
hematuria. Sebagian besar pasien dengan sistitis akut bersifat self limiting, keluhan-keluhan
hilang setelah minum banyak.8
Pada ISKA akut (pielonefritis akut) tipe sederhana lebih sering mengenai wanita pada usia
subur, dengan riwayat ISKB kemudian diikuti sakit pinggang (flank pain), panas badan
sampai menggigil, mual dan muntah.8
Sistitis Akut
Keluhan-keluhan klasik dari infeksi saluran kemih bagian bawah seperti: polakisuria,
nokturia dan disuria. Pada beberapa pasien dengan hematuria. Keluhan-keluhan sistemik
seperti panas badan sampai menggigil jarang ditemukan kecuali bila disertai penyulit
pielonefritis akut. Pada wanita keluhan-keluhan infeksi saluran kemih bagian bawah,
biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis.8
Bila terdapat riwayat sistitis yang sering kambuh, harus dipertimbangkankemungkinan
terdapat prostatitis pada laki-laki, eksaserbasi akut dari sistitis kronik, tuberkulosis saluran
kemih, atau setelah melakukan senggama pada wanita. Pada pemberian terapi sitostatika
misalnya siklofosfamid, tidak jarang terjadi sistitis akut dengan perdarahan.8
Pemeriksaan abdomen biasanya masih normal, kecuali sakit tekan di daerah kandung kemih
(supra pubic).8
Pielonefritis Akut
Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun lebih sering
ditemukan pada wanita dan anak-anak.8
11
Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan pielonefritis.
Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih bagian bawah
maupun infeksi saluran kemih bagian atas terutama didaerah ginjal. Sakit yang menetap pada
daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan regangan dari kapsul ginjal. Sakit ini dapat
menyebar ke daerah perut bagian bawah sehinggamenyerupai apendisitis.8
Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit berat, panas intermiten disertai mengigil dan
takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik untuk derajat penyakit. Bila
infeksi oleh kuman stafilokokus atau streptokokus dapat menyebabkan takikardi lebih dari
140 per menit. Sakit sekitar pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. Fist
percussion di daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.8
Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini
menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus mungkin melemah
karena ileus paralitik terutama pada pasien-pasien septikemi.8
Penatalaksanaan
Infeksi Saluran Kemih Bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat,
dan kalau perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin:6
Alkalininasi urin. Berikan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari.8
Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika
tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200 mg.6
Nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin merupakan obat
antibiotika pilihan pertama untuk sistitis akut. Golongan sulfonamid cukup efektif
tetapi tidak ekspansif. Bila setelah 2 minggu pengobatan ternyata urin tidak steril,
perlu pemeriksaan lanjutan seperti radiologik dan urologis.8
Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi
konvensional selama 5-10 hari.6
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala
hilang dan tanpa lekosuria.6
12
Antispasme. Banyak obat antispasme saluran pencernaan yang dapat diberikan untuk
mengurangi iritasi kandung kemih. Misal tinctura belladona atau kombinasi atropin
dengan fenobarbital dapat mengurangi atau menghilangkan spasme kandung kemih.8
Reinfeksi berulang
Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor
risiko.6
Tanpa faktor predisposisi
Asupan cairan banyak.6
Cuci stelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal
(misal trimetoprim 200 mg).6
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.6
Infeksi Saluran Kemih Bawah (Pielonefritis Akut)
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara
status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.Indikasi rawat inap
pielonefritis akut adalah sebagai berikut:6
Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.6
Pasien sakit berat atau debilitasi.6
Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.6
Diperlukan investigasi lanjutan.6
Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.6
Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut.6
Pengobatan umum
Pengobatan umum ini sifatnya simptomatik untuk menghilangkan atau meredakan gejala
infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas. Misalnya analgetik, antispasmodik, alkalinisasi
urin dengan bikarbonat.8
Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual atau muntah-muntah perlu mendapat
makanan parenteral.8
Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari selama
fase akut. Keuntungan minum banyak: (a) pertumbuhan mikroorganisme terutama E. coli
13
dapat dihambat; (b) Mengurangi risiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamid; (c)
Mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi. Beberapa kekurangan minum banyak :
(a) Pasien tidak istirahat karena sering kencing; (b) mengurangi konsentrasi antibiotika dalam
urin sehingga mengurangi efek terapeutik.8
Pengobatan medikamentosa
Teoritis pemilihan macam obat antibiotika harus sesuai dengan hasil bakteriogram. Dalam
praktek sulit dilaksanakan karena hasil biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama
(beberapa hari). Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai dengan hasil
pengecatan dengan gram dari bahan urin.8
Bila hasil pengecatan gram dijumpai bentuk batang gram negatif, golongan sulfonamid dan
ampisilin dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamid masih cukup
efektif untuk gram negatif bentuk batang, biasanya E. coli yang merupakan penyebab utama
dari pielonefritis akut tipe sederhana (uncomplicated).8
Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamid,
misalnya sulfametazin diberikan dengan takaran 500 mg q.d.s per hari selama 7 sampai 10
hari.8
Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti tetrasiklin, ampisilin (ampifen,
vidopen, penbritin, pentreksil), sefaleksin dan co-trimoxazole. Montgemerie (1976)
menganjurkan pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena/intramuskuler, selama 2 hari
pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10 hari, untuk pasien-pasien dengan
pielonefritis akut berat yang disertai tanda-tanda septikemia.8
Untuk pasien-pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe berkomplikasi sebaiknya diberikan
antibiotika dengan spektrum luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksin atau co-
trimoxazole.8
Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon klinik, antibiotika harus diganti
dan disesuaikan dengan hasil bakteriogram.8
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi
antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai
penyebabnya:6
14
Fluorokuinolon6
Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin6
Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.6
Komplikasi
ISK bagian bawah: pielonefritis, septikemía, epididimitis, prostatitis, sistitis kronik.9
ISK bagian atas: abses perinefrik, pielonefritis kronik dan pembentukan parut,
septikemia, gagal ginjal, batu ginjal, striktur ureter.9
Pencegahan
Hindari dehidrasi: anjurkan asupan harian (recommended daily allowance, RDA)
cairan pada dewasa aktif sekitar 30 ml/kg/hari.10
Hindari konstipasi (perbanyak asupan cairan, serat diet, dan olahraga rekreasional).10
Tangani retensi urin, inkontinensia urin atau obstruksi pada sluran keluar kandung
kemih.10
Pertimbangkan perbaikan sistokel pada wanita pascamenopause penderita
pengosongan kandung kemih tak sempurna dan ISK kambuhan.10
Ajari wanita mengenai higienis yang baik setelah ke toilet dan berkemih setelah
senggama.10
Tangani infeksi sejak dini, terutama pada pasien dengan penurunan fungsi imun atau
pasien dengan retensi urin atau disfungsi berkemih.10
Lepas kateter yang terpasang dan tangani pasien yang mengalami disfungsi berkemih
dengan program penatalaksanaan alternatif seperti pelatihan kandung kemih,
farmakoterapi untuk inkontinensia urin, kateterisasi intermiten dan/atau berkemih
terjadwal.10
Prognosis
Infeksi Saluran Kemih Bawah (sistitis akut)
Prognosis sistitis akut baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor
predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh (rekuren)
harus dicari faktor-faktor predisposisi.8
Infeksi Saluran Kemih Atas (Pielonefritis akut)
15
Prognosis pielonefritis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik
maupun bakteriologi terhadap antibiotika.8
Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-kira 40%
dari pasien menjadi kronik, pielonefritis kronik.8
Diagnosis Banding
Abses Ginjal
Abses ginjal, dulu disebut karbunkel ginjal, kadang disebabkan oleh penyebaran dari sumber
yang jauh; umumnya infeksi stafilokokus. Kebanyakan abses ginjal disebabkan oleh infeksi
nonspesifik ginjal yang sering didasari oleh urolitiasis.11
Permulaannya sering akut dengan demam dan tanda lokal. Biasanya terasa nyeri di sudut
kostovertebral di pinggang dan kadang didapatkan massa pada pemeriksaan palpasi.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium karena mungkin sekali ada kelainan
yang menandakan adanya infeksi saluran kemih atas dan pencitraan secara ultrasonografi.11
Penyaliran perkutan dengn pembilasan abses biasanya berhasil baik. Antibiotik yang sesuai
dengan biakan kemih dan darah diberikan secara sistemik. Bila sumber infeksi terletak di
dalam ginjal, biasanya ginjal tidak dapat diselamatkan lagi sehingga harus dilakukan
nefrektomi.11
Batu Traktus Urinarius
Teori pembentukan batu:
a. Teori inti (nukleus); kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal
pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.12
b. Teori matrix; matrix organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin
memberikan kemungkinan pengendapan kristal.12
c. Teori inhibitor kristalisasi; beberapa substansi dalam urin menghambat kristalisasi,
konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkin terjadi kristalisasi.12
Ketiga faktor ini mempengaruhi pembentukan batu, pembentukan batu disebabkan oleh lebih
dari satu faktor pada urin yang mengalami supersaturasi:12
Hypercalciuria dapat disebabkan oleh:
16
Hipercalciuria absorptif; gangguan metabolisme yang menyebabkan absorbsi usus
yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroid.12
Hipercalciuria renal; kebocoran pada ginjal.12
Hiperoxaluria:12
Primer
Oral dan inhalasi, pemakaian vitamin C dosis tinggi dalam waktu yang lama,
methoxyflurane (obat bius).
