PERTAMASALINANLAMPIRAN IIIPERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013CONTOHDAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN AKADEMIK DOSENDAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN AKADEMIK DOSENNomor :INSTANSI : MASA PENILAIAN :Bulan s/d Bulan TahunNOKETERANGAN PERORANGAN1.Nama2.N I P3.Nomor Seri Kartu Pegawai4.Tempat dan Tanggal Lahir5.Jenis Kelamin6.Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya7.Jabatan Akademik Dosen/TMT8.Masa kerja golongan lama9.Masa kerja golongan baru10.Unit KerjaNOUNSUR YANG DINILAIUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678IPENDIDIKANAPendidikan formal1Doktor (S3)2Magister (S2)BPendidikan dan pelatihan PrajabatanPendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan IIIIIPELAKSANAAN PENDIDIKANAMelaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapanganMelaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semesterNOUNSUR YANG DINILAIUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678BMembimbing seminarMembimbing mahasiswa seminarCMembing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapanganMembimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapanganDMembimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi1Pembimbing utamaa.Disertasib.Thesisc.Skripsid.Laporan akhir2Pembimbing pendamping/pembantua.Disertasib.Thesisc.Skripsid.Laporan akhirEBertugas sebagai penguji pada ujian akhir1Ketua penguji2Anggota pengujiFMembina kegiatan mahasiswaMelakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaanGMengembangkan program kuliahMelakukan kegiatan pengembangan program kuliahHMengembangkan bahan pengajaran1Buku ajar2Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorialIMenyampaikan orasi ilmiahMelakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahunJMenduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi1Rektor2Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana3Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program pasca sarjana/direktur politeknik4Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik5Direktur akademi6Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada Universitas/institut/sekolah tinggi7Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi8Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/politeknik/akademiKMembimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya1Pembimbing pencangkokan2RegulerLMelaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen1DetaseringNOUNSUR YANG DINILAIUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH123456782PencangkokanMMelakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi1.Lamanya lebih dari 960 jam2.Lamanya 641-960 jam3.Lamanya 481-640 jam4.Lamanya 161-480 jam5.Lamanya 81-160 jam6.Lamanya 31-80 jam7.Lamanya 10-30 jamIIIPELAKSANAAN PENELITIANAMenghasilkan karya ilmiah1Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikana.Dalam bentuk:1)Monograf2)Buku referensibJurnal ilmiah:1)Internasional2)Nasional terakreditasi3)Tidak terakreditasic.Seminar1)Disajikan tingkat:a) Internasionalb) Nasional2)Poster tingkat:a) Internasionalb) NasionaldDalam koran/majalah populer/umum2Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)BMenerjemahkan / menyadur buku ilmiahDiterbitkan dan diedarkan secara nasional.CMengedit/menyunting karya ilmiahDiterbitkan dan diedarkan secara nasional.DMembuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan1Internasional2NasionalEMembuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra1Tingkat internasional2Tingkat nasional3Tingkat lokalIVPELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATAMenduduki jabatan pimpinanMenduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknyaBMelaksankan pengembangan hasil pendidikan dan penelitianMelaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakatCMemberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat1Terjadwal/terprogramNOUNSUR YANG DINILAIUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678a.Dalam satu semester atau lebih1)Tingkat internasional2)Tingkat nasional3)Tingkat lokalbKurang dari satu semester dan minimal satu bulan1)Tingkat internasional2)Tingkat nasional3)Tingkat lokal2InsidentalDMemberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan1Berdasarkan bidang keahlian2Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi3Berdasarkan fungsi/jabatanEMembuat/menulis karya pengabdianMembuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikanJUMLAH UNSUR UTAMAVIPENUNJANG TUGAS DOSENAMenjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi1Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota2Sebagai anggotaBMenjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah1Panitia pusata.Ketua/Wakil Ketuab.Anggota2Panitia daeraha.Ketua/Wakil Ketuab.AnggotaCMenjadi anggota organisasi profesi1Tingkat internasionalaPengurusbAnggota atas permintaancAnggota2Tingkat nasionalaPengurusbAnggota atas permintaancAnggotaDMewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintahMewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembagaEMenjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional1Sebagai ketua delegasi2Sebagai anggota delegasiFBerperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah1Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :a.Ketuab.Anggota2Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :a.Ketuab.AnggotaNOUNSUR YANG DINILAIUNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678GMendapat penghargaan/ tanda jasa1Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satyaa30 (tiga puluh) tahunb20 (dua puluh) tahunc10 (sepuluh) tahun2Memperoleh penghargaan lainnyaa.Tingkat internasionalbTingkat nasionalcTingkat provinsiHMenulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional1Buku SLTA atau setingkat2Buku SLTP atau setingkat3Buku SD atau setingkatIMempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora1Tingkat internasional2Tingkat nasional3Tingkat daerah/lokalJKeanggotaan dalam tim penilaianMenjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik DosenJUMLAH UNSUR PENUNJANGIIILAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :1.Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan2.Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran3.Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat4.Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang.,NIP.IVCatatan Pejabat Pengusul :1.2.3.4.dan seterusnya( jabatan )(nama pejabat pengusul )NIP.VCatatan Anggota Tim Penilai :1.2.3.4.dan seterusnya.,( Nama Penilai I )NIP..,(Nama Penilai II )NIP.VICatatan Ketua Tim Penilai :1.2.3.4.dan seterusnyaKetua Tim Penilai,( N a m a )NIP .

&C- &P -