8/18/2019 4. Lembar Rekonsiliasi Obat+

1/1

FORM

REKONSILIASI DAN RIWAYAT

PENGOBATAN PASIEN

Tanggal wawancara: Jam wawancara : Dikirim ke farmasi tanggal:………… Jam:….

*Pasien menggunakan obat sebelum admisi :   Ya, Menggunakan obat sebelum admisi  Tidak

Allergi bat :!.

".#.

Manifestasi Alergi: Dam$ak *%

 &ingan

 'edang (erat

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

Daftar obat di bawa) ini meli$uti obat rese$ dan non rese$ ang digunakan sebulan terak)ir dan masi) di$akai $ada saat masuk ruma) sakit.+nstruksi obat baru ditulis di rencana $erawatan daftar obat.

&e-iew kembali saat $asien akan $ulang

NO

JENIS OBAT PEMBERIAN

WAKTU

PEMBERIAN

TERTAKHIR

OBAT

DIGUNAKAN

SAAT DIRAWAT *

OBAT

DITERUSKAN

KETIKA KELUAR

RS *ama Dagang /enerik

0erbal 1itofarmaka

DOSIS

2mg, ml,

microgram,

unit%

FREKWENSICARA

PEMBERIAN

 YATIDA

K  YA

TIDA

K 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ama Perawat:…………………………………… Tanda tangan:………………… Tanggal……………………Jam:

ama Dokter : ……………………………………… Tanda tangan :………………… Tanggal……………………Jam:…

Diketa)ui ole) farmasi:ama:………………………………………………. Tanda tangan :………………… Tanggal…………….… … .Jam:

*(eri tanda √ sesuai $ili)an