Cost Effectiveness Analysis Metode Kontrasepsi IUD, Suntik dan Pildengan Pendekatan Quality of Life

Cost Effectiveness Analysis of IUD, Injection and Pills Contraception Methods throughQuality of Life Approach

I WAYAN SUMAWAN*ERNAWATY*** Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Tabanan, Propinsi Bali**Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Surabaya

ABSTRACT

IUD, injection and pills are the most common Family Planning (FP) method used in the working area of Marga IIPublic Health Center (PHC). But the occurrence of many side-effects (52.06%) and drop-out rate (3.70%) might lessenacceptors’ life quality as well as reduce cost effectiveness. This research aims to determine the most effectivecontraceptive method among IUD, injection and pills in the working area of Marga II PHC based on the length -of-useassociated with acceptor’s life quality. This was a case study or field observation with 55 FP respondents. Observationand calculation was done to respondents from each method pertaining to total cost expended for obtaining FP service. Tocalculate the cost effectiveness of the contraceptive method, the Cost Effectiveness Ratio (CER) value from each methodwas counted by firstly: comparing the total cost of all three methods and the -length-of-use with the objective of all threemethods; secondly: comparing the total cost with the value of the quality of life of all three methods. The result showedprivate practice midwives (>70%) and PHC (25%) were the main choice of obtaining FP service. The conclusion revealedthe longer the method is utilized, the higher the quality of life is, for the -length-of-use < 1 month until < 3 months, pills werethe most effective, but for the-length-of-use 3 month until 1 year, injections were the most effective. CER per normativeobjective showed the pills method was the most effective.

Keywords: cost effectiveness analysis, quality of life, contraception methods

Correspondence: I Wayan Sumawan, Dinkes dan Keluarga Berencana Kab.Tabanan, Jl. Gunung Agungno. 82 Tabanan 82114, Indonesia. Email: deasumatya@yahoo.co.id.

PENDAHULUANSalah satu tujuan yang ingin dicapai dalam pelaksanaan program Keluarga Berencana (KB) di

Puskesmas Marga II Kabupaten Tabanan adalah terwujudnya keluarga yang berkualitas, dimana tiapanggota keluarga memiliki kualitas hidup yang baik dan mampu memenuhi kebut uhan hidup keluarga baikmaterial maupun spiritual.

Anggaran yang dikeluarkan untuk pelayanan KB tidak hanya dilihat dari sisi pemerintah tetapi jugaharus diperhatikan pengeluaran yang dilakukan oleh masyarakat (akseptor KB) guna mendapatkanpelayanan bila dibandingkan dengan manfaat yang mereka dapatkan sebagai peserta program KB tersebut.Pengeluaran oleh akseptor tidak sebatas mencari pelayanan saat ber -KB tetapi juga pengeluaran yangmungkin timbul akibat efek samping yang dialami dan kesempatan yang hilang karena mencari pelayananKB dan mengobati gangguan kesehatan akibat kontrasepsi yang dig unakan.

Metode terbanyak yang dipakai oleh akseptor di wilayah kerja Puskesmas Marga II adalahmetode IUD (Intra Uterine Device ), suntik dan pil. Dari ketiga metode ini ditemukan adanya angka efeksamping dan angka kegagalan yang masih tinggi yang diperkirakan dapat menurunkan kualitas hidup dariakseptor (Tabel 1).

Tabel 1.Situasi Efek Samping dan Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi yangDilayani di Wilayah Kerja Puskesmas Marga II pada tahun 2006

Jenis Jumlah Efek Samping KegagalanKontrasepsi

IUDSuntikPilTotal

Akseptor

2.169622860

3.651

Jumlah

879368484

1.725

%

40,5159,1856,3552,06

Jumlah

552538

118

%

2,534,084,423,70

Sumber: Laporan Program KIA-KB Puskesmas Marga II tahun 2006

Tingginya efek samping dan kegagalan pada akseptor KB dengan metode IUD, suntik dan pilyang dilayani di Puskesmas Marga II pada tahun 2006 perlu mendapat perhatian guna meningkatkanpelayanan KB di wilayah kerja Puskesmas Marga II.

