8 april 2008

BANGSALPASIEPASIE

N N LAMALAMA

PASIEPASIEN N

BARUBARU

PASIEN PASIEN PULANGPULANG

PASIEN PASIEN PINDAHPINDAH

PASIEN PASIEN MENINGGAMENINGGALL

SUB SUB TOTALTOTAL

A 1A 1 2626 11 33 -- -- 2424

B 1B 1 2323 11 22 -- -- 2222

C 1C 1 1616 44 11 -- 11 1818

D 1D 1 1919 44 22 11 11 1919

A 3A 3 -- -- -- -- -- --

B 3B 3 -- -- -- -- -- --

C 3C 3 22 11 11 -- -- 22

D 3D 3 22 -- -- -- -- 22

JUMLAHJUMLAH 8888 1010 99 11 22 8787

REKAPITULASI PASIEN

REKAPITULASI PASIEN BARU

A1.1. Bp. Musa Dahwad, 50 thn. WD: Gangguan cemas menyeluruh

DV1. Bp. Warsito, thnWD: Susp. Abses Hepar dlm proses penyembuhan pro AJH


B1.1. Bp.Suwito Sarifudin, 50 thnWD: CKD st V on HD rutin

Effusi pleura S ec DD spesifik, non spesifik HT st II


C1.1. Ny. Tursilah, 57 thn. WD: NPC st IV B (t3N3M2) durante radioterapi

pro perbaikan KU

2.Nn. Dewi Fitria Apriani, 15 thn. WD: Obs Febris hari ke-5 ec susp DF

3. Ny. Panten , 45 thnWD: - susp Multiple Myeloma

- CAP cr III - AHD kompensata

4. Nn. Fafa, 14 thn.WD: - Susp SLE- Obs. Hepato Splenomegali dd susp AIHA

REKAPITULASI PASIEN BARUD1.1. Ny.Ponikem, 60 thn.WD : Anorexia pd Lansia

Fatty Liver, Dislipidemia Syok hipovolemik

2. Ny.Suradjinah Sumono, 75 thn.WD: - Anorexia pada Lansia

- PPOK - CHF cf II ec susp HHD - DM2underweight

3. Ny.Cuci Martatik, 28 thn.WD :Dispepsia tipe ulkus

Obs febris susp ISK Hypertiroid sub klinis

REKAPITULASI PASIEN PULANG

A1

A11. Bp. Mulyadi, 36 thn, • Dx masuk : CKD st V ec dlm pelacakan, HT st II, CHF Cf 1-II susp HHD dd

IHD• Dx pulang : CKD st V on HD rutin, HT st II• Plan : Kontrol Poli Nefro• Dirawat 7 hari oleh dr.Agni

2. Bp. Fathoni, 73 thn, • Dx masuk : Obs. Massa paru D dd Pleuropneumoni D, CHF cf II ec susp

HHD/IHD• Dx pulang : Pleuropneumonia D, HHD kompensata• Plan : Kontrol Poli paru• Dirawat 9 hari oleh dr. Dita

3. Bp.Muslich, 53 thn, • Dx masuk : Syok Kardiogenik membaik, CHF cf III ec IHD, DM2NO,

Riwayat AFNVR, Suspek ISK, CKD St V et causa dlm pelacakan• Dx pulang : CKD st V ec ND, DM2NO terkontrol, CHF cf II ec IHD• Plan : Kontrol Poli nefro, endokrin• Dirawat 11 hari oleh dr. Ipah


B11. Bp. Ahmad Paino, 56 thn. • Dx masuk : Pro kateterisasi pd CHF cf I ec Old Anterior MCI dan APS• Dx pulang : CAD 3 VD• Plan : Kontrol poli Kardio• Dirawat 2 hari oleh dr. Isbi

2. Bp. Sutarjo, 40 thn. • Dx masuk : Susp hepatoma, HT st II, SIRS, DM2NO• Dx pulang : KHS, DM2NO, HT st II• Plan : Kontrol poli Kardio, Endokrin, Nefro• Dirawat 7 hari oleh dr. Isbi

DV.1. Bp.Praharso HR, 68 thn.• Dx masuk : pro coronografi pada CHF ec IHD• Dx pulang : CAD 3 VD• Plan : Kontrol poli Kardio• Dirawat 1 hari oleh dr. Widya


C11. Ny.Supriyati, 41 thn, • Dx masuk : Obs. Hematemesis susp ec ulkus peptikum dd malignancy

DM2 underweight Ht st II

RF dd akut, akut on kronik (susp ND)• Dx pulang : - Riwayat hematemesis melena ec gastritis antral &

gastritis erosiva - DM2 underweight terkontrol insulin

- RF ec susp ND - HT st II

• Plan : Kontrol poli Nefro, Gastro, Endokrin• Dirawat 13 hari oleh dr. Nining


D11. Ny. Antinah, 61 thn, • Dx masuk : Obs Efusi pleura Dextra ec spesifik, non spesifik• Dx pulang : Effusi pleura dextra ec susp spesifik proses• Plan : Kontrol Poli Paru• Dirawat 18 hari oleh dr.Hermawan

2. Nn Asri Hendrawati, 23 thn, • Dx masuk : Tifoid fever• Dx pulang : Sinusitis maxillaris bilateral

Mucocele sinus maxillaris• Plan : Kontrol Poli THT• Dirawat 9 hari oleh dr.Ani

REKAPITULASI PASIEN PINDAH

D11. Ny. Ribut Al Rubinah , 51 thn.• Diagnosis : Efusi pleura Dextra ec susp pleuritis TB dd

pleuropneumonia • Dirawat 16 hari oleh dr.Ellidia • Pindah ke ICU

REKAPITULASI PASIEN MENINGGAL

C1. 1. Ny.Leginah, 50 thn, • Diagnosis : Effusi pleura S susp metas paru, Ca mammae S, CAP• Sebab Kematian: gagal nafas, end stage proses• Dirawat 5 hari oleh dr.Nining

D11. Ny.Sri Suharni, 55 thn, • Diagnosis : Ca mammae S• Sebab Kematian: Syok septik• Dirawat 6 hari oleh dr. Ani

1. Ny.Ponikem, 60 thn01344407/ D1 – kmr 5

Indikasi rawat inap : Diagnostik dan Terapi

WD : Anorexia pd Lansia Fatty Liver, Dislipidemia Syok hipovolemik

Tx :• Diet TKTP cair via NGT• Inf. D5%:RL=1:1 20 tpm• Inj. Primperan 1A/8jam• Inj. Ranitidin 1A/12jam• Simvastatin 10 mg 0-0-1

Plan :Mon KU/VSEndoskopi Urin rutin

• Subbagian terkait:Gastro

Kel. ut : Tidak mau makan

RPD : -RPK : -

6 BSMRS: Os mengeluh batuk pilek +, demam -, keluhan sering dirasakan, os hanya minum obat flu dari warung, keluhan berkurang, hilang timbul.

2 BSMRS: keluhan batuk pilek masih sesekali, tambah mual muntah +, perut sakit pada bagian kanan atas +. Os berobat ke puskesmas. Dx ? Tx? Mual muntah masih dikeluhkan, batuk pilek hilang, os tidak mau makan. BAB dan BAK masih baik, aktivitas masih seperti biasa.

1 BSMRS: Os px RSU Bantul dg keluhan batuk +, mual muntah dan tdk mau makan, os mulai lemas, sulit beraktivitas, os dirawat 4 hari di RSU Bantul, Dx? Tx? Os pulang dg keadaan tetap mual muntah dan tdk mau makan. Ro dada di RSU Bantul dilaporkan hasil normal (dr.AY, Sp.PD). BAB terakhir ± 2 minggu yll. BAK sedikit-sedikit 1-2x sehari ¼-1/2 gelas belimbing.

RPS : Os mulai tdk mau makan, dirasakan sekitar 2 bulan yll

7/4/2008 os px UGD rawat jalan stlh diberi obat anti muntah.

8/4/2008 UGD RSS mondok bangsal.

HMRS: keluhan mula +, muntah -, badan lemas +.

