TATALAKSANA GANGGUAN CAIRAN TUBUH DAN ELEKTROLIT

Dadang Hudaya Somasetia

PEDIATRIK GAWAT DARURATRS HASAN SADIKIN BANDUNG

2008

Pendahuluan• Homeostasis air mempertahankan stabilitas osmolalitas serum• Kandungan air tubuh bervariasi

– Janin 90%– Bayi prematur 80%– Bayi cukup bulan 70-75%– Anak kecil 65-70%– Adolesens 60%

• Elektrolit:– cairan ekstraselular (CES): natrium & klorida– cairan intraselular (CIS): kalium

• Merupakan anion terbanyak di CIS: protein, anion organik, & fosfat • Perbedaan anion di CIS dan CES disebabkan oleh: molekul

intraselular yang tidak bisa melewati membran sel• Perbedaan distribusi kation natrium dan kalium disebabkan oleh:

aktifitas pompa Na+,K+-ATP-ase

• Gangguan cairan tubuh dan elektrolit sering terjadi pada bayi dan anak

• Terapi cairan dan elektrolit– Terapi pemeliharaan– Terapi defisit– Terapi penggantian

• Keseimbangan homeostasis cairan dan elektrolit bergantung pada:– Ginjal– Paru– Endokrin– Gastrointestinal– Susunan saraf pusat

• Berbagai kondisi klinis yang menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit:– Demam: setiap kenaikan 1°C suhu tubuh >37°C insensible water loss

bertambah 12%– Bayi prematur: dapat kehilangan air 25-300%

• Cara untuk menghitung kebutuhan cairan pokok yang diperlukan anak:– Berdasarkan berat badan– Berdasarkan luas permukaan tubuh– Berdasarkan kebutuhan kalori

• Metode Holliday-Segar (berdasarkan berat badan) paling sering

• Tatalaksana gangguan cairan tubuh dan elektrolit1. Konsep teori dasar 2. Kebutuhan cairan dan elektrolit normal3. Tatalaksana deplesi volume4. Masalah osmolalitas (hiponatremia, hipernatremia)5. Cairan dan elektrolit dalam situasi klinis khusus

Konsep Teori Dasar

Air Tubuh Total • Bagian terbesar dari tubuh: air• Keseimbangan air dan elektrolit mempertahankan volume darah• Total body water: 50-75% massa tubuh total

– Neonatus: 75-80% dari berat badan – Bayi: 60% dari berat badan– Usia 1 tahun ~ kadar dewasa– Akhir masa pubertas: laki-laki 60%

perempuan 50%

Kompartemen Cairan Tubuh • Air tubuh total terdistribusi di seluruh tubuh (kompartemen cairan)• Air tubuh total

– CES: 20-25% dari berat badan (neonatus 40%)• interstitial 15%• intravaskular 5%

– CES: 30-40% dari berat badan• Komposisi kompartemen tubuh

– Gradien difusi– Tekanan osmotik– Aktifitas pompa selular atau transporter

• Mengukur air tubuh total sulit dilakukan penaksiran• Cara paling sederhana, dan paling efektif untuk memantau

keseimbangan cairan tubuh berat badan

Volume Sirkulasi yang Efektif • Volume sirkulasi yang efektif perfusi ke jaringan harus

dipertahankan• Penurunan sirkulasi yang efektif:

– Kehilangan volume cairan (vomitus, diare, perdarahan, luka bakar, drainase bedah)

– Volume normal atau meningkat (disfungsi jantung, penyakit liver)• Volume sirkulasi efektif diatur oleh:

• Saraf simpatis melalui baroreseptor

• Katekolamin dalam sirkulasi• Sistem renin-angiotensin-

aldosteron• Hormon anti-diuretik (ADH)• Kompartemen cairan

ekstraselular

• Cairan tubuh total• Cairan interstisial• Cairan plasma• Kompartemen cairan

intraselular

Kebutuhan Cairan & Elektrolit Normal• Kebutuhan rumatan: Cairan dan elektrolit yang diperlukan untuk

mengganti kehilangan harian dan mempertahankan balans nol dari cairan yang didapat atau yang hilang karena aktifitas fisiologis sehari-hari seperti bernapas, ekskresi melalui ginjal, dan pengaturan suhu tubuh

• Kebutuhan rumatan berbeda-beda dari hari ke hari dan dari individu yang satu dengan individu yang lainnya

A. Kebutuhan air harian • Kebutuhan air harian:

– 1 kKal energi yang dikeluarkan/hari = 1 mL H2O yang diperlukan– metode Holliday-Segar

