LAPORAN KASUS UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN KARSINOMA BULI DAN BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA DISERTAI

HIDRONEFROSIS DAN HIDROURETER DEKSTRA

Oleh:

Aizawanda Rizqi Eiffellia

G0007181

Pembimbing:

dr. Bimanggono, Sp.U.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2011

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Kawin

Alamat : Semen RT 1/2 Poron, Ngawi

No. RM : 01081496

Masuk RS : 24 Agustus 2011

Pemeriksaan : 25 Agustus 2011

2. Keluhan Utama Urologi

Buang air kecil darah dan lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 4 tahun yang lalu, pasien mengeluh BAK tidak lancar. Keluhan

semakin memberat dengan BAK harus mengedan (+), BAK merasa tidak puas (+),

terputus-putus (+), pancaran kecil (+), nyeri (+), pasir (-), batu (-). Setelah sekian lama,

kira-kira 1 tahun yang lalu pasien BAK berdarah dan terkadang keluar lendir. Setelah itu

pasien memeriksakan diri ke RSU Ngawi di lakukan pemasangan DC, USG dan foto

abdomen. Hasil USG didapatkan normal, sedangkan hasil foto abdomen didapatkan Ca

Buli (+). Pasien kontrol teratur ke RSU Ngawi, kemoterapi (-), radioterapi (-). Karena

keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Alergi : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat Mondok : (+), 40 tahun yang lalu

f. Riwayat BAK keluar batu: disangkal

1

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Alergi : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat penyakit serupa : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey :

a. Keadaan umum : KU sedang, compos mentis.

b. Airway : Gangguan saluran nafas (-)

c. Breathing : Respiration rate 20 x/menit

d. Circulation

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 93 x/menit, reguler, isi cukup.

e. Disability : GCS E4V5M6

f. Exposure : Suhu : 36,3 0 C (per axiller)

2. Secondary Survey

a. Kulit : warna sawo matang, pucat (+), ikterik (-), petechie (-),

turgor baik (+)

b. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna putih

c. Mata : conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).

e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-)

f. Mulut : mulut kering (+), gusi berdarah (-), gigi goyah (-), gigi palsu (-)

g. Leher : JVP ≠ meningkat, KGB ≠ membesar

h. Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-),

1) Jantung :

a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

b) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

2

c) Perkusi : Batas jantung kesan melebar ke caudolateral

d) Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

2) Paru :

a) Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

b) Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

c) Perkusi : sonor / sonor

d) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-),

RBK (-/-), RBH (-/-)

i. Abdomen :

1) Inspeksi : dinding perut // dinding dada, distensi (-)

2) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

3) Perkusi : timpani

4) Auskultasi : bising usus (+) normal

j. Extremitas :

1) Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)

2) Bawah : oedem (+/+), akral dingin (-/-)

C. STATUS UROLOGIS

1. Regio Flank dextra sinistra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

2. Regio suprapubik

a. Inspeksi : distensi (-). Scar bekas operasi (-)

b. Palpasi : massa (+), nyeri tekan (+)

3. Regio penis

a. Inspeksi : OUE (+) normal, oedem (-), sirkumsisi (+)

b. Palpasi : pelebaran vena (-), nyeri tekan (-)

4. Regio scrotum

a. Inspeksi : testis kiri terlihat lebih rendah

b. Palpasi : testis teraba 2 buah, pembesaran (-), bengkak (-), nyeri tekan (-)

3

D. ASSESMENT I

1. Ca Buli dengan hematuria

2. Suspek batu ureter

E. PLANNING I

1. Cek darah lengkap

2. Sitologi urin

3. Foto abdomen

4. IVP

5. USG abdomen

6. Analisa Gas Darah

7. Foto Thorax

F. HASIL PEMERIKSAAN

1. Laboratorium darah ( 25 Agustus 2011)

a. Hb : 10,7 gr/dl

b. AE : 4,04.106 /ul

c. Hct : 34 %

d. AL : 12,5 ribu/ul

e. AT : 410 ribu/ul

f. Gol. Darah: B

g. PT : 21 detik

h. APTT : 31 detik

i. Kreatinin : 0,5 mg/dl

j. Ureum : 33 mg/dl

k. HbsAg : (-)

