PEPTIC ULCER DISEASE( PENYAKIT TUKAK PEPTIK) Dispepsia secara umum merupakan kondisi ketidaknormalanatau ketidaknyamananabdomen bagian atas yang disebabkan oleh menurunnya fungsi pencernaan. Dispepsiayang terjadi secara kronik dapat menyebabkan lesi atau luka pada peptik, sehingga disebut ulkus peptik. A. DEFINISI Ulkus peptikum merupakan suatu keadaan dimana terjadi perlukaan pada daerahesofagus, lapisan lambung ataupun duodenum. Meskipun bisa terjadi pada ketiga daerah tersebut, namun prevalensi terbesar terjadi pada lapisan lambung dan duodenum. Definisi lain, ulkus peptikum adalah suatu keadaan hilangnya lapisan epitelium dari mukosa yang cukup besar dan dalam, bahkan bisa mencapai lapisan muscularis mucosae. Secara klinis ulkus peptikum terjadi ketika lapisan di saluran cerna(esofagus, lambung dan duodenum) kehilangan permukaan mukosanya. Bedanya denganerosi adalah pada luasnya tukak yang terjadi, dikatakan erosi apabila kerusakanmukosa tidak meluas sampai dibawah epitel dan lebar ulkus < 5mm, sedangkan tukak peptikum terjadi kerusakan mukosa yang meluas sampai di bawah epitel dengan lebar tukak > 5mm. Keadaan ini akan terlihat dari hasil pemeriksaan endoskopi maupun radiografi.1Gambar 1. Ulkus Peptikum1

Gambar 2. Hasil endoskopi dari ulkus peptikum. (A) Ulkus yg terjadi pada lambungbagian antrum, terlihat ada pembengkakan pada bagian tengah ulkus, dimana padaarea tersebut terdapat pembuluh darah sehingga beresiko tinggi terjadi pendarahan. (B) Ulkus yang terjadi pada daerah duodenum yang sedang terjadi pendarahan waktu dilakukan endoskopi. Ulkus peptikum juga berbeda dengan gastritis, salah satu hal yang membedakannya adalah tingkat keparahannya, pada pasien yang mengalamigastritis maka akan terjadi inflamasi (peradangan) pada daerah mukosa lambung,dimana pada area tersebut terdapat kelenjar gastrik yang terdiri atas beberapa sel yaitu sel mucous yang memproduksi mukus, sel parietal yang menghasilkan asamlambung dan faktor intrinsik, sel chief yang mensekresi pepsinogen dan gastric lipase serta sel G yang menghasilkan hormon gastrin. Produk gabungan dari empat sel tersebut disebut sebagai getah lambung. Adanya peradangan pada area tersebutakan berakibat pada menurunnya produk yang dihasilkan oleh sel-sel tersebut, sedangkan pada ulkus peptikum yang terjadi adalah perlukaan pada mukosa lambung, adanya perlukaan ini akan berakibat rusaknya jaringan pada mukosa lambung, akibatnya sel-selnya pun akan mengalami kematian dan tidak bisa menghasilkan produk sebagaimana mestinya.12

Gambar 3. (A) Lambung dan (B) GastricGambar 3. Gastritis B. EPIDEMIOLOGI Sekitar 10% di Amerika berkembang kasus ulkus peptik kronik dengan kejadian yang bervariasi terkait tipe ulkus, usia, jeniskelamin, pekerjaan, ras, lokasi geografis, predisposisi genetic, dan faktor sosial tapi mempunyai peran yang kecil dalam patogenesis ulkus. Prevalensi penyakitulkus peptik sering terjadi pada lansia. Angka kematian meningkat pada pasien lanjut 3

usia akibat penyakit ulkus peptik yang disebabkan meningkatnya penggunaan NSAIDdan infeksi Helicobacter pylori . Prevalensi penyakit ulkus peptikum di Amerikatelah bergeser dari dominasi laki-laki menjadi sebanding antara laki-laki dan wanita yaitu setelah wanita monopause. Kejadian yang sekarang ini menunjukkan penurunan pada pria muda dan terjadi peningkatan pada wanita tua, hal ini di sebabkan terjadinya penurunan tingkat merokok pada pria muda dan terjadi peningkatan penggunaaan NSAID pada orang dewasa yang lebih tua.2 Sejak tahun 1960, pasien yangberobat kedokter terkait dengan maag, rawat inap, operasi maupun meninggal telah menurun sekitar 50 % di Amerika, terutama karena tingkat penurunan kejadian PUD (Peptic Ulcer Disease) itu pada manusia. Beberapa tahun, kasus penggunaan NSAID non selektif menyebabkan kematian sekurangnya 16.500 orang dan yang di rawat di rumah sakit sekitar 107.00 orang di Amerika. Penurunan pasien rawat inap itu sendiri merupakan hasil dari penurunan kejadian PUD tanpa komplikasi. Namun kejadian rawat inap pada pasien yang lebih tua terkait dengan komplikasi maag ( pendarahan dan perforasi ) itu meningkat. Meskipun keseluruhan mortalitas dari PUD mengalami penurunan, tapi tingkat kematian meningkat pada pasien lebih tua dari 75tahun, dan kemungkinan besar ini akibat dari peningkatan konsumsi AINS dan populasi yang menua. Pasien dengan ulkus lambung memiliki tingkat kematian lebih besar dibandingkan dengan ulkus duodenum karena lambung ulkus yang lebih menonjol pada orang tua. Walaupun begitu, PUD tetap salah satu penyakit yang paling umum pada GI, sehingga dapat menyebabkan gangguan kualitas hidup, kehilangan pekerjaan, dan perawatan medis biaya tinggi.2Gambar 4. Struktur anatomi lambung dan duodenum, serta lokasi terjadinya ulkus.4

