3. modul gangguan jiwa

Kata Pengantar

Alhamdulillah, puji syukur senantiasa dipanjatkan ke hadirat Allah SWT., karena berkat ridho dan izin-Nya jualah penulisan Modul Kepaniteraan Klinik Psikiatri FK Unsri ini berhasil diselesaikan.

Modul ini merupakan satu dari rangkaian modul yang dijadikan pegangan bagi peserta kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya di bagian Psikiatri. Dalam modul ini dijelaskan mengenai diagnosis gangguan kejiwaan yang diharapkan diketahui oleh setiap peserta kepaniteraan. Modul ini diharapkan mampu mewakili pengetahuan mendasar mengenai gangguan kejiwaan tersebut. Tentu saja pengetahuan yang tersedia di sini terbatas, dan ini menuntut agar setiap peserta kepaniteraan mencari tahu lebih banyak di bahan rujukan yang dianjurkan.

Pembuatan modul ini merupakan suatu proses yang berkepanjangan, tanpa ada target penyelesaian yang absolut. Modul ini diharapkan akan dikembangkan seiring dengan perkembangan Psikiatri. Tentu salah satu komponen yang paling penting untuk mendukung perkembangan modul ini adalah kritik dan saran yang membangun. Oleh karena itu, tim penulis dengan rendah hati memberikan kesempatan sebesarnya bagi pihak yang lebih mengetahui dan lebih berpengalaman untuk memberikan masukan tersebut.

Akhir kata, semoga modul ini dapat berfungsi sebagaimana harapan tim penulis.

Februari 2012

Tim Penulis

i

Daftar Isi

Kata Pengantar............................................................................................................. i

Daftar Isi...................................................................................................................... ii

Skizofrenia..................................................................................................................1

Learning Objectives.................................................................................................1

Pendahuluan...........................................................................................................1

Epidemiologi...........................................................................................................2

Kriteria Diagnosis....................................................................................................2

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Paranoid...............................................................3

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Hebefrenik / Disorganized....................................3

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Katatonik..............................................................3

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Simpleks...............................................................4

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Residual................................................................4

Kriteria Diagnosis Depresi Pasca Skizofrenia.......................................................4

Kriteria Diagnosis Skizoafektif.............................................................................4

Diagnosis Banding...................................................................................................4

Tatalaksana.............................................................................................................5

Prognosis.................................................................................................................6

Gangguan Bipolar........................................................................................................7

Learning Objectives.................................................................................................7

Pendahuluan...........................................................................................................7

Epidemiologi...........................................................................................................7

Kriteria Diagnosis....................................................................................................8

Diagnosis Banding...................................................................................................9

Tatalaksana.............................................................................................................9

Prognosis.................................................................................................................9

Depresi......................................................................................................................10

Learning Objectives...............................................................................................10

ii

Pendahuluan.........................................................................................................10

Epidemiologi.........................................................................................................10

Kriteria Diagnosis..................................................................................................11

Diagnosis Banding.................................................................................................14

Tatalaksana...........................................................................................................14

Prognosis...............................................................................................................15

Gangguan Cemas......................................................................................................16


Pendahuluan.........................................................................................................16

Epidemiologi.........................................................................................................17

Kriteria Diagnostik.................................................................................................17

Kriteria Diagnostik Agorafobia..........................................................................17

Kriteria Diagnostik Fobia Sosial.........................................................................17

Kriteria Diagnostik Fobia Spesifik......................................................................18

Kriteria Diagnostik Gangguan Panik..................................................................19

Kriteria Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh............................................20

Kriteria Diagnostik Gangguan Obsesif Kompulsif...............................................21

Tatalaksana...........................................................................................................22


Prognosis...............................................................................................................23

Gangguan Somatoform.............................................................................................24


Pendahuluan.........................................................................................................24

Epidemiologi.........................................................................................................24

Kriteria Diagnostik.................................................................................................25


Tatalaksana...........................................................................................................25

Prognosis...............................................................................................................26

Gangguan Kepribadian Khas.....................................................................................27

iii


Pendahuluan.........................................................................................................27

Epidemiologi.........................................................................................................28

Kriteria Diagnosis..................................................................................................28

Kepribadian Paranoid............................................................................................29

Epidemiologi.....................................................................................................29

Kriteria Diagnosis..............................................................................................29

Diagnosis Banding.............................................................................................29

Tatalaksana.......................................................................................................29

Prognosis...........................................................................................................30

Kepribadian Skizoid...............................................................................................30

Epidemiologi.....................................................................................................30



Tatalaksana.......................................................................................................31

Prognosis...........................................................................................................31

Kepribadian Dissosial............................................................................................31

Epidemiologi.....................................................................................................31



Tatalaksana.......................................................................................................32

Prognosis...........................................................................................................32

Kepribadian Emosi Tidak Stabil.............................................................................32

Epidemiologi.....................................................................................................32



Tatalaksana.......................................................................................................33

Prognosis...........................................................................................................33

Kepribadian Histrionik...........................................................................................33

iv

Epidemiologi.....................................................................................................34



Tatalaksana.......................................................................................................34

Prognosis...........................................................................................................34

Kepribadian Anankastik.........................................................................................34

Epidemiologi.....................................................................................................34



Tatalaksana.......................................................................................................35

Prognosis...........................................................................................................35

Kepribadian Cemas (Menghindar).........................................................................35

Epidemiologi.....................................................................................................35



Tatalaksana.......................................................................................................36

Prognosis...........................................................................................................36

Kepribadian Dependen.........................................................................................36

Epidemiologi.....................................................................................................36



Tatalaksana.......................................................................................................37

Prognosis...........................................................................................................37

Kedaruratan Psikiatri.................................................................................................38

Learning Objective................................................................................................38

Pendahuluan.........................................................................................................38

Epidemiologi.........................................................................................................38

Wawancara Pada Kedaruratan Psikiatri................................................................39

Strategi umum dalam evaluasi pasien...................................................................39

v

Penatalaksanaan...................................................................................................40

Daftar Rujukan..........................................................................................................41

vi

Skizofrenia

Learning ObjectivesSetelah mengikuti kepaniteraan di bagian Psikiatri, mahasiswa diharapkan mampu:1. Mengenali gejala-gejala skizofrenia2. Melakukan pemeriksaan awal pasien skizofrenia3. Menyusun daftar diagnosis banding skizofrenia4. Menegakkan diagnosis skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III5. Memformulasikan penatalaksanaan awal pasien skizofrenia6. Mendeteksi efek samping penggunaan obat-obat antipsikotik7. Mengatasi efek samping penggunaan obat-obat antipsikotik8. Menentukan prognosis9. Menjalankan sistem rujukan yang benar10. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk skizofrenia

PendahuluanSkizofrenia adalah suatu sindrom klinis dengan gambaran psikopatologi yang

bervariasi tetapi sangat berat, yang mempengaruhi kognisi, emosi, persepsi, dan aspek perilaku lainnya. Manifestasi ini bervariasi di antara pasien-pasien dan pada waktu yang berbeda, namun efeknya selalu berat dan biasanya berlangsung lama. Istilah skizofrenia pertama kali dikenalkan oleh Eugene Bleurer.

