BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangSarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.( Price, 1962:1213 )Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah penderita kanker 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Di Jakarta dan sekitarnya dengan jumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan terdapat 650 anak yang menderita kanker per tahun.Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun ( pada usia pertumbuhan ). ( Smeltzer. 2001: 2347 ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki.

1.2 Rumusan Masalah1. Bagaimanakah tinjaun teoritis dari Osteosarkoma ?2. Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien dengan osteosarkoma? 1.3 Tujuan PenulisanDari penulisan makalah ini, diharapkan mahasiswa dapat:1. Memahami tinjauan teoritis osteosarkoma.2. Mengetahui cara memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan osteosarkoma.

BAB IITINJAUAN TEORITIS

2.1 DefinisiSarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung (Danielle, 1999: 244).Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang. ( Wong. 2003: 616 )Sarkoma osteogenik adalah (osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut (Price, 1998: 1213).Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat (Smeltzer, 2001: 2347).Jadi, sarkoma osteogenik (osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas dan sering bermetastasis hematogen ke paru-paru sehingga menyebabkan mortalitas tinggi.

2.2 EtiologiMenurut Smeltzer (2001) :a. Radiasi sinar radio aktif dosis tinggib. Keturunan/ Herediterc. Beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya seperti penyakit paget (akibat pajanan radiasi)d. Virus onkogenik

2.3 Klasifikasi2.3.1 Menurut Smeltzer (2001)Menurut Smeltzer (2001) tumor muskuloskeletal maligna tumbuh dari sel jaringan ikat dan penyokong (sarkoma) atau dari elemen sumsum tulang (mieloma).a. Tumor yang membentuk tulang (osteogenik)Osteosarkoma merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas kedua. Neoplasma ini sering di temukan pada anak, remaja, dan dewasa muda. Tumor ini tumbuh pada bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. Osteosarkoma paling banyak menyerang anak remaja dan mereka yang mengijak masa dewasa, tetapi dapat juga menyerang klien penyakit paget yang berusia lebih dari 50 tahun.Nyeri yang menyertai destruksi tulang dan erosi adalah gejala umum dari osteosarkoma. Penampakan luar dari osteosarkoma dapat berupa osteolitik dimana tulang telah mengalami perusakan dan jaringan lunak diinvasi oleh tumor, atau periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat tempat lesi, dan pada hasil pemeriksaan radiografi menunjukkan adanya suatu bangunan yang berbentuk segitiga. Walaupun gambaran ini juga dapat terlihat pada berbagai bentuk keganasan tulang yang lain, tetapi bersifat khas untuk sarcoma osteogenik. Tumor ini dapat menghasilkan suatu pertumbuhan tulang yang bersifat abortif. Pada radiogram akan terlihat sebagai suatu sunburst (pancaran sinar matahari).

b. Tumor yang membentuk tulang rawan (kondrogenik)Kondrosarkoma, tumor ini paling sering menyerang pria berusia di atas 35 tahun (price,1995). Gejala yang paling sering adalah adanya massa tanpa nyeri yang berlangsung lama tetapi mungkin akan diikuti pertumbuhan yang cepat dan agresif. Tempat-tempat yang sering ditumbuhi tumor ini adalah pelvis, femur, tulang iga, gelang bahu, dan tulang-tulang kraniovasial.c. Tumor jaringan ikat (fibrogenik)Fibrosarkom adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel mesenkim, dimana secara histologi sel yang dominan adalah sel fibroblas. Pembelahan sel yang tidak terkontrol dapat menginvasi jaringan lokal serta dapat bermetastase jauh ke bagian tubuh yang lain.

d. Tumor Sumsum Tulang (myelogenik)Sarkoma Ewing adalah jenis tumor tulang lain yang sangat ganas. Tumor ini sering memenuhi sum-sum tulang panjang dan merupakan neoplasma tulang primer ketiga yang paling sering dijumpai. Tumor ini paling terjadi pada anak-anak belasan tahun dan paling sering pada kortus tulang panjang. Penampilan secara kasarnya adalah berupa tumor abu-abu lunak yang tumbuh ke reticulum sum-sum tulang dan merusak korteks tulang dari sebelah dalam. Dibawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk gambaran berupa kulit bawang. Tanda dan gejala yang khas berupa nyeri, benjolan nyeri tekan, demam seperti pada klien osteomielitis akut (38-40oC), dan leukositosis (20.000-40.000 leukosit/mm3). Penatalaksanaannya berupa pengobatan dengan penyinaran, pemberian obat-obat sitostatik, dan pembedahan dilakukan untuk membuang tumor. Tumor ewing bersifat relative radiosensitive. Prognosis sarcoma ewing mirip osteosarkoma yaitu buruk dan tidak jarang klien meninggal beberapa tahun setelah didiagnosis.