C. ETIOLOGI Penyebab paling sering terjadinya ulkus peptik adalah : 1. Infeksi Helicobacter Pylori Sebagian besar tukak lambung terjadi dengan adanya asam dan pepsin ketika Helicobacter pylori mengganggu pertahanan mukosa dan mekanisme penyembuhan. Hipersekresi asam adalah mekanisme patogenik yang utama pada tingkat Hypersecretory seperti Zollinger-Ellison syndrome (ZES). Infeksi Helicobacter pylori dapatmenyebabkan gastritis kronik yang menginfeksi semua individu, kemudian akan berkembang menjadi PUD (sekitar 20%), kanker gastrik (kurang dari 1%) dan MALT. Semua kasus ulkus duodenum serta 2/3 dari kasus tukak lambung diperkirakan berhubungan dengan Helicobacter pylori. Lokasi ulkus berkaitan dengan sejumlah faktor etiologi. Ulkus lambung ringan dapat terjadi dimana saja diperut, meskipun sebagianbesar terletak di lengkung kecil (Lesser curvature) dan mukosa lambung bagian antral. Proses transmisi Helicobacter pylori dari orang ke orang melalui tiga jalur yaitu fecaloral, oral-oral dan iatrogenic. Transmisi fecal-oral dapat terjadisecara langsung dengan menginfeksi seseorang dan tidak langsung melalui kontaminasi pada makanan atau minuman akibat tangan yang tidak bersih setelah menyentuhfecal. Transmisi oral-oral merupakan rute karena Helicobacter pylori telah diisolasi dari lubang mulut. Transmisi secara iatrogenic yaitu terinfeksi karena menggunakan alat seperti endoskopi.2 2. Penggunaan NonSteroidal Anti-Inflamatory Drugs (NSAIDs) Di Amerika, NSAIDs yang tidak selektif merupakan salah satu obat yang sering diresepkan untuk pasien berumur 60 tahun keatas. Angka kejadian yang sangat besar akibat penggunaan NSAIDs (termasuk aspirin) jangka panjang berupa gangguan saluran GI. Menggunakan NSAIDs dan infeksi Helicobacter pylori adalah faktor risiko independen untuk penyakit tukak lambung. Resiko adalah 5 sampai 20 kali lebih tinggi pada orang yang menggunakan NSAIDs dibandingkan dengan yang tidak menggunakan. Secara klinis, 3-4,5% kejadian ulkus peptikum pada pasien yang mengalami arthritis karena penggunaan NSAIDs dan 1,5% diantaranya berkembang serius menjadi komplikasi ( perdarahan saluran cerna, perforasi dan obstruksi ).2 Berikut golongan obat NSAIDs Non Selektif yang dapat menyebabkan ulkus peptikum :5

Faktor risiko dari penggunaan NSAIDs yang dapat menginduksi terjadi ulkus di saluran cerna dan komplikasinya. Komplikasi dapat meningkat pada pasien yang punyariwayat pernah mengalami ulkus dan perdarahan GI. Kejadian ulkus dan komplikasinya berhubungan dengan penggunaan dosis NSAIDS, meskipun digunakan dosis rendah misalnya dosis aspirin 81-325mg/hari untuk kardioprotektif dapat menginduksi ulkus.3. Stres psikologis Stress psikologis menjadi faktor penting patogenesis terjadinya PUD yangkontroversial, namun hasil uji coba gagal membuktikan antara penyebab dan akibatterjadinya PUD. Kemungkinan emosional pada stress yang memicu perilaku untuk merokok dan menggunakan NSAID, sehingga hal ini yang dapat menyebabkan ulkus. Bagaimana stress dapat menyebabkan PUD kemungkinan dipengaruhi banyak faktor.2 4. Kebiasaan Merokok Kemungkinan mekanisme yang terjadi akibat merokok sehingga dapatmenginduksi terjadinya PUD adalah penghambatan pengosongan lambung,penghambatan sekresi bikarbonat dari pankreas, memicu refluks duodenogastric danmengurangi produksi Prostaglandin (PG). meskipun merokok dapat meningkatkan 6

sekresi asam lambung tapi efeknya tidak konsisten. Merokok dapat menyebabkan seeorang lebih mudah terinfeksi HP.2 5. Faktor Diet dan Penyakit Lain Kedua faktorini belum ada mekanisme patofisiologi yang pasti, beberapa minuman seperti kopidan the (mengandung kafein), cola, bir, dan susu dapat menyebabkan dyspepsia tapi tidak meningkatkan resiko PUD. Kafein dapat menstimulasi sekresi asam lambungdan alcohol dapat menyebabkan kerusakan mukosa lambung serta perdarahan GI bagian atas, tapi tidak ada bukti cukup yang menunjukkan bahwa alcohol dapat menyebabkan ulkus. Pasien dengan penyakit kronik seperti cystic fibrosis, pancreatitis kronik, coronary artery disease dapat meningkatkan ulkus pada duodenal.2D. PATOFISIOLOGI Pada kondisi normal (fisiologis) lambung memiliki sistem proteksi yang melindungi bagian lambung dari sekret yang dihasilkannya (HCl dan pepsin) yang bersifat korosif. Keseimbangan dari sistem ini akan menjaga lambung tetapbekerja sebagaimana mestinya. Sebaliknya, gangguan pada sistem tersebut akan menimbulkan berbagai dampak yang buruk pada lambung, salah satu contohnya adalah timbulnya ulkus peptikum. Jadi, ulkus peptikum terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor agresif (pepsin dan asam lambung) dengan faktor protektif. 1. Faktor Agresif Merupakan faktor penyebab terjadi kerusakan pada saluran cerna dan menimbulkan penyakit. 2. Asam Lambung dan Pepsin Stress dan makanan dapat memicu pelepasan asetilkolin, gastrin dan histamin yang akan berikatan dengan resptornya,sehingga dapat mengaktifkan pompa H+/K+ ATPase dan akan mensekresikan Asam (H+)ke lumen lambung, kemudian H+ akan berikatan dengan Cl- sehingga membentuk asamlambung (HCl). Sekresi asam dibawah pengaturan basal atau dalam kondisi puasa.Basal Acid Output (BAO) mengikuti ritme sirkadian yaitu terjadi peningkatan sekresi asam lambung pada malam hari dan menurun pada pagi hari, Maximal Acid Output(MAO) dan adanya stimulasi dari makanan. Ketiga faktor tersebut berbeda tiap individu dalam mempengaruhi sekresi asam tergantung status 7