Psikopatologi pada skizofrenia tidak terbatas pada gejala psikotik saja, namun juga termasuk gangguan pada pikiran, perasaan, dan perbuatan. Sehingga berdasarkan fakta ini, hampir semua jenis psikopatologi yang pernah diidentifikasi bisa ditemukan pada pasien dengan skizofrenia. Skizofrenia pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Menurut Eugene Bleurer, skizofrenia dibagi menjadi empat subtipe, yang dikenal sebagai subtipe klasik dari skizofrenia. Keempat subtipe itu adalah skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik, skizofrenia katatonik, dan skizofrenia simpleks. Berdasarkan PPDGJ-III, skizofrenia dibagi menjadi sembilan subtipe, yaitu skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik, skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terinci, depresi pasca-skizofrenia, skizofrenia residual, skizofrenia simpleks, skizofrenia lainnya, skizofrenia YTT. Berdasarkan DSM-IV-TR, skizofrenia dibagi menjadi lima subtype, yaitu skizofrenia paranoid, skizofrenia terdisorganisasi, skizofrenia katatonik, skizofrenia tak terinci, dan skizofrenia residual.

1

EpidemiologiSkizofrenia bisa ditemukan di semua masyarakat dan daerah, dengan angka

prevalensi dan insiden yang kurang lebih sama. Di Amerika Serikat, skizofrenia mempunyai prevalensi seumur hidup sekitar 1 persen. Menurut studi yang dilakukan oleh The Epidemiologic Catchment Area yang didukung oleh National Institute of Mental Health (NIMH), prevalensi seumur hidupnya berkisar antara 0.6 sampai 1.9 persen.

Kriteria DiagnosisKriteria diagnosis Skizofrenia berdasarkan PPDGJ-III

Memenuhi salah satu perangkat gejala di bawah ini, yang berlangsung selama setidaknya satu bulan (tidak termasuk gejala prodormal) dan mengakibatkan penurunan kualitas

hidup secara bermakna

Gejala Kuat (Sedikitnya satu)

Thought echo, thought insertion, thought withdrawal, atau thought broadcast

Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, atau delusional perception

Halusinasi komentar, halusinasi diskusi, atau halusinasi dari anggota tubuh

Waham yang bizar

Gejala Lemah (Sedikitnya dua)

Halusinasi menetap lama, atau bila ditemani oleh waham atau overvalued idea

Arus pikiran yang terputus, mengalami sisipan, inkoherensi, atau neologisme

Perilaku katatonik Gejala negatif, sikap apatis, bicara

jarang, atau respon emosi yang menumpul atau tidak wajar

Kriteria diagnosis skizofrenia berdasarkan DSM-IV-TRDua atau lebih gejala berikut yang muncul dalam satu bulan

Waham (cukup satu bila waham bizar) Halusinasi (cukup satu bila halusinasi komentar atau diskusi) Bicara terdisorganisasi (kacau) Perilaku terdisorganisasi (kacau) atau katatonik Gejala negatif

Terdapat penurunan yang jelas dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau mengurus diriLama gangguan setidaknya enam bulan, dengan satu bulan menunjukkan gejala yang jelasKriteria untuk gangguan mood, gangguan mental organik, dan gangguan akibat zat tidak dipenuhi

2

Kriteria diagnosis skizofrenia berdasarkan Kriteria BleurerSeperangkat gejala utama yang harus ada Seperangkat gejala pendukung yang bisa

ada Gangguan asosiasi berupa asosiasi

longgar, inkoherensi, atau neologisme

Gangguan afek berupa afek tumpul, datar, atau tidak sesuai (inappropriate)

Autisme berupa penarikan diri dari kehidupan nyata

Ambivalensi pada emosi, keinginan, atau pikiran

Halusinasi Waham Ilusi Gejala katatonik Perilaku abnormal lainnya

Kriteria Diagnosis Skizofrenia ParanoidBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Kriteria diagnosis skizofrenia harus terpenuhi terlebih dahulu

Waham atau halusinasi merupakan gejala yang paling menonjol

Gejala lain, bila ada, tidak mendominasi

Preokupasi dengan waham atau halusinasi auditorik yang menetap

Bicara kacau, perilaku kacau atau katatonik, afek datar atau tidak sesuai tidak menonjol

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Hebefrenik / DisorganizedBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR


Dominasi perilaku atau pikiran yang kacau dan tidak bertujuan

Dominasi afek yang dangkal atau tidak wajar


Semua berikut harus ada: Bicara kacau Perilaku kacau Afek datar atau tidak sesuai

Kriteria untuk katatonik tidak terpenuhi

Kriteria Diagnosis Skizofrenia KatatonikBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR


Perilaku katatonik (stupor, perilaku motorik tanpa tujuan, posturing, negativisme, rigiditas, fleksibilitas cerea, atau command automatism dan echolalia echopraxia) yang paling menonjol

Gejala lain, bila ada, tidak

Dua dari berikut Stupor atau katalepsi Peningkatan motorik tanpa tujuan

jelas Negativisme Posturing, mannerisme, gerakan

stereotipi, grimacing Echolalia atau echopraxia

3

mendominasi

Kriteria Diagnosis Skizofrenia SimpleksBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR


Gejala negatif merupakan gejala yang paling menonjol

Tidak ada gejala subtipe lain atau riwayat sebelumnya

TIDAK ADA DALAM DSM-IV-TR

Kriteria Diagnosis Skizofrenia ResidualBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Kriteria diagnosis skizofrenia, dengan gejala psikosis jelas, pernah terpenuhi sebelumnya

Gejala negatif (yang merupakan sisa episode sebelumnya) masih jelas


Gejala negatif tampak nyata Gejala lain tampak dalam intensitas

ringan

Kriteria Diagnosis Depresi Pasca SkizofreniaBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Kriteria diagnosis skizofrenia, dengan gejala psikosis jelas, pernah terpenuhi sebelumnya

Afek depresif tampak jelas menonjol Gejala lain, bila ada, tidak

mendominasi

TIDAK ADA DALAM DSM-IV-TR

Kriteria Diagnosis SkizoafektifBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR


Kriteria diagnosis gangguan afektif juga harus terpenuhi

Kedua gejala tersebut harus sama-sama menonjol

Kriteria skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama terpenuhi

Terdapat riwayat halusinasi atau waham tanpa gangguan mood

Diagnosis BandingSkizofrenia didiagnosis banding dengan berbagai jenis gangguan jiwa karena

psikopatologinya yang beragam. Pada dasarnya, masing-masing subtipe bisa diagnosis banding dengan yang lainnya. Di luar itu, skizofrenia bisa didiagnosis banding dengan gangguan waham menetap, gangguan mood, gangguan psikotik akut, gangguan

4

kepribadian skizoid, gangguan kepribadian paranoid, sampai gangguan skizotipal, tergantung psikopatologi yang ada dan mendominasi.

TatalaksanaSampai saat ini, obat antipsikotik merupakan tatalaksana yang utama untuk

skizofrenia. Namun berdasarkan penelitian, intervensi psikososial (termasuk psikoterapi) bisa menambah perbaikan klinis. Kombinasi obat dan terapi psikososial memberikan manfaat yang lebih baik daripada menggunakan salah satunya saja.