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : lemah, CM, gizi kesan kurang TB 148 cm, BB 42 kg, RBW 87,5 %

VS : jam 12.30 T 70/40 N 112 RR 24 akral dingin loading NaCl 0,9%

jam 13.00 T 80/50 N 104 RR 22 akral dingin RL 30 tpm jam 14.00 T 90/60 N 104 RR 22 akral hangat

Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)

P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : supel, peristaltik (+) N, tympani, NTE (+)

H/ just palpable L/ ttb

Extr : edema -/- -/-

LABORATORIUM

Darah rutinHb 9,7AL 5,6AT 92AE 3,25Hmt 27,1

S 54,7L 24,7M 18,2E 0,3B 2,1

MCV 83,6MCH 29,9

EKG : SR, HR 107x/mntUSG Abd : Curiga fatty Liver Ro thorax: Pulmo dan besar cor N

HatiGOT 159,5GPT 63,2TBil 1,54DBil 1,302TP 7,35Alb 3,38

Chol 261Trig 362

Cholinesterase 6,5HDL 17,9LDL 200

GlukosaGDR 149

HbsAg -Anti HAV -

ElektrolitNa 141,3K 3,48Cl 91,2

GinjalBUN 33Cr 1,0Urat 10,4

UrinepH 6,0Bj 1,025prot. +3glu. +4bil. -uro. Nket. +-nit. -erit. +lp +lg +ep. vu. 1-2

2.Ny. Suradjinah Sumono, 75 thn0626660/ D1 – kmr 10


WD : - Anorexia pada Lansia - PPOK - CHF cf II ec susp HHD - DM2underweight

Tx :Diet DM 1700 kalori rendah karbohidrat

• O2 3 lpm• Infus NaCl 0,9% 20 tpm• Inj. Lasix 1A/24 jam• Fluimucyl syrup 3xCI• Inj. Primperan k/p

Plan :Monitor KU/VSEchocardiografiGDN/2jppSpirometriProfil lipidUrin rutin

• Subbagian terkait: Pulmo, Cardio, Endokrin, Geriatri

Kel. ut : lemas dan batuk

RPD : - Riw mondok RSS dg keluhan batuk + 3x, terakhir 1,5 th yll, dg keterangan PPOK- Riwayat DM +, kontrol poli endokrin, tx insulin 2x sehari, sdh 6 bln os tdk kontrol- Riwayat HT + 2 th yll- Riwayat sakit jantung +RPK : -

4 HSMRS: Os mengeluh diare, frek 3-4x sehari, lendir +, ampas +, darah -, demam -, os minum diapet, diare berhenti, mual +, muntah -, badan lemas dan pusing. Os juga mengeluh batuk +, sesak +, dahak +, warna putih +, DD +, OP +, PND -, makan minum turun. Riwayat kaki bengkak +,sesak bertambah bila udara dingin, ada kabut dan debu.

HMRS: diare -, mual +, muntah -, batuk +, sesak +, dahak +, warna putih +, DD +, OP +, PND -.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi kesan kurang TB 148 cm, BB 28 kg, RBW 58 %

VS : T 110/70 N 84 RR 22 t 37,2Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+3, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / kardiomegali +, IC di SIC V lmcs S1-2 murni ireguler, bising (-)

P / hipersonor, vesikuler (+) N, RBB +/+Abd : DP>DD, supel, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)

H/ teraba 1 jbac, 3 jbpx, kenyal, tepi tajam, nteri tekan -, permukaan rata L/ ttb

Extr : edema -/-, akral dingin -/- -/- -/-

LABORATORIUM


S L M E B

MCVMCHMCHC

EKG : HR 100x/mnt, APB jarangRo thorax : Bronkhopneumoni ec curiga spesifik proses

Cardiomegali dg elongatio aortae dan aorta sclerosis

UrinepH 6,0Bj 1,025prot. +3glu. +4bil. -uro. Nket. +-nit. -erit. +lp +lg +ep. vu. 2-3

HatiGOT 62,6 GPT 31TP 6,94Alb 3,11

GlukosaGDR 158


GinjalBUN 27,6Cr 0,77Urat 6,6

3.Ny. Tursilah, 57 thn01286510/ C1 – kmr 8

Dokter muda: Astri dan Cindy

• Nama: TursilahNama: Tursilah

• Umur: 57 tahunUmur: 57 tahun

• Jenis Kelamin: PerempuanJenis Kelamin: Perempuan

• Tempat tinggal: Kebumen, Jawa TengahTempat tinggal: Kebumen, Jawa Tengah

• Pendidikan: -Pendidikan: -

• Pekerjaan: PetaniPekerjaan: Petani

• Suku: JawaSuku: Jawa

• Agama: IslamAgama: Islam

Kel. ut : Kiriman Prof.M.Sp.Rad dg NPC std IV pro perbaikan KU

RPD : DM -, HT -RPK :

RPS :

1 MSMRS: Os mulai mengeluh sering lemas, mudah capai, mual +, muntah +, demam -, nyeri telan -, nafsu ma/mi turun, BAB hitam -, BAk dbn, os tetap melakukan sinar.

HMRS: Os ke radioterapi unk menjalankan sinar ke-17 (dr 35x), ttp krn lemas os dirujuk ke UGD. Os adl pendrt NPC sejak 2 th yll, tegak dg PA dan sudah dikemo 3x di Tulip dg regimen Paxus & Carboplatin, krn tdk kuat os tdk melanjutkan kemoterapi, karena benjolan membesar os kembali ke RSS dan dilakukan sinar.

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi cukup TB 145 cm, BB 39kg,

VS : T 120/80 N 80 RR 20Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)


P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)

H/L ttbExtr : edema -/-

-/-

LABORATORIUM


S 79,1L 6,8M 6,8E 0,5B 0,8

EKG : SR, HR 76x/mnt

HatiGOT 23,4 GPT 7,5TP 7,41Alb 3,13

GlukosaGDR 80

ElektrolitNa 146,4K 5,10Cl 107


3.Ny. Tursilah, 57 thn01286510/ C1 – kmr 8

Indikasi rawat inap : Terapi

WD : NPC st IV B (t3N3M2) durante radioterapi pro perbaikan KU

Tx :• Diet TKTP• Inf. NaCl 0,9% 20 tpm• Roboransia 1x1• Transfusi PRC sd

Hb≥10

Plan :Mon Ku/VSMDT, etic, st.besi

• Subbagian terkait:Onko, Hemato

4. Nn. Dewi Fitria Apriani, 15 thn01345216/ C1 – kmr 10

Dokter muda: Astri dan CIndy

Nama: Dewi Fitria AprianiNama: Dewi Fitria AprianiUmur: 15 tahunUmur: 15 tahunJenis Kelamin: PerempuanJenis Kelamin: PerempuanTempat tinggal: Pakuncen, YogyakartaTempat tinggal: Pakuncen, YogyakartaPendidikan: SMAPendidikan: SMAPekerjaan: PelajarPekerjaan: PelajarSuku: JawaSuku: JawaAgama: IslamAgama: Islam

Kel. ut : Demam tinggi mendadak

RPD : -RPK : -Lingkungan : tetangga DHF +

5 HSMRS: os mengeluh demam mendadak tinggi, pusing +, nyeri otot atau sendi +, nyeri belakang mata +, mual +, muntah -, perdarahan gusi -, mimisan -, nafsu ma/mi turun, BAB dan BAK tak, os px bidan, dx? Tx?