Berat Badan (kg) Kebutuhan Air Kebutuhan Elektrolit mEq/100 mL H2O)

2,5 – 1010 – 20>20

100 mL/kg1000 mL + 50 mL/kg diatas 10 kg1500 mL + 20 mL/kg diatas 20 kg

Natrium (Na+) 2 - 4Kalium (K+) 1 - 2 Khlorida (Cl-) 3 – 5

B. Kebutuhan elektrolit harian • Dihitung berdasarkan kebutuhan metabolisme atau berdasarkan

kebutuhan air harian:– Natrium 2-4 mEq/100ml H2O/hari– Kalium 1-2 mEq/100ml H2O/hari– Khlorida 2-4 mEq/100ml H2O/hari

• Metode luas permukaan tubuh untuk perhitungan terapi cairan dan elektrolit:

• Tidak dipakai pada anak dengan berat badan <10 kg

Komponen Kebutuhan

AirNatrium (Na+) Kalium (K+)

1500 mL/m2/hari30-50 mEq/m2/hari20-40 mEq/m2/hari

C. Hal-hal penting tentang tatalaksana cairan dan elektrolit • Persamaan untuk rumatan cairan dan elektrolit berdasarkan asumsi

serial berikut ini:– Rata-rata kehilangan yang tidak disadari (insensible losses)– Rata-rata kebutuhan energi dan metabolisme– Rata-rata luaran urin– Tidak ada kehilangan tambahan dari tempat lain– Fungsi ginjal normal

Berbagai Keadaan Klinis yang Mempengaruhi Kebutuhan Air Rata-rata per Hari

Keadaan KlinisKebutuhan Air Rata-rata(mL H2O/100 kkal/hari)

Normal Anuria Demam (40°C)Kelembaban tinggiHiperventilasi (tanpa kelembaban)Diabetes insipidusSIADH

100 40 (ganti kehilangan air yang tidak disadari dengan elektrolit minimum)11580-100 120-200Sampai 40040-60

Terapi Pengganti Cairan• Tujuan: memulihkan volume sirkulasi efektif yang adekuat• Kebutuhan volume yang diperlukan bervariasi dengan keadaan klinis dibutuhkan reevaluasi berkesinambungan

A. Memperkirakan Defisit Cairan 1. Periksa berat badan 2. Riwayat penyakit3. Pemeriksaan fisik4. Pemeriksaan laboratorium

B. Terapi rehidrasi oral• Rehidrasi oral: aman, efektif, dan nyaman• Dapat dipakai sebagai terapi lini pertama pada hampir semua

gangguan cairan dan elektrolit kecuali gangguan sirkulasi berat (syok)

• Perbandingan komposisi cairan rehidrasi oral:

Cairan Rehidrasi Oral Na+ Glukosa K+ Cl- Basa

CRO WHOPedialyte

9045

111140

2020

8035

30 (bikarbonat)30 (sitrat)

C. Terapi cairan intravena• Tujuan: memulihkan volume sirkulasi efektif• Prinsip penatalaksanaan terapi cairan terdiri dari:

1. Terapi rumatan (maintenance)2. Penggantian defisit (deficit)3. Penggantian kehilangan cairan yang sedang berlangsung (ongoing losses)

Terapi rumatan (maintenance)• Untuk mempertahankan kebutuhan cairan dan elektrolit harian tubuh• Kebutuhan cairan rumatan berdasarkan umur:

Umur Kebutuhan cairan(mL/kgBB/24 jam)

Neonatus 1 hari2 hari3 hari

60 90120

Anak <1 tahun1-5 tahun5-10 tahun>10 tahun

150100 75 50

Terapi Defisit• Evaluasi awal: tentukan derajat dan tipe dehidrasi secara klinis• Tipe dehidrasi:

– Hiponatremia Na < 130 mEq– Isonatremia Na 130-150 mEq– Hipernatremia Na > 150 mEq

• Pemeriksaan labotarium– urine specific gravity ≥1,030– BUN ≥20 mg/dL– kreatinin ≥1 mg/dL– rasio BUN : Kreatinin ≥20 : 1.