psikologis, umur, jenis kelamin dan status kesehatan. Peningkatan rasio antara BAO:MAO hipersekretory basal pada pasien ZES.2 Pepsinogen merupakan bentuk inaktif dari pepsin yang di sekresikan oleh sel chief di bagian fundus pada lambung. Pengubahan menjadi bentuk aktif yaitu pepsin pada pH asam (optimal pH 1,8-3,5) dan dikembali menjadi tidak aktif pada pH 4 kemudian akan rusak pada pH 7. Pepsinberperan dalam aktivitas proteolitik bentuk ulkus.2 3. Infeksi Helicobacter pylori Beberapa faktor resiko yang berperan terhadap timbulnya ulkus peptikum yaituinfeksi Helicobacter Pylori, penggunaan NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Drugs) tarutama dalam jangka waktu lama dan faktor-faktor lain sperti stress, kebiasaan merokok, diet, sindrom Zollinger-Ellison, dll.Gambar 5. Pie chart tentang faktor risiko dari ulkus peptikum. Dari grafik tersebut terlihat bahwa ada 2 faktor resiko terbesar yang menimbulkan ulkus peptikumyaitu akibat dari infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan NSAID. Helicobacterpylori adalah bakteri yang berbentuk helic, spiral-shaped, termasuk golongan bakteri gram negatif, memiliki flagela dan biasanya hidup diantara lapisan mukus dan lapisan epitel dari mukosa.38

B A B Gambar 6.(A) Helicobacter pylori yang diambil dengan mikroskop (yang berwarna biru). (B) Gambaran umum dari Helicobacter pylori. Timbulnya ulkus peptikumakibat infeksi dari helicobacter pylori terkait erat dengan kemampuan helicobacter pylori bertahan pada kondisi asam serta melewati lapisan mukus yang berada pada permukaan mukosa lambung. Setidaknya ada 2 mekanisme yang mendasari timbulnyaulkus peptikum oleh infeksi Helicobacter pylori yaitu 3: a) Produksi enzim urease dan alfa-karbonil anhidrase (-CA). Enzim ure se k n mengub h ure y ng merupk n produk sekresi d ri sel-sel di l mbung menj di moni d n k rbon dioksid . Sed ngk n enzim lf -k rbonil nhidr se k n mengub h k rbon dioksid tersebut menj di bik rbon t. Ad ny moni d n bik rbon t ini k n menetr lk n lingkung ns m disekit r Helicob cter pylori, sel in itu efek toksik d ri moni terh d p sel k n membu t sel m ng l mi kerus k n.G mb r 7. Helicob cter pylori menembus l pis n mukus d n menyeb bk n kerus k n sel. 9

b) Pembentuk n protein C gA (Cytotoxin ssoci ted gene A). Protein tersebut d pt tersintes p d seb gi n str in Helicob cter pylori. Str in y ng mengekspresikn protein tersebut d p t menembus l pis n mukus d n meluk i mukos l mbungdengn c r menyuntik n protein tersebut ke d l m sel epitel y ng merup k n l pis n terlu r d ri mukos l mbung. Ke d n ini k n menyeb bk n sel epitel kehil ng n mntely ng melindunginy d n k n tercer i-ber i d ri ik t n deng n sele pitel linny . Mek nisme penyer ng n seperti ini diken l deng n istil h tigt junction.G mb r 8. Mek nisme tigt junction Ad ny kerus k n sel y ng di kib tk n oleh Helicob cter pylori tersebut memberi pering t n kep d sitem imun b hw d y ng sl h deng n kondisi di d l m l mbung. Pering t n tersebut dif silit si oleh cytokin, chemic l messenger y ng dibu t oleh sel y ng s kit d n meng l mi kerus k n.Ad ny pering t n tersebut membu t sistem imun bere ksi deng n mengirim sel-selimun ke j ring n y ng berm s l h, keh dir n sel-sel imun di j ring n y ng berm sl h tersebut meng kib tk n j ring n tersebut meng l mi infl m si. Sel imun d lh senj t y ng s ng t mpuh untuk membunuh b kteri (Helicob cter pylori), k ntet pi k ren sif tny y ng tid k selektif m k sejuml h sel epitel pun ikut menj di korb n. Sel in itu, meskipun sel imun sud h berus h ker s, terny t h l tersebut tid k ben r-ben r membersihk n j ring n d ri infeksi Helicob cter pylori,rtiny m sih d Helicob cter pylori y ng tersis . Helicob cter pylori y ng msih tersis tersebut k n mengul ngi prosesny l gi d ri 10

w l, begitu jug deng n sistem imun. Ke d n ini k n menimbulk n sebu h siklusy ng berul ng y ng p dkhirny k n menimbulk n kerus k n mukos l mbung d ns ng t mungkin menimbulk n uklus peptikum. Skem terj diny ulkus kib t infeksiHelicob cter pylori diilustr sik n p d g mb r 9.2G mb r 9. Skem terj diny ulkus kib t infeksi Helicob cter pylori 4. Penggunn NSAID Non Selektif J lur met bolisme s m r kidon t mel lui b ntu n du enzimy ituciclooxigen se d n lipoxygen se. P d prinsipny efek ulkus y ng ditimbulk n oleh penggun n ob t-ob t NSAID dik ren k n pengh mb t n d ri sintesis prost gl ndin mel lui pengh l ng n kerj enzim cyclooxygen se (COX) y ng merub h merub h sm r kidon t menj di prost gl ndin. Prost gl ndin d l h medi tor penting deng nbeber p fungsi nt r l in seb g i medi tor infl m si, melindungi l pis n mukos g stroduoden l d ri b h y s m l mbung, medi tor nyeri sert memb ntu d l mproses pembeku n d r h. Terk it deng n fungsi protektif d ri prost gl ndin d l mmelindungi mukos l mbung, prost gl ndin berper n d l m menstimul si sekresi mukus d n bik rbon t sert membu t lingkung n y ng hidrofobik p d permuk n l pisn mukos . H l tersebut k n melindungi l pis n mukos d ri efek korosif s m lmbung sert efek proteolitik d ri pepsin.11