2.3.2 Klasifikasi menurut TNM :Tumor tulang ganas di golongkan berdasarkan TMM (Tumor, Nodus, Metastasis), yaitu penyebaran setempat dan metastatis. Klasifikasi tumor tulang menurut Sjamsuhidajat R (1997) sebagai berikut:T : Tumor IndukTx : Tumor tidak dapat dicapaiT0 : Tidak ditemukan tumor primerT1 : Tumor terbatas pada periosteumT2 : Tumor menembus periosteumT3 : Tumor masuk dalam organ atau struktur sekitar tulangN : Kelenjar limfe regionalN0 : Tidak ditemukan tumor di kelenjar limfeN1 : Tumor di kelenjar limfe regionalM : Metastasis jauhM1 : Tidak ditemukan metastasis jauhM2 : Ditemukan metastasis jauh

2.4 Manifestasi KlinisMenurut Smeltzer (2001) :a Nyeri (ringan atau berat, meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit)b Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian yang terkena tumorc Keterbatasan gerakd Kehilangan berat badane Masaa tulang dapat terabaf Nyeri tekang Ekstremitas yang terdapat tumor tidak dapat digerakkanh Peningkatan suhu kulit di atas massa tumori Ketegangan venaj Fraktur patologikk Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, malaise

2.5 PatofisiologiLokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang epifisis dan tulang rawan. Sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi. Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen paling sering ke paru atau pada tulang lainnya. Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang). Tumor ini terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdiferensiasi dengan elemen jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang-seling dengan ruangan darah sinusoid. Tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya, sehingga menyebabkan pertumbuhan tulang yang abortif/ abnormal (Price, 1998: 1213)

2.6 Pemeriksaan DiagnostikMenurut Rasjad (2003) : Diagnosis didasarkan pada riwayat, pemeriksaan fisik, dan penunjang seperti:a Pemeriksaan radiologis menyatakan adanya segitiga codman dan destruksi tulang.b MielogramDilakukan dengan menyuntikkan cairan kontras khusus pada rongga subarachnoid di daerah tulang belakang untuk menemukan tumor yang dapat menyumbat aliran cairan sumsum tulang belakang parsial atau total. c Arteriografi Dilakukan dengan cara memasukkan zat kontras radioopak melalui arteri. Setelah diinjeksi area tersebut di foto rongent. Hal ini untuk mengetahui sirkulasi/ perfusi jaringan apakah masih baik atau buruk.d MRIMRI menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya.e BiopsiBiopsi bedah dilakukan untuk mencegah terjadinya penyebaran dan kekambuhan yang terjadi setelah eksisi tumor.f Pemeriksaan Biokimia DarahHiperkalsemia terjadi pada kanker tulang metastatis dari payudara, paru, dan ginjal. Fosfatase alkali biasanya meningkat pada sarkoma osteogenik.g Pemeriksaan Urinepada pemeriksaan urine rutin sering ditemukan memiliki proteinuria, hematuria mikroskopik, cylidruria, kadang-kadang dapat terlihat tumor sel plasma.h. Pemeriksaan Foto Thoraks dan CT Scan DadaPemeriksaan foto thoraks dan CT Scan Dada : sebagai prosedur rutin serta untuk follow-up adanya stasis pada paru-paru.i. Pemeriksaan Sumsum TulangPemeriksaan sumsum tulang: terutama terjadi proliferasi abnormal pada sel plasma.

2.7 Penatalaksanaan MedisPenatalaksanaan tergantung pada tipe dan fase dari tumor tersebut saat didiagnosis. Tujuan penatalaksanaan secara umum meliputi pengangkatan tumor, pencegahan amputasi jika memungkinkan dan pemeliharaan fungsi secara maksimal dari anggota tubuh atau ekstremitas yang sakit. Penatalaksanaan meliputi pembedahan, kemoterapi, radioterapi, atau terapi kombinasi.Osteosarkoma biasanya ditangani dengan pembedahan dan / atau radiasi dan kemoterapi. Protokol kemoterapi yang digunakan biasanya meliputi adriamycin (doksorubisin) cytoksan dosis tinggi (siklofosfamid) atau metrotexate dosis tinggi (MTX) dengan leukovorin. Agen ini mungkin digunakan secara tersendiri atau dalam kombinasi. Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan meliputi hidrasi dengan pemberian cairan normal intravena, diurelika, mobilisasi dan obat-obatan seperti fosfat, mitramisin, kalsitonin atau kortikosteroid, (Gale, 1999).

BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1. Identitas pasienNama, umur, jenis kelamin, pendidkan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, dan lain-lain.3.1.2. Riwayat Kesehatana. Pasien mengeluh nyeri pada daerah tulang yang terkena.b. Klien mengatakan susah untuk beraktifitas/keterbatasan gerakc. Mengungkapkan akan kecemasan akan keadaannya3.1.3. Pengkajian Fisika. Pada palpasi teraba massa pada derah yang terkena.b. Pembengkakan jaringan lunak yang diakibatkan oleh tumor.c. Pengkajian status neurovaskuler; nyeri tekand. Keterbatasan rentang gerak3.1.4. Hasil laboratorium/radiologia. Terdapat gambaran adanya kerusakan tulang dan pembentukan tulang baru.b. Adanya gambaran sun ray spicules atau benang-benang tulang dari kortek tulang.c. Terjadi peningkatan kadar alkali posfatase.

3.2 Diagnosis Keperawatana. Nyeri yang berhubungan dengan proses patologik.b. Resti cidera b.d resiko frakture (patah tulang)c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker.d. Gangguan citra tubuh b.d cacat permanene. Gangguan harga diri karena hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran.f. Kurang pengetahuan b.d kurangnya pengetahuan mengenai proses penyaki dan program terapi.g. Koping tidak efektif berhubungan dengan rasa takut tentang ketidak tahuan, persepsi tentang proses penyakit, dan sistem pendukung tidak adekuat.h. Berduka berhubungan dengan kemungkinan kehilangan alat gerak.

3.3 Intervensi Keperawatan Rencana keperawatan ( Doenges. 1999: 1000 )No.Dx. KeperawatanTujuan & KHIntervensiRasional

1.Nyeri berhubungan dengan proses patologikTujuan:Klien mengalami pengurangan nyeri KH: Mengikuti aturan farmakologi yang ditentukan Mendemontrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai indikasi situasi individu.

1. Kaji status nyeri (lokasi, frekuensi, durasi, dan intensitas nyeri)

2. Berikan lingkungan yang nyaman, dan aktivitas hiburan (misalnya : musik, televisi)3. Ajarkan teknik manajemen nyeri seperti teknik relaksasi napas dalam, visualisasi, dan bimbingan imajinasi.4. Kolaborasi: berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri. 1. Memberikan data dasar untuk menentukan dan mengevaluasi intervensi yang diberikan.

2. Meningkatkan relaksasi kline.

3. Meningkatkan relaksasi yang dapat menurunkan rasa nyeri klien.

4. Mengurangi nyeri dan spasme otot

2.Resti cidera b.d resiko frakture (patah tulang)

Tujuan:tidak terjadi injury (cidera) KH: Klien memahami instruksi yang diberikan perawat Klien dapat mengontrol aktivitas 1. Jelaskan pada klien tentang cara mengatasi agar tidak terjadi injury 2. Batasi aktivitas 1. Agar klien memahami cara menghindari injury

2. Mengurangi injury

3.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kankerTujuan :Mengalami peningkatan asupan nutrisi yang adekuatKH : Penambahan berat badan Bebas tanda malnutrisi Nilai albumin dalam batas normal ( 3,5 5,5 g% )

1. Catat asupan makanan setiap hari.2. Ukur tinggi, berat badan, ketebalan kulit trisep setiap hari.

3. Berikan diet TKTP dan asupan cairan adekuat.

4. Kolaborasi : Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.

1 Mengidentifikasi kekuatan atau defisiensi nutrisi.2 Mengidentifikasi keadaan malnutrisi protein kalori khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometrik kurang dari normal3 Memenuhi kebutuhan metabolik jaringan. Asupan cairan adekuat untuk menghilangkan produk sisa.4 Membantu mengidentifikasi derajat

4.Gangguan citra tubuh b.d cacat permanen

Tujuan:Keluarga dan klien siap menghadapi kemungkinan kecacatan pada anggota gerakKH: Pasien menyesuaikan diri terhadap kehilangan anggota gerak. Mengalami peninggkatan mobilitas

1. Lakukan pendekatan langsung dengan klien.2. Ajarkan penggunaan alat bantu seperti kursi roda atau kruk sesegera mungkin sesuai dengan kemampuan pasien.3. Diskusikan kurangnya alternatif pengobatan.

4. Motivasi dan libatkan pasien dalam aktifitas bermain.1. Meningkatkan rasa percaya dengan klien.2. Membantu dalam melakukan mobilitas dan meningkatkan kemandirian pasien.

3. Memberikan dukungan moril kepada klien untuk menerima pembedahan.4. Secara tidak langgsung memberikan latihan mobilisasi

5.Gangguan harga diri karena hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peranTujuan :Mengungkapan perubahan pemahaman dalam gaya hidup tentang tubuh, perasaan tidak berdaya, putus asa dan tidak mampu.KH : Mulai mengembangkan mekanisme koping untuk menghadapi masalah secara efektif.1. Diskusikan dengan orang terdekat pengaruh diagnosis dan pengobatan terhadap kehidupan pribadi pasien dan keluarga.2. Motivasi pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan tentang efek kanker atau pengobatan3. Pertahankan kontak mata selama interaksi dengan pasien dan keluarga dan bicara dengan menyentuh pasien.1. Membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah.