Analisa cost effectiveness metode kontrasepsi IUD, suntik dan pil memerlukan perhitunganekonomi, sedengakan penerapan ilmu ekonomi dalam sektor kesehatan masih mengalami prosespematangan lebih lanjut. Menurut Drummon d et al. (1998) ada dua karakteristik analisis ekonomi yang

direkomendasikan untuk mendefinisikan evaluasi ekonomi terhadap program pelayanan kesehatan , yaitucomparative analysis (analisis perbandingan) berbagai alternatif dengan biaya ( cost) dan tujuan(consequences )nya. Metode yang paling umum digunakan untuk menganalisis program kesehatan secaraekonomi bisa terbagi menjadi dua bagian pokok, yang pertama adalah analisis e konomi yang diterapkan hanyakepada sisi input atau output. Sedangkan metode yang kedua biasa disebut sebagai analisis ekonomi secaramenyeluruh (fully economic analysis) yaitu menganalisis program kesehatan yang merangkum sekaligus input danoutput program tersebut (Drummond,Torrance, 1998).

Penelitian ini dilakukan untuk mencari solusi, baik bagi pemerintah maupun akseptor untukmenentukan metode kontrasepsi yang paling cost effective antara penggunaan IUD, s untik dan pilberdasarkan lama pemakaian dalam kaitannya dengan kualitas hidup akseptor di wilayah kerjaPuskesmas Marga II Kabupaten Tabanan dengan menggunakan metode CEA ( Cost EffectivenessAnalysis) dengan pendekatan QoL ( Quality of Life), objective actual dan objective normative.

QALY (Quality Adjusted Life Years )QALY adalah pengukuran kesehatan berdasarkan waktu yang termasuk didalamnya years of life

lost untuk premature mortality dan years of life lived dengan suatu outcome tersebut, sehingga QALYmengukur perbaikan pada level individu dan kelompok.

Menurut Ohkusa dan Sugawara (2006), dibandingkan dengan kebijakan pada bidang lainnya,kebijakan untuk kesehatan masyarakat dan obat adalah untuk mempertimbangkan nilai dari kehidupandan nilai dari kualitas hidup.

DALY (Disability Adjusted Life Years )DALY terdiri dari dua komponen yaitu Years of Life Lost (YLL) dan Years Lived with Disability (YLD).

DALY lost dari beberapa kondisi adalah penjumlahan YLL dan YLD dari kondisi tersebut. YLD adalah waktu yangtertinggal karena status kesehatan yang lebih jelek dari pada perfect health dengan membobot (weighted) setiapstatus kesehatan.

Menurut Maidin (2003) ada tiga istilah untuk menghitung alokasi sumber daya, yang pertama adalahYears of Life Lost (YLL) yaitu jumlah tahun yang hilang karena penduduk mati sebelum mencapai usia hiduprata-rata atau life expectancy (LE) dan yang kedua adalah Years Lived with Dissability (YDL) yaitu jumlah tahunyang tidak produktif karena seorang jatuh sakit sehinga tidak bisa melakukan kegiatan sehari -hari (disabled)sedangkan yang ketiga adalah Disability Adjusted Life Years. DALY dalam penggunaannya dapat dimanfaatkanuntuk beberapa kepentingan yakni: menentukan prioritas masalah kesehatan, menentukan paket esensialuntuk pelayanan kesehatan dan melakukan cost effectiveness analysis dari suatu program kesehatan.

Quality of Life (QoL)Analisis keefektifan dalam kebijakan bagi kesehatan masyarakat atau obat kadangkala

mengevaluasi kehidupan dan kualitasnya menggunakan angka (QoL). QoL mengukur penderitaan karenasakit atau cacat yang menggambarkan kematian dengan angka nol dan kesehatan sempurna denganangka satu. QoL diukur dengan pertanyaan dan menanyakan keadaan fisik, psikologi dan atau fungsisosial individu sebagai beberapa atribut. Beberapa pengukuran ini bertujuan untuk mengevaluasi QoLsecara total. Metode yang paling banyak digunakan se cara luas untuk mengukur QoL adalah evaluasi diri.Metode ini diambil secara internasional dan telah lama digunakan.

Kualitas hidup pada akseptor KB diukur dengan mengg unakan beberapa pertanyaan menge naikeadaaan kesehatan pribadi setelah menggunakan kont rasepsi serta efek samping yang sering dirasakanpada saat memakai alat kontrasepsi. Dari setiap pertanyaan yang diberikan akan dipilih salah satujawaban yang sudah disediakan dan setiap jawaban memiliki skor atau nilai yang akan digabungkan padasemua pertanyaan sehingga didapatkan sebuah jumlah nilai skoring yang merupakan tingkatan kualitashidup dari akseptor KB yang bersangkutan.

