4. status anak
DESCRIPTION
bbTRANSCRIPT
STATUS ANAK SAKIT
I. IdentitasPribadi
Nama : Novi pratiwi
Umur : 17 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Jl satria No.53
TanggalMasuk : 8 April 2015
Berat Badan : 45kg
VIII. AnamnesaPenyakit
Keluhan Utama : Demam
Telaah : Os datang ke RSUD R.M Djoelham dengan
keluhan demam sejak ± 3hari. Os juga mengeluh
mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun,nyeri
pada kaki (+) dan sakit kepala (+). BAB (-) sejak 4
hari dan BAK (+).
RPT : -
RPO : -
IX. Pemeriksaan Fisik
Sensorium : Compos metis
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Heart Rate : 96 x / i.
Respitarory Rate : 22 x / i.
Temp : 39,1 oC.
1
XI. Status Lokalisata
a. Kepala
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : reflex cahaya (-/-); sclera ikterik (-/-); konjunctiva
anemis (-/-).
Telinga : serumen (-/-).
Hidung : secret (-/-);
Mulut : mukosa mulut hiperemis ( - ), lidah kotor (+)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-).
b. Thorax
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi : stemfremitus dextra = sinistra.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapangan dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : - Batas jantung atas = inter costalis II,
- Batas jantung kiri = inter costalis
midclavikularis
- Batas jantung kanan = parasternal sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 reguler.
c. Abdomen
Inspeksi : dbn
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : nyeri tekan ( - ) massa (─)
Perkusi : timpani
2
d. Ekstremitas
Superior : akral dingin (-/-), edema (-/-),
Inferior : akral dingin (-/-), edema (-/-), kulit tampak kering.
XIII. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
Pemeriksaan Darah rutin tanggal 22 – 02 - 2015
WBC : 9,4 × 103 mm/jm
HGB : 11,2 g/dl (L)
RBC : 3,38×10 6 /uL
HCT : 29,4% (L)
PLT : 169×103/uL
KGDr : 96 mg/dl
Natrium :133 mmol/L
Kalium : 2,2 mmol/L
Chlorida : 103 mmol/L
XIV. Diagnosa Banding.
Tifoid perforasi
Peritonitis
malaria
XV. DiagnosaKerja
Tifoid perforasi
XVI. Therapy
Ivfd RL 60gtt/i
Inj. Cefriaxone 1 gr/12jam
Inj.Novalgin 1amp/8jam
Inj.Ranitidin 1amp/8jam
Inj.Ondancetron 1amp k/p
3
FOLLOW UP
Tanggal Status Pasien Terapi
9-04-2015
KU: Demam (+), mual (+),
muntah (+)
Vital Sign :
TD : 100/70 mmhg.
HR : 84 x/i
RR : 22 x / i.
Temp : 37.8oC.
Farmakologi
IVFD Ringer laktat 32 gtt/i
Inj. Cefriaxone 1 gr/12jam
Inj.Novalgin 1amp/8jam
Inj.Ranitidin 1amp/8jam
Inj.Ondancetron 8mg/8jam
10-04-2015
KU: Perut kembung (+),
demam (-), muntah (-)
Vital Sign :
TD : 110/80mmhg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,3 C
Farmakologi
IVFD KAEN 3B+KCL
1fls 32gtt/i
Inj. Cefriaxone 1 gr/12jam
Inj.Novalgin 1amp/8jam
Inj.Ranitidin 1amp/8jam
Inj.Ondancetron 8mg/8jam
11-04-2015 KU: Perut kembung (+),
demam (-), badan lemas (+)
Vital Sign :
TD : 110/80mmhg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,2 C
Farmakologi
IVFD KAEN 3B 32gtt/i
Inj. Cefriaxone 1 gr/12jam
Inj.Novalgin 1amp/8jam
Inj.Ranitidin 1amp/8jam
Omeprazole 2x20mg
4
12-04-2015
Ku: badan lemas (+), perut
kembung (+)
Vital Sign :
TD : 110/70mmhg
HR : 78x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7 C
IVFD KAEN 3B 32gtt/i
Inj. Cefriaxone 1 gr/12jam
Inj.Novalgin 1amp/8jam
Inj.Ranitidin 1amp/8jam
Omeprazole 2x20mg
Dulcolac supp
13-04-2015
Ku: badan lemas (+), sakit
perut (+), kembung (+)
Vital Sign :
TD : 110/70mmhg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5 C
IVFD KAEN 3B 32gtt/i
Inj. Cefriaxone 1 gr/12jam
Inj.Novalgin 1amp/8jam
Inj.Ranitidin 1amp/8jam
Omeprazole 2x20mg
Dulcolac supp
14-04-2015
Ku: badan lemas (+), sakit
perut (+), kembung (+)
Vital Sign :
TD : 110/70mmhg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5 C
Ivfd RL 20 gtt/i
Inf.metronidazole 1
fls/12jam
Ivfd Nacl 0,9%+KCL 1fls
Inj. Cefriaxone 1 gr/12jam
Inj.Novalgin 1amp/8jam
Inj.Ranitidin 1amp/8jam
Omeprazole 2x20mg
Dulcolac supp
5