AV Kapitasi Dalam Pelayanan Dokter Keluarga di Indonesia Era Bpjs Kapitasi Dalam PelayananDokter KeluargaDi Indonesia Era BpjsOleh : DR. dr.Arlina Dewi,M.Kes,AAK

A. Learning Outcome1. Memahami model pembiayaan kesehatan di Indonesia2. Mampu menganalisis kelebihan dan kekurangan dari berbagai sistem pembiayaan kesehatan3. Mampu melakukan perhitungan kapitasi4. Mampu menganalisis besarnya kapitasi untuk pelayanan dokter keluargaB. Latar BelakangIstilah:1. Supply induced demand : memberikan pelayanan melebihi kebutuhan pasien2. Over utilization : pemanfaatan pelayanan yang berlebihan (berulang kali)3. Fee for service: biaya untuk per setiap per item tindakan yang dilakukanDahulu sebelum sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia menggunakan sistem kapitasi, pembiayaan yang digunakan adalah fee for service. Fee for service memiliki kekurangan berupa supply induced demand dan over utilization. Salah satu contoh dari supply induced demand terjadi pada sebuah RS yang baru saja membeli CT Scan. CT Scan itu kan peralatan yang mahal banget untuk itu direktur RS menginstruksikan ke seluruh bagian apa bila mendapat pasien curiga trauma kepala nanti disuruh untuk melakukan CT Scan. Pada hal belum tetu pasien tersebut membutuhkan pemeriksaan tersebut, tapi dalam rangka kebutuhan RS tersebut, hal yang kurang baik itu pun dilakukan. Contoh lain untuk over uitilization adalah pada pasien yang tidak perlu terlalu sering kontrol dokter tapi oleh dokter diminta untuk sering kontrol. Kenapa? Karena ketika pasien sering kontrol otomatis income si dokter naik.C. SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER YANG IDEALHendaknya mampu mendorong ke arah:1. Pengendalian biaya (cost containment) artinya biaya dikendalikan badan pelaksana2. Quality assurance provider harus menjaga mutu pelayanan kesehatan3. Efisiensi internal ( terkait dengan produktivitas)4. Tidak memberikan insentif atau sebaliknya di bawah standar dulu kalau dokter punya pasien tapi pasiennya tidak pernah berobat maka si dokter diberi dana insentif 10%. Sekarang sudah tidak berlaku lagi karena walau pasien tidak sakit seharusnya seorang pasien tetap berkunjung ke dokter untuk kegiatan preventif dan promotif.D. PEMECAHANNYAAsuransi Kesehatan Nasional (Social Health Insurance) meliputi :1. Pembiayaan kesehatan secara prospektif dari awal bekerja pihak provider telah mengetahui jumlah nominal yang akan didapatkannya setiap buannya2. Manfaat pelayanan : komprehensif mulai dari pelayanan promotif hingga harus merujuk pasien3. Wajib semua penduduk (universal healthcoverage) di akhir tahun 2019 seluruh WNI harus terdaftar sebagai peserta BPJSE. PEMBIAYAAN KESEHATAN di INDONESIA

Sistem ini secara singkat diartika sebagai sistem pembayaran berdasarkan layanan, di mana percaru layanan kesehatan berobat lalu membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK (dokter/RS) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang diberikan, semakin banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan yang diterima. Umumnya bersifat kuratif.

Masyarakat yang telah menjadi peserta suatu lembaga asuransi (Bapel) akan membayar iuran dimuka untuk memperoleh pelayanan kesehatan, dan sistem pembayaran dilakukan pihak ketiga atau pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan berobat.

Yang membedakan dengan gambar sebelumnya adalah pembayaran pra upaya, artinya sdah ada dan sudah jelas tarif dibayarkan sebelum pelayanan, pembayaran dengan cara kapitasi dan INA CBG. Jadi peserta membayar premi, PPK memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat paripurna dan komprehensif. Pihak ketiga membayar PPK secara kapitasi untuk layanan tingkat pertama, rawat jalan, dan secara CBG untuk RS.

F. BENTUK PEMBIAYAAN KESEHATAN DALAM ASURANSI1. Sistem Retrospektif : membayar besaran biaya pelayanan kesehatan setelah pelayanan kesehatan selesai diberikan.2. Prospektif : membayar besaran biaya pelayanan kesehatan sebelum pelayanan kesehatan selesai diberikan.