Hiperoxaluria enternik
Hiperuricusuria:12
Makanan yang banyak mengandung purine
Pemberian sitostatika pada pengobatan neoplasma
Dehidrasi kronis
Obat-obatan; thiazide (diuretik), salicylate
Batu Ginjal
Simtom
Sakit pada CVA, sakit berupa pegal (akibat distensi parenkim dan kapsul ginjal),
kolik (hiperkristaltik otot polos pada kaliks dan pelvis ginjal), rasa sakit tidak
sebanding dengan bendungan yang terjadi tetapi tergantung dari bendungan yang
terjadi secara tiba-tiba atau perlahan-lahan.12
Nausea, muntah-muntah disertai distensi abdomen disebabkan oleh ilius paralitik.12
Hematuria makroskopik (5-10%), hematuria mikroskopi (90%).12
17
Gambar 3. Batu Ginjal
Infeksi, bila terjadi sepsis penderita akan demam, menggigil dan apatis.12
Tanda-tanda
Biasanya tidak ditemukan kelainan, kadang-kadang dapat ditemukan adanya nyeri tekan,
nyeri ketok pada sudut CVA, bila terjadi hidronephrosis dapat teraba adanya massa.12
Batu Buli-buli
Simtom
Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandungan kemih,
aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai nyeri.
Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat
keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang
sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik.11
Kencing lancar tiba-tiba terhenti terasa sakit yang menjalar ke penis bila pasien
merubah posisi dapat kencing lagi, pada anak-anak mereka akan berguling-guling dan
menarik-narik penis.12
Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda sistitis, kadang-kadang terjadi hematuria.12
Tanda-tanda
Adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba adanya urin yang banyak
(retensi).12
Hanya pada batu yang besar dapat diraba secara bimanual.12
Pada pria di atas 50 tahun biasanya ditemukan pembesaran prostat.12
18
Gambar 4. Batu Buli-buli
Penutup
Demam dengan nyeri suprapubik dan pinggang diikuti polakisuria dan disuria merupakan
salah satu gejala dari infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis) dan bawah (sistitis).
Infeksi saluran kemih (ISK) itu sendiri adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung
kemih, yang umumnya steril. Organisme penyebab infeksi pada saluran kemih yang tersering
adalah Escherichia coli. Infeksi saluran kemih lebih sering ditemukan pada wanita karena
terdapatnya faktor predisposisi yang salah satunya adalah letak uretra yang berdekatan
dengan anus dan uretra yang lebih pendek.
Sistitis dapat terjadi pada wanita yang seksual aktif akibat melakukan senggama sehingga
mendorong kuman yang terkolonisasi ke vulva masuk uretra lalu naik hingga kandung kemih.
Uretra yang pendek merupakan salah satu faktor pencetus. Sedangkan pada pria dapat terjadi
akibat pemasangan alat seperti kateter. Selain itu, faktor-faktor predisposisi lain pun dapat
mencetuskan hal ini. Sedangkan pielonefritis dapat terjadi melalui penyebaran bakteri secara
hematogen atau bakteri dari uretra naik sampai ginjal itu sendiri.
Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti disuria, polakisuria dan urgensi (terdesak
kencing) sering ditemukan hampir 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut. Gejala pada
sistitis adalah disuria, urgensi, polakisuria, sakit didaerah suprapubik, tidak jarang dengan
hematuria.sdangkan pada pielonefritis adalah diikuti sakit pinggang (flank pain), panas badan
sampai menggigil, mual dan muntah.
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat,
dan kalau perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin. Sedangkan pada umumnya pasien
dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi
antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
Prognosis ISK baik selama ditangani dengan baik semua faktor predisposisinya dan
meminum obat secara teratur.
Daftar Pustaka
19
1. Burnside JW, McGlynn TJ. Diagnosis fisik adams. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 1995:
292-3.
2. Sudiono H, Iskandar I, Halim SL, Santoso R, Sinsanta. Patologi klinik: urinalisis.
Edisi ke-2. Jakarta: FK Ukrida; 2008: 17.
3. Sritharan K, Elwell VA, Sivananthan S. Ragam topik osce esensial: untuk ujian akhir
keterampilan medis & bedah. Jakarta: EGC; 2011: 158-60.
4. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2005: 264-5.
5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. edisi ke-6.
Jakarta: EGC; 2012: 918-9.
6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiadi S. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2010: 1008-13.
7. Isselbacher, Braunwald. Harrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit penyakit dalam.
Jakarta: EGC; 1999: 616-22.
8. Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi ke-3. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah; 2006: 29-
71.
9. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, Mayton-White RT. Lecture note: penyakit
infeksi. Edisi ke-6. Jakarta: Erlangga; 2008: 184.
10. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi: pemeriksaan & manajemen. Edisi ke-2.
Jakarta: EGC; 2008: 204-5.
11. Sjamsuhidajat, Jong WD. Buku-ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2005: 751-
9.
12. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan
kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara; 1995: 157-9.
20