1 HSMRS: keluhan menetap os px UGD cek lab AT 101 os rawat jalan.

HMRS: demam mulai turun, os px lab AT 82. PUsing +, mual -, muntah -, mimisan -, gusi berdarah -, nafsu ma/mi tak, BAB dan BAK tak, os mondok bangsal.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi cukup TB 143 cm, BB 41kg,

VS : T 90/55 (lengan kanan, berbaring, manset dewasa) N 82 (teratur, isi dan tegangan cukup) RR 20 (teratur, thorakoabdominal) t 36,2 oC (axilla)


C / kardiomegali - S1-2 murni reguler, bising (-)


H/L ttbExtr : edema -/-, RL +, petechie -

LABORATORIUM

Darah rutin7/4/08 8/4/08

Hb 12,1 13,1AL 3,99 6,7AT 101 82AE 4,06 4,22Hmt 34,2 37,7

S 67,0 65,5L 26,4 27,9M 5,3 5,2E 0,8 0,4B 0,5 1,0


4. Nn. Dewi Fitria Apriani, 15 thn01345216/ C1 – kmr 10


WD : Obs Febris hari ke-5 ec susp DF

Tx :• Diet TKTP+banyak minum• Inf. RL 30-40 tpm• Sistenol k/p

Plan :Mon KU/VSDR/12jamIgG, IgM hr ke-6

• Subbagian terkait: Tropmed

5. Bp.Suwito Sarifudin, 50 thn01259319/ B1 – kmr 8

Indikasi rawat inap : Terapi

WD : CKD st V on HD rutin Effusi pleura S ec DD spesifik, non spesifik HT st II

Tx :• Diet RPRGRK 1,2g/kgBB/hr• Inf. D5% mikrolini• Asam Folat• CaCO3 3x1• Valsartan 1x160mg• HCT 1-0-0• Inj. Lasix 1A/8 jam• UGD: Pungsi pleura 300 cc

Serous hemorrhagik

Plan :Mon KU/VSBUN, creat, elek/3 hrK/S cairan pleura

• Subbagian terkait: Nefro

Kel. ut : Sesak nafas

RPD : DM -RPK : Ortu hipertensi +.

Os adl pendrt CKD st V, tegak sejak 2 th yll. Os telah menjalani HD rutin Sabtu dan Rabu. HD terakhir Sabtu, 5-4-2008 (selama 4 jam) dan Os jg mendrt HT sejak 5 th ylll, dg tek darah rerata 200-an, os tdk kontrol rutin. Pernah px di RS Tegalyoso.

HMRS: Os mengeluh sesak nafas, DD+ + PND -, OP +, batuk +, dahak -, darah -, demam -, mual +, mutah -, nafsu ma/mi tak, BAB tak, BAK tak, BAk ½ gelas/hr. Os lbh suka tidur ke arah kiri.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : tampak lemah, CM, gizi cukup TB 148cm, BB 50 kg, RBW %

VS : T 200/100 N 80 RR 36 t 36,5Kep : Konj. anemis +/+, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+3, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / kardiomegali + S1-2 murni reguler, bising (-)

P /D: sonor, vesikuler (+) N, RBB + S: redup, vesikuler menurun, egoponi +

Abd : DP>DD, supel, peristaltik (+) N, tympani, NTE (-), ascites - H/L ttb

Extr : edema -/- +/+

LABORATORIUM


S 83,9L 9,9M 4,7E 1,3B 0,12

MCV 90,2MCH 27,2

AGDpH 7,36pCO2 37,2pO2 101,7HCO3 20,9BE -4,2SO2 97,7

AaDO2 58,8FiO2

EKG : SR, HR 80x/mnt, iskemik high lateral.

Ro thorax :

UrinepH 8,5Bj 1,010prot. +3glu. +1bil. -uro. Nket. -nit. -erit. ++lp 1-2lg 2-3ep. vu. 2-3Analisa c.Pleura:- merah agak keruh- jumlah sel 300- jumlah eritrosit ++- Lekuo berinti polimorf 62%- Limfosit 38%- Rivalta +- Prot 3800 mg%- Na 131,1- K 5,36 - Cl 107


GlukosaGDR 72



6. Ny.Cuci Martatik, 28 thn01345295/ D1 – kmr 5


WD : Dispepsia tipe ulkus Obs febris susp ISK Hypertiroid sub klinis

Tx :• Diet cair via NGT• Inf. Asering:D10%=1:1

20 tpm• Inj. Ceftriaxon

1gr/12jam• Inj. Sotatic 1A/8jam• Inj. OMZ 1A/12jam• Sistenol k/p

Plan :

• Subbagian terkait:Gastro, Endokrin, Nefro

Kel. ut : muntah-muntah (os adl kiriman dr.SM,Sp.PD-KGEH dg dx obs. Febris, ISK, sub klinis hipertyroid, dispepsia tipe ulkus)

RPD : DM -, HT -.RPK : -

3 TSMRS: Os sering mengeluh nyeri perut, nyeri pd ulu hati, mual muntah +, mules melilit +, perut terasa perih dan panas. PFP -, PFR +,os sering kontrol ke dr.SM,Sp.PD-KGEH dg keterangnan dispepsia dg psikis.

4 HSMRS: Os mual +, muntah +, 10x/hari, isi mkn yg dimakan, badan terasa lemas, nyeri ulu hati +, perut terasa perih dan panas, sendawa +, dada kadang terasa panas, PFP -, PFR +, demam +, BAB dan BNAK tak periksa dr.SM,Sp.PD-KGEH dg dx obs. Febris, ISK, sub klinis hipertyroid, dispepsia tipe ulkus). Tx: lanzoprazole, domperidon, alganax, pefloxain, motilium, Formacrol.

HMRS: mual muntah +, perut sakit, nyeri ulu hati, dada berdebar-debar +, gemetar -.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi cukup TB 155 cm, BB 47 kg, RBW 85 %

VS : T 100/70 N 86 RR 22 t 37,8Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)


P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : DP//DD, peristaltik (+) N, tympani, NTE (+),

nyeri tekan supra pubik + H/L ttb Nyeri ketok costo vertebra -

Extr : edema -/-, akral dingin -/-,tremor -/- -/- -/- -/-

LABORATORIUM

Darah rutinHb 15,2AL 2,0AT 25AE 6,27Hmt 43

S 36,8L 30,2M 30,1E 0,9B 2,0

MCVMCHMCHC


Ro thorax :


Chol 110TG 147

GlukosaGDR 81

Glu OT 73 (UGD)

ElektrolitNa 131,9K 3,62Cl 96

PPT 15,2INR 1,25APTT 46,7

GinjalBUN 8,3Cr 0,79

UrinepH 8,0Bj 1,010prot. +1glu. Nbil. -uro. Nket. -nit. -erit. +lp 0-1lg 1-2ep. vu. 3-4

7.Nn. Fafa, 14 thn01345282/ C1 – kmr 10


• Nama: FafaNama: Fafa

• Usia: 14 tahunUsia: 14 tahun


• Tempat tinggal: MeraukeTempat tinggal: Merauke

• Pendidikan: SMPPendidikan: SMP

• Pekerjaan: PelajarPekerjaan: Pelajar



Kel. ut : Bengkak dan nyeri di seluruh tubuh

RPD : Nov 2007 os sakit malaria di merauke dan sakit demam berdarah, Riw asma + sejak kecil RPK : -

1 BSMRS: Os mengeluh badan merah-merah dan bengkak, pada wajah, badan, kaki, rambut rontok +, silau bila kena sinar matahari (-), timbul bercak kemerahan di kulit wajah, tangan dan kedua kaki, muka memerah. Nyeri sendi +, kaki mulai terasa bengkak +, perut dirasakan sebah, krn dirasakan ada benjolan di dalam perutnya. Sesak -, demam +, ma/mi menurun, BAB/BAK tak.

10 HSMRS: Os px RS Bethesda mondok 7 hr dg keterangan didapatkan kelainan darah dan kebocon ginjal, keluhan membaik BLPL (os mendpt transfusi 1 kolf).

