42 bertaip mazlan

7/23/2019 42 BERTAIP MAZLAN

1/5

Lampiran A (BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT BAGIPEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) GRED DG29, DG32, DG34 DAN DG3!ANG MEMPEROLEHI I"A#AH $EMA$A DALAM PERKHIDMATAN KE GRED DG42

DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALA!$IA"ABATAN PENDIDIKAN NEGERI % BAHAGIAN

GAMBAR

BERUKURA

N PASPORT

TERKINI

A R A H A N KE P A D A & A LON

1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURU B!S"R.

2. Sila tandakan ( ) di#etak yang berkenaan.

$. %arikh tutu# #ermohonan &

1. MAKLUMAT PERIBADI

1.1 '"" P!'UH & (Se#erti dalam kad #engenalan. Sertakan alinan kad #engenalan)

1.2 '*. +"D P!'G!'","' ,""& '*. +"D P!'G!'","' B"RU &

- -

1.$ %"R+H ,"HR & 1.4 /"'%'" & ,elaki Perem#uan

, P

hari bulan tahun

1.0 B"'GS" & elayu ina ndia ,ain-,ain

,

1. '*. ", /"B"%"' &


2/5

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1 %"R+H ,"'%+"' P!R%"" S!"R" %!%"P D"," P!R+HD"%"'P!'DD+"' (SPP) GR!D 23DG2 (ertakan alinan urat lantikan rami)

hari bulan tahun

2.2 %"R+H P!'G!S"H"' D"," P!R+HD"%"' GR!D DG2(ila ertakan alinan urat #engeahan 5a6atan)

hari bulan tahun

2.$ %"R+H +!'"+"' P"'G+"% +! GR!D DG$2(ila ertakan alinan urat #enyiaran kenaikan #angkat)

hari bulan tahun

2.4 %"R+H +!'"+"' P"'G+"% +! GR!D DG$4(ila ertakan alinan urat #enyiaran kenaikan #angkat)

hari bulan tahun

2.0 %"R+H +!'"+"' P"'G+"% +! GR!D DG$7(ila ertakan alinan urat #enyiaran kenaikan #angkat)

hari bulan tahun

2. %"R" /"8"%"'

9%!-B"S!D: H"++

2.; %"R+H B!RS"R" 8"/B

hari bulan tahun


3/5

2.7 "+,U"% +!," '*. RU/U+"' SUR"% +!B!'"R"'3 +!,U,US"' U% B!,"/"R &

2.11 BU+% P!'G+%R""' +!,"


4/5

$. ALAMAT TEMPAT BERTUGA$ $EKARANG '

D"!R"H &

'!G!R &

P*S+*D & '*. %!,!*' &

'*. %!,.BB%&

4. PENGAKUAN PEMOHON

4.1 Saya telah mengiytihar harta e#erti Pekeliling Perkhidmatan Bil. $32>>2 dan telahdilulukan #ada . ($ainan *ra+ -**an .i-r+aan)

4.2 Saya adalah beba dari ebarang tindakan atau hukuman tatatertib3 SPR3Sur@a5.

4.$ Saya edang dalam #ertuduhan atau hukuman tatatertib3 SPR3 Sur@a5.

4.4 Berara Pilihan uti %an#a Ga5i Peletakan /a6atan

Saya tidak #ernah3 #ernah= dilulukan berara #ilihan endiri3 @uti tan#a ga5idi ba6ah Perintah "m= #ada3 mulai hingga .

Saya edang memohon untuk berara #ilihan endiri3 @uti tan#a ga5i#ele#aan 5a6atan dengan iin3 #eletakan 5a6atan = #ada3 mulai

hingga .

4.0 Saya adalah bukan Pemin5am Pendidikan %egar ntitui Pin5amanPendidikan.


5/5

4. Saya adalah Pemin5am Pendidikan %egar ntitui Pin5aman Pendidikan (nyatakan ntitui Pin5aman Pendidikan).

4.; Saya akui baha6a maklumat yang aya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya

memahami baha6a ekiranya maklumat yang diberikan dida#ati #alu #ermohonanaya akan dibatalkan.

%"R+H & EEEEEEE %"'D"%"'G"'

P!*H*' &

EEEEEEEEEE

= #otong mana yang tidak berkenaan

ULA$AN KETUA "ABATAN

(GB 3 P!'G!%U" 3 PPD 3 +PP mengikut tem#at bertuga)

S S*+*'G %S %D"+ S*+*'G

Ulaan &

%"'D"%"'G"' &

'"" &

/"8"%"' &

%"R+H & *P R"S &

42 bertaip mazlan

Documents