(46) syok - dr. maya.pptx
TRANSCRIPT
SyokMaya TariganDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FK Unika Atma Jaya
• Wanita 69 tahun dibawa ke IGD oleh keluarganya karena ditemukan tidak sadar 1 jam yang lalu di rumah.
• RPD : Hipertensi, DM , dan stroke 2 tahun yang lalu– PF:
• Kesadaran : E2M2V3• TD : 100/60 mmHg• N : 124 x/mnt• P : 28x/mnt• S : 38,7 C
Kasus
Kasus
1. Apakah pasien ini mengalami syok?
2. Apa jenis syok yang dialami pasien ini?
3. Apa yang akan Anda lakukan untuk mengatasi kondisi syok pada pasien ini?
What ??
Syok
‘Kegagalan sirkulasi akut’Keadaan di mana sirkulasi gagal menyediakan
oksigen yang cukup agar sel dapat berfungsi optimal
Weil MH, 1979
Henri LeDran : ‘choc’1827 -George Guhtrie : ‘shock’ Respon fisiologis terhadap injuri
Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
How ??
Identifikasi Klinis
1. Klinis 2.Hemodinamik
3.Penanda biokimia
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
TDS < 90 mmHgMAP <70 mmHg
>2mEq/L
Patofisiologi
Vincent JL, De Backer DJ, 2013Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
Hipovolemia
• Perdarahan (internal, eksternal)
• Dehidrasi
Kardiogenik
• Infark miokard• Kardiomiopati
tahap lanjut• Penyakit katup• Aritmia
maligna
Obstruktif
• Emboli paru• Tamponade• Tension
pneumothorax• Diseksi aorta
Distributif
• Respon inflamasi (mediator) :sepsis, anafilaksis
↓ curah jantung transport O2 inadekuatResistensi vaskuler
sistemik ↓ gangguan ekstraksi O2
Volume Pompa Pembuluh darah besar
Pembuluh darah kecil
Patofisiologi
• Kombinasi : Syok distributif akibat
sepsis : + hipovolemia dan syok kardiogenik akibat depresi miokard
Vincent JL, De Backer DJ, 2013Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
Syok Hipovolemik
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Syok Kardiogenik
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Syok Obstruktif
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Syok Distributif
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Patofisiologi
• Gangguan sel pada mikrosirkulasi :– Disfungsi endotel– Disfungsi eritrosit– Aktivasi leukosit– Koagulopati– Gangguan otot polos
vaskuler disfungsi regulasi otonom
– Depresi mitokondria
Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
Patofisiologi
Harrison’s 17th ed
Identifikasi Klinis
• Penilaian klinis :– 3 jendela– JVP– Edema perifer
• Ekokardiografi :– Efusi perikard– Ukuran dan fungsi ventrikel kiri– Dimensi V.cava– Curah sekuncup
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Identifikasi Klinis
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Prinsip Tatalaksana
Ventilation Infuse
Pump
Vincent JL, De Backer DJ, 2013Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
Ventilation
• Terapi oksigen ↑penghantaran O2 – Hati-hati eksesif : vasokonstriksi, pembentukan radikal
O2
• Pulse oxymetry : tidak andal AGD• Ventilasi mekanik : dispnoe berat, hipoksemia,
asidemia menetap– (+) : ↓ O2 demand dari otot pernafasan
↑ tekanan intratorakal ↓ afterload– ↓↓ Tekanan arteri setelah pemasangan ventilasi
mekanik : hipovolemik dan ↓ curah jantungVincent JL, De Backer DJ, 2013
Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
Infuse
• Resusitasi cairan : ↑ aliran mikrovaskuler & curah jantung– Bahkan pada syok kardiogenik
• Fluid-challenge test1. Tipe cairan : kristaloid 2. Kecepatan : 200-500 ml dalam 20-30 mnt3. Objektif : ↑TD, ↓N, ↑UO4. Batas aman : edema paru
Vincent JL, De Backer DJ, 2013Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
Pump
• Agen vasoaktif , 3 macam :1. Vasopresor2. Inotropik3. Vasodilator
Vincent JL, De Backer DJ, 2013Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
Pump
1. Vasopresor– Dapat digunakan sedini mungkin (resusitasi) dan
dihentikan sesegera mungkin ketika hipovolemi terkoreksi
– Lini I : agonis adrenergik• Onset kerja cepat• Potensi tinggi• T ½ pendek dosis mudah disesuaikan
Vincent JL, De Backer DJ, 2013Vincent JL, Ince C, Bakker J, 2012
Pump
1. Vasopresor
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
(+) (-)
α - Adrenergik ↑ tonus vaskuler, TD
↓ curah jantung, aliran darah di jaringan (terutama hepatosplanknik)
β - Adrenergik ↑ aliran darah ↑ denyut jantung, kontraktilitas iskemia miokard
Pump
Overgaard CB, Dzavik V 2008Vincent JL, De Backer DJ, 2013
↑MAP
1
2
↑dosis
Pump
2. Inotropik
Overgaard CB, Dzavik V 2008Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Pump
Overgaard CB, Dzavik V 2008Vincent JL, De Backer DJ, 2013
• Inotropik + vasodilator•↑ efek dobutamin•Berguna pada kondisi reseptor β adrenergik down regulated (mis: penggunaan β-blocker lama)
Pump
3. Vasodilator• ↓ afterload ↑ curah jantung• (+) : tidak meningkatkan demand O2 miokard• (-) : ↓tekanan arteri
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Target Tatalaksana
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Target Tatalaksana
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Tekanan arteri
• MAP : > 65-70 mmHg• Disesuaikan dengan klinis pasien
Curah jantung dan
penghantaran oksigen
• Svo2/Scvo2 >70%
Early Goal Directed Therapy
Rivers E dkk, 2001SSC guidelines 2012
•Sepsis berat : sepsis + disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan
•Syok sepsis : hipotensi menetap akibat sepsis setelah resusitasi cairan yang adekuat
Target Tatalaksana
Vincent JL, De Backer DJ, 2013
Kadar laktat darah
• > 3 mmol/L : ↓min 20% dalam 2 jam ↓mortalitas
Variabel mikrosirku
lasi• Daerah sublingual
• Orthogonal polarization spectral, sidstream dark-field imaging
Further Rading
Rivers E dkk, 2001SSC guidelines 2012
1. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013; 369: 18: 1726-34
2. Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: circulatory shock- an update: a tribute to professoe max harry weil. Critical Care 2012; 16: 239
3. Shock and cardiac arrest dalam Harrison’s: Principles of Internal Medicine 17th ed
Departemen Ilmu Penyakit Dalam- FK Unika Atma Jaya