2 HSMRS: Os mengeluh demam tinggi, batuk +,sesak -, bengkak dan merah-merah di badan +.

HMRS: Periksa UGD RSS mondok bangsal.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi cukup TB cm, BB kg, RBW %

VS : T 100/70 (berbaring, lengan kanan, manset dewasa) N 125 (teratur, isi dan tegangan cukup)

RR 20 (teratur, torakoabdominal) t 37,1oC (axilla)



P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : DP>DD, tegang, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)

H/ 35 jbac, 3 jbpx, tepi tumpul, permukaan rata, NT - L/ S V

Extr : edema -/-, lesi kemerahan +, +/+

lnn axilla dan inguinal ttb

LABORATORIUM


S 83,9L 9,3M 0,4E 5,6B 0,8

MCV 80,3MCH 28,4

EKG : STC, HR 112x/mnt

Ro thorax : Bronchitis dg besar cor N

HatiGOT 142,6 GPT 64,6TBil 0,54DBil 0,494TP 6,48Alb 3,03

GlukosaGDR 92



JantungLDH 2138,4

7.Nn. Fafa, 14 thn01345282/ C1 – kmr 10


WD : - Susp SLE - Obs. Hepato Splenomegali dd susp AIHA

Tx :• Diet TKTP• Inf. NaCL 0,9% 20 tpm

Plan :Mon KU/VS

• Subbagian terkait:Hemato, Rheumato

8. Bp. Musa Dahwad, 50 thn.00192068/ A1 – kmr 9

Dokter muda: Yoga & Bimo

IDENTITAS PASIEN

Nama : Musa DahwwdUmur/tanggal lahir : 50 tahun

Jenis kelamin : laki-lakiTempat tinggal : Baciro

Pendidikan : S1Pekerjaan : Guru

Suku : JawaAgama : Islam

Kel. ut : sesak nafas

RPD : Os punya riwayat alergi pd kulit, sering mengeluh gatal od muka, tangan dan perut sejak 3 th yll. Os kontrol rutin di RS wirosaban dg Tx ?, prick test + untuk tomat, wortel dan bulu hewanDM -, HT -, asma -,merokok + berhenti 1992 sehari 8 batangRPK : anak + sering mata merahR obat : Corticosteroid selama 3 tahun untuk alergi kulit, berhenti total 4 hyll (dexa 2x1 & pred 2x1)

1,5 jSMRS: Os mengeluh sesak nafas mendadak disertai kepala sakit ceko-cekot, mual +, muntah +, isi mkanan yg dimakan (pada pagi hari). Demam -,nyeri dada -, DD -, OP -, PND -, keringat dingin +, batuk -,nafsu ma/mi dbn, BAB & BAK tak, Os px PKM rujuk RSS.

MRS: sesak semakin menjadi, keringat dingin +,nyeri + di bawah arcus costa kanan dan kiri, perut melilit + di daerah umbilikus.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :KU : tampak sesak, CM, gizi cukup

TB 162cm, BB 70 kg, RBW 112 %VS : T 130/90( lengan kanan, berbaring, manset dewasa) N 80( reguler, isi dan tegangan cukup, kualitas baik) RR 32 (reguler, adominotorakal)

t 37 C (axilla)Kep : I: Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-, moon face +

Pal: nyeri tekan sekitar orbital dan belakang telingaLeher : JVP tak meningkat, lnn ttb, nyeri sekitar STMThorax : I: simetris, retraksi (-)

C / P: IC SIC 4-5 lmcsP: kardiomegali -

A: S1-2 murni reguler, bising (-) P / P: simetris, tactil fremitus N, KG -

P: sonorA:vesikuler (+) N, ST (-)

Abd : I:DP>DD, supel, A:peristaltik (+) N, P: tympani, pekak beralih – P: NTE (+) daerah ulu hati, inguinal dex, lumbal sin H lobus sin teraba 2 jbs halus tumpul /L ttb


LABORATORIUM


S 36,1L 41,7M 15,7E 5,9B 0,6

AGDpH 7,571pCO2 23,0pO2 83,1HCO3 20,8BE 0,4SO2 98

AaDO2 94,7FiO2 0,30


Ro thorax : efusi pleura kiri


GlukosaGDR 79

ElektrolitNa 143K 3,80Cl 110,1


JantungCKMB 11,6LDH 1273, 6

8. Bp. Musa Dahwad, 50 thn.00192068/ A1 – kmr 9


WD : Gangguan cemas menyeluruhdd. Asma, corticosterod

withdrawal syndrome

Tx :• Diet TKTP• Inf. NaCl 0,9% lini• O2 3 L /mnt• Alprazolam 2x0,5mg (p/m)

Plan :Mon KU/VSKonsul psikiatri

• Subbagian terkait:

9. Bp. Warsito, thn01093621/ DV – kmr 1


WD : Susp. Abses Hepar dlm proses penyembuhan pro AJH

Tx :• Diet Hepar III• Inj. Vit K

Plan :Mon KU/VSBiopsi heparAJHMarker hepatitisAFPFosfatase alkali • Subbagian terkait: Gastro

Kel. ut : Kiriman dr Poli dr dr.PBP,Sp.PD-KGEH dg susp abses hepar dlm proses penyembuhan.

RPD : DM -, HT -, riwayat sakit kuning -RPK : -

2 BSMRS: os telah melakukan general check up rutin tahunan di kantor dikatakan hasilnya ada kelainan di bagian hati (general check up dilakukan di kalimantan/pupuk Kaltim). Saat kembali ke Jogja os mengulang general check up ke RSS dg kesimpulan : hipertrigliseridemia, hiperkolestrerolemia, nefro kalsenosis, hiperlipidemia, massa hipoechoic lobus hepar dexta, susp iskemik miokard inferior, dg anjuran : konsul ahli penyakit dalam, konsul ke gastro entero hepatologi, konsil ke ahli gizi, dan konsul ke kardiologi,

HMRS: Os px ke Poli Gastro dan modok bangsal. Keluhan saat ini: demam -, nyeri perut kanan atas -, mual -, muntah -, mafsu ma.mi tak, BAK sprt air teh -, BAB tak.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : baik, CM, gizi cukup TB 160 cm, BB 70 kg, RBW %

VS : T 130/90 N 65 RR 20Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)




-/-

LABORATORIUM


S 62,2L 28,4M 5,7E 3,5B 0,2

PerdarahanAPTT 30,9

(k 32,0)PPT 12,0

(k 14,5)INR 0,94

USG (11/2/08): Lesi hypoechoic inhomogen di lobus D hepar curiga tumor primer, nefrocalcinosis S, tak tampak kelainan pd VF, Lien, P, Ren D dan VUUSG (14/2/08): Susp Abses hati lobus D singleUSG (2/4/08): Susp Abses haepar dlm proses penyembuhan.CT Scan Abd: massa radioluscent, multiple, radio opague rendah

dd cysta, liver abses, hepatoma, AVM

HatiHbsAg -GOT 3,5GPT 29TBil 0,6DBil 0,0TP 6,0Alb 3,5ALP 113,7GGT 72,1

GlukosaGDR 105



10.Ny. Panten , 45 thn01345275/ C1 – kmr 5


• Nama: PantenNama: Panten

• Usia: 45 tahunUsia: 45 tahun


• Tempat tinggal: Temanggung, Jawa TengahTempat tinggal: Temanggung, Jawa Tengah

• Pendidikan: - Pendidikan: -

• Pekerjaan: Ibu RTPekerjaan: Ibu RT



Kel. ut : sesak nafas

RPD : 7 BSMRS os riw tejatuh di lantai posisi terduduk, sakit pd pinggang dan kedua kaki, os hanya berobat alternatif, kesakitan dan nyeri pd pinggang dan kedua kaki ttp tetap bisa jalan,3 BSMRS: Os mulai tdk bisa jalan hanya berbaring di tempat tdr.RPK : -

2 BSMRS: os mengeluh sesak nafas +, batuk +, demam +, dahak +, warna kuning +, darah -, DD +, OP -, PND -, keringat malam +, os berobat ke dr. paru, dx sakit paru-paru, tx? Keluhan tetap +.

HMRS: keluhan batuk +, semakin sesak +,dahak + kuning, badan lemas +, nyeri pd pinggang dan kedua kaki, os tdk bisa duduk, kesakitan +

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : lemah, sesak nafas, CM, gizi kesan kurang TB cm, BB kg, RBW %

VS : T 100/60 N 108 RR 32 t 37,8Kep : Konj. anemis +/+, Sklera ikterik +/+Leher : JVP 5+3, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / kardiomegali +, S1-2 murni reguler, bising sistolik + P / sonor, vesikuler (+) N, RBK +/+, wheezing +/+

Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-) H/L ttb

Extr : edema -/- +/-

LABORATORIUM


MCV 100,6MCH 31,7

AGDpH 7,405pCO2 25,6pO2 137,6HCO3 15,7BE -7,1SO2 99

AaDO2 0,0FiO2 0,21

EKG : STC, HR 112x/mnt, LVH, iskemik lateralCo Bedah ortho: Susp spondilitis V Th 9,10,11,12` Susp Tumor Distal Femur D:

UrinepH 8,0Bj 1,010prot. +2glu. Nbil. -uro. Nket. -nit. -erit. +lp 0lg 1-2ep. vu. 2-3