Tujuan pada terapi skizofrenia adalah mengurangi sampai menghilangkan gejala, memaksimalkan kualitas hidup dan fungsi adaptif, dan mencapai kesembuhan dan mencegah terjadinya relaps. Terapi juga harus disesuaikan dengan gejala yang ada saat itu dan terbagi menjadi fase akut, stabilisasi, dan stabil.

Gejala yang menjadi target terapi (disebut target symptoms) bisa berupa gejala positif, gejala negatif, gejala disorganisasi. Untuk gejala positif, sampai saat ini antipsikotik tipikal (Haloperidol, Chlorpromazine, Trifluoroperazine) masih menjadi pilihan pertama pengobatan. Apabila belum bisa diatasi, maka baru digunakan antipsikotik generasi selanjutnya seperti Risperidone atau Clozapine. Untuk gejala negatif, antipsikotik tipikal memiliki efek perbaikan yang terbatas, sehingga antipsikotik atipikal lebih sering digunakan. Penggunaan antipsikotik tipikal saat ini masih memadai, terutama apabila mengingat ketersediaannya yang tinggi dan lebih terjangkau. Pemilihan antipsikotik generasi terkini, seperti ziprasidone, aripiprazole, dan paliperidone, yang dilaporkan memiliki potensi yang tinggi, rentang target symptoms yang luas, dan efek samping yang ringan, masih terkendala dalam keterjangkauannya.

Efek samping yang paling sering terjadi pada penggunaan antipsikotik (terutama pada yang tipikal) adalah gejala ekstrapiramidal seperti akatisia, distonia, parkinsonism, dan diskinesia tardive. Ada beberapa cara untuk mengatasi hal ini antara lain dengan mengurangi dosis antipsikotik, mengganti dengan antipsikotik atipikal, atau menambah terapi antiparkinsonism seperti antikolinergik. Efek samping yang sering dikeluhkan pada penggunaan antipsikotik atipikal adalah sindrom metabolik terutama penambahan berat badan.

5

PrognosisPrognosis Baik Prognosis Buruk

Onset tua Faktor pencetus jelas Onset cepat Riwayat premorbid baik Gejala-gejala afektif (terutama

depresif) Menikah Riwayat gangguan mood pada

keluarga Dukungan sosial yang baik Gejala-gejala positif

Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset lambat Riwayat premorbid jelek Gejala-gejala penarikan diri Tidak menikah Riwayat skizofrenia pada keluarga Dukungan sosial buruk Gejala-gejala negatif, neurologis,

riwayat trauma perinatal, tiga tahun tanpa remisi, sering kambuh, riwayat agresi

6

Gangguan Bipolar

Learning ObjectivesSetelah mengikuti kepaniteraan di bagian Psikiatri, mahasiswa diharapkan mampu:1. Mengenali gejala-gejala mania2. Melakukan pemeriksaan awal pasien gangguan bipolar3. Menyusun daftar diagnosis banding gangguan bipolar4. Menegakkan diagnosis gangguan bipolar berdasarkan PPDGJ-III5. Memformulasikan penatalaksanaan awal gangguan bipolar6. Memahami perbedaan prinsip terapi psikofarmaka pada depresi bipolar dari

depresi unipolar7. Memahami bahaya dan efek samping penggunaan obat penstabil mood serta

prosedur untuk memantaunya8. Menentukan prognosis gangguan bipolar9. Menjalankan sistem rujukan yang benar10. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk gangguan bipolar

PendahuluanGangguan bipolar adalah gangguan mood berulang yang salah satunya memberikan

gambaran mania. Mania adalah peningkatan mood yang abnormal yang menyebabkan gangguan berat dalam fungsi kejiwaan. Suatu episode peningkatan mood abnormal yang tidak terlalu menyebabkan gangguan berat dalam fungsi kejiwaan disebut hipomania. Dalam klasifikasi DSM-IV-TR, satu episode mania sudah memenuhi kriteria untuk gangguan bipolar.

Pasien manik, selain menunjukkan peningkatan mood, juga mengalami suatu peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental. Pasien bisa mengalami peningkatan harga diri, kepercayaan diri, distraktibilitas, keikutsertaan dalam kegiatan yang menyenangkan, serta penurunan dalam kebutuhan untuk tidur. Suatu episode manik yang dengan jelas mengikuti penggunaan obat antidepresan tidak dianggap sebagai suatu gangguan kejiwaan tersendiri (lebih kepada efek dari obat).

Dalam nomenklatur diagnosis lama, gangguan bipolar dikenal dengan nama psikosis manik-depresif, folie circulaire, dan siklotimia. Saat ini, siklotimia merujuk kepada diagnosis gangguan mood lain yang mirip dengan gangguan bipolar tetapi dalam bentuk dan intensitas yang jauh lebih ringan.

EpidemiologiGangguan bipolar terjadi kurang dari 1 persen populasi setiap tahunnya. Akan tetapi

angka ini kemungkinan tidak tepat mengingat gangguan bipolar yang ringan seringkali tidak terdiagnosis dengan tepat. Gangguan kejiwaan ini ditemukan dalam proporsi yang

7

sama antara laki-laki dan wanita, meskipun episode manik lebih sering dialami oleh pasien laki-laki dan episode depresif oleh pasien wanita. Usia rata-rata untuk gangguan ini adalah 30 tahun. Karakteristik lain mencakup pendidikan yang bukan sarjana, tingkat ekonomi menengah ke atas, dan orang yang tidak menikah atau bercerai lebih banyak ditemukan. Tidak ada perbedaan dalam hal ras.

Kriteria DiagnosisPenegakan diagnosis gangguan bipolar harus didahului oleh penegakan diagnosis

mania atau hipomania yang bisa dialami pasien sebelum maupun saat diperiksa. Apabila gangguan mood yang dialami sudah berulang, maka diagnosis bipolar bisa ditegakkan. Apabila gangguan mood baru berupa mania tunggal, menurut PPDGJ-III, diagnosis bipolar belum bisa ditegakkan. Suatu episode mood campuran, dimana pada episode yang sama tersebut terdapat mood manik dan depresif yang silih berganti, bisa ditemukan pada gangguan bipolar. Dalam diagnosis DSM-IV-TR terdapat diagnosis gangguan bipolar II, dimana terdapat suatu gangguan mood episodik yang terdiri dari hipomania dan depresi, tanpa ada riwayat mania.