Pembiayaan prospektif :1. Diagnostic Related Group (DRG). Sebelum BPJS namanya adalah INA DRG2. Capitation (Kapitasi)3. Case Rates (Pembayaran per kasus)4. Per Diem (Per hari rawat), di BPJS masih menggunakan per diem terutman di klinik pratama, rawat inap, dan puskesmas rawat inap. Besarnya Rp 120.000,00/hari, saakit apapun perharinya diganti Rp 120.000,00/hari. Jadi misal pasiennya sakit parah dan menginap selama 3 hari, total biaya keseluruhan sebesar sejuta, tapi provider hanya akan diganti 360ribu saja.5. Global Budget. Yang masuk sini adalah program pemerintah yang tidak di bawah BPJS, namun di bawah Mentri Kesehatan. Misalnya program imunisasi nasional, kegiatan pemberantasan penyakit menular.Diagnostic Related Group (DRG) Sistem yang dipakai BPJS Kesehatan untuk membayar ke PPK Rawat Inap. Nama lain : Case Based System (CBG), yaitu : sistem pembayaran tetap yang mencakup semua layanan untuk kasus atau penyakit yang bersifat spesifik. Sistem pembayaran dilakukan dengan melihat diagnosis penyakit yang dialami pasien. PPK telah mendapat dana dalam penangan pasien dengan diagnosis tertentu dengan jumlah dana yang berbeda pula tiap diagnosis penyakit. DRG di Indonesia : Ina-DRGs sekarang menjadi Ina-CBGs PMK RI no 69 Th 2013 : tentang tarif pelayanan kesehatan dalam JKN. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas KesehatanTingkat Lanjutan atas paket layanan yangdidasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.Apa itu INA-CBG Merupakan Sistem Casemix yang di implementasikan di Indonesia saat ini Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD (Internationa Code Disease) 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) untuk penyakit-penyakit tanpa tindakan ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) ICD 9+ICD 10 berlaku secara internasional, dibuat oleh WHO dan dipakai di seluruh rumah sakit di seluruh dunia. Harusnya total kode 22.000 kode, tetapi kode tersebut dikelompokkan lagi sesuai sumber daaya yang digunakan ntuk melayani diagnosis tersebut menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health) Besarnya tarif Ina-CBGs dibedakan atas :1. Tipe RS (A,B,C,D, RS Khusus dan Umum rujukan nasional)2. Regional (dibagi 4 regional)3. Kelas rawat Inap (klas 3, klas 2, klas 1)ContohTarif Ina-CBGs 2013

KAPITASIDefinisi : sebuah metode pembayaran di muka di mana semua penyedia layanan yang ada dalam sistem pembayaran tersebut dibayar, dengan jumlah yang sudah ditetapkan sebelumnya untuk memberikan beberapa layanan tertentu untuk tiap individu yang terdaftar pada satu penyedia layanan dalam periode waktu tertentuPMK 69 tahun 2013Kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS kesehata kepada fasilitas kesehatan tingkat pertaman berdasarkan jumlah peserta yang terdafatar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

Umumnya, tiap dokter bertanggung jawab untuk suatu area geografis tertentu. Standar internasional untuk jumlah populasi yang masuk dalam jangkauan layanan seorang dokter adalah 1.500 sampai 2000 orang. Namun, tentu saja hal ini tergantung pada ketersediaan penyedia layanan kesehatan yang bervariasi di tiap negara maupun di tiap daerah (misal pedesaan dan perkotaan) dalam satu negara

Pertimbangan untuk Menetapkan Besarnya KAPITASIKapitasi = angka utilisasi x biaya satuan pelayanan (unit cost)UTILISASI Utilisasi dapat memberikan gambaran tentang kualitaspelayanan dan risiko suatu populasi (angka kesakitan). Apabila utilisasi tinggi berarti menunjukkan kualitas pelayanan buruk atau derajat kesehatan peserta buruk. Angka utilisasi dipengaruhi oleh :1. Karakteristik populasi (mis.umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll)2. Sifat sistem pelayanan (mis. ada iur biaya, dll)3. Manfaat yang ditawarkan (mis.pelayanan dasar, paripurna, dll)4. Kebijakan asuransi (mis. pelayanan berjenjang, dll) Sudah banyak yang mengetahui bahwa ada hubungan langsung antara umur dan kebutuhan (serta pengeluaran) untuk layanan kesehatan. Fakta ini dapat diperhitungkan dengan menerapkan rasio kapitasi relatif untuk kelompok umur yang berbeda. Prosesnya sangat sederhana terutama jika struktur usia pasien yang didaftarkan sudah diketahui. Contoh kelompok usia dan rasio kapitasi relatifnya.

Di asuransi swasta semakin tua usia pasien semakin tinggi rasio kapitasi relatif, kalau BPJS rasionya sama.UNIT COST Definisi : Unit Cost adalah biaya rata-rata untuk setiap jenis pelayanan rata-rata pada kurun waktu tertentu. Unit cost = Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan jumlah kunjungan untuk pelayanan tersebut Unit Cost hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi (sistematis), sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan. Angka unit cost yang tinggi menunjukkan pelayanan tidak efisien atau populasi memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degeneratif).Hal ini penting untuk menghitung tarif atau kapitasi dan untuk mengontrol biaya dan ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati.Manfaat Sistem Kapitasi1. Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan diberikan.2. Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan:a. Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggotab. Pengendalian tingkat penggunaan pelayan kesehatanc. Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-peventif dengan kuratif rehabilitatifd. Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif, dan efisien.e. Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutuf. Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya kesehatan masyarakat.Iur Biaya (cost Sharing)Pihak tertanggung harus membayar sejumlah porsi biaya tertentu untuk jasapelayanan medis yang mereka terima dengan menggunakan cara :1. Deductibel : merupakan jumlah biaya pelayanan yang dicakup dalam paket yang harus dibayar oleh pihak tertanggung sebelum asuradur/bapel memberlakukan pembayaran jaminan2. Coinsurance: mengharuskan pihak tertanggung untuk membayar sejumlah persen tertentu dari biaya pelayanan3. Co Payment : sejumlah rupiah tertentu pada setiap jenis pelayanan dari biaya pelayanan

KESIMPULAN1. Terjadi perubahan dalam sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia era BPJS Kesehatan (mulai 2014)2. Pembayaran sistem Kapitasi ke Dokter Keluarga sebagai PPK I3. Dokter keluarga perlu mengendalikan sumber daya yang digunakan agar kapitasi mencukupi mis. Peningkatkan kegiatan promotif dan preventif untuk mengurangi unit cost dan utilisasi

Alahmdulillah materinya kelar sudah, semoga 2011 lulus blok 22 dan blok-blok sisa lainnya. Aamiin. Assalamualaykum wr.wb

12Varo 23|30 do it now, sometimes later becomes never