Adenocarcinoma Endometrium

A. PendahuluanSaat ini karsinoma endometrium sering ditemukan pada keganasan ginekologi tetapisangat sedikit penyebab kematian akibat keganasannya pada wanita. Karsinomaendometrium menduduki rangking ketujuh penyebab kematian dari keganasan padawanita. Seacara keseluruhan kira-kira 2-3% wanita akan mengalami karsinomaendometrium selama hidupnya.

Peningkatannya angka kejadian karsinoma endometrium berhubungan denganmeningkatnya status kesehatan sehingga usia harapan hidup kaum wanita semakin tinggiyang mengakibatkan jumlah wanita yang berusia lanjut semakin banyak yang diiringidengan penggunaan terapi hormon pengganti untuk mengatasi gejala-gejalamenopausenya. Sebaliknya penyebab angka kematiannya yang rendah dikarenakanpenyakit ini terdiagnosa pada saat stadium penyakitnya masih terbatas pada rahim(berkisar 80%). Sebagian besar (70-80%) jenis karsinoma endometrium adalahadenocarcinoma.

B. InsidensiUmumnya karsinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50-65 tahundengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5% dapat dijumpai pada usia sebelum 40 tahundan sebesar 20-25% pada usia pre menopause. Di Amerika diperkirakan 34.000kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000.

C. EtimologiPenyebab karsinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun umumnyadisebabkan oleh perasangan estrogenpada endometrium tanpa halangan periodik dariprogestron.

D. Faktor Resiko1. Obesitas

Obesitas berhubunagn dengan terjadinya peningkatan resiko karsinomaendometrium sebesar 20-80%. Wanita yang mempunyai kelebihan berat badan11-25 kg mempunyai peningkatan resiko 3 kali dan 10 kali pada wanita yangmempunyai kelebihan berat badan dari 25 kg.

2. NulliparitasPada wanita nulliparitas dijumpai peningkatan resiko sebesar 2-3 kali.

3. Diabetes MelitusDidapati peningkatan resiko sebesar 2,8 kali pada wanita penderita diabetesmellitus untuk terjadinya karsinoma endometrium

4. HipertensiSebesar 25-75% penderita karsinoma endometrium mengidap hipertensi

5. Estrogen eksogenPada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen eksogen akan terjadipeningkatan resiko karsinoma sebesar 4,5-13,9 kali. Paparan estrogen jangka panjang dapat pula memicu hiperplasia endometrium dan kanker endometrium.

6. Late menopauseWanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan resikosebesar 2,4 kali untuk terjadinya karsinoma endometrium. Disamping itukarsinoma endometrium dapat terjadi pada wanita pramenopause dengan siklushaid yang tidak teratur.

7. Polycytic ovarian syndome9. Merokok

Terjadi penurunan resiko karsinoma endometrium sebesar 30% padawanita perokok.

10. TomoxifenWanita penguna temoxifen akan terjadi peningkatan resiko kasinomaendometrium sebesar 2-3 kali.

11. GenetikHereditary nonpolypous colorectal cancer(HNPCC) merupakan kondisi dengan

risiko besar (mendekati 40%) terhadap karsinoma endometrial.

E. Gejala dan Tanda klinis1. Perdarahan dari kemaluan

Perdarahan abnormal seperti metroragia dapat terjadi pada 80-90% wanitapost menu pause yang mengalami perdarahan menunjukkan suatu kasinomaendometrium.

2. Kram perut bagian bawah dan nyeri sekunder terhadap kontraksi uterus yang disebabkan oleh detritus dan darah terperangkap pada servikal yang stenosis (hematometra).

2. Keputihan3. Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandung kemih dan rectum.

F. Diagnosa1. Gejala klinis2 . Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaan ginekologi

Dilakukan pemeriksaan rektovaginal4. Pemeriksaan sitologi (pap smear)

Pemeriksaan ini kurang berarti oleh karena sel-sel adenocarcinoma yangeskfoliaktif biasanya telah mengalami sitolisis dalam rongga uterus.

