6tidak~1.doc

Sumber : Wong .Donna L. ( 2003 ). Keperawatan pediatrik. EGC; Jakarta Suriadi & Rita. (2005). Asuhan Keperawatan pada Anak. Sagung Seto; Jakarta

FORM RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. Rekam Medis :

Umur pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan KetResiko penyebaran infeksi berhubungan dengan: Organisme virulen Pertahanan primer

yang tidak adekuat, penurunan fungsi cilia sehingga sekresi stasis.

kurang pengetahuan tentang penyebaran penyakit.

Dalam jangka waktu 3x24 jam penyebaran infeksi tidak terjadi.Kriteria Hasil: Klien dan keluarga

mengerti tentang cara penyebaran penyakit.

Tidak ada insiden yang ditemukan

Mandiri : Tempatkan anak pada ruang

khusus/isolasi Gunakan prosedur

perlindungan infeksi jika melakukan kontak dengan anak

Berikan penjelasan tentang patologi penyakit dan proses penyebarannya

Ajarkan anak cara meludah yang aman agar orang lain tidak terinfeksi

Anjurkan klien untuk banyak minum sesuai kebutuhan harian selama tidak ada kontraindikasi

Kolaborasi :

Tanda tangan Katim

( )





Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan KetResiko/gangguan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuatData Subjektif : Pasien mengatakan

mual Pasien mengatakan

tidak nafsu makan Pasien mengatakan

susah makan

Data Objektif : Bising usus….x/mnt Mukosa mulut kering Vomitus ….cc Porsi makan :

…..porsi Hb …., Albumin….. Konjungtiva dan

selaput lendir pucatTerdapat bercak – bercak merah pada mukosa mulut.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil : BB meningkat Mual berkurang /

hilang Tidak ada muntah Pasien

menghabiskan makan 1 porsi

Nafsu makan meningkat

Pasien menyebutkan manfaat nutrisi

Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit

Tidak ada tanda – tanda malnutrisi

Nilai Hb, Protein dalam batas normal

Kaji pola makan pasien Observasi mual dan muntah Jelaskan pentingnya nutrisi

yang adekuat untukkesembuhan

Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan

Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.

Beri posisi semi fowler / fowler saat makan

Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen

Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit

Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik

Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk

Hindari makanan dan minuman yang merangsang

Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.

Kolaborasi :o Penatalaksanaan diit

yang sesuai ( dengan ahli gizi

o Pemberian nutrisi parenteral

o Pemberian anti emetiko Pemberian

multivitamin

Tanda Tangan Katim


( )




Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Resiko/gangguan ketidakseimbangan cairan : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan out put berlebihanData Subjektif : Pasien mengeluh haus Pasien mengeluh

lemas Pasien mengeluh

mencret ….x/hr Pasien muntah …

x/hrData Objektif : TD…mmttg, N..

x/mnt, S.. 0 C, RR…x/mnt

Turgor kulit jelek Perubahan produksi

urine…cc/ 24 jam Penurunan pengisian

vena ( capillary refill )

Volume dan tekanan nadi menurun

Bibir kering Mata cekung

Akral dingin

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil : Turgor baik Produksi urine …

cc/jam <0,5 – 1 cc/kg BB/jam

Kulit lembab TTV dalam batas

normal Mukosa mulut

lembab Cairan masuk dan

keluar seimbang Tidak haus\Hb, Ht,

dbn

Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah,diare, kesulitan menelan, kekurangan darah aktif, diuretic, depresi, kelelahan

Observasi TNSR… Observasi tanda – tanda

dehidrasi (turgor kulit, kelembaban, membran mukosa)

Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan.

Catat dan ukur jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar per shiff

Timbang BB setiap hari Pertahankan bedrest selama

fase akut Ajarkan tentang masukan

cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan

Kolaborasi :o Pemberian cairan

parenteral sesuai indikasio Pemberian obat sesuai

indikasio Observasi kadar

elektronik, Hb,Ht

Tanda Tangan Katim

( )





Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan KetNyeri(akut) berhubungan dengan adanya insisi bedah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam nyeri hilang.

Kriteria Hasil :

Melaporkan hilang atau terkontrol.

Tampak rileks, mampu tidur atau istirahat dengan tepat

Mendiskripsikan cara manajemen nyeri

Mendiskripsikan terapi non farmakologi untuk mengontrol nyeriTTV dalam batas normal

Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya skala (0-10).

Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler.

Dorong ambulasi dini. Berikan aktivitas hiburan. Observasi ketidak nyamanan

non verbal terhadap nyeri Ciptakan lingkungan yang

nyaman untuk klien Ajarkan tehnik non

farmakologi untuk mengatasi nyeri

Kolaborasi dengan berikan analgesik ...............


Tanda Tangan Katim

( )




Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan KetBersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:

sekresi mucus yang kental

putum ada batuk yang kurang efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam nyeri hilang.

Kriteria Hasil :

perbaikan bunyi nafas

kecepatan dan kedalaman nafas normal

tidak ada dyspnoe tidak ada sianosis

kadar gas darah dalam rentang normal.

Kaji sputum terhadap warna, kekentalan dan jumlah.

Auskultasi bunya nafas tiap 1 – 2 jam terhadap mengi, krekels atau ronchi.

Kaji pernafasan, perhatikan kualitas dan kecepatan.

Atur posisi senyaman mungkin dengan :

- Meninggikan bagian kepala tempat tidur 60 - 90 º.

- Sokong punggung dengan bantal.

- Berikan oxygen aliran rendah dengan nasal kateter.

Anjurkan banyak minum hangat

Ajarkan cara batuk efektif Ajak pasien untuk nafas

dalam dengan meniup baling-baling


Tanda tangan Katim

( )




Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan KetKecemasan / ketakutan berhubungan dengan :

Pengalaman pembedahan

Perubahan status kesehatan

Krisis situasi Berada di lingkungan

yang baru

Data Subyektif Pasien

mengatakan takut untuk menjalani operasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam cemas berkurang.

Kriteria Hasil : Rasa cemas/takut

pasien berkurang ke tingkat yang dapat diatasi

Pasien siap menjalani operasi

Pasien mampu mengungkapkan perasaannya mengenai pengalaman

Kaji tingkat kecemasan pasien Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaannya, dengarkan dengan penuh perjatian

Validasi sumber cemas. Berikan informasi tentang prosedur

Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan moral

Berikan informasi tentang pentingnya partisipasi aktif, rutinita pre-operasi,lingkungan, petugas dan perawatan post-operasi

Diskusika prosedur intra operasi Jelaskan pentingnya aktivitas

progresif pasca operasi, termasuk ambulasi dini dan perawatan diri


Data obyektif Pasien tampak

tegang, ketakutanPasien

menunjukkan

perhatian thd

perubahan , rasa

takut akan

akibatnya

pembedahan Mengidentifikasi

cara yang sehat dalam berhadapan dengan prosedur operasi.

Tampak asantai, tenang, dapat beristirahat dengan cukup

Berpartisipasi aktif dalam prosedur perawatan/ pengobatan

Kolaborasio Rujuk pada bagian

Bimbingan rohanio Berikan obat sesuai

intruksi

Tanda Tangan Katim

( )




Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan KetTidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neumuskuler :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X 24 jam pola nafas efektif

Mandiri :

Observasi Tanda-tanda vital

Observasi pola nafas


Data Subyektif

Data Obyektif : Sesak Retraksi Sianosis SaO2….. % Rr x/mnt N ….x/mnt

Kriteria Hasil : RR 30-60x/mnt Sianosis (- ) Sesak (- ) Ronchi (-) Whezing (-)

Observasi frekuensi dan bunyi nafas

Observasi adanya sianosis Monitor saturasi O2 Monitor hasil Analisa gas

Darah

Kolaborasi : Beri O2 sesuai dengan

program dokter

Tanda Tangan Katim

( )





Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan KetPeningkatan kadar bilirubin

berhubungan dengan

keadaan fisiologis atau

patologis pada bayi baru

lahir.

Data Subyektif :

Data Obrektif :

Joundice ( warna

kuning pada kulit,

sklera dan mukosa)

Warna urine gelap

Malas minum

Muntah

Hasil lab

Direk :

Indierk :

Setelah dilakukan

tindakan keperawaan

selama ....x 24 jam

Menurunnya tanda dan

gejala pada infant yang

memiliki resiko

hiperbilirubi nemia.

Kriteria hasil :

Joundice ( - )

Warna urine

normal

Minum kuat

Muntah ( - )

Mandiri :

Kaji resiko terjadinya

hiperbilirubinemia seperti :

- Tipe darah ibu dan bayi

dan Rh faktor, hasil

coombs test, prematur,

sepsis atau asfiksia.

- Riwayat keluarga, status

kelahiran bayi.

Kaji tanda dan gejala

hiperbilirubinemia :

- Jaundice (warna kuning

pada kulit, sklera dan

mukosa).

- Warna urine gelap.

- Perubahan warna feses.

- Letargi, tremor, malas

minum dan ketiadaan

refleks moro.

- Muntah, iritabilitas,

kekakuan otot dan

opistotonus.

Evaluasi tanda-tanda fisik,

hasil test laboratorium

seperti nilai bilirubin.

Kolaborasi ;

Pemberian terapi :

Tanda Tangan Katim


( )

6tidak~1.doc

Documents