G mb r 10. Proses pembentuk n prost gl ndin d ri s m r chidon t. Cyclooxygen se y ng berper n d l m pembentuk n prost gl ndin d ri s m r chidon t terny t memiliki 2 mek nisme y ng berbed d l m mengub h s m r chidon t menj di prost gl ndin. H l ini k ren terd p t 2 bentuk isoformis d ri enzim cyclooxygen se itusendiri, y itu enzim cyclooxygen se 1 (COX-1) d n cyclooxygen se 2 (COX-2). B ik COX-1 m upun COX-2 kedu ny s m -s m mengh silk nprost gl ndin. H ny s j terd p t perbed n fungsi d ri prost gl ndin y ng dihsilk n mel lui mek nisme COX-1 d n COX-2. Prost gl ndin y ng dih silk n mel luimek nisme COX-1 berper n d l m fungsi protektif d ri mukos l mbung d n proses pembeku n d r h, sed ngk n prost gl ndin y ng dih silk n mel lui mek nisme COX-2berper n d l m proses infl m si d n timbulny nyeri. Ob t-ob t golong n NSAID yng tid k selektif mengh mb t kerj d ri kedu enzim cyclooxygen se (COX-1 d n COX-2) tersebut, p d h l prost gl ndin y ng dih silk n mel lui mek nisme COX-1 berper n penting d l m proses proteksi mukos l mbung. Ap bil mek nisme ini dih mbt, m k y ng terj di d l h l mbung k n berkur ng proteksiny d n tetntuny kn s ng t rent n terh d p efek korosif d ri s m l mbung d n pepsin. H l inil hy ng kemudi n memicu terj diny ulkus peptikum.25. F ktor l in (stress, diet, kebi s n merokok, Zollinger-Ellison syndrome, dll).P d seb gi n bes r k sus ulkus peptikum, penyeb b ut m ny d l h k ren infeksi d ri helicob cter pylori d n penggun n j ngk p nj ng d ri NSAID. Sed ngk n 12

d ny f ktor-f ktor l in seperti stress, diet, kebi s n merokok d n sindrom zollingerellison didug h ny seb t s f ktor pendukung timbulny ulkus peptikum. Hl ini terk it deng n mek nismeny y ng belum jel s d l m menimbulk n ulkus peptikum. H ny s j p sien y ng memiliki f ktor-f ktor pendukung tersebut memilikiprev lensi y ng lebih bes r terken ulkus peptikum dib nding p sien y ng tid k memiliki f ktor pendukung tersebut.1 6. F ktor perlindung n mukos l mbung F ktorprotektif y itu mel lui mek nisme perlindung n d n perb ik n mukos l mbung, yng dipeng ruhi oleh subt nsi endogen d n eksogen. Mek nismeperlindung n mukos mel lui sekresi mucus d n bik rbon t (d p t menetr lk n pH lmbung sehingg pepsin d p t rus k), melindungi sel epitel intrinsic d n memperbiki lir n d r h ke mukos . Perlindung n mukos jug di medi si d ny produksiprost gl ndin. Proses motilit s l mbung y ng d p t mempercep t w ktu pengosongn l mbung jug memb ntu d l m perlindung n dinding mukos .2E. TANDA DAN GEJALA Umuny k n timbul nyeri epig strik ring n t u kut kompliksi g strointestin l b gi n t s. T nd d n gej l y ng terj di p d PUD : 1. Gej l ) Nyeri bdomin l sering p d epig strik, dit nd i deng n r s terb k r, ketid kny m n n y ng tid k jel s, r s penuh di perut t u ker m. b) Nyeri dim lm h ri ( nt r j m 12 m l m j m 3 subuh), sehingg p sien terb ngun. c) Berv risi tingk t kep r h n nyeri ti p individu, bis musim n t u perperiode. d) Perubh n k r kteristik nyeri d p t mengg mb rk n terj diny nyeri e) He rtburn, sendw d n blo ting y ng disert i nyeri f) Mu l, munt h d n noreksi .2 2. T nd )Menurun ber t b d n k ren mu l, munt h d n tid k n fsu m k n ( noreksi ). b) Terj di komplik si, seperti perd r h n g strointestin l, perfor si, penetr si tu obstruksi.2 13