METODE PENELITIANPenelitian ini merupakan studi kasus yang bersifat retrospektif . Sampel penelitian sebanyak 55

responden yang diambil dengan teknik purposive sampling terdiri dari IUD 24 akseptor, suntik 15 akseptordan pil 16 akseptor. Instrumen yang digunakan berupa ku esioner yang teruji validitas dan reliabilitasny a.Data yang terkumpul dianalisis secara deskriptif dengan cara membandingkan hasil perhitungan CER darimetode kontrasepsi IUD, suntik dan pil berdasarkan lama pemakaian kontrasepsi.

HASIL DAN PEMBAHASANCost Effectiveness Analysis (CEA) merupakan salah satu dari analisis ekonomi secara

menyeluruh ( fully economic analysis ) yaitu menganalisis program kesehatan yang merangkum sekaligusinput dan output program tersebut. Analisis efektivitas biaya atau sering di sebut CEA dalam penelit ian iniuntuk mengetahui metode kontrasepsi mana dari tiga metode yaitu IUD, suntik dan pil yang lebih costeffective dan pada jangka waktu pemakaian berapa lama metode kontrasepsi mengalami cost effectiveyang tinggi.

Sarana dan Sumber Daya Pelayanan KB di Wilayah Kerja Puskesmas Marga II Kabupaten TabananSarana kesehatan fisik sangat penting di dalam mencapai tujuan dan ke berhasilan pelaksanaan

program kesehatan. Hasil penelitian menunju kkan sarana pendukung pelayanan KB di wilayah kerjaPuskesmas Marga II yang terdiri dari 6 desa sudah cukup memadai , terbukti dengan adanya 2 PuskesmasPembantu (Pustu) dan 4 Polindes yang merupakan satelit Puskesmas dalam usaha mendekatkanpelayanan kepada masyarakat khususnya pelayanan KB , sedangkan bidan dan dokter praktek swastayang melayani KB di wilayah Puskesmas Marga II sebanyak 17 orang, sehingga akseptor mempunyaikemudahan akses untuk memperoleh pelayanan KB dan juga akseptor mempunyai pilihan untuk mencaripelayanan kontrasepsi sekaligus sebagai target pasar dari bidan praktek swasta.

Tempat Pelayanan Pilihan Bagi Akseptor dan Pekerjaan AkseptorHasil penelitian menunjukan bahwa pilihan utama akseptor dalam mencari pelayanan kontrasepsi

adalah bidan praktek swasta yaitu lebih dar i 70 % sedangkan yang mencari pelayanan ke Puskesmashanya sekitar 25%. Hal ini lebih di sebabkan jam buka untuk pelayanan di Puskesmas sama dengan jamkerja masyarakat sehingga akseptor lebih memilih bidan praktek swasta karena dengan praktekdirumahnya sendiri, bidan dapat melayani akseptor setiap saat.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa akseptor yang mencari pengobatan untuk efek sampingpada akseptor IUD sebanyak 12,5%, pada akseptor suntik sebanyak 26,6% dan pada akseptor pil seb esar6,25%. Hal ini berarti hanya sedikit dari akseptor yang melakukan atau mencari pengobatan atas efeksamping yang dideritanya dengan alasan efek samping yang ringan dianggap biasa dan tidak terlalumengganggu.

Efek samping dan kegagalan merupakan beberapa fak tor yang menyebabkan akseptor mengalamidrop-out dari metode KB yang digunakan. Drop-out pada akseptor adalah keluarnya akseptor dari suatu metodekontrasepsi akibat berbagai alasan seperti: k egagalan (kehamilan saat memakai kontrasepsi atau sengaja hamilkarena ingin mendapatkan anak lagi) atau karena pindah kontrasepsi akibat efek samping yang sangatmengganggu dirasakan oleh akseptor. Angka drop-out untuk akseptor IUD sebesar 3,46% yang terdiri darikegagalan 2,16 % dan pindah kontrasepsi sebanyak 1, 3%. Drop-out pada akseptor suntik secara umumsebesar 6,94% yang terdiri dari kegagalan sebanyak 3, 82% dan pindah kontrasepsi sebanyak 3, 12%. Padaakseptor pil, drop-out sebesar 8,24% yang terdiri dari akibat kegagalan sebesar 4,42% dan pindah kontrasepsi4,00%.