5. Pemeriksaan histologia. Office endometrial aspiration biopsyb. Dilatasi dan kuretasec. Histeroskopi-endometerial biopsy

6. Histerogafi7. Pemeriksaan tambahan

a. Darahb. Urinc. USG guna mengukur ketebalan lapisan endometrium.d. CT-Scan berguna dalam menilai anatomi pelvis, memvisualisasikan pembesaran nodus limfe pada pelvis dan area periaortik dan mendiagnosa metastase jauh ke liver dan paru.e. MRI guna mengidentifikasi invasi miometrium dan segmen bawah rahim.

8. D & C:- Teknik jet-wash- Teknik milipore filter- Vacuum curettage

G.Stadium

1. Klinis (FIGO 1978)

Tingkat Kriteria

0 Karsinoma insitu, lesi para neoplastik seperti hiperplasia adenomatosa

endometrium atau hiperplasia endometrium yang atipik.

I Tumor terbatas pada korpus uterus

1a Sondase uterus ≤ 8 cm

1b Sondase uterus > 8 cm

G-1 Diferensiasi sel-selnya baik

G-2 Terdapat bagian-bagian yang padat (solid)

G-3 Sebagian besar sel-selnya padat/ solid atau seluruhnya tak berdiferensiasi

II Proses sudah meluas sampai ke serviks

III Proses sudah keluar dari uterus tapi masih berada dalam panggul kecil.

IV Proses sudah ke luar rongga pelvis

IVA Proses sudah mengenai mucosa rectum atau mucosa vesic urinaria

IVB Proses sudah metastase jauh

2. Operasi (FIGO 1989)

Tingkat Kriteria

IA G 1,2,3 Tumor terbatas pada endometrium

IB G 1,2,3 Invasi tumor ke miometrium <1/2 tebal

IC G 1,2,3 Invasi tumor ke miometrium >1/2 tebal

IIA G1,2,3 Pertumbuhan tumor ke kelenjar endoserviks

IIB G1,2,3 Pertumbuhan tumor ke stroma endoserviks

IIIA G1,2,3 Invasi tumor ke serosa dan atau adnexa dan atau sitologi

peritoneum positif

III G1,2,3 Metastase ke vagina

III G 1,2,3 Metastase ke vagina

III C G1,2,3 Metatastase ke kelenjar limfe pelvis dan atau para aorta

IVA G1,2,3 Invasi tumor mucosa rectum dan atau vesica urinaria

G1 = differensiasi sel baik, pertumbuhan yang solid < 5%

G2 = pertumbuhan solid 6-50%

G3 = pertumbuhan solid > 50%

H. Penyebaran

1. Jaringan sekitarnya

Penyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama pada yang

differensiasi baik. Tumor dengan diferensiasi sel-sel yang tidak baik cenderung

menyebar ke permukaan kavum uteri dan endoserviks. Dari kavum uteri menuju

ke stroma endometrium ke miometrium ke

ligamentum latum dan organ sekitar

nya. Jika telah mengenai endoserviks,penyebaran selanjutnya seperti pada ad

enocarcinoma serviks.

2. Melalui kelenjar limfe

Penyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai ke kelenjar paraaorta

dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaka interna, eksterna

dan iliaka communis serta malalui kelenjar limfe ligamentum rotundum akan

sampai kekelenjar limfe inguinal dan femoral. Penyebaran retrograd dapat ditemu-

kan pada bagian distal vagina.

3. Melalui aliran darah

Penyebaran hematogen berjarak jauh bersifat tidak umum. Miometrium merupakan

barier solid yang dapat menahan kelanjutan proses untuk waktu yang cukup lama

Biasanya proses penyebaran sangat lambat dan tempat metastasenya adalah paru,

hati, dan otak.