GlukosaGDR 80



10.Ny. Panten , 45 thn01345275/ C1 – kmr 5


WD : - susp Multiple Myeloma - CAP cr III - AHD kompensata

Problem: Anemia N-N, Trombositopeni, Insuf Renal, Fr.Femur D

Tx :• Diet TKTP• Inf. NaCl 0,9% lini• O2 4 L /mnt• Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam• Azytromisin 500mg 1x1 (3 hr)• Inj. Lasix 1a/24jam• Transfusi PRC

Plan :Mon Ku/VSRaber B.OrthopediMDT, Retic, St.besi, TIBCElektroforesis proteinBMPPem Ca, ALP, Urin rutin, Protein Bence JonesRo kepalaCat gram, BTA, K/S sputum

• Subbagian terkait:

5. Ny. Antinah, 61 thn1342597 / D1 – kmr 5

Indikasi rawat inap : Diagnostik & Terapi

WD : Obs Efusi pleura Dextra ec spesifik, non spesifik

Problem : Hiponatremia

Tx :• Diet • Inf. Nacl 0,9% 16 tpm• O2 3 L /mnt

Plan :Mon ku/vsKS Sputum, BTA, Cat gramICT TBEvaluasi Ro Thorax

• Subbagian terkait:• Pulmo

Kel. ut : sesak nafas (kirmn RB Siti Chodijah Wates dg dx Obs dyspneu ec pneumonia)

RPD : DM- HT- pengobatan OAT- Riw jatuh 2 bln yllRPK : Suami Os pernah menderita sakit paru2 thn 1986

1BSMRS Os mengeluh batuk+ dahak+ warna putih sulit keluar darah- sesak nafas+ DD+ OP+ PND- demam+ ngelemeng, keringat mlm hari+ nafsu ma/mi mnurun, BB turun+ Os tdk px

2MSMRS kel sesak nafas dan batuk memberat os px RSUD Wates mondok selama 10 hari dx? Tx? Kel mnetap rujuk RSS utk penanganan lbh lanjut

1HMRS kel sesak nafas muncul kembali Os px klinik Siti Khodijah Wates dx/ tx? Kel mnetap rujuk RSS

HMRS Os px UGD RSS dilakukan pungsi pleura mondok bangsal. Kel saat ini : sesak nafas berkurang, demam+ ngelemeng, batuk+ dahak+ warna putih, nafsu ma/mi mnurun, BAB/BAK tak

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi cukup TB 150 cm, BB 65 kg, RBW %

VS : T 100/70 N 100 RR 24 S 37Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)


P / D redup mulai sic V ke bawah, ves (+) ↓, egofoni+ RBK- S sonor, ves+N RBK-

Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NTE (-) H/L ttb


LABORATORIUM

Darah rutinHb 10,8AL 10,9AT 171AE 3,61Hmt 32,7S 86,2L 7,9M 5,7E 0,1B 0,1

PerdarahanAPTT 25,9K 28,3PPT 14,8K 13,9


AaDO2 98,5FiO2 0,9

EKG : STC HR 106x/mnt, iskemik anteroseptal, low voltage di lead extremitas, anteroseptalRo thorax : Efusi pleura dextra, besar Cor tak valid di nilai

Analisa cairan pleuraProtein 4,71Glu 117Na 132K 3,90Cl 104Rivalta +Erit +Cell 4800Segmen58Limf 12


GlukosaGDR 125

ElektrolitNa 127K 3,90Cl 97,0


10. Asri Hendrawati, 23 thn/ D1 – kmr

Indikasi rawat inap : diagnosis dan terapi

WD : Tifoid fever

Tx :• Diet TKTP lunak • Inf NaCl 12 tpm• Sistenol 3x1 k/p• ciprofloxa• O2 1-2 L /mnt• Inj.

Plan :Mon kU/VS

• Subbagian terkait:• tropmed

Kel. ut : demam (kir RS pmi husada dg tifoid fever)

RPD : RPK :

Os mengeluh demam sejak 12 hr yg lalu, demam tinggi dan turun dengan pemberian parasetamol.mual + muntah +, BAB awalnya mencret lalu lunak . BAK t,a.k px dr umum ,dg dx :radang lambung dg tx: antasid 2x1, parasetamol 3x1, amoxilin 3x1 . Hingga sore setelahnya keadaan os tdk ,membaik px RS puri husada. Os BLPL tgl 28/3/08 , esok harinya demam kambuh lagi os dirujuk ke RSS

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi cukup TB cm, BB kg, RBW %

VS : T 100/60 N 88 RR 20 T 38.5Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)




LABORATORIUM

Darah rutinHb 11.1AL 3.91AT 194AE 4.46Hmt 33.3

S 78.1L 15.2M 4.9E 0.5B 1.3

MCV 24.9MCH 74.7MCHC 33.3

EKG :

Ro thorax :

UrinepHBjprot.glu.bil.uro.ket.nit.erit.lplgep. vu.

HatiGOT 99.2GPT 65.9TP 7.6Alb 4.37

ElektrolitNa 136K 3.2Cl 96

GinjalBUN 11.1Cr 1.26TUBEX +8 (29/3)

+6 ( 26/3 )

5. Leginah, 50 thn01301594/C 1 – kmr 10


WD : Efusi Pleura S ec suspek metastase dd spesifik proses

Ca Mammae S post mastektomi & kemoterapi (drop out)

HT st IIDM2 obeseSIRS

Prob: hipokalemia, hiponatremiaTx :• Diet DM 1700 kal • Inf. NaCl 16 tpm• O2 3 L /mnt• Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam• Captopril 3x12,5 mg• RI 3x4 IU• Adalat oros 1x30 mg

Plan :• Mon KU/VS• Pungsi efusi pleura guide USG• Periksa BTA sputum, cat gram• K/S sputum• K/S cairan efusi• Analisa cairan efusi• Sitologi cairan efusi• GDN,2JPP• Urine rutin• K/S darah• Staging• Subbagian terkait: pulmo, endokrin, onko, nefro, tropmed

Kel. ut : sesak napas

RPD : Riwayat minum OAT-RPK : -

1MSMRS os mengeluh batuk+, dahak+, warna putih, demam+, nglemeng, keringat dingin malam hari+, sesak dirasakan waktu beraktivitas, DD+, OP-, PND-, kaki bengkak-, BAB&BAK dbn, os periksa ke dokter umum, dikatakan sakit hipertensi, Tx tidak diketahui.

HMRS os periksa ke klinik AT lalu dirujuk ke RS hidayatullah rujuk RSS. Keluhan saat ini batuk+, dahak+, warna putih, demam+ nglemeng, keringat malam+, sesak napas+, nyeri dada-,mudah capek+, mual+, muntah+, BAB&BAK tak. Berat badan dirasakan turun 5 kg. Os adalah penderita Ca mammae S dan telah dioperasi pada Juli 2007 dan telah dilakukan PA. Os menjalani 1x kemoterapi dari 4x kemo yang dijadwalkan. Os juga penderita Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan kontrol teratur. Os adalah penderita DM yang diketahui saat akan operasi payudara dengan kadar gula darah 300 an dan tidak pernah kontrol.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :


VS : T 200/110 N 104 RR 32 t 37,2Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+4, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / cor sulit dinilai S1-2 murni reguler, bising (-)

P / D sonor, vesikuler (+) N, RBK+ P/ S redup, vesikuler↓, egofoni+, ST-

Abd : DP>>DD, peristaltik (+) N, tympani, NT (-) H/L ttb

Extr : edema -/-

LABORATORIUM


S 86,8L 6,3M 5,1E 1,5B 0,3

MCV 76,6MCH 26,0

PerdarahanAPTT 24,6K=33,2PPT 14,3K=13,6INR 1,17

EKG : STC, HR 110 x/m, iskemi inferior, lateral OMI anteroseptal, Run VT, VPB jarang, APB. EKG bangsal: STC, HR 109 x/m, OMI anteroseptal, iskemik inferior.Ro thorax : (expertise tidak ada)Efusi pleura S, cor tak dapat dinilai


GlukosaGDR 185



AGDPh 7.401PCO2 32.7PO2 89.6HCO3 19.9BE -4SO2 97.0FiO2 0.3AaDO2 80.4

4. Sri Suharni ,55 thn581222/ C1 – kmr 10


WD : Ca mamma st IV (metastase tolang) pro perbaikan KUHepatomegali susp metastase dd viral, non viral

problem: fraktur patologis sub trochanter femur D, osteodestruksi VTh XI, hiponatremia hipoosmolar, hipoalbuminemia