F. PEMERIKSAAN DAN ANALISIS Pemeriks n l bor torium y ng d p t dil kuk n meliputi studi sekretori s m l mbung, konsentr si serum g stric s t pu s (terut muntuk p sien y ng tid k respon terh d p ter pi t u k ren hipersekretori), jumlh hemoglobin d n hem tokrit, untuk menget hui d ny perd r h n d n tes Helicobcter pylori.2 Deteksi infeksi H.pylori d p t dibu t deng n menggun k n biopsi mukos l mbung p d p sien y ng menj l ni endoskopi t s t u deng n uji non endoskopik. Pemilih n metode tertentu dipeng ruhi oleh ke d n klinis d n jug ketersedi n bi y uji individu. Tes endoskopik memerluk n biopsi mukos untuk tes rpid ure se d n histologi. Ob t-ob t n y ng mengur ngi ktivit s ure se t u kepd t n H.pylori d p t menurunk n sensitivit s uji r pid ure s mp i 25%. Bil mungkin, ntibiotik d n g r m bismut h rus dit h n sel m 4 minggu jug H2RA d n PPI sel m 1 s mp i 2 minggu sebelum penguji endoskopi. P sien y ng mengkonsumsiob t-ob t ini p d s t tes endoskopi k n memerluk n uji histologi dis mping tes r pid ure se. Du biopsi di mbil d ri d er h y ng berbed d l m perut k ren distribusi t mb l sul m H.pylori d p t meng kib tk n h sil neg tif p lsu. Pengujin m g ku s t perd r h n memungkink n untuk mengur ngi sensitivit s uji r pidure se d n histologi sert meningk tk n kemungkin n h sil neg tif p lsu.3 Pemeriks n fisik d p t menunjukk n d ny nyeri, nyeri tek n epig strik, t u distensi bdomin l. Pemeriks n deng n b rium terh d p s lur n GI t s d p t menunjukkn d ny ulkus; n mun, endoskopi d l h prosedur di gnostik pilih n. Endoskopig strointestin l t s digun k n untuk mengidentifik si perub h n infl m si, ulkus, d n lesi. Mel lui endoskopi mukos d p t sec r l ngsung dilih t d n biopsi did p tk n. Endoskopi tel h diket hui d p t mendeteksi beber p lesi y ng tid k terlih t mel lui pemeriks n sin r X k ren ukur n t u lok siny . Feses d p t dimbil seti p h ri s mp i l por n l bor torium d l h neg tif terh d p d r h s mr . Pemeriks n sekretori l mbung merup k n nil i y ng menentuk n d l m mendi gnosis klorhidri (tid k terd p t s m hidroklorid d l m get h l mbung) d n sindrom Zollinger-Ellison. Nyeri y ng hil ng deng n m k n m k n n t u nt sid d ntid k d ny nyeri y ng timbul jug mengindik sik n d ny ulkus.3 Ad ny H. pylori d p t ditentuk n deng n biopsy d n histology mel lui kultur, meskipun h l ini merup k n tes l bor torium khusus. Ad jug tes pern p s n y ng mendeteksi H.pylori, 14

sert tes serologis terh d p ntibody p d ntigen H.pylori. Pemeriks n endoskopi d l h pemeriks n penunj ng y ng ut m b gi p sioen y ng dyspepsi d n perdr h n s lur n pencern n b gi n t s (untuk di gnostik d n ter pi endoskopik p dperd r h n).2 Penguji n Di gnostik Infeksi Helicob cter pylori Tes Endoskopi. Tes R pid UrePenguji n untuk ktif infeksi H. pylori;> sensitivit s 90% d n>spesifisit s 95%.Men h n H2RAs d n PPP 1 s mp i 2 minggu sebelum penguji n d nntibiotik d n g r m bismut 4 minggu sebelum penguji n untuk mengur ngi risikoneg tif p lsu.Di h d p n H.pylori ure se, ure dimet bolisme untuk moni d n bik rbon t sehingg meningk tk n pH, m n perub h n w rn d ri indik tor pH-sensitif. H sil y ng cep t (bi s ny d l m beber p j m), d n uji lebih mur h d rip dhistologi t u bud y . b. HistologiDi ngg p "gold st nd rt" untuk mendeteksiinfeksi H. pylori; sensitivit s> 95% d n> spesifisit s 95%.An lisis histologi lebih l njut d n ev lu si j ring n y ng terinfeksi (mis lny , g stritis, ulser si, denoc rcinom ); tes untuk ktif infeksi H. pylori.H sil tid k l ngsung, tidk direkomend sik n untuk di gnosis w l, lebih m h l d rip d tes ure se cep t.c. Kultur Sensitivit s penguji n untuk menentuk n pilih n ntibiotik t u resistensi, 100% spesifik.Digun k n terb t s p d p sien y ng g g l beber p progr mter pi er dik si; tes untuk ktif infeksi H. pylori. H sil tid k l ngsung, tid kdirekomend sik n untuk di gnosis w l; lebih m h l d rip d tes ure se cep t. Tes Non Endoskopi . Tes Bre th UrePenguji n untuk ktif infeksi H. Pylori > sensitivit s 95% d n > spesifisit s 95%, h sil d p t diperoleh setel h du h ri uji. Antibiotik, bismuth, PPI d n nt gonis resptor H2 d p t menyeb bk n h sil negtif p lsu, menghentik n penggun n PPIs d n H2RA (1-2 minggu) d n bismuth t untibiotik (2-4 minggu) sebelum tes. b. Tes serologi AntibodiMendeteksi IgG ntibodi H. pylori d l m serum, d r h utuh t u urin, h sil d p t diket hui cep t (kur ng lebih 15 menit), tet pi 15

tid k d p t ditemuk n ntibodi jik p sien sud h sembuh.Beber p individu, tetp menyis k n ntibodi di serum, sehingg tet p timbul h sil positif setel h 6-12bul n p sk er dik si.H sil tid k dipeng ruhi oleh H2RA, PPI, ntibiotik, t ubismuth. c. Tes Antigen TinjIdentifik si ntigen HP p d tinj , d p t dilih td ri perub h n w rn tinj , bis di deteksi sec r visu l t u spektrofotometer. Sensitifit s d n selektifit s s m deng n tes ure bre th p d s t di gnosisw l Antibiotik, bismuth, d n PPIs d p t menyeb bk n h sil neg tif p lsu, tet pikur ng berpeng ruh dib nding p d tes ure bre thTes ini bis digun k n untukmel pork n er dik si b kteri setel h ter piG. TATA LAKSANA TERAPI PENYAKIT PEPTIK ULKUS Ter pi untuk peny kit peptik ulkuss ng t berv ri si terg ntung p d etiologiny (H. pylori/NSAID), p k h ulkus wl n t u k mbuh n d n p k h komplik si peptik ulkus tel h muncul. Seluruh terpi bertuju n untuk mengur ngi nyeri kib t ulkus, mengob ti ulkus, menceg h kekmbuh n d n menurunk n risiko komplik si kib t peptik ulkus. Tuju n ter pi p dp sien ulkus deng n infeksi b kteri H. pylori d l h untuk menger dik si b kteriH. pylori d n menyembuhk n ulkus. Kesukses n er dik si s ng t menentuk n prosespenyembuh n ulkus sel njutny d n d p t mengur ngi risiko kek mbuh n sebes r 10%. Tuju n ter pi p d p sien peptik ulkus kib t penggun n NSAID d l h untuk menyembuhk n ulkus secep t mungkin. P sien deng n f ktor risiko tinggi kib t penggun n NSAID, jik dimungkink n m k penggun n NSAID secep t mungkin h rus dignti deng n gen ntiinfl m si y ng selektif mengh mb t enzim COX-2 t u menggunk n ter pi profil ksis untuk menurunk n risiko ulkus sert komplik siny .2 Terpi peptik ulkus berfokus p d er dik si H. pylori untuk p sien deng n st tus positf H. pylori d n menurunk n risiko ulkus kib t penggun n NSAID sert menceg hkomplik si y ng mungkin d p t ditimbulk n. Regimen ter pi y ng meng ndung : (1)ntib kteri seperti kl ritromisin, metronid zol d n moksisilin, (2) bismuth subs lisil t, (3) gen ntisekretori seperti PPI t u H2RA merup k n regimen ob tpeptik ulkus y ng bi s digun k n untuk meng t si gej l ulkus, menyembuhk n ulkus d n menger dik si b kteri H. pylori. PPI, H2RA d n sukr lf t d p t digun k np d p sien deng n st tus H. pylori neg tif. Terj diny 16