I. Patologi

Sebagian besar karsinoma endometrium adalah adenocarcinoma

1. Makroskopis

Uterus membesar, permukaan dalamnya kasar, mempunyai daerah yang

berpapil-papil yang menempati sedikitnya setengah uterus dan kadang tumor

bebntuk polypoid dengan dasar yang terang.

Permukaannya bisa halus dan ada perdarahan serta rongga uterysnya membesar

dengan dinding uterusnya yang tipis.

Biasanya tumor terdapat di daerah fundus.

Dapat mengidentivikasi ke dalam miometrium (bisa tidak)

2. Mikroskopis

Umumnya adenocarcinoma adalah differensiasi sel-sel columnar yang baik

dengan bentuk kelenjarnya menyerupai endometrium phase proliferasi tetapi

sudah menginvasi ke stroma dan miometrium. Sel epitel kelenjar berlapis-lapis.

Sering tampak kelenjar yang tidak teratur dan bentuknya seperti cribriform,

mempunyai banyak inti berbentuk bundar dengan khromatin yang berkelompok

dan anak inti yang jelas. Tampak gambaran mitos tetapi dapat tidak jelas.

Kira-kira 20% kasus mengandung sel stroma yang berisi lemak.

Dari 1/3 kasus, tampak daerah hyperplasia endometrium yang atypik atau cystic

dimana hal ini dapat mempengaryhi prognosanya.

Adenocarcinoma endometrium mempunyai sub type :

1. Sakretrory adenocarcinoma

2. Musinous adenocarcinoma

3. Ciliated cell adenocarcinoma

J. Faktor Prognosa

Sejumlah faktor prognosa dibawah ini digunakan untuk menilai kekambuhan dan

keberhasilan pengobatan penyakitnya.

1. Umur penderita

Secara umum penderita karsinoma endometrium yang berusia muda lebih baik

prognosanya dari penderita berusia tua dari beberapa penelitian didapatkan angka

ketahanan hidup 5 tahun penderita yang berusia

2. Jenis histologi

Kira-kira 10 % karsinoma endometrium adalah bukan jenis endometrium adalah

jenis endometriod dan didapati peningkatan kekambuhan dan penyebarannya.

Sebenarnya 92% angka ketahanan penderita yang mempunyai jenis histologinya

endometriod.

3. Differensiasi histology

Didapat kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7% pada tumor grade 1, tumor grade

2 sebesar 10,5% dan 36,1% pada tumor grade 3. Dan angka keberhasilan 5 tahun

pada grade 1 seebesar 92%, grade 2 sebesar 86% dan pada grade 3 adalah 64%.

4. Invasi ke miometrium

Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang mengidap tumor yang

hanya invasi ke permukaan saja sebesar 92%, grade 2 sebesar 86% dan pada

grade 3 adalah 64%

5. Sitologi peritoneum

Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada sitologi

peritoneumnya positif.

6. Metastase kelenjar limfe

7. Metastase adnexa

9. Reseptor hormon

10. Ukuran tumor

11. Lymph vascular space invasion

Angka ketahanan hidup 5 tahun menurut data internasional

Dari data diatas dapat dilihat bahwa hendaknya diupayakan membuat diagnosa sedini mungkin.

Tingkat Klinik0= TIS

I = T1

II = T2

III= T3

IV = T4

Pengamatan lanjutan harus dilakukan setiap 3bulan dalam 5 tahun pertama dan seterusnya tiap 6-12 bulan.

K. Penanganan

Tindakan penanganan karsinoma endometrium antara lain :

1. Operasi / laporan

2. Radioterapi

3. Kemoterapi

4. Terapi hormonal

Garis besar penangan karsinoma endometrium dengan keadaan umum penderita adalah

laportomi dengan tindakan eksplorasi ronggaabdomen termasuk kelenjar limfe

retroperitoneal guna penentuan stadiumnya serta menentukan tindakan selanjutnya sesuai

dengan hasil eksploitasi laparotomi tersebut dan factor prognosa yang ada pada penderita.