Dehidrasi ringan Sedang Berat

BayiAnakMukosaAir mataMataTurgor kulitSuhu kulitCapillary refillDenyut jantungFontanelUrine

5%3%Normal+NormalNormalNormal<2”NormalDatarNormal

10%6%Kering<Sedikit cekungKurangSedikit dingin2”-3”Takikardia ringanSedikit cekungBerkurang

15%10%Sangat kering-Sangat cekungBurukDingin, lembab>3”Takikardia beratCekungOliguria berat, anuria

Perkiraan defisit cairan (dehidrasi pada bayi dan anak):

Ongoing losses• Penggantian dilakukan bila kehilangan signifikan misalnya pada

muntah hebat, ileostomi, dan luka bakar yang luas, pada keadaan ini ongoing losses harus dihitung dalam menentukan terapi cairan

Umur Pemberian I (30 mL/kgBB) Pemberian II (70 mL/kgBB)

Bayi <1 tahunAnak ≥1 tahun

1 jam½ jam

5 jam2½ jam

Terapi diare akut dehidrasi berat (WHO) dengan RL/NS

Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Basa (mEq/L) Ca++ (mg/dL)

Salin Normal (NaCl 0,9%)RingerRinger Laktat

154147130

-44

-4,528 (laktat)

--3

Beberapa Jenis Cairan yang Sering Dipakai untuk Terapi Cairan Intravena

Masalah Osmolalitas, Gangguan Cairan Tubuh dan Elektrolit

A. Homeostasis air dan osmolalitas serum• Osmolalitas merupakan ekspresi aktifitas osmotik per berat badan

(kg) sedangkan osmolaritas per volume (L) cairan• Tekanan onkotik menunjukkan aktifitas osmosis kandungan

makromolekul di dalam plasma dan cairan tubuh• Mekanisme utama yang mengatur volume CES dan tonisitas:

hormon antidiuretik, rasa haus, aldosteron, interstitium pulmonal, ventrikel kanan, aorta, karotis, dan faktor natriuretik atrium

• Homeostasis air mempertahankan osmolalitas serum• Fator utama yang berperan dalam osmolalitas serum:

natrium, glukosa dan urea (BUN)

• Osmolalitas serum (mOsm/kg) = (2 x Na serum) + (glucosa serum /18) + (BUN/2.8)

• Perubahan osmolalitas serum akut perubahan volume sel yang cepat gangguan neurologis

• Perubahan osmolalitas serum yang lebih lambat tubuh menyesuaikan osmolalitas intraselular

B. Hipernatremia (Na >145 mEq/l)• Disebabkan oleh:

– kehilangan cairan karena berkeringat banyak, demam, luka bakar, infeksi saluran napas

– kehilangan cairan melalui ginjal seperti diabetes insipidus, diuresis osmotik, dan pemberian diuretik berlebih

– kehilangan melalui saluran gastrointestinal seperti diare, emesis, dan pemberian laktulosa

– kehilangan cairan oleh penyakit pada hipotalamus– Pemberian natrium berlebih karena terapi cairan yang mengandung natrium,

pembuatan campuran susu formula yang salah, Munchausen-by-proxy dan hiperaldosteronisme

• Patofisiologi: hipernatremia hiperosmolalitas air bebas keluar dari sel pada sel otak gejala neurologis

• Manifestasi klinis:– letargis, lemah, gelisah, kedutan, kejang, koma, dan kematian– Syok pada pasien dengan kehilangan volume cairan– Edema pulmonal atau edema perifer pada pasien dengan volume cairan

berlebih

• Terapi:– Stabilisasi ABC (Airway, Breathing, Circulation)– Dehidrasi berat/syok Pemberian cairan secara cepat

• 20 cc/kgBB NaCl 0,9% i.v secepatnya ulangi bila perlu– Hindari pemberian cairan hipotonik edema serebri, kejang, kerusakan

neurologis, dan kematian– Kadar Na serum tidak boleh turun >1 mEq/L per jam

C. Hiponatremia (Na <130 mEq/L)• Etiologi:

– Gastroenteritis dengan terapi penggantian air-bebas berlebih, diuretik, gagal ginjal, polidipsia, intoksikasi cairan, dan SIADH (syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion)

• Patofisiologi:– Hiponatremia hipoosmolalitas serum gejala klinis bergantung kepada

kecepatan dan derajat reduksi natrium serum– Penurunan osmolalitas serum secara cepat edema selular intraserebral

gejala neurologis• Manifestasi klinis:

– [Na] <125 mEq/L: Nausea dan lemas– [Na] 125 -120 mEq/L: Sakit kepala, letargis– [Na] <115 mEq/L: Kejang-kejang, koma

• Tatalaksana – Menaikkan kadar natrium plasma secara hati-hati dan mengatasi penyakit

yang mendasarinya– gejala klinis (seperti kejang, koma) menaikkan jumlah natrium serum secara

cepat 2-3 meq/L– Berikan 4-6 mL/kg NaCl 3% intravena selama 3-5 menit– Selanjutnya menghitung defisit natrium:

• 0,6 x berat badan (kg) x (140 –[Na] plasma)• Lama waktu penggantian = 2 x (140 –[Na] plasma) dalam jam

– Tambahkan defisit natrium ke dalam cairan rumatan tubuh untuk diberikan selama periode penggantian cairan

– Periksa natrium serum setiap 4-6 jam untuk memastikan [Na] serum naik 0,5 mEq/L/jam

D. Hyperkalemia (K >5,5 mEq/L)• Etiologi:

– Asupan K+ atau pemberian cairan intravena– Asidosis perpindahan K+ dari CIS ke CES– Hiperkatabolisme, trauma, sindrom lisis tumor, hemolisis dalam jumlah besar,

antagonis beta, aktvitas fisik yang berlebih, suksinilkolin, overdosis digitalis, dan paralisis periodik

– Berkurangnya produksi urin akibat kerusakan ginjal, hipoaldosteronisme, asidosis tubular ginjal (tipe 1)

• Patofisiologi:– Kenaikan K+ serum tanpa kompensasi peningkatan penggantian K+ intraselular potensial membran sel berubah sel lebih mudah terangsang ambang rangsang otot jantung perubahan EKG dan aritmia fatal

– Sel tidak dapat melakukan repolarisasi paralisis• Manifestasi klinis:

– Otot lemah– Aritmia jantung dengan perubahan EKG klasik:

• Kadar K+ 6-7 mEq/L: gelombang-T tinggi dengan interval QT memendek• Kadar K+ 7-8 mEq/L: pelebaran dari gelombang QRS• Kadar K+ >8 mEq/L (tergantung pH, Ca²+, kepekatan): pola sine-wave

takikardia ventrikel, vibrilasi ventrikel, dan asistol.

• Tatalaksana membuang semua K+ dari cairan intravena– Pemberian kalsium meningkatkan ambang potensial sel jantung

depolarisasi sulit walau kadar kalium meningkat– Pasien asidosis alkalinisasi dengan natrium bikarbonat (NaHCO3)

eksitabilitas membran berkurang– pH serum H+ meninggalkan sel, diganti oleh K+ masuk kadar K+ serum – Insulin + glukosa memudahkan pergerakan K+ di dalam ruang intraselular– Nebulisasi albuterol/salbutamol 5 mg dapat digunakan

• Terapi definitif– Pemberian natrium polistiren sulfonat (Kayexalate) (1-2 g/kg per oral setiap 6

jam atau secara enema selama 4-6 jam)– Pemberian furosemid ekskresi kalium melalui urin – Langkah terakhir: dialisis

Hipokalemia (K <3,5 mEq/L)• Etiologi:

– Asupan atau pemberian kalium yang kurang– Alkalosis, pemberian insulin, beta-agonis, dan paralisis periodik tipe

hipokalemia– Kehilangan melalui saluran cerna karena (gastroenteritis, pemakaian laksatif,

enema berlebihan)– Kehilangan melalui urin (diuretik, hiperaldosteronisme, salt-wasting

nephropathies, leukemia akut)• Patofisiologi:

– Hipokalemia hiperpolarisasi sel

• Manifestasi klinis– Kelemahan otot ( K+ <2,5 mEq/L)– Aritmia jantung (K+ <3,0 mEq/L)

• Tatalaksana:– Hipokalemia ringan-sedang (K+ 2,7-3,5 mEq/L) cairan dengan kadar K+ lebih

tinggi, koreksi kelainan yang mendasarinya– Pasca bedah jantung, pemberian digoksin, aritmia

• KCl 0,25-1,0 mEq/kg secara enteral (ringan)secara intravena selama 1-2 jam (berat)

– Disritmia MgSO4 25-50 mg/kg

Hipokalsemia (Ca <8,0 mg/L atau ion Ca <4,6 mg/L (1,15 mmol/L)• Bila pH pengikatan oleh protein ion kalsium bebas • Hormon paratiroid kadar kalsium resorpsi tulang reabsorpsi

kalsium ginjal , ekskresi fosfat • Etiologi:

– Hipoparatiroid, operasi pengangkatan kelenjar paratiroid, insufisiensi bawaan, penyakit autoimun, radiasi ablasi, hipoparatiroid pada bayi baru lahir, defisiensi atau resistensi terhadap vitamin D, insufisiensi ginjal, diuretik, pankreatitis karena defisiensi nutrisi, hipomagnesemia, prematuritas, dan hiperfosfatemia.

• Patofisiologi:– Kalsium menjembatani kontraksi otot , berperan serta dalam potensial

membran sel

• Manifestasi klinis:– kelemahan otot, iritabilitas, tetani, kejang, perubahan EKG, disritmia, tanda

Trousseau, tanda Chvostek• Tatalaksana Akut:

– Kalsium klorida 10–20 mg/kg atau Kalsium glukonat 50–100 mg/kg/dosis iv• Tatalaksana kronis:

– Kalsium ditambahkan pada makanan atau ditingkatkan dengan pemberian nutrisi parenteral total atau intravena

Hipomagnesemia ( Mg < 1,7 mEq/L)• Magnesium kofaktor enzim dan sintesis DNA/RNA

– 65% di tulang– 34% terikat dengan protein– 1% dalam CES (30% terikat oleh protein)

• Kadar normal 1,5-2,5 mEq/L• Homeostasisnya paralel dengan kalium• Etiologi:

– Kehilangan dari gastrointestinal, ginjal, iatrogenik, diuretik, malnutrisi• Patofisiologi:

– Magnesium digunakan pada reaksi fosfat, termasuk ATP, berperan juga pada pengaturan kadar kalsium oleh hormon paratiroid

• Manifestasi klinis:– Memperberat disritmia, menyebabkan hipokalsemia, apnea, kelemahan,

kejang, jitteriness, disfungsi neuromuskular• Tatalaksana:

– Magnesium sulfat 25-50 mg/kg/dosis iv

Hipermagnesemia• Terjadi pada gagal ginjal berat, overdosis pada preeklamsia,

kelebihan enema• Manifestasi klinis:

– penurunan refleks tendo dalam, letargi, konfusi• Tatalaksana:

– Kalsium glukonas 10% 0,5-1 mL/kg bila tidak stabil (sebagai antagonis magnesium)

– Diuresis paksa dengan diuretik

Pemberian Cairan dan Elektrolit pada Keadaan Klinis Khusus

Ventilasi Mekanik• insensible water loss tidak banyak• Kebutuhan rumatan dikurangi 15%• Perubahan tekanan intratorakal SIADH ringan retensi cairanTrauma Kepala• Pemberian cairan dibatasi mencegah edema serebri atau sebagai

penatalaksanaan SIADH• 2/3 dari cairan rumatan untuk mempertahankan volume intravaskular,

tekanan pengisian jantung dan curah jantung

Demam– Kebutuhan cairan meningkat hingga 10% untuk setiap derajat kenaikan suhu

diatas 38°C

Luka Bakar– Formula Parkland menghitung jumlah kebutuhan cairan pada penderita luka

bakar– Luka bakar derajat II dan III:– Cairan 4 mL/% luas permukaan tubuh ditambah kebutuhan rumatan– Setengah dari jumlah total cairan dalam 8 jam pertama dan sisanya dalam 16

jam kemudian– Amati tekanan darah dan sirkulasi, sesuaikan pemberian cairan iv sampai urin

keluar (antara 1 - 2cc/kg/jam).

Anuria atau Oliguria– Batasi jumlah cairan sebatas insensible water loss (sepertiga dari rumatan)

ditambah jumlah urin yang keluar, jika ada.

Ringkasan• Gangguan cairan tubuh dan elektrolit sering terjadi pada bayi dan

anak• Tatalaksana gangguan cairan tubuh dan elektrolit pada bayi dan anak

memerlukan perhatian dan perhitungan khusus karena perbedaan anatomis, fisiologis dan sistem homeostasisnya.

• Keseimbangan homeostasis cairan tubuh dan elektrolit bergantung kepada fungsi ginjal, paru, endokrin, gastrointestinal, dan susunan saraf pusat

• Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh harus diperhatikan kemampuan asupan peroral pasien, status hidrasinya, kebutuhan rumatan, kehilangan cairan yang telah terjadi dan yang sedang berlangsung, penyakit yang mendasari serta penyulitnya

• Pemberian cairan dan elektrolit peroral harus diutamakan bila keadaan memungkinkan, pemberian parenteral diberikan bila pemberian peroral tidak mencukupi atau tidak memungkinkan.

• Pemantauan yang seksama dari waktu ke waktu sangat penting untuk keberhasilan tatalaksana gangguan cairan tubuh dan elektrolit tersebut

TERIMA KASIH