Gangguan bipolar, baik mania maupun depresi, bisa menunjukkan gejala psikosis berupa halusinasi dan atau waham. Isi dari halusinasi atau wahamnya bisa sesuai dengan mood yang dialami, yang disebut dengan mood-congruent, atau tidak berhubungan dengan mood yang dialami, yang disebut mood-incongruent. Gejala psikosis tidak ditemukan pada mood hipomania. Kriteria diagnosis mania dan hipomania berdasarkan ICD-10 dapat dilihat pada table berikut

Mania Hipomania Peningkatan keinginan atau dorongan

bicara Kesulitan berkonsentrasi atau

distraktibilitas Peningkatan aktivitas atau kegelisahan

fisik (physical restlestness) Flight of Ideas atau pengalaman

subjektif bahwa pikirannya saling berlomba

Belanja berlebih, atau perilaku ceroboh dan tidak bertanggung jawab lainnya

Peningkatan energi seksual Kurangnya kebutuhan akan tidur Berkurangnya inhibisi sosial normal,

dan berperilaku tidak sesuai keadaan Penggelembungan (inflated) harga diri

atau grandiosity

Lebih banyak bicara Kesulitan berkonsentrasi atau

distractibility Peningkatan aktivitas atau

kegelisahan fisik (physical restlestness)

Kurangnya kebutuhan akan tidur Belanja berlebih, atau perilaku

ceroboh dan tidak bertanggung jawab lainnya

Peningkatan energi seksual Keramahan atau keakraban

berlebih

Pasien mengalami gangguan atau Pasien mengalami gangguan atau

8

penurunan yang nyata dalam fungsi sehari-harinya

penurunan yang ringan, namun kentara, dalam fungsi sehari-harinya

Diagnosis BandingDiagnosis banding pada gangguan bipolar tergantung pada episode mood apa yang

dialami. Secara umum, suatu gangguan mood sebaiknya didiagnosis banding dengan gangguan mood lain. Namun secara spesifik, diagnosis banding yang paling sering ditegakkan pada gangguan bipolar episode manik (terutama yang disertai gejala psikotik) adalah skizoafektif tipe manik. Selain itu, gejala manik juga bisa didiagnosis banding dengan suatu gangguan kepribadian seperti histrionik, ambang, dan disosial. Bipolar episode depresif memiliki diagnosis banding yang sama dengan gangguan depresi.

TatalaksanaTatalaksana gangguan bipolar tergantung pada episode apa yang dialami oleh

pasien (apakah mania atau depresi). Tatalaksana dibagi menjadi terapi akut dan rumatan. Terapi akut bertujuan untuk menghilangkan gejala secepat mungkin. Terapi rumatan menargetkan suatu eutimia yang dipertahankan.

Golongan obat yang digunakan untuk gangguan bipolar biasa disebut sebagai mood stabilizer, dan yang pertama kali ditemukan adalah litium karbonat. Litium dianggap berhasil mengatasi gejala akut mania serta bisa digunakan sebagai terapi profilaksis. Namun karena toksisitasnya, litium baru bisa digunakan bila ada akses terhadap laboratorium yang memadai untuk pemeriksaan kadar litium darah. Selain litium, digunakan juga antikonvulsan yang memiliki efek penstabil mood, yakni carbamazepine, divalproex sodium, dan asam valproat. Pilihan pengobatan lain mencakup benzodiazepin potensi tinggi serta antipsikotik atipikal.

Satu hal yang harus diperhatikan adalah pengobatan gangguan bipolar episode depresif. Karena kecenderungan pasien gangguan bipolar untuk “berpindah kutub”, maka penggunaan antidepresan tidak dianjurkan karena dapat menginduksi gejala manik. Untuk itu, penggunaan antidepresan biasanya dikombinasikan dengan penstabil mood atau antipsikotik atipikal.

PrognosisPrognosis pasien gangguan bipolar pada umumnya lebih jelek dibanding pasien

depresi. Sekitar 40 sampai 50 persen pasien akan mengalami episode keduanya dalam waktu dua tahun. Hanya sekitar 7 persen pasien yang tidak mengalami pengulangan gejala; 45 persen mengalami episode berulang (sampai sebanyak 30 episode, dengan rata-rata 9 episode, dan 40 persen lebih dari 10 episode), dan 40 persen menjadi kronis. Pada follow up jangka panjang, 15 persen pasien dapat berfungsi dengan baik, 45 persen berfungsi baik namun mengalami relaps berulang kali, 30 persen mengalami remisi sebagian, dan 10 persen menjadi kronis.

9

Depresi

Learning ObjectivesSetelah mengikuti kepaniteraan di bagian Psikiatri, mahasiswa diharapkan mampu:1. Mengenali gejala-gejala depresi2. Melakukan pemeriksaan awal pasien depresi3. Menyusun daftar diagnosis banding depresi4. Menegakkan diagnosis depresi berdasarkan PPDGJ-III5. Memformulasikan penatalaksanaan awal depresi6. Memahami bahaya dan efek samping penggunaan obat antidepresan7. Menentukan prognosis depresi8. Menjalankan sistem rujukan yang benar9. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk depresi

PendahuluanDepresi merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan

dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri. Jadi, dapat didefinisikan bahwa depresi adalah gangguan mood, kondisi emosional berkepanjangan yang mewarnai seluruh proses mental (pikiran, perasaan, dan perbuatan) seseorang. Perubahan tersebut hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, social, dan pekerjaan.

PPDGJ III membagi depresi menurut tingkat keparahannya yakni ringan, sedang, berat dan disertai atau tanpa gejala psikotik. Sementara DSM IV hanya menyatakan adanya gangguan depresi berat (major depressive disorder) dan pada digit kelimanya diberikan criteria untuk penentu keparahan, psikotik, atau remisi.

EpidemiologiDepresi adalah gangguan jiwa yang popular di masyarakat, dengan perkiraan terjadi

pada 340 juta jiwa, dengan perbandingan satu dari dua puluh orang di dunia. Sekitar 80% dari individu yang melakukan bunuh diri umumnya menderita depresi. Prevalensi seumur hidup dua kali lebih besar pada wanita dibanding pria yakni, 10 hingga 25% pada wanita, dan 5 hingga 12% pada pria. Rata-rata usia onset adalah 40 tahun, sekitar 50% dari penderita berusia 20-50 tahun, yang berarti dapat terjadi pada usia kanak-kanak walaupun jarang. Akan tetapi beberapa data epidemiologis akhir-akhir ini menyatakan bahwa insiden gangguan depresif berat meningkat pada orang usia 20 tahun. Pada umumnya gangguan ini terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau telah berpisah. Tidak ditemukan hubungan bermakna antara depresi dengan faktor ras dan umumnya lebih sering terjadi

10

di daerah pedesaan. . Laki-laki lebih mungkin untuk menderita episode berulang dan angka kejadian bunuh diri meningkat

Kriteria DiagnosisPenegakan diagnosis dan klasifikasi depresi menurut PPDGJ III yaitu dikatakan

episode depresi F32 jika:a. Harus memiliki gejala depresi utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) yakni:

1. Afek depresif

2. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

3. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan

menurunnya aktivitas.

b. 7 gejala lainnya yaitu:

1. Konsentrasi dan perhatian berkurang

2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

5. Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri

6. Tidur terganggu

7. Nafsu makan terganggu

c. Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut dibutuhkan

sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis,akan tetapi periode lebih

pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya.

d. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2)

hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama). Episode depresif

berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif

berulang (F33.-)

Episode Depresif Ringan, minimal 2 gejala utama ditambah 2 gejala lainnya dan tidak boleh ada gejala berat diantaranya; disabilitas ringan.

Episode Depresif Sedang, minimal 2 dari 3 gejala utama ditambah 3 (dan sebaiknya 4) gejala lainnya; disabilitas nyata.