1. Stadium I

Dilakukan total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-oophorectomy +

sitologi periotoneal + limfadenektomi pelvis dan paraaorta.

- Pada G1 atau G2 : tidak memerlukan terapi lanjutan.

- Pada G3 : ditambahkan radiasi eksternal post operasi sebesar 4500-5000

rads pada pelvis.

2. Stadium II

Dilakukan radical hysterectomy + Limfadenektomi pelvis dan paraaorta dan

dilanjutkan dengan radiasi eksternal dengan dosis 4000-5000 rads pada pelvis.

3. Stadium III dan IV

Penanganan pasien stadium III dan IV bersifat individual dan diusahakan untuk

operasi radikal yang dilanjutkan dengan kemoterapi dan radiasi.

Kemoterapi.

Terapi ini bersifat paliatif. Saat ini kemoterapi yang reaksi yang paling baik adalah

kombinasi CAP :

- cyclophoshasmida 600 mg/m2

- aderiamycin 45-50 mg/m2

- cisplatin 60 mg/m2

Terapi hormonal

Indikasinya : Pada tumor yang sudah mengalami metastase dan bila sewaktu

operasi masih terdapat sisa tumornya serta keadaan pasien yang sudah in

operable.

Bahan hormon :

MPA : 300-400 mg/hr

Magace : 160-320 mg/hr

Tamoxifen

L. Residif

75% mengalami residif dalam waktu 3 tahun setelah diobati.

Lokasi : - 50% pada rongga pelvis dan puncak vagina.

- 30% pada tempat jauh.

Penanganannya :

a. terapi hormonal

b. kemoterapi.

M. Follow Up

1. Pemeriksaan Fisik:

- Abdomen, hati, kelenjar limfe perifer, rectum dan vagina.

2. Pemeriksaan Laboratorium

- Darah, LFT, RFT, CA 125

3. Foto Thorax

- Pemeriksaan dilakukan 2-4 bulan sekali selama 2-3- tahun pertama dan 6

bulan sekali pada tahun selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lurain JR. Uterine cancer. In : Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak’s

Gynecology 12th ed. William & Willins, Baltimore, 1996: 1057-99.

2. Sahil MF. Deteksi dini kanker ginekologi. Symposium keganasan pada wanita.

Pra Kongres Nasional III Perhimpunan Onkologi Indonesia, Medan, Juli 1998.

3. Goodman A. premalignant & malignant disorder of the uterine corpus. In : DE

Cherney AH, Pernoll ML, eds. Current Obstetrics & Gynecology dignosis &

treatment 8th ed. Prentice Hall International Inc, London, 1994 : 937-66.

4. Di Saia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecology Oncology, 5th ed, Mosby,

Missouri, 1997 :134-64.

5. Morrow CP, Curtin JP, Townsens DE. Synopsis of gynecology oncology 4th ed.

Churchill livingstone, New York, 1993 : 153-83.

6. Tindall, VR. Jeffcoate’s principles of gynecology 5th ed. Butterworth Hainemann

Ltd, Oxford, 1987 : 433-411.

7. Sofian, Amru. Kanker Endometrium. Dalam : Aziz Farid, Andrijono, Saifuddin AB,

eds. Buku Acuan Nasional 1st ed. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, Jakarta,

2006: 456-467.

8. Dutta DC. Text book of gynecology. New central book agency, Calcutta, 1990 :

260-4.

9. Govan ADT, Hart DM, Challender R. Gynaecology Illustration 4th ed. Churchill

Livingstone, Singapore, 1993 : 247-55.

10. Anderson MC. Female reproductive system 3rd ed. Churchill Livingstone,

London, 1991 : 185-204.

7

e-USU Repository ©2005 Universitas Sumatera Utara