Analisis Biaya Langsung Pelayanan KontrasepsiBiaya Langsung merupakan penjumlahan (dalam rupiah) seluruh biaya yang langsung

dikeluarkan oleh akseptor dalam bentuk fee for service untuk mendapatkan pelayanan kontrasepsi baikpada saat kunjungan atau pemasangan pertama dan pada kunjungan lanjutan atau kontrol.

Biaya Langsung dihitung berdasarkan jumlah akseptor pada kelompok lama pemakaian < 1bulan, 1 - < 2 bulan, 2 - < 3 bulan, 3 - < 6 bulan dan 6 - 1 tahun. Biaya langsung pada metodekontrasepsi tergantung dari jumlah akseptor dalam kelompok lama pemakaian yang sama dan jumlahpelayanan yang dilakukan.

Akseptor pil dan suntik mengalami peningkatan rerata biaya langsung dengan semakin lamanyaakseptor menggunakan kontrasepsi, hal ini dapat dijelaskan karena semakin lama akseptor menggunakankontrasepsi maka semakin banyak pelayanan yang dibutuhkan dan biayanya semakin banyak pula. Sedangkanpada akseptor IUD, rerata biaya langsung semakin lama menggunakan kontrasepsi terjadi penurunan biayalangsung, karena akseptor IUD membutuhkan biaya besar pada saat pertama atau pemasangan baru sedangkanuntuk selanjutnya hanya melakukan kontrol dengan biaya yang lebih ringan.

Analisis Biaya Tidak Langsung dari AkseptorBiaya Tidak Langsung merupakan biaya yang dikeluarkan oleh aksepto r dalam mencari pelayanan

kontrasepsi terdiri dari biaya transportasi, biaya konsumsi, biaya opportunity (kesempatan yang hilang)karena mencari pelayanan kontrasepsi dan biaya lain yang diperlukan dalam mengobati efek samping darikontrasepsi yang dipakai.

Hasil penelitian pada jumlah Biaya Tidak Langsung per kelompok lama pemakaian kontrasepsiper tahun diketahui sebagai berikut: jumlah Biaya Tidak Langsung pada akseptor IUD sebanyak Rp171.450,00 dengan rerata Rp 7.144,00; pada akseptor suntik sebanyak Rp 105.487,00 dan rerata Rp7.032,00; dan pada akseptor pil sebanyak Rp 109.658,00 dengan rerata Rp. 6.854,00. Dapat dijelaskanbahwa tinggi rendahnya biaya tidak langsung sangat berkaitan dengan penghasilan akseptor, transportasi,berat ringannya efek samping yang dialami, lama perjalanan, lama tunggu dan lama diperiksa yangberhubungan dengan biaya opportunity serta biaya membeli makan dan minum saat mencari pelayanankontrasepsi.

Analisis Objective Actual, Objective Normative dan Quality of Life AkseptorPada instrumen klinis, kualitas hidup sudah menjadi isu utama dalam instrumen spesifik penyakit

yang mengukur kepuasan pasien a tau manfaat fisiologis. Objective (tingkat keberhasilan) adalah manfaatdari metode atau program yang diteliti. Dalam penelitian ini kualitas hidup akseptor dijadikan objective

karena kontrasepsi mempunyai andil terhadap kualitas hidup akseptor baik dari kesehatan fisik, kehidupa npribadi maupun kehidupan sosial.

Dalam penelitian ini ada dua objective yang ingin dilihat diantaranya adalah objective actual , yaitujumlah responden baik yang menggunakan IUD, suntik maupun pil berdasarkan lama pemakaian ; danobjective normative (objective yang berhasil) yaitu jumlah objective (responden) dikurangi persentaseangka drop-out secara umum pada wilayah pelayanan.

Quality of Life (QoL) akseptor KB dengan metode IUD, suntik dan pil mengangkat tiga komponendasar dari kualitas hidup yaitu komponen kesehatan fisik, kehidupan pribadi dan kehidupan sosial. Hasilpenelitian menunjukkan: diperoleh QoL dari setiap responden pada ketiga komponen QoL , baik sebelummaupun sesudah pemakaian kontrasepsi terlihat seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.