l. Natrium : 139 mmol/l

m. Kalium : 3,8 mmol/l

n. Ca ion : 1,20 mmol/l

o. Albumin : 2,30 gr/dl

4

2. Analisa Gas Darah (25 Agustus 2011)

a. PO2 : 90, 4 mmHg

b. pH : 7,419

c. PCO2 : 31,8 mmHg

d. Hb : 9,7 gr/dl

e. Hct : 31,4 %

f. SatO2 : 97,1 %

g. B E : -2,5 mmol/L

h. CHCO3 : 22.3 mmol/L

i. CHO3 : 13,4

j. H+ : 19,5 mmol/L

3. Sitologi Urin (25 Agustus 2011)

Sediaan yang diterima : cairan urine 1 cc, merah

Hasil pemeriksaan : dijumpai sel-sel epitel dengan inti besar dan atipik, latar belakang

sel radang.

Kesimpulan : dijumpai sel ganas epithelial (carcinoma)

4. BNO-IVP

Kontras study:

- Kontras water soluble 50 cc dimasukkan melalui IV dengan reaksi alergi (-)

- Nefrogram kanan kiri normal

- Fungsi ekskresi ginjal kanan tak tampak hingga menit 120. Kiri tampak pada

menit ke 5

- SPC ginjal kanan tak tampak hingga menit 120. Kiri normal cupping

- Ureter kanan tak tampak hingga menit ke 120. Kiri normal

- Buli: konsentrasi kontras cukup, mukosa outline reguler, filling defect (+),

additional shadow (+), indentasi (+)

Kesan :

- unvisualized ginjal dan ureter kanan hingga menit 120 e.c ureterolithiasis 1/3

distal kanan

5

- fungsi ginjal dan ureter kiri normal

- fungsi pengembangan buli tak dapat dievaluasi karena pemasangan kateter.

5. USG Abdomen

a. Ren dekstra ukuran normal, tampak dilatasi PCS dan ureter 1/3 proksimal, batu (-)

b. Hepar, GB, lien, pankreas, ren sinistra dalam batas normal

6

c. VU tampak lesi berukusan besar, tegas, tepi reguler, ukuran 71x72x53 mm

d. Prostat volume 54 ml, batas tidak tegas

e. Tampak cairan bebas pada kedua cavum pleura dan recessus splenorenal

Kesan:

- hidronefrosis dan hidroureter dekstra e.c obstruksi post renal

- massa buli-buli, hipertrofi prostat

- efusi pleura bilateral dan ascites

6. Foto Thorax

Kesan : efusi pleura bilateral

G. ASSESMENT II

1. Carsinoma buli epitelial

2. Hiperplasia prostat benigna

3. Hidronefrosis & hidroureter ec Ca buli & BPH.

H. PLAN II

1. Pro TUR-B

7

2. Konsul jantung

3. Konsul anestesi

LAPORAN OPERASI

Tanggal Operasi : 26 Agustus 2011

Operator : dr. Bimanggono, Sp.U.

Diagnosis pre-operasi : Ca Buli + BPH grade II

Diagnosis post-operasi : Ca Buli + BPH grade II

Tindakan : TUR-P + TUR-B

1. Inform consent

2. Injeksi profilaksis antibiotik

3. Pasien posisi litotomy, dalam RA

4. Disinfeksi lapangan operasi, dibatasi doek steril.

5. Cystocopy buli-buli: terdapat massa buli mengelilingi bladder neck (T4), lateral, kanan,

kiri, dan anterior. pada daerah posterior kesan bebas tumor.

6. Uretroscopy : prostat kesan massa, dilakukan TUR-P → PA

7. Massa pada daerah Bladder neck dan dibagian lateral kanan-kiri dan anterior dilakukan

TUR-B → ± 20 gr → PA

8. Pasang three way 24 fr in balon 40 cc

9. Operasi selesai

8