kek mbuh n gej l ulkus m sih k n tet p tinggi p bil penggun n NSAID tid k dihentik n. Ter pi profil ksis deng n PPI t u misoprostol d p t menurunk n risiko terj diny ulkus d n komplik si s lur n cern b gi n t s p d p sien y ng menggun k n NSAID. Ter pi pengg nti n NSAID menj di pengh mb t selektif COX-2 sering dil kuk n d l m up y penceg h n ulkus.2 Modifik si g y hidup s ng tl h penting untuk p sien d l m up y menceg h terj diny peptik ulkus. Perub h n g y hidup y ng d p t dil kuk n meliputi pengur ng n stress fisiologis d n penghenti n kebi s n merokok. Ter pi tind k n pembed h n s ng t diperluk n untuk p sien PUDy ng tel h meng l mi perd r h n l mbung t u komplik si l inny seperti terj diny perfor si (perlub ng n) di re l mbung.2 1. TERAPI NONFARMAKOLOGI Ter pi nonf rm kologi d p t dil kuk n oleh p sien PUD deng n c r menghil ngk n t u mengur ngi stress fisiologis, menghentik n konsumsi rokok d n lcohol sert menghentik n pm k i n NSAID y ng tid k selektif (term suk spirin) jik memungkink n. W lupun tid k d diet khusus untuk menceg h peny kit peptik ulkus tet pi p sien hrus diberik n eduk si untuk menghind ri m k n n t u minum n y ng d p t memicudyspepsi t u memperburuk gej l peptik ulkus. Jik memungkink n dil kuk n pengg nti n ter pi n lgetik NSAID deng n n lgetik y ng cenderung lebih m n untukl mbung seperti p r cet mol, non setils lisil t (s ls l te) t u n lgetik pengh mb t selektif enzim COX-2.2 2. TERAPI FARMAKOLOGI Ter pi lini pert m untuk peng t s n peptik ulkus deng n p p r n b kteri H. pylori di w li deng n tripel regimen (PPI b sed three drug regimen) sel m minim l 7 h ri tet pi d p t dil njutkn hingg 10-14 h ri. Jik ter pi deng n menggun k n lini pert m g g l t u tidk menc p i go l ter pi m k d p t digun k n ter pi lini kedu y kni deng n tripel regimen tet pi menggun k n ntib kteri y ng berbed deng n sebelumny t u dp t dig nti deng n qu dripel regimen (bismuth b sed four drug regimen) y ng terdiri t s bismuth subs lisil t, metronid zol, tetr siklin d n PPI.217

Ter pi konvension l deng n menggun k n ob t ntilkus (H2RA, PPI, sukr lf t) merup k n ltern tif ter pi d l m menger dik si b kteri H. pylori tet pi tid k dis rnk n menging t tingginy risiko kek mbuh n peptik ulkus d n komplik siny . Kombin si ter pi nt r H2RA deng n PPI t u H2RA deng n sukr lf t tid k dis r nk nuntuk mengob ti ulkus k ren h ny k n men mb h bi y pengob t n tet pi tid k diimb ngi deng n efik si y ng dih r pk n. Ter pi pemelih r n deng n PPI t u H2RA direkomend sik n untuk p sien deng n f ktor risiko komplik si peptik ulkus y ng tinggi, p sien y ng g g l menerim ter pi er dik si d n p d p sien deng n sttus neg tif H. pylori.2 P sien peptik ulkus kib t penggun n NSAID h rus diperiks st tus p p r n b kteri H. pylori terlebih d hulu. Jik p sien memiliki st tus H. pylori positif m k ter pi h rus dimul i deng n tripel regimen. Jik st tusp sien d l h H. pylori neg tif m k ter pi peptik ulkus dimul i deng n pemberin PPI t u H2RA t u sukr lf t. Jik penggun n NSAID tid k d p t dihentik n mk ter pi h rus di w li deng n pemberi n PPI sec r monoter pi untuk p sien dengn st tus H. pylori neg tif t u tripel regimen untuk p sien deng n st tus H. pylori positif. Ter pi profil ksis deng n PPI, misoprostol t u pengg nti n ter piNSAID deng n pengh mb t selektif enzim COX-2 s ng t direkomend sik n p d p sien y ng memiliki f ktor risiko tinggi terken komplik si kib t peny kit peptik ulkus. Algoritm ter pi peng t s n peptik ulkus dis jik n p d G mb r 11.218