2. Membantu dalam pemecahan masalah.

3. Menunjukkan rasa empati dan menjaga hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga

6.Kurang pengetahuan b.d kurangnya pengetahuan mengenai proses penyakit dan program terapi.

Tujuan : Keluarga dan pasien dapat memahami tentang prosedur dan diagnosis, serta hasil yang akan dicapai. Keluarga dan pasien dapat bekerja sama dalam pelaksanaan prosedur dan pelakasanaan terapi. 1. Tinjau ulang dengan klien/orang terdekat tentang pemahaman diagnosis, alternative pengobatan, dan sifat harapan.

2. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatan kanker, tanyakan pengalaman sebelum/sesudah menderita kanker atau pengalaman orang lain tentang kanker.3. Berikan informasi yang jelas dan akurat. Jawab pertanyaan secara khusus, tetapi tidak memaksakan detail-detail yang tidak penting. jujur kepada klien.

4. Minta umpan balik verbal klien, dan perbaiki kesalahan konsep tentang tipe kanker individu dan pengobatan.

5. Tatap wajah ketika berbicara dengan pasien1. Memvalidasi tingkat pemahaman saat ini, mengidentifikasi kebutuhan belajar, dan memberikan dasar pengetahuan di mana klien membuat keputusan berdasarkan informasi.2. Membantu identifikasi ide, sikap, rasa takut, kesalahan konsepsi, dan kesenjangan pengetahuan tentang kanker.

3. Membantu penilaian diagnosis kanker, memberikan informasi yang diperlukan.

4. Kesalahan konsep tentang kanker lebih mengganggu daripada kenyataan dan mempengaruhi penguatan/penurunan penyembuhan.5. Menimbulkan perhatian, terutama pada orang orang dengan gangguan perceptual

7.Koping tidak efektif berhubungan dengan rasa takut tentang ketidak tahuan, persepsi tentang proses penyakit, dan sistem pendukung tidak adekuat

Tujuan:Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif dan partisipasi aktif dalam aturan pengobatanKH : Pasien tampak rileks Melaporkan berkurangnya ansietas Mengungkapkan perasaan mengenai perubahan yang terjadi pada diri klien

1. Motivasi pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan.

2. Berikan lingkungan yang nyaman dimana pasien dan keluarga merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menolak untuk berbicara.3. Pertahankan kontak sering dengan pasien dan bicara dengan menyentuh pasien.4. Berikan informasi akurat, konsisten mengenai prognosis.

1. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa takut serta kesalahan konsep tentang diagnosis.2. Membina hubungan saling percaya dan membantu pasien untuk merasa diterima dengan kondisi apa adanya.

3. Memberikan keyakinan bahwa pasien tidak sendiri atau ditolak.

4. Dapat menurunkan ansietas dan memungkinkan pasien membuat keputusan atau pilihan sesuai realita.

8..Berduka berhubungan dengan kemungkinan kehilangan alat gerak

Tujuan : Keluarga dan klien siap menghadapi kemungkinan kehilangan anggota gerak.KH : Pasien menyesuaikan diri terhadap kehilangan anggota gerak Mengalami peninggkatan mobilitas1. Lakukan pendekatan langsung dengan klien.2. Diskusikan kurangnya alternatif pengobatan3. Ajarkan penggunaan alat bantu seperti kursi roda atau kruk sesegera mungkin sesuai dengan kemampuan pasien.4. Motivasi dan libatkan pasien dalam aktifitas bermain1. Meningkatkan rasa percaya dengan klien.

2. Memberikan dukungan moril kepada klien untuk menerima pembedahan.3. Membantu dalam melakukan mobilitas dan meningkatkan kemandirian pasien.

4. Secara tidak langgsung memberikan latihan mobilisasi

BAB IVPENUTUP

4.1 KesimpulanSarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung, Osteosarkoma (sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang. Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru.Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat.Tempat-tempat yang paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal.Tempat yang paling jarang adalah pelvis, kolumna, vertebra, mandibula, klavikula, skapula, atau tulang-tulang pada tangan dan kaki.Lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.

4.2 Saran Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat mengetahui atau mengerti tentang rencana keperawatan pada pasien dengan osteosarkoma, pendokumentasian harus jelas dan dapat menjalin hubungan yang baik dengan klien dan keluarga. Dalam rangka mengatasi masalah gangguan mobilisasi, untuk institusi RS supaya menyediakan sarana dan prasarana yang memudahkan klien yang mengalami gangguan mobilisasi. Untuk keluarga diharapkan selalu membantu dan memotivasi klien dalam proses penyembuhan.

15