Tabel 2.Perbandingan Rerata Nilai QoL antara Sebelum da n Sesudah Pemakaian

Kontrasepsi IUD, Suntik Maupun Pil.Jenis

KontrasepsiIUD

LamaPemakaian

< 1 Bulan

RerataSebelum112,33

RerataSesudah110,24

Keterangan

Menurun

Jumlah

1 - < 2 Bulan2 - < 3 Bulan3 - < 6 Bulan6 - ≤ 1 tahun

113,37116,43114,62115,04571,58

110,49111,34113,02113,94559,05

MenurunMenurunMenurunMenurunMenurun

Suntik < 1 Bulan 111,06 105,98 Menurun

Jumlah

1 - < 2 Bulan2 - < 3 Bulan3 - < 6 Bulan6 - ≤ 1 tahun

116,14114,67117,15116,87575,98

108,78109,45110,58115,41556,20

MenurunMenurunMenurunMenurunMenurun

Pil < 1 Bulan 114,18 108,98 Menurun

Jumlah

1 - < 2 Bulan2 - < 3 Bulan3 - < 6 Bulan6 - ≤ 1 tahun

114,61116,65115,95115,07576,46

111,18113,33115,54115,72564,74

MenurunMenurunMenurun

MeningkatMenurun

Apabila dibandingkan antara sebelum dan sesudah pemakaian kontrasepsi pada sebagian besarresponden terjadi penurunan nilai QoL, tetapi apabila dibandingkan menurut lama pemakaian kontrasepsi makapada nilai QoL sebelum pemakaian kontrasepsi tidak ada pola yang jelas karena belu m ada intervensi kontrasepsi.Namun pengukuran sesudah pemakaian kontrasepsi terlihat bahwa maka semakin lama pemakaian kontrasepsi,terjadi peningkatan nilai QoL baik pada metode IUD, suntik maupun pil . Hal ini berarti bahwa semakin lamaakseptor menggunakan suatu metode kontrasepsi semak in meningkat kualitas hidupnya karena akseptor akanmenggunakan suatu metode kontrasepsi dalam jangka waktu lama apabila merasa cocok dengan kontrasepsiyang dipakainya.

Dari hasil penelitian pada 55 responden akseptor yang terdiri dari 24 akseptor IUD, 15 akseptor suntikdan 16 akseptor pil maka tidak ditemukan yang mengalami kegagalan atau hamil. Selain itu diketahui bahwaselama satu tahun dari bulan Juni 2006 sampai Mei 2007 terdapat 1 orang akseptor yang ganti kontrasepsi yaitupada metode pil (6,25%) dimana pada saat penelitian dilaksanakan , akseptor tersebut sudah menggunakanmetode suntik.

Cost Effectiveness Analy sis (Analisis Efektivitas Biaya)Menghitung efektivitas biaya dilakukan dengan menggunakan rumus CER ( Cost Effectiveness

Ratio) per objective actual dengan mencari rasio biaya total dibandingkan dengan objective actual ataujumlah responden. CER per objective normative dengan membandingkan biaya total dengan jumlah akseptoryang berhasil tidak hamil selama pemakaian kontrasepsi dengan rumus: CER = Biaya Total / jumlahobjective actual – persentase drop-out. CER per Qol dengan rumus CER per QoL = Total biaya / QoL.

Hasil penelitian menunjukkan angka CER per objective actual dan CER per QoL pada IUDcenderung mengalami penurunan tetapi pada metode pil cend erung terjadi peningkatan. Hal ini dapatdijelaskan bahwa pada metode IUD dalam kaitannya dengan lama pemakaian, maka semakin lamamenggunakan kontrasepsi IUD akan semakin cost effective. Pada metode pil semakin lama menggunakankontrasepsi terjadi semakin tidak cost effective. Sedangkan pada metode suntik tidak ada pola yangberaturan.

Perbandingan nilai CER berdasarka n lama pemakaian (Tabel 3) maka diperoleh hasil padapemakaian < 1 bulan sampai < 3 bula n: metode kontrasepsi yang paling cost effective adalah metode pildengan nilai CER per objective actu al dan CER per QoL yang paling kecil. P ada lama pemakaian 3 bulansampai 1 tahun, metode kontrasepsi yang paling cost effective adalah metode suntik denga n nilai CERpaling kecil.