Tx :• Diet TKTP+EPT• Inf. D5:NaCl 20 tpm • Inj. Tramadol k/p • Kapsul garam

3x500mg

Plan :Mon KU/VSEvaluasi elektrolit, GOT/GPTUSG abdomenHBsAgRo AP/Lat toracolumbal

• Subbagian terkait: onko• Raber bedah orto

Kel. ut :Lemas (kiriman dr.JK ,SpPD KHOM dengan Ca Mamma S pro perbaikan KU )

RPD : Dm – HT -RPK : -

Os adalah penderita ca mamma stad IV S , tegak sejak th 2005 dan mondok bangsal UPD RSS pro perbaikan KU pada ca mamma S stad IV dan osteodestruksi V Th XI

Os telah menjalani kemo terapi 3x dg regimen paxus 300 mg. doxorubisin 70 mg, dan dilanjutkan second line dengan xeloda 12 x, os juga telah menjalani radioterapi sebanyak 15 x, os kontrol teratur dengan dr JK,SpPD KHOM, os direncanakan kemoterapi lanjutan, namun kondisi fisik lemah mondok bangsal pro perbaikan KU

Sudah 8 bln inios tidak bisa berjalan lancar karen kaki sakit sekali jika digerakkan.

7HSMRS : os ingin dibetulkan posisi tidurnya , kaki kanan os terkilir dan patah, nyeri +, os makin lemah +. Mual + nafsu makan/minum <<.BAB dab BAK dbn kontrol dr JK, spPD KHOM rujuk RSS

HMRS keluhan saat ini , lemas +, mual +, muntah -, nafsu makan dan minun << px Ro femur diperoleh hasil fraktur femur pasang traksi . Os jugfa mengeluh kalau BAK

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : lemah, CM, gizi kesan kurang IK 50% tak bisa diukur

VS : T 90/60 N 84 RR 28 T 36.7Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-),mamma S retraksi (+)



H/2jbac, licin, rata, tepi tajam L/ ttbExtr : edema -/-

LABORATORIUM

Darah rutinHb 12,7AL 13.9AT 187AE 4.10Hmt 37

Sta 5S 10L 18M 9E 0B 0

PerdarahanAPTT 39,6( k 31,7)APTT 39.6(k 31,7)INR 1,6

EKG : NSR HR 94 X/mnt

HatiTP 6.59Alb 2.25GOT 591GPT 157ALP 212,7

ElektrolitNa 121.2K 3,78Cl 92,8Ca 2,53Mg 0,70Osm 266

GinjalBUN 36.1Cr 1.17Urat 9,0GDR 79

7. Ny. Ribut Al Rubinah , 51 thn01342999/ D 1 – kmr 9

Indikasi rawat inap : diagnostik dan terapi

WD : Efusi pleura Dextra ec susp pleuritis TB dd

pleuropneumonia

Tx :• Diet TKTP• O2 3 L /mnt• Inf. NaCl 0,9% 20 tpm• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j• Azithromycin 1x500 mg

Plan :Mon KU/VSK/S sputum, cat gram,

BTA sputumK/S cairan pleura (tg hsl)• Stase terkait: paru

Kel. ut : sesak nafas dan nyeri dada saat batuk

RPD : thn 2006 os riwayat sakit paru dan minum obat selama 9 bulan dinyatakan sembuhRPK : (--)

± 3 MSMRS

4 HSMRS

HMRS

Os mengeluh batuk, dahak (+) warna putih, sesak nafas (+), DD(+), OP(+), PND(-), kaki bengkak (-), demam (-), mual/muntah (-), makan/minum tak, BAB/BAK tak. Os px ke RS palang biru, dx/tx?

Demam (+), batuk (+), dahak sulit keluar, sesak (+), nyeri dada kanan terutama bila batuk dan miring ke kanan. Os px ke RS Palang Biru dan mondok selama 3 hari. Setelah keluhan berkurang os minta pulang

RPS :

Keluhan muncul/memberat lagi, os px ke dr umum rujuk ke RSS

PEMERIKSAAN FISIK :


VS : T 110/50mmHg N 84x/m RR 24x/m t 38,50CKep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)


P /S: sonor, vesikuler (+) N, ST (-) D: redup di SIC III ↓ , Vesic (+) ↓, ST (-)

Abd : supel, peristaltik (+) N, tympani, NT (-) H/L ttb


LABORATORIUM



AaDO2 104,2FiO2 0,3

EKG : SR, HR 100x/m

Ro thorax : Pleuropneumonia (D) dan besar cor tak valid dinilai

UrinepH 6,0Bj 1,015prot. ±glu. Nbil.uro. Nket. ±nit. -erit. ±lp 0-1lg 1-2ep. vu. 0

HatiGOT 15GPT 10TP 5,7Alb 2,1

GlukosaGDR 134



Analisa cairan pleuraKjernihan keruhJuml sel 255.600Jum erit +Lekos polimorf 41%Limfosit 59%

2. Ahmad Paino, 56 thn1341139/ B1 – kmr 9

Indikasi rawat inap : terapi

WD : Pro kateterisasi pd CHF cf I ec Old Anterior MCI dan APS

Tx :• Maintate 2,51-0-0• Aptor 100 mg 1-0-0• Noperten 5 mg 0-0-1• Furosemid 40 mg ½-0-0

Plan :Mon KU/VS• Stase terkait:

Kardio

Kel. ut : pro kateterisasi pd CHF ec Old Anterior MCI, APS (kir dr EM, SpJP; Imanuel, Purworejo)

RPD : DM --, HT --RPK : --

Os adalah penderita sakit jantung sejak Juli 2005, keluhan saat itu dada terasa panas/pedas, sesak + , DD +, OP +, PND + , keringat dingin + , nyeri dada + , kadang2 , kembung +, mual + , cemas + , muntah - ,nafsu ma/mi ↓ , BAB & BAK tak os mondok di Imanuel mendapat tx maintate 1 x 2,5 mg, cedocard 2 x 1, herbeser 1 x 1 os kmd kontrol rutin di RS Imanuel

Sesak + , nyeri dada + kadang2 os disarankan utk echocardiografi di RSS, setelah ada hasil os masih kontrol rutin di dr EM, SpJP, Imanuel mendapat tx noperten 1x5mg, aptor 1 x 100 mg, furosemid 1 x ½, maintate 1 x 2,5 mg, dan ISDN k/p kmd os disarankan ke RSS untuk pro catheterisasi

1 BSMRS

HMRS Os mondok utk kateterisasi. Keluhan saat ini : sesak - , nyeri dada - , makan minum (+), BAB/BAK tak

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi kesan kurang TB 165 cm, BB 56 kg, RBW 86 %

VS : T 120/80 N 72x/m RR 20x/m t 36,80CKep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)


P / sonor, vesikuler +N /+ N, ST -/-Abd : supel, peristaltik (+) N, tympani, NTE (-)


-/-

LABORATORIUM


PerdarahanAPTT 32,2(k:28,2)PPT 15,7(k:13,6)INR 13,6

EKG : SR, HR 62x/m, iskemik inferior, OMI anteroseptal, Ro thorax : Aortosklerosis, pulmo dan besar cor normalEchocradiografi : LV dan LA dilatasi, akinetik di anterior dan apek, hipokinetik lateral dan septal, penurunan fungsi sistolik LV dg EF 36 %

HatiGOT 21GPT 18TBil 0,5DBil 0,0TP 6,9Alb 4,0

GDR 168LDP 346CKMB 13,2

ElektrolitNa 141K 3,2Cl 102


14. Sutarjo 40 , thn1344336/ B1 – kmr 5Indikasi rawat inap :

WD : Susp hepatoma HT st IISIRSDM2NOproblem: cancer pain, hiponatremia hipoosmolar

Tx :• Diet hepar II 1700 kal• Inf. NaCl% 20 tpm• Inj ceftriaxon 1gr/12jam• Valsartan 1x160mg• Inj radin 1A/12 j• MST 10mg k/p