G mb r 11. Algoritm ter pi peptik ulkus ) Ter pi Peny kit Peptik Ulkus kib tP p r n B kteri H. pilory Tuju n ter pi p d ke d n ini d l h untuk menger diksi org nisme penyeb b ulkus y kni H. pylori. Ter pi y ng digun k n untuk mengerdik si b kteri H. pylori h rusl h efektif, d p t ditoler nsi deng n b ik, regimen ter pi d p t meningk tk n kep tuh n p sien d l m menggun k n ob t d n cost-effective. Penggun n ntib kteri, bismuth subs lisil t t u ob t ntiulkus l innysec r monoter pi tid k dis r nk n k ren tid k d p t menc p i tuju n ter pi ykni er dik si b kteri H. pylori. Penggun n ntib kteri sec r tungg l tid k kn mensuksesk n tuju n er dik si tet pi b hk n d p t mempercep t kecep t n resistensi d ri ntib kteri itu sendiri.219

Regimen ob t untuk er dik si b kteriH. pylori y ng direkomend sik nh rusl h mengkombin sik n du ntib kteri deng n s tu gen ntisekretori (tripelregimen) t u bismuth subs lisil t deng n du ntib kteri (berbed jenis deng ntripel regimen) d n s tu gen ntisekretori (qu dripel regimen) sehingg d p tmeningk tk n kecep t n er dik si d n menurunk n risiko resistensi ntib kteri. Amoksisilin tid k boleh digun k n p d p sien deng n st tus lergi penisilin d nmetronid zol tid k boleh digun k n p d p sien y ng mengkonsumsi lkohol. Bismuth subs lisil t memiliki efek ntib kteri lok l. Ob t ntisekretori jug d p t meningk tk n efik si ntib kteri k ren d p t meningk tk n ktivit s d n st bilits d ri ntib kteri p d su s n pH l mbung y ng rend h d n d p t meningk tk n konsentr si ntib kteri k ren penurun n volume intr g strik.2 Tripel Regimen Berbsis PPI (Proton Pump Inhibitor) Tripel regimen berb sis PPI terdiri t s s tugen ntisekretori deng n du ntib kteri y ng digun k n seb g i lini pert m d lm er dik si b kteri H. pylori. Kombin si nt r kl ritromisin deng n moksisilin, kl ritromisin deng nmetronid zol t u moksisilin deng n metronid zol memiliki kem mpu n kecep t n er dik si H. pylori y ng serup . Kecep t n er dik si H. pylori d p t ditingk t np bil dosis kl ritromisin jug ditingk tk n hingg 1,5 g/h ri, tet pi peningkt n dosis ntib kteri l inny tid k d p t meningk tk n kecep t n er dik si H. pylori. Keb ny k n klinisi lebih sen ng memilih memul i ter pi deng n mengombin sik n ntib kteri kl ritromisin deng n moksisilin dib ndingk n kombin si ntib kteri kl ritromisin deng n metronid zol. Penggun n tripel regimen y ng meng ndungPPI d n kombin si kl ritromisin deng n metronid zol dil kuk n p bil p sien lergi terh d p ntib kteri golong n penisilin.2 Dur si pengob t n p d peny kit peptik ulkus sel m 7 h ri merup k n m s minim l untuk menc p i tuju n er dik siH. pylori. Penggun n regimen peptik ulkus y ng diperp nj ng menj di 10 hingg14 h ri d p t meningk tk n kecep t n er dik si d n menurunk n risiko resistensintib kteri. PPI h rus diminum 15-30 menit sebelum m k n. Pemberi n PPI dosis tungg l kur ng efektif dib ndingk n pemberi n dosis g nd p bil digun k n untuker dik si H. pylori. Pengg nti n s tu 20

jenis gen PPI deng n jenis PPI y ng l inny d p t dil kuk n d n tid k k n mempeng ruhi kecep t n er dik si H. pylori. N mun demiki n substitusi nt r PPI deng n H2RA tid k dis r nk n k ren p d peneliti n y ng tel h dil kuk n meny t k nb hw kecep t n er dik si b kteri H. pylori lebih b ik jik menggun k n PPI. Tripel regimen y ng digun k n d l m up y er dik si b kteri H. pylori dis jik n pd g mb r 12.2 Qu dripel Regimen Berb sis Bismut Subs lisil t Qu dripel regimenberb sis bismuth subs lisil t merup k n ter pi peptik ulkus lini kedu . Kecep tn er dik si H. pylori sel m 14 h ri ter pi deng n pemberi n bismuth, metronid zol, tetr siklin d n H2RA dir s k n tid k berbed j uh deng n pemberi n tripel regimen ob t berb sis PPI. Peningk t n dur si pengob t n sel m 1 bul n tid k secr subst nsi l meningk tk n kecep t n er dik si H. pylori. Pengg nti n moksisilin deng n tetr siklin d p t menurunk n kecep t n er dik si H. pylori d n bi s nytid k direkomend sik n. Qu dripel regimen y ng meng ndung bismuth terbukti efektif d n tid k m h l dib ndingk n tripel regimen, tet pi qu dripel regimen jugdiket hui d p t meningk tk n risiko frekuensi terj diny efek ob t y ng tid k dikehend ki (Adverse Drug Re tcion) d n memicu ketid kp tuh n p sien k ren juml hregimen ob t y ng digun k n terl lu b ny k. 2 Ter pi lini pert m p d qu dripel regimen y ng meng ndung PPI, bismuth, metronid zol d n tetr siklin d p t memperpendek dur si ter pi menj di 1g/h ri d p t menyeb bk n meningk tny frekuensi terj diny ADR y ng dit nd i dengn menurunny kem mpu n indr pengec p n, mu l, munt h, nyeri bdomen d n di re.Resistensi ntib kteri metronid zol lebih sering muncul (10-16%) terg ntung p djuml h p p r n ntib kteri sebelumny sert kondisi di su tu d er h. Resistensintib kteri kl ritromisin dil pork n lebih rend h (10-15%) dib ndingk n metronid zol tet pi jik kl ritromisin tel h meng l mi resistensi m kk n s ng t mempeng ruhi efektifit s22