Tabel 3.Perbandingan Nilai CER per Objective Actual dan CER per QoL pada Metode

Kontrasepsi IUD, Suntik dan Pil Berdasarkan Lama Pemakaian.Lama Pemakaian CER per Objective (actual) CER per QoL

IUD Suntik Pil IUD Suntik Pil< 1 Bulan1 - < 2 Bulan2 - < 3 Bulan3 - < 6 Bulan6 - ≤ 1 tahun

91.75088.94779.33675639

79.354

26.09125.50328.38825.42860.706

9.7419.736

19.87740.23475.096

832805713669696

246234259230526

8988

175348649

CER per objective actual dan CER per QoL serta CER per objective normativeper tahun (dihitung selama satu tahun) maka yang paling cost effective diantara tiga metode adalahmetode pil (Tabel 4).

Tabel 4.Perbandingan CER per Objective Actual dan CER per QoL pada Metode

Kontrasepsi IUD, Suntik dan Pil per TahunMetode

Kontrasepsi

IUDSuntikPil

JumlahBiaya Total

Setahun

1.956.450600.487629.658

JumlahObjective

Actual

241516

JumlahQoL

2.700,201.672,601.819,07

CER perObjective

Actual

81.518,7540.032,4739.353,62

CERperQoL

724,56359,01346,14

SIMPULANKualitas hidup akseptor akan semakin meningkat sejalan dengan semakin lamanya penggunaan

kontrasepsi, baik pada metode IUD, suntik maupun pil. Dilihat dari segi efektivitasnya maka metodekontrasepsi yang paling efektif bila dihitung dari CER per objective actual dan CER per QoL dengan lamapemakaian < 1 bulan sampai < 3 bulan adalah metode pil sedangkan antara 3 bulan sampai 1 tahu nadalah metode suntik. Apabila dihitung per tahun maka metode pil adalah yang paling cost effectivedibandingkan dengan metode suntik dan IUD. Apabila dibandingkan jumlah rerata QoL antar metodekontrasepsi, maka kontrasepsi yang memberikan kualitas hidup yang lebih baik dari ketiga akseptoradalah akseptor pil, sedangkan kualitas hidup yang paling jelek dari ketiga metode adalah akseptor suntik.

SARANMelihat dari hasil penelitian tentang cost effectiveness metode kontrasepsi IUD, suntik dan pil di

wilayah kerja Puskesmas Marga II maka pemerintah khususnya Dinas Kesehatan dan KB KabupatenTabanan bisa melakukan suatu evaluasi tentang program KB berdasarkan cost effectiveness analysis .Selain itu, melihat bahwa pilihan utama akseptor adalah swasta (bidan praktek) maka perlu suatu kajianapakah pelayanan KB tet ap ada pada program Puskesmas atau diserahkan sepenuhnya kepada pihakswasta. Bagi akseptor atau calon akseptor agar memikirkan untuk memilih metode kontrasepsi yang tepat,cocok dan memiliki efektivitas biaya yang tinggi.

DAFTAR PUSTAKA---------2007. A cost-effectiveness analysis for imaging diagnostic value to the suspected small hepatic

carcinoma in Chinese patients from the West region . Biomed Imaging Interv J ourn. 2007;3(1):e12-551. Available at: <http://www.biij.org> [Accessed on Dec. 5, 2007]

Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Tabanan. 2006. Profil Dinas Kesehatan dan KB Tahun2006. Tabanan: Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Tabanan

Drummond NF, Brien JB, Stoddart GL, Torrance GW. 1998. Methods for Economic Evaluationof Health Care Programs. London: Oxford Medical Publication, Oxford University Press.

Garland A, Ziad Shaman, John Baron and Alfred F. Connors, Jr. 2006. Physician-attributable Differencesin Intensive Care Unit Costs: A Single -Center Study American Journal of Respiratory and CriticalCare Medicine Vol 174. pp. 1206-1210, (2006). Available at: <http://ajrccm.atsjournals.org >

Gerson LB et al. 2000. A cost effectiveness analysis of prescribing strategies in the management ofgastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2000 Feb 95 395-407.Available at:<http://gastroenterology.jwatch.org >

Ginsburg PB. 2004. Controlling Health Care Costs . New England Journal of Medicine , Vol 351:16,pp.1591-1593 (October 14, 2004). Available at: <http://content.nejm.org>