Plan :Px AFPHBsAgUSG abd (AJH hepar)GDN/2JPP/HbA1cEvaluasi elektrolit

• Subbagian terkait:• Gastro, tropmed, endokrin,

nefro

Kel. ut : perut mrongkol

RPD : riw kuning (-), transfusi (-)RPK : -

1BSMRS os mengeluh perut mrongkol , keras , mual –muntah – cepat merasa kenyang bla makan ,perut dirasa mbeseseg nafsu makan dan minum tak, BAB dan BAK t.a.k

2MSMRS keluhanperut mrongkol semakin membesar, mual +,muntah -, nafsu makan << os juga muntah darah + + 250 cc BAK hitam os px RSUP wates mondok 4 hari dikatakan tumor liver , tx tdk diketahui , os tdk kontrol

1MSMRS keluhanmenetap os px dr P SpPD os di beri tx Asabium (clobazam 10mg) , cefadroksil 3x500mg, simvastatin 10 mg , 1x2 tab, captopril 3x50 mg, glunor xr (metformin) 1x 2 tab, dan os disuruh kontrol kmbali. Tp os tdk kontrol

HMRS keadaan semakinmemberat, demam -, perut mrongkol +, keras, mual muntah -, perut dirasa makin mbeseseg, cepat merasa kenyang bila makan, nafsu makan dan minum <<, dikatakan BB turun 10 kg dalam 3 bln terakhir. BAB dan BAK t,.ak. Os px UGD mondok bangsal

HT sejak 3 bl ylll,dg TD 240/110 kontrol rutin dr umum Tx captopril 3x25 mg dinaikkan 3x50 mg

Os adalah penderita DM diketahui 6 bl yl, kontrol tidak rutin Tx metformin 0-0-1

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi kurang TB 160 cm, BB 40 kg, RBW 66 %

VS : T 160/100 N 110 RR 24 T 36.5Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP meningkat 5+3 lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / cardiomegali - S1-2 murni reguler, bising (-)

P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (+)H / 5 JBAC keras , berbenjol, tepi tumpul, NT (+)L/ ttbExtr : edema -/-

LABORATORIUM

Darah rutinHb 13,2AL 16,5AT 235AE 6,08Hmt 42.5

S 86.8L 7.2M 5,6E 0.1B 0.2

EKG : STC HR 120 x/mnt LVH

Ro thorax : pulmo dan besar cor normal

HatiGOT 360.4GPT 38.8TP 5.93Alb 2,8ALP 315.4cholinesterase 3.7

ElektrolitNa 122.9K 4.01Cl 99Osm 264,8

GinjalBUN 9.2Cr 0.63Urat 5.2GDR 136

6. Praharso HR, 68 thn1344177/ C3 – kmr 4

Indikasi rawat inap : Diagnosis dan terapi

WD : pro coronografi pada CHF ec IHD

Tx :• Diet Jantung II• Diovan 1x80 mg• Furosemid 1x1/2• Allopurinol 1x100 mg• Aldactone 1x25 mg• Lanoxin 1x1/2 tab• Ascardia 1x 80 mg• Lipitor 1x10 mg

Plan :• Mon KU/VS• Persiapan :

informed consentIV line ditangan kiritundamakan pagi

• Subbagian terkait: cardio

Susp hepatoma

HT st II

SIRS

DM2NO

Kel. ut : Pro coronografi pada CHF ec IHD

RPD : DM-, HT-, dislipidemia+, merokok -, asam urat+RPK : penyakit jantung -

5BSMRS : Os mengeluhkan sesak nafas, OP +, PND +, batuk -, bengkak kedua kaki-, mual-, muntah-, keringat dingin-, lemas-, nafsu makan dan minum menurun, pucat -, BB turun 5 kg dalam waktu 1 thn. BAB dan BAK t.a.k, Os Px ke Prof, BJ, spPD,SpJP, cardio, dx? Lasix , lanoxin, 2 obat lain OS lupa keluhan sesak nafas membaik, Os kontrol rutin.

1MSMRS : Os kontrol ke dr. BYS, SpPD-, dilakukan pemeriksaan echocardiografi dg hasil LV dilatasi dan segmental wall motion abnormality sesuai IHD dengan disfungsi LV sistolik dan diastolik berat, TR mild, MR moderate, AR trivial. Dx CHF ec IHD, Tx Diovan 1x 80 mg, furosemid 1x1/2 tab, allopurinol 1x100 mg, aldactone 1x 25 mg, lanoxin 1x1/2 tab, ascardioa 1x80 mg, lipitor 1x10 mg

HMRS : Os kontrol poli cardio RSS pro coronografi mondok bangsal . Keluhan saat ini : sesak nafas -, DD+, OP-, PND-, mual-, muntah -, nafsu makan/ minum dbn. BAB dan BAk t.a.k.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :


VS : T 130/80 N 96 RR 20 T 36,5Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / cardiomegali +, IC di SIC VI 1 jr lmcs S1-2 murni reguler, bising (-)

P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : DP//DD, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)


LABORATORIUM


S 89,3L 198M 4,5E 0,1B 0,0

MCV 86,8MCH 29,3

PerdarahanAPTT 30,5 (K 31,5)PPT 12,2 (K 13,7)

EKG :

Ro thorax :Echo (31/3/08) : LV dilatasi dan segmental wall motion abnormality sesuai IHD dengan disfungsi LV sistolik dan diastolik berat, TR mild, MR moderate, AR trivial

HatiGOT GPT TP Alb HDL 48LDL 143TG 272Chol total 340

ElektrolitNaKClCaMg

GinjalBUNCrUratCCT

JantungCKMB 14

7. Mulyadi , 36 thn1344307/ A1 – kmr 10


WD : CKD st V ec dlm pelacakan HT st II CHF Cf 1-II susp HHD dd IHD

Prob : anemia N-N, hiperuricemia

Tx :• Diet RPRGRK (p:0.6 g/kgBB/hr)• Inf. D5% mikrolini• CaCO3 3x1• As folat 3x1• Valsartan 1x160• Nifedipin 3x10mg• Inj lasix 1A/12jam• Allopurinol 100mg/2 hr

Plan :Mon KU/vsEvaluasi BUN,creat, elekt/ 3hrUSG,BNO ,renogram EchocardiografiMDT retic st besiHD elektif dgn transfusi durante HD

Subbagian terkait:Nefro, kardio

Kel. ut : mual muntah

RPD : DM-RPK : orang tua ibu HT +

2MSMRS : os mengeluh muntah terus menerus 5-6kali/hr isi makanan yg dimakan. Demam – sesak nafas – kaki bengkak -, badan terasa lemas+, sakit kepala bag belakang +, nafsu makan +, dan minum <<, BAB dan BAK t.a.k os px ke mantri dikatakan sakit darah tinggi dg TD 214/120 os diberi tx 4 mcm obat , namun tdk diminum dan os px ke dr S,SpPD dan di dx darah tinggi dg TD 214/120 dan dianjurkan mondok RS . Os diterapi petidin 1x1, captopril 1x25 mg, valisanbe 1x malam, dan obat anti muntah. Os mondok puskesmas selama 3 hari , keluhan membaik , os BLPL DG Dx darah tingi dan Tx captopril 1x25 mg, dan obat anti muntah

5HSMRS : keluhan muntah +, kadang-kadang 1x/hr isi makanan yg dimakan , sakit kepala +, demam -, sesak nafas -, badan terasa lemas +, kaki bengkak -, nafsu makan dan minum <<. BAb t.ak BAK 3-4 x/hr + ½ gelas

HMRS keluhan menetap os px UGD mondok bangsal .