11

Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik, semua gejala utama depresi harus ada dan ditambah 4 gejala lainnya, beberapa diantaranya harus berintensitas berat; disabilitas berat.

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik, kriteria episode depresif berat (F32.2) yang disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktori biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan waham atau halusinasi dapat dispesifikasikan apakah serasi dengan mood (mood-congruent).

Seseorang bisa didiagnosis Gangguan Depresif Berulang (F33.-) menurut PPDGJ III jika memenuhi kriteria dibawah ini:

a. Gangguan ini bersifat episode berulang dari:

1. Episode depresi ringan (F32.0)

2. Episode depresi sedang (F32.1)

3. Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)

Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi

frekuensinya lebih jarang dibandingkan gangguan bipolar

b. Tanpa adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang

memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2), kecuali jika hipomania yang

dicetuskan oleh pengobatan antidepresan.

c. Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian

kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama

pada usia lanjut

d. Episode masing-masing dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali

dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress atau trauma mental

lain

Menurut DSM-IV-TR kriteria diagnostik untuk Major Depressive Disorder adalah:a. Lima (atau lebih) gejala berikut telah ditemukan selama periode dua minggu yang

sama dan mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya; sekurangnya satu dari

gejala adalah salah satu dari (1) mood yang terdepresi atau (2) hilangnya minat

atau kesenangan

Catatan: Jangan memasukkan gejala yang jelas karena suatu kondisi medis umum,

12

atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai dengan mood

1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang

dilaporkan secara subjektif atau pengamatan yang dilakukan orang lain.

Catatan: pada anak-anak dan remaja, dapat berupa mood yang mudah

tersinggung

2. Hilangnya minat atau kesenangan secara jelas dalam semua atau hampir

semua aktivitas sepanjang hari, setiap hari (seperti ditunjukkan oleh

keterangan subjektif atau pengamatan yang dilakukan orang lain)

3. Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau

penambahan berat badan, atau penurunan atau peningkatan nafsu makan

hampir setiap hari. Catatan: pada anak-anak pertimbangkan kegagalan untuk

mencapai pertambahan berat badan yang diinginkan

4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari

5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat dilihat oleh orang

lain, tidak semata-mata perasaan subjektif adanya kegelisahan atau menjadi

lamban)

6. Kelelahan atau hilangnya energy hampir setiap hari

7. Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat

(mungkin bersifat waham) hampir setiap hari (tidak semata-mata mencela

diri sendiri atau menyalahkan karena sakit)

8. Hilangnya kemampuan untuk berpikir atau memusatkan perhatian, atau

tidak dapat mengambil keputusan, hampir setiap hari (baik oleh keterangan

subjektif atau seperti yang dilihat oleh orang lain)

9. Pikiran atau kematian yang rekuren (bukan hanya takut mati), ide bunuh diri

yang rekuren tanpa rencana spesifik, atau usaha bunuh diri atau rencana

khusus untuk melakukan bunuh diri)

b. Gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran

c. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan

dalam fungsi social, pekerjaan atau fungsi penting lain

d. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang

disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya, 13

hipotiroidisme)

e. Gejala tidak lebih baik diterangkan oleh duka cita, yaitu setelah kehilangan orang

yang dicintai, gejala menetap lebih dari 2 bulan atau ditandai oleh gangguan

fungsional yang jelas, preokupasi morbid dengan rasa tidak berharga, ide bunuh

diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor

Diagnosis BandingDepresi dapat merupakan ciri dari gangguan jiwa lainnya dari hampir semua jenis

gangguan jiwa. Gangguan jiwa yang berhubungan dengan zat, gangguan psikotik, gangguan makan, gangguan penyesuaian, gangguan kecemasan, dan gangguan somatoform sering disertai dengan gejala depresif sehingga harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Selain itu depresi juga harus dapat dibedakan dari dukacita (grieving) karena beberapa pasien dengan kehilangan yang berat dapat berkembang menjadi depresi. Sehingga diagnosis baru dapat ditegakkan apabila penyembuhan tidak terjadi dan berdasarkan keparahan, lamanya gejala, serta tergantung dari kultur setempat. Depresi juga harus dapat dibedakan dari gangguan mood lainnya, terutama bipolar. Sehingga benar-benar harus dicari apakah pasien pernah mengalami episode gejala mirip mania atau hipomania atau gangguan siklotimia.

TatalaksanaTerapi saat ini ditekankan pada psikofarmaka dan psikoterapi, selain itu terapi juga

harus menurunkan jumlah dan keparahan stressor pada kehidupan pasien. Jenis psikoterapi yang umum dipakai yaitu terapi kognitif, terapi inter personal, dan terapi perilaku.

Indikasi utama penggunaan antidepresan adalah depresi berat. Onset kerja antidepresan rata-rata tiga sampai empat minggu. Obat yang tersedia saat ini adalah golongan obat trisiklik dan tetrasiklik, monoamine oksidase inhibitor (MAOI), selective-Serotonin reuptake inhibitors (SSRI) dan buprapion. SSRIs dan buprapion adalah yang paling aman sehingga dianggap sebagai lini pertama, dan terbukti sama efektifnya dengan MAOI dan trisiklik tetrasiklik. Pemilihan terapi didasarkan pada riwayat respon yang baik pada pasien ataupun keluarganya. MAOI biasanya tidak dipilih sebagai lini pertama karena hubungannya dengan krisis hipertensif akibat tiramin. Alprazolam, suatu benzodiazepine, dinyatakan berbahaya karena efek sedasi, gangguan motorik, dan addiksi.

Pada depresi berat dengan psikotik, antidepresan saja tidak cukup, sehingga diperlukan kombinasi dengan antipsikotik, kecuali amoxapine. Antidepresan harus ditingkatkan pada dosis maksimal dan dipertahankan selama empat minggu sebelum

14

dinyatakan gagal. Pengobatan harus dipertahankan selama enam bulan atau lebih. Adanya ide bunuh diri dan keparahan episode merupakan indikasi terapi profilaksis.

PrognosisDepresi berat cenderung bersifat kronis sehingga pasien cenderung untuk relaps,

akan tetapi pasien yang dirawat di Rumah Sakit untuk episode pertama memiliki 50% kemungkinan untuk pulih pada tahun pertama. Insidens relaps berkurang pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmaka sebagai profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode saja.