Karnon J, GR Kerr, W Jack, NL Papo and DA Cameron. Published online 24 July 2007. Health care costsfor the treatment of breast cancer recurrent events: estimates from a UK -based patient-levelanalysis. British Journal of Cancer (2007) 97:4, 479 –485. Available at:<http://www.nature.com/bjc > or <www.bjcancer.com>

Maidin A. 2003. Kerugian Ekonomi Masyarakat Toraja Akibat Sakit dan Kematian D ini di Sulawesi Selatan .Jurnal Administrasi dan Kebijakan Kesehatan , Vol.3 No. 3 Surabaya: Yayasan Sudama Sehat

Manuaba Ida Bagus Gede. 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi W anita. Jakarta: ArcanMougeot Michel and Florence Naegelen. 2005. Hospital price regulation and expenditure cap policy.

Journal of Health Economics , Vol. 24, Issue 1, January 2005, Pages 55-72.<http://www.sciencedirect.com/science ?> [Accessed on July,5, 2007]

Neumann PJ. 2005. Medicare and Cost Effectiveness Analysis. The New England Journal of Medicine.<http://www.nejm.org> [ Accessed on December 17, 2007].

Ohkusa Yasushi, Sugawara Tamie. 2006. Cost Effectiveness Analysis and its Application for PolicyEvaluation for Medicine or Public Health . Tsukuba: National Institution of Infectious Disease,University of Tsukuba

Oluboyede Yemi, Steve Goodacre and Allan Wailoo. 2008. Cost effectiveness of chest pain unit care inthe NHS. BMC Health Services Research 2008, 8:174. Available at:<http://www.biomedcentral.com >

Pignone Michael. 2002. Cost Effectiveness Analysis of Colorectal Cancer Screening .<http://agatha.york.ac.uk> [Diakses tanggal 13 April 2007]

Reinke WA. 1994. Perencanaan Kesehatan untuk Meningkatkan Efektivitas Manajemen. Yogyakarta:Gajah Mada University Press

Richmond Stephen. 2000. The Need for Cost-effectiveness . Journal of Orthodontics , Vol. 27, No. 3,267-269, September 2000 http://jorthod.maneyjournals.org

Rochmah TN. 2005. Cost Benefit Analysis (CBA) & Cost E ffectiveness Analysis (CEA). Modul KuliahEkonomi Kesehatan. Surabaya: Universitas Airlangga

Soucat Agnes, Daniel Levy -Bruhl, Xavier de Bethune et al. Published Online: 28 Apr 1999. Affordability,cost-effectiveness and efficiency of primary health care: the Bamako Initiative experience in Beninand Guinea. The International Journal of Health Planning and Managemen t, Volume 12 IssueS1, Pp. S81-108. <http://www3.interscience.wiley.com > [Accessed on November 15, 2007 ]

Saifuddin AB, Affandi B, Lu ER. 2003. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi .Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Somnath Saha. 2005. Economic Analysis Marginal Cost Effectiveness Analysis .<http://www.merckbook.com > [Diakses tanggal 13 April 2007 ]

Utami R, Nyoman Anita Damayanti, Noerlailie Soewarno. 2007. Effectiveness Analysis of the Active andPassive Case Finding Effort of the New Leprosy Patients Using Cost Effectiveness AnalysisMethod (A Case Study at Dungkek Public Health Center in Sumenep R egency). Jurnal

Administrasi dan Kebijakan Kesehatan. Vol. 5 No. 1, January 2007. Bersumber dari:<http://www.journal.unair.ac.id >

Widyastuti. 2007. Perilaku Menggunakan Kondom pada Wanita Penjaja Seks Jala nan di Jakarta TimurTahun 2006. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol.1, Nomor 4. Jakarta: Fakultas KesehatanMasyarakat Universitas Indonesia

-----.2004. Overcoming Language B arriers in Health Care : Costs and Benefits of Interpreter ServicesAm.J.Public Health .2004;94:866-869. Available at: <http://www.ajph.org

-------1994.The Journal's Policy on Cost -Effectiveness Analyses. New England Journal of Medicine,Volume 331, Number 10, Pp.669-670, September 8, 1994. Available at:<http://content.nejm.org> [Accessed on October 24, 2007]

------- Published online 9 September 2004. Cost-Effectiveness Analysis of Malaysian Neonatal IntensiveCare Units. Journal of Perinatology (2005) 25, pp. 47–53.<http://www.nature.com>