Os adalah penderita HT sejak 3 th yll dg TD 180 an

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :


VS : T 220/130 180/110 N 120 RR 24 T 36.5Kep : Konj. anemis +/+, Sklera ikterik -/-Leher : JVP meningkat (5+4), lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / cardiomegali + IC SIC VI 2JLMCS, bising - S1-2 murni reguler, bising (-)

P / sonor, vesikuler (+) N, RBB -/-Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)


LABORATORIUM

Darah rutinHb 6.1AL 7.2AT 173AE 2.1Hmt 17.4

S 8L 9M 5.2E 2.3B 2.2

MCV 83MCH 28,8

AGDpH 7.375pCO2 25.9pO2 81.0HCO3 14,8BE -8.4SO2 95

AaDO2 37FiO2 0.21

EKG : STC HR 110 x/mnt, LVH

Ro thorax : kardiomegali dan udem pulmoKo mata : Perdarahan retina (-)

UrinepH 6,5Bj 1.010prot. +3glu. +-bil. -uro. Nket. -nit. -erit. 3-4lp 0lg 1-2ep. vu. 0-1Granuler +

UOP 200cc/10j

HatiHbsAg -TP 6.51Alb 4.05 GOT 21.2 GPT 24.2

PPT 13,3(K: 14,9)APTT 30.7(k: 31,7)INR 1.07

ElektrolitNa 134K 4Cl 88CCT 2.3

GinjalBUN 225Cr 37.4Urat 10.6

11.Bp. Fathoni Sahudi, 73 thn01343607/ A1 – kmr 9


WD : - Obs. Massa paru D dd Pleuropneumoni D - CHF cf II ec susp HHD/IHD

Problem: hiponatremi, hipokalemi, hipoalbumin, anemia N-N

Tx :• Diet TKTP lunak • Inf. NaCl 0,9% 20 tpm• O2 3 L /mnt• Inj. Ceftriaxon 1g/12jam• Inj. Ranitidin 1A/12 jam• Ambroxol 3xCI• Aspar K 2x1• Azitromicin 1x500mg (3hr)

Plan :Mon KU/VSAJH guiding USGSputum: BTA, cat gram, K/SEchocardiografiK/S darahMDT, retic, st.besi

• Subbagian terkait:Pulmo, kardio

Kel. ut : nyeri dada (kiriman RSU Banyumas dg massa paru kanan )

RPD : Riw merokok + 40 th, 1 bks/hr, DM -, HT -RPK : -

1,5 BSMRS: Os mulai merasa nyeri dada sebelah kiri terutama jka iring ke kiri, sesak kadang-kadang, demam +, batuk -, dahak -, mual -, muntah -, BAB & BAK dbn px RSU banyumas dan mondok 5 hr, dikatakan sakit infeksi paru, tx? Os BLPL. Os seharusnya kontrol 1 minggu lagi, ttp blm ada 1 minggu os merasa nyeri dada lagi px dr.Sp.PD, dx? Tx?

2 MSMRS: os mengeluh nyeri dada lagi, sesak nafas -, demam + kadang, batuk +, dahak -, mual muntah -, BAB BAK tak px RSU Banyumas mondok, selama di Banyumas dilakukan RO thorax dan CT scan thorax.

HMRS: krn keluhan nyeri dada menetap os dirujuk ke UGD RSS dg dx massa paru kanan.

Keluhan saat ini: nyeri dada +, sesak nafas -, batuk +, dahak -, demam +, nafsu ma/mi turun, BAB BAK tak.

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi cukup TB cm, BB 53 kg, RBW %

VS : T 100/60 N 120 RR 24 t 38Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+3, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)


P / D: sonor, vesikuler (+) N, RBK +, wheezing + S: redup SIC VII ke bwh, vesikuler ↓, RBK +

Abd : DP//DD, peristaltik (+) N, tympani, NTE (+) H/L ttb

Extr : edema -/-, lnn axilla dan inguinal ttb -/-

PE -/-, spider nevi -/-, FT -

LABORATORIUM


S 85,3L 9,5M 4,4E 0,7B 0,1

MCV 85,2MCH 27,1

PerdarahanAPTT 28,9

(k 29,5)PPT 16,0

(k 14,9)INR 1,34

EKG : STC, HR 125x/mnt, RBBB inkomplitUSG Abd (19/2/08): Cirrhosis hepatis, VF, ke 2ren dan lien dbn. Ro thorax : Pleuropneumoni D dan effusi pleura S

Cardiomegali dg aortosclerosis



CHE 3,9


6. Muslich , 53 thn1288261/ A1 – kmr 8

Indikasi rawat inap : diagnostik dan terapiWD : Syok Kardiogenik membaik

CHF cf III ec IHDDM2NORiwayat AFNVRSuspek ISKCKD St V et causa dlm pelacakan

Prob: hipoalbuminemia, anemia, hiperkalemia

Tx :• Diit RPRGRK 1700 kal• O2 3 L /mnt• Inf. NS lini• Inj. Lasic 1 A/8j• Asam folat 3x1• CaCO3 3x1• Ascardia 1x80 mg• Inj Ceftazidim 1 g/48j• Laxadin syr 1xCII• Koreksi hiperkalemia

Plan :Mon kU/VSGDN, G2jpp, HBA1CK/S urinUSG/BNO/RenogramBUN/Creat/Elekt/3hrMonitor EKGProfil LipidRaber Syaraf• Stase terkait:

KArdio, Endokrin, Nefro

Kel. ut : pindahan ICCU dg dx syok kardiogenik membaik, CHF cf III ec IHD, DM2NO, AFNVR, Susp ISK, CKD st V ec dlm pelacakan susp ND, SUsp stroke Non Hemoragik, SH

RPD : HT -RPK : --

Os adlh penderita CHF cf II ec IHD,DM2NO, neuropati DM, retinopati DM, RF dd akut, akut on kronik sejak bln April 2007 (rawat inap I UPD RSS 20/3/07– 9/4/07

5 HSMRS os mengeluh bdn lemas, mual (+), muntah -, nafsu ma mi ↓, demam-, sesak ±, DD +, OP -, PND -, BAK sedikit, BAB tak,ospc ke mantri setempat dx? Tx? Keluhan tdk membaik

3 HSMRS slrh badan terasa sakit&lemas(+), mual +, muntah -, demam -, nafsu ma mi ↓, BAK tak keluar, BAB tak, os pc lagi ke mantri dg tx dan tx yg tdk diket

HMRS keluhan sejak nafas memberat badan lemas (+), nyeri seluruh badan ,kedua kaki terasa bengkak, sulit digerakkan, NT -, BAK -, BAB tak

Os penderita DM sejak 3 thn yll, kontrol rutin di PKM tx glibenclamid 1-0-0 terakhir minum obat 1 hr sblm MRS

Selama di bgsal os mengalami syok kardiogenik dan dirawat di ICCU selama 12 hr, dg dx yok kardiogenik, CHF cf III ec IHD, DM2NO, AFNVR, susp ISK, CKD st V ec dlm peleacakan (susp ND), sus stroke dd SNH, SH. Selama di ICCU mendapat tx DJ II RPRGRK DM 1700 kal, O2 3lpm, infus NaCl mikrolini, inj lasix 1A/8j, as folta 3x1, CaCO3 3x1, ascardin 1x80 mg, inj ceftazidim 1 gr/48j, laxadin 1xCii. Selama di ICCU telah dilakukan HD sebanyak 5x dan terakhir HD tgl 25-2-08, setelah klinis membaik syok kardiogenik membaik, os pindah bangsal

HPB : keluhan mual -, muntah -, sesak -, demam -, makan minum dbn, BAK <, BAB tak

RPS :

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : sedang, CM, gizi cukup TB dan BB blm dpt diukur

VS : T 120/80 N 80x/m irreguler RR 24x/m t afebrisKep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)

C / kardiomegali (+) IC teraba di SIC VI lmcs S1-2 murni reguler, bising (-)

P / sonor, vesikuler (+) N, RBB +/+Abd : DP>DP, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)


±/±

LABORATORIUMDarah rutinHb 9,9AL 12,74AT 301AE 3,45Hmt 29,7S 94,6L 4,1M 1,2E 0,1B 0

K/S darah tidak tumbuh

Echo (7/3/08): fungsi sistolik global LV ↓, EF 30%, hipokinetik berat di anterior anteroseptal, apikal, lateral wall, segmen lain hipokinetik, RV fungsi ↓, perikardial efusi 7-11 mm di lateral, inferior LV, & 3-5 mm di lateral DVEKG : SR, HR 86x/m, APB (EKG tidak layak baca)

Ro thorax 22/3/08: cardiomegmali dan edem pumo, susp trapping efusi di supraniler D

HatiGOT 1,6GPT 31

GlukosaGDR 134 Elektrolit

Na 137.9K 6,25Cl 102.3BUN 136Cr 8.6CCt

Tp 4.8Alb 1.6

8 april 2008

Documents