Prognosis baik Prognosis Buruk Episode ringan Tanpa gejala psikotik Waktu perawatan singkat Riwayat persahabatan erat Keluarga yang stabil Lingkungan sosial yang baik

Riwayat premorbid Gangguan kepribadian Lebih dari satu kali episode depresi

berat Onset usia muda Gangguan distimik Riwayat penggunaan alkohol dan zat

lain Gangguan cemas

15

Gangguan Cemas

Learning ObjectivesSetelah mengikuti kepaniteraan di bagian psikiatri, mahasiswa diharapkan mampu:1. Mengenali gejala-gejala gangguan cemas2. Melakukan pemeriksaan awal gangguan cemas3. Menyusun daftar diagnosis banding gangguan cemas4. Menegakkan diagnosis gangguan cemas berdasarkan PPDGJ-III5. Memformulasikan penatalaksanaan gangguan cemas6. Mendeteksi efek samping penggunaan obat-obat anticemas7. Mengatasi efek samping penggunaan obat-obat anticemas8. Menentukan prognosis9. Menjalankan sistem rujukan yang benar10. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk gangguan cemas

PendahuluanGangguan cemas adalah gangguan yang ditandai oleh adanya cemas yang irasional

dan mengganggu. Cemas adalah ketegangan memuncak yang disertai oleh rasa takut dan ditandai oleh timbulnya gejala fisik seperti: takikardi, takipnoe dan tremor. Walaupun gejala fisik yang muncul sama namun cemas disini berbeda dengan cemas yang normal. Pada cemas yang normal, rasa cemas muncul sebagai reaksi emosional terhadap suatu yang nyata, ancaman dari luar dan sebanding dengan bahaya yang dihadapi. Sedangkan pada gangguan cemas, rasa cemas muncul tanpa adanya ancaman dari luar atau ketika ada ancaman dari luar, reaksi emosional yang muncul berlebihan. Penderita gangguan cemas sering merasakan penderitaan dan mengalami kelelahan akibat reaksi emosional yang berlebihan, sehingga menimbulkan gangguan pada pekerjaan dan interaksi sosialnya. Penyebab timbulnya gangguan ini belum jelas namun sering dikaitkan dengan faktor genetik, kejadian yang traumatis dan stres.

Berdasarkan PPDGJ-III gangguan cemas dibagi menjadi gangguan cemas fobia (agorafobia, fobia sosial, fobia khas, gangguan cemas fobia lainnya, gangguan cemas fobia YTT), gangguan cemas lainnya (gangguan panik, gangguan cemas menyeluruh, gangguan campuran cemas dan depresi, gangguan cemas campuran lainnya, gangguan cemas lainnya YDT, gangguan cemas YTT) dan gangguan obsesif-kompulsif. Sedangkan berdasarkan DSM-IV, gangguan cemas dibagi menjadi gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia, gangguan fobia (fobia spesifik, fobia sosial), gangguan cemas menyeluruh, gangguan obsesfif-kompulsif, gangguan stres akut, gangguan stres pasca trauma, gangguan cemas karena kondisi medik dan gangguan cemas diinduksi zat.

16

EpidemiologiBerdasarkan studi pada lima populasi di Amerika Serikat, Inggris dan Swedia,

terdapat 2-4,7 per 100 individu yang mengalami gangguan cemas. Wanita lebih banyak dibanding laki-laki dengan rentang usia 16-40 tahun. Tidak ada perbedaan pada ras kecuali pada gangguan agorafobia dimana ras afrika-amerika lebih banyak menderita gangguan cemas dibanding ras kulit putih.

Kriteria Diagnostik

Kriteria Diagnostik AgorafobiaBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Semua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis pasti Gejala psikologis, perilaku atau

otonomik yang timbul merupakan manifestasi primer anxietasnya

Anxietas yang timbul terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/ keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri

Menghindari situasi fobik harus sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita bisa menjadi house bound)

Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi yang sulit untuk meloloskan diri atau kecemasan tidak adanya pertolongan pada keadaan atau situasi yang menimbulkan gejala panik.

Situasi tersebut dihindari, atau dilakukan dengan penderitaan bermakna atau dengan kecemasan akan timbulnya serangan panik dan perlu ditemani

Kecemasan atau penghindaran fobik tidak disebabkan oleh gangguan mental lainnya

Catatan: Agorafobia bukan merupakan gangguan yang berdiri sendiri, tuliskan diagnosis spesifik dimana agorafobia terjadi misalnya gangguan panik dengan agorafobia atau agorafobia tanpa gangguan panik.

Kriteria Diagnostik Fobia SosialBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Semua kriteria di bawah ini: Gejala psikologis, perilaku atau

otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya

Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle), dan

Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang

Ketakutan yang bermakna dan menetap terhadap situasi dimana ia bertemu dengan orang yang tidak dikenal atau kemungkinan diperhatikan oleh orang lain. Ia takut bahwa tindakannya (atau gejala cemasnya) akan memalukan

Terpapar dengan situasi sosial selalu menimbulkan kecemasan, berupa serangan panik yang dipredisposisikan

17

menonjol oleh situasi. Catatan: jika terjadi pada anak-anak bisa diekspresikan melalui tangisan, tantrum, diam, atau menarik diri dari situasi sosial yang tidak dikenal

Individu menyadari bahwa ketakutannya berlebihan dan irasional. Catatan: mungkin tidak ada pada anak

Situasi sosial ini dihindari atau dilakukan dengan cemas atau penderitaan bermakna

Menyebabkan gangguan pada salah satu atau seluruh aspek kehidupan

Pada individu dibawah 18 tahun, berlangsung paling tidak selama 6 bulan

Bukan akibat langsung suatu gangguan medik umum atau efek suatu zat dan bukan karena gangguan mental yang lain. Jika ada, maka kriteria pertama tidak berhubungan dengannya

Bila terlalu sulit membedakan antara fobia sosial dengan agorafobia hendaknya diutamakan diagnosis agorafobia (F 40.0)

Sebutkan jika:Menyeluruh: jika ketakutan terdapat pada hampir semua situasi sosial(pertimbangkan diagnosis gangguan kepribadian menghindar)

Kriteria Diagnostik Fobia SpesifikBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti: Gejala psikologis, otonomik atau

perilaku merupakan manifestasi primer dari anxietasnya

Anxietas harus terbatas pada situasi atau objek tertentu

Situasi atau objek fobik tersebut sedapat mungkin dihindari

Ketakutan yang bermakna dan irasional karena adanya atau karena antisipasi terhadap suatu objek atau situasi

Terpapar dengan stimulus fobik akan memicu timbulnya respon cemas yang segera, berupa serangan panik yang berhubungan situasi atau terpredisposisi oleh situasi. Catatan: pada anak-anak cemas diekspresikan dengan menangis, diam, tantrum atau digendong.

Individu menyadari bahwa ketakutannya berlebihan dan irasional, catatan: mungkin tidak ada pada anak

Objek atau situasi harus dihindari atau dilakukan akan tetapi menimbulkan

18

kecemasan yang bermakna dan penderitaan

Penghindaran, cemas, antisipasi menimbulkan gangguan pada salah satu atau seluruh aspek kehidupan

Jika individu dibawah 18 tahun, maka berlangsung paling tidak 6 bulan

Cemas, serangan panik atau penghindaran fobik dikaitkan oleh objek spesifik atau situasi tidak disebabkan oleh gangguan mental lainnya

Fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatrik lain seperti halnya agorafobia dan fobia sosial

Tipe spesifik: Tipe hewan Tipe lingkungan alam (ketinggian,

badai, air) Tipe darah, injeksi, cedera Tipe situasional (situasi seperti

pesawat udara, elevator, tempat tertutup, dll)

Tipe lain

Kriteria Diagnostik Gangguan PanikBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Untuk diagnosis pasti harus ditemukan adanya serangan anxietas berat (severe attack of autonomic anxiety) dalam masa 1 bulan: Pada keadaan sebenarnya tidak ada

bahaya Tidak terbatas pada situasi atau

keadaan yang telah diketahui sebelumnya

Keadaan yang relatif bebas pada periode diantara serangan panik (umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik)