er dik si H. pylori. Resistensi ntib kteri moksisilin d n tetr siklin jug dilpork n j r ng terj di p d ter pi er dik si H. pylori.2b) Ter pi Peny kit Peptik Ulkus kib t Penggun n NSAID (Non Steroid Antiinfl mtory Dise se) Penggun n NSAID y ng tid k selektif seh rusny mul i dihentik n (jik memungkink n) p bil p sien tel h meng l mi ulkus. Ter pi ulkus untuk p sien y ng tel h mengehentik n penggun n NSAID d p t dimul i deng n pemberi n genntisekretori seperti H2RA, PPI t u sukr lf t. PPI lebih direkomend sik n k ren memiliki efektifit s y ng lebih poten d l m menghentik n sekresi s m klorid(HCl) d n memiliki kecep t n d l m menyembuhk n ulkus lebih cep t jik dib ndingk n deng n H2RA t u sukr lf t. Ap bil penggun n NSAID terp ks tet p diberikn m k s ng t dis r nk n untuk menurunk n dosis NSAID y ng digun k n t u menggnti NSAID deng n pengh mb t selektif enzim COX-2. PPI merup k n gen ntisekretori y ng dipilih p bil ter pi deng n NSAID tet p digun k n k ren d p t menekn sekresi s m klorid sehingg d p t mempercep t penyembuh n ulkus. Ob t H2RA dn sukr lf t tid k terl lu efektif d l m menyembuhk n ulkus untuk p sien y ng msih ktif menggun k n NSAID. Ap bil p sien jug memiliki st tus H. pylori positif m k ter pi y ng dipilih d l h regimen ter pi er dik si H. pylori lini pertm .2 Terd p t beber p str tegi y ng d p t digun k n untuk menurunk n risiko komplik si s lur n cern kib t ulkus. Seluruh str tegi y ng dil kuk n bertuju n untuk mengur ngi risiko irit si topik l y ng di kib tk n k ren penggun n NSAID.Beber p komplik si pepik ulkus y ng d p t muncul nt r l in perd r h n s lur ncern y ng dit nd i deng n munculny melen (feses y ng berw rn hit m) d n perfor si l mbung. Ter pi profil ksis deng n misoprostol d n PPI d p t menurunk n risiko terj diny ulkus besert komplik siny . Up y y ng d p t dil kuk n d l m menceg h terj diny ulkus d n komplik si kib t peptik ulkus jug d l h deng n mengg nti NSAID non-selektif deng n ob t y ng selektif mengh mb t enzim COX2.223

Ter pi konvension l deng n menggun k n regimen st nd r H2RA t u sukr lf t d p tmenurunk n gej l ulkus d n d p t menyembuhk n ulkus kib t penggun n NSAID deng n dur si ter pi sel m 6-8 minggu. Penggun n PPI p d ter pi pemelih r n dp t dil kuk n deng n dur si 4 minggu. Ant sid , w l upun efektif d l m mengob tipeptik ulkus tet pi penggun nny tid k dis r nk n sec r monoter pi k ren dosis y ng dibutuhk n h rus tinggi (100-144 mEq). Ketik ter pi konvension l tid kdil njutk n l gi setel h penyembuh n ulkus, m k p d p sien deng n st tus H. pylori positif k n meng l mi kek mbuh n l gi setel h s tu t hun pengob t n. Ter pi y ng d p t digun k n untuk meg t si gej l peptik ulkus kib t penggun n NSAID ters ji p d g mb r 13.2G mb r 13. Regimen ter pi p d PUD kib t penggun n NSAID Ter pi ntiulkus y ngdil njutk n sec r j ngk p nj ng bertuju n untuk menj g kesembuh n ulkus d nmenceg h komplik si y ng muncul. Ter pi pemelih r n diindik sik n p d p sien yng memiliki riw y t komplik si kib t ulkus, ulkus y ng terus meng l mi kek mbuh n, g g l s t menerim ter pi er dik si H. pylori, perokok ber t d n p sien yng menggun k n NSAID j ngk p nj ng (lebih d ri 6 bul n). Ter pi pemelih r n jngk p nj ng deng n H2RA, PPI t u sukr lf t24

terbukti m n tet pi penggun n sukr lf t h rus dihind rk n p d p sien y ng meng l mi g nggu n ginj l.2 H. MONITORING DAN EVALUASI Penurun n nyeri epig strik pd p sien peptik ulkus b ik y ng diseb bk n oleh H. pylori t u penggun n NSAID h rus dimonitoring untuk menil i keberh sil n ter pi. Umumny gej l ulkus kn memb ik setel h beber p h ri penghenti n NSAID t u setel h 7 h ri penggun nob t ntiulkus. Keb ny k n p sien deng n peptic ulkus y ng tid k diseb bk n k ren infeksi b kteri H. pylori k n meng l mi perb ik n gej l setel h menggun kn s tu t u du ob t ntiulkus. Perburuk n gej l y ng muncul setel h beber p minggu d p t mengindik sik n keg g l n ter pi er dik si H. pylori t u d ny ltern tif di gnos l in seperti GERD.2 P sien deng n f ktor risiko tinggi p d penggun n NSAID h rus dimonitoring sec r ket t terk it deng n gej l y ng d p t muncul seperti perd r h n s lur n cern , obstruksi, penetr si d n perfor si. Monitoring ter pi menggun k n endoskopi dil kuk n p d p sien y ng sering meng l migej l kek mbuh n, peny kit refr ktori seperti GERD d n p sien y ng tel h meng lmi komplik si sebelumny .2 I. DAFTAR PUSTAKA (1) Anonim, (2010). Atl s of P thophysiology, 3rd Edition,Phil delphi : Lippincott Willi ms & Wilkins. (2) Dipiro,Joseph T., et l., (2008). Ph rm cother py: A Ph tophysiology Appro ch, 7th Edition, Columbus: McGr w-Hill Comp ny. (3) Fleming, Sh wn . L., (2007). Helicob cter pylory, De dly Dise ses nd Epidemics, New York: Infob se Publishing.25