30 - form sop izin penggunaan pelataran fix

5/17/2018 30 - Form Sop Izin Penggunaan Pelataran Fix - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/30-form-sop-izin-penggunaan-pelataran-fix 1/3

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan 613

FORMULIR PERMOHONAN

No. Formulir :

Pinrang, ………………….. 20….

Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Pelataran KepadaYth. Bapak Bupati Pinrang

Cq. Kepala Kantor Pelayanan

Perizinan Terpadu

Di –

Pinrang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama Kegiatan :Alamat :

Waktu Kegiatan :

Lamanya : ……………. Hari

Hari/Tanggal : ………… s/d ………….. , …………………. s/d …………….. 20 ……

Ukuran Petak : ……….. m x ………… m

Jumlah Petak : ………….. Petak

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :1. Surat Pernyataan Penggunaan Pelataran

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih

P E M O H O N

________________

(Nama Terang)

Reg : …………………………

Tgl : ……………………. 20 ..

Mengetahui, Menyetujui,

Kepala Desa/Lurah *) Kepala Dusun/Lingkungan *)

( ………………………..) ( ………………………………. )

Pangkat :

NIP :

*) Coret yang tidak perlu

Contoh Formulir Permohonan Surat Izin Penggunaan Pelataran

MateraiSecukupnya

Telepon / Hp

Catatan : Permohonan memakai Map Biasa lubang berwarna Biru



Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan 614

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN PELATARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Bertindak sebagai penanggungjawab :

Nama Kegiatan : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Hari/Tanggal : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia bertanggungjawab atas kebersihan, ketentraman, ketertiban dan keamanan pelaksanaan kegiatan/hajatan, menjaga norma-norma kebudayaan, dan nilai-nilai keagamaan, menggunakan atau

menyewa musik/elekton atau sejenisnya yang tidak menampilkan pornoaksi dan pornografi, dan penggunaan jalan

dilakukan dengan ukuran tidak lebih dari ½ lebar jalan.

Apabila pernyataan ini tidak dipenuhi, maka kami bersedia dituntut secara hukum sesuai perundang-undangan yang

berlaku, dan untuk menguatkan pernyataan kami turut diketahui oleh Pemilik tenda dan penanggungjawab

musik/elekton atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan sadar dan rasa tanggungjawab serta tanpa adanya tekanan

dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………. 20….

Yang Membuat Pernyataan,

(…………………………….)

Turut Mengetahui,

Pemilik Tenda ………. Penanggungjawab Musik/……..

……………………….. ………………………………….

(……………………….) ( ………………………………. )

Contoh Surat Pernyataan

30 - form sop izin penggunaan pelataran fix

Documents