Harus ada keduanya: Serangan panik (panic attack) yang

berulang dan tidak terduga (lihat di bawah)

Serangan panik harus diikuti paling tidak selama 1 bulan oleh satu atau lebih hal di bawah ini:o Perhatian berlebihan akan terjadi

serangan berikutnyao Khawatir terhadap akibat serangan

panik yang terjadio Perubahan tingkah laku berkaitan

dengan seranganGangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama jika tidak ada gangguan anxietas fobik

Ada atau tidaknya agorafobia

Serangan panik bukan disebabkan oleh efek langsung dari suatu zat, keadaan medik umum, atau gangguan mental lainnya

Serangan panik (bukan diagnosis yang terpisah)

19

Periode ketakutan hebat atau ketidaknyaman yang diikuti empat atau lebih gejala dibawah ini yang datang tiba-tiba dan memuncak dalam waktu 10 menit:

a. Palpitasi jantung berdebar-debar, takikardi

b. Berkeringatc. Gemetar atau bergoncangd. Rasa sesak nafas atau tertahane. Perasaan tercekikf. Nyeri dada atau perasaan tidak

nyamang. Mual atau gangguan peruth. Perasaan pusing atau bergoyang,

melayang, pingsani. Derealisasi atau depersonalisasij. Ketakutan kehilangan kendali atau

menjadi gilak. Rasa takut matil. Parestesiam.Menggigil atau perasaan panas

Kriteria Diagnostik Gangguan Cemas MenyeluruhBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang terjadi beberapa minggu sampai bulan, yang tidak terbatas pada situasi khusus tertentu saja

Ketakutan dan kecemasan berlebihan yang lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama paling tidak 6 bulan mengenai kejadian atau aktifitas

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: Kecemasan (khawatir akan nasib buruk,

merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)

Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)

Overatifitas otonom (kepala terasa ringan, sesak nafas,jatung berdebar-debar)

Cemas dan khawatir berkaitan dengan 3 atau lebih gejala dibawah ini (gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama enam bulan terakhir): kegelisahan mudah lelah sulit konsentrasi iritabel tegang otot gangguan tidur

Catatan: Pada anak-anak hanya satu gejala dibawah ini yang dibutuhkan

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik yang menonjol

Gangguan bukan akibat efek langsung dari zat atau kondisi medik umum lainnya dan tidak terjadi selama periode gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan

20

perkembangan pervasifAdanya gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khusunya depresi tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan anxietas fobik atau gangguan obsesif-kompulsif

Fokus ketakutan dan kecemasan tidak terbatas pada gambaran gangguan axis I.

Cemas, khawatir dan gejala fisik yang muncul menyebabkan penderitaan dan gangguan salah satu atau seluruh area fungsi

Individu sulit untuk mengontrol kekhawatiran tersebut

Kriteria Diagnostik Gangguan Obsesif KompulsifBerdasarkan PPDGJ-III Berdasarkan DSM-IV-TR

Karakteristik gejala harus mencakup hal-hal di bawah, yang harus ada hampir setiap hari selama dua minggu berturut-turut: harus disadari sebagai pikiran atau

impuls diri sendiri sedikitnya harus ada satu pikiran atau

tindakan yang berhasil dilawan walaupun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita

pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (perasaan lega bukan kepuasan atau kesengangan yang dimaksud)

gagasan, bayangan atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasently repetitif)

Bila berkaitan dengan depresi:o Meningkat atau menurunnya gejala

depresif umumnya dibarengi dengan perubahan gejala obsesif.

o Bila terjadi episode akut dari gangguan-gangguan tersebut maka diagnosis diutamakan dari gejala yang muncul lebih dahulu.

o Diagnosis obsesif-kompulsif ditegakkan bila tidak ada gangguan depresif pada saat gejala obsesif-

Obsesif atau KompulsifObsesif ditandai oleh (1), (2), (3) dan (4):

1) pikiran yang berulang dan persisten, impuls atau bayangan yang muncul selama gangguan, dirasakan mengganggu dan tidak sesuai sehingga menimbulkan kecemasan bermakna atau penderitaan

2) pikiran, impuls atau bayangan bukan hanya ketakutan yang berlebihan mengenai masalah hidup yang nyata

3) penderita berusaha untuk mengabaikan pikiran, impuls, bayangan dan menghilangkannya dengan beberapa pemikiran atau tindakan

4) penderita menyadari bahwa pikiran, impuls, bayangan tersebut merupakan pikiran mereka sendiri dan bukan berasal dari orang lain

Kompulsif ditandai oleh (1) dan (2):1) tingkah laku repetitif (mencuci tangan

atau mengecek) atau tingkah laku mental (berdoa, menghitung) yang dirasakan oleh individu sebagai suatu respon terhadap obsesif atau suatu peraturan yang harus ditaati secara kaku

2) tingkah laku atau aktivitas mental ditujukan untuk mencegah dan mengurangi penderitaan atau mencegah situasi yang menakutkan.

21

kompulsif tersebut timbulo Jika dari keduanya tidak ada yang

menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai diagnosis primer.

Tingkah laku atau aktivitas mental ini tidak berhubungan dengan cara yang realistis dengan cara yang mereka pikirkan atau jelas berlebihan

Hal tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu aktivitas penderita

Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang paling bertahan saat gejala lain menghilang

Gejala obsesif sekunder yang terjadi pada gangguan skizofrenia, sindrom tourette atau gangguan mental organik harus dianggap sebagai bagian dari kondisi tersebut

Pada suatu waktu, penderita menyadari bahwa obsesif atau kompulsif merupakan sesuatu yang berlebihan dan irasional. Catatan: tidak berlaku pada anak

Obsesif atau kompulsif menyebabkan penderitaan dan mengganggu seluruh area fungsi

Jika terdapat gangguan aksis I yang lain maka obsesif atau kompulsif tidak terbatas pada gangguan tersebut

Gangguan tidak disebabkan oleh efek langsung suatu zat atau kondisi medik umum lainnya

TatalaksanaTerapi pada gangguan cemas tidak hanya ditekankan pada pemberian obat

melainkan juga melalui intervensi psikososial (psikoterapi). Psikoterapi dan obat terbukti meningkatkan keberhasilan terapi dan mencegah relaps ketika pemberian obat dihentikan.

Saat ini ada beberapa golongan obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan cemas, diantaranya: SSRI (sertralin, fluoxetin, paroxetin), benzodiazepin (alprazolam, diazepam, clonazepam), trisiklik (amitriptilin, imipiramin), tetrasiklik, serta MAOi (phenelzine, tranylcypromine). Berdasarkan hasil penelitian, SSRI memiliki rentang keamanan yang luas dan efek samping yang minimal, karena itu penggunaannya lebih disukai dibandingkan golongan obat yang lain.

Efek samping obat gangguan cemas yang paling sering muncul diantaranya adalah efek antikolinergik (trisiklik, tetrasiklik, MAOi), hipotensi ortostatik, disfungsi seksual (SSRI), insomnia, peningkatan berat badan (antidepresan atipikal), penyakit jantung koroner (trisiklik, tetrasiklik), aritmia (tetrasiklik,trisiklik) dan reaksi agitasi inisial (SSRI). Ada beberapa cara untuk mencegah dan mengatasinya, yakni: (1) memonitor secara berkala indeks masa tubuh, berat badan dan profil lipid (2) memulai pemberian obat dengan dosis kecil, (3) pengurangan dosis obat, (4) jika efek samping tetap ada atau bahkan lebih buruk pertimbangkan penggantian obat.

22

Diagnosis BandingBeberapa gangguan psikiatrik lainnya memiliki gejala yang mirip dengan gangguan

cemas, diantaranya: gangguan psikotik, gangguan depresif, gangguan kepribadian (paranaoid, menghindar, skizoid, dependen, obsesif-kompulsif), anoreksia nervosa, gangguan hipokondria, gangguan dismorfik tubuh dan trikotilomania. Antara subtipe pun kadang sulit dibedakan, karenanya bisa juga didiagnosis banding dengan sesama subtipe.

PrognosisWalaupun ada subtipe gangguan cemas yang memilik prognosis baik (gangguan

panik), namun secara keseluruhan prognosis gangguan cemas tidak banyak diketahui dan sulit diperkirakan, karena merupakan gangguan yang relatif baru dikenali sebagai gangguan mental penting. Penentuan prognosis pada gangguan ini dikaitkan dengan onset, perjalanan penyakit, faktor pencetus, komorbid, gejala dan keadaan lingkungan sosial. Sebagian besar gangguan cemas akan berkembang menjadi kronik apabila tidak dilakukan pengobatan dan memiliki kecendrungan untuk relaps ketika terapi dihentikan.

23

Gangguan Somatoform

Learning ObjectivesSetelah mengikuti kepaniteraan di bagian psikiatri, mahasiswa diharapkan mampu:1. Mengenali gejala-gejala somatoform2. Melakukan pemeriksaan awal pasien gangguan somatoform3. Menyusun daftar diagnosis banding gangguan somatoform4. Menegakkan gangguan somatoform berdasarkan PPDGJ-III5. Memfomulasikan penatalaksanaan awal gangguan somatoform6. Menentukan prognosis gangguan somatoform7. Menjalankan sistem rujukan yang benar

PendahuluanGangguan somatoform adalah suatu kelmpok gangguan yang memiliki gejala fisik

dimana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang akurat. Gejala dan keluhan somatik cukup serius untuk menimbulkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau mengganggu fungsi sosial atau pekerjaannya. Gangguan somatoform tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau sengaja dibuat.

Pada gangguan somatisasi ditandai oleh banyaknya gejala somatik yang tidak dapat dijelaskan secara adekuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium. Gangguan somatisasi dibedakan dari gangguan somatoform lainnya karena banyaknya keluhan dan melibatkan sistem organ yang multipel. Gangguan ini kronis dan disertai dengan penderitaan psikologis yang bermakna, gangguan fungsi sosial dan pekerjaan, dan perilaku mencari bantuan medis yang berlebihan.

Hipokondriasis ditandai dengan seringnya keluhan dibawah rusuk atau abdomen. Hipokondriasis disebabkan dari interpretasi pasien yang tidak realistik dan tidak akurat terhadap gejala atau sensasi fisik, yang menyebabkan preokupasi dan ketakutan bahwa mereka menderita penyakit yang serius walaupun tidak ditemukan penyebabnya secara medis. Hal ini mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan pasien.

Epidemiologi Gangguan somatisasi terjadi 0,1 sampai 0,2 persen populasi. Wanita lebih banyak 5

sampai 20 kali dari pria. Terjadi lebih sering pada pasien dengan pendidikan rendah dan miskin. Gangguan ini sering ditemukan bersama dengan gangguan mental lainnya. Sifat atau gangguan kepribadian yang sering menyertai adalah yang ditandai dengan ciri penghindaran, paranoid, mengalahkan diri sendiri dan obsesif-kompulsif.

Prevalensi hipokondriasis sebesar 4 sampai 6 persen populasi. Laki-laki dan wanita sama. Onset gejala paling sering antara usia 20 dan 30 tahun. Lebih sering terjadi pada

24

ras kulit hitam dibandingkan kulit putih. Tingkat sosial, pendidikan, ekonomi, dan status perkawinan tidak mempengaruhi.

Kriteria DiagnostikPenegakan diagnosis menggunakan kriteria diagnostik PPDGJ-III. Untuk gangguan somatisasi, diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:

Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun

Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.

Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.

Untuk diagnosis pasti gangguan hipokondrik, kedua hal ini harus ada: Keyakinan yang menetap adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik yang serius

yang melandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya (tidak sampai waham)

Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhan-keluhannya.

Diagnosis BandingKondisi nonpsikiatrik harus disingkirkan. Gangguan somatisasi harus dibedakan dari

gangguan somatoform lainnya, seperti hipokondriasis, gangguan konversi, dan gangguan nyeri.

TatalaksanaPasien dengan gangguan somatisasi paling baik diobati jika mereka datang hanya ke

satu dokter. Jika gangguan somatisasi telah terdiagnosis, dokter yang mengobati harus mendengarkan keluhan somatik sebagai ekspresi emosional, bukan keluhan medis. Berikutnya meningkatkan kesadaran pasien tentang kemungkinan bahwa faktor psikologis terlibat sampai pasien mau mengunjungi klinisi kesehatan mental atau psikiater.

Farmakoterapi pada pasien hipokondriasis diberikan jika pasien memiliki suatu kondisi dasar yang responsif terhadap obat, seperti gangguan kecemasan atau depresi berat. Psikoterapi, baik individual atau kelompok, baik dilakukan pada gangguan somatisasi dan hipokondriasis.

25

Prognosis Pada gangguan somatisasi, prognosis buruk sampai sedang. Hal ini dikarenakan

perjalanan penyakit yang kronik. Sepertiga sampai setengah dari semua pasien hipokondriasis membaik secara

bermakna. Prognosis hipokondriasis baik berhubungan dengan status sosioekonomi tinggi, onset gejala tiba-tiba, tidak adanya gangguan kepribadian, dan tidak adanya kondisi nonpsikiatrik yang menyertai.

26

Gangguan Kepribadian Khas

Learning ObjectivesSetelah mengikuti kepaniteraan di bagian Psikiatri, mahasiswa diharapkan mampu:1. Mengidentifikasi suatu kepribadian yang khas2. Mengenali kesepuluh jenis kepribadian khas menurut PPDGJ-III3. Membedakan gambaran dengan gangguan kepribadian4. Menyusun daftar diagnosis banding gangguan kepribadian khas5. Menegakkan diagnosis gangguan kepribadian khas berdasarkan PPDGJ-III6. Menentukan prognosis gangguan kepribadian khas7. Menjalankan sistem rujukan yang benar8. Mengadakan suatu kegiatan penyuluhan masyarakat untuk gangguan

kepribadian khas

PendahuluanGangguan kepribadian khas adalah suatu gangguan berat dalam konstitusi

karakteriologis dan kecenderungan perilaku dari seseorang, biasanya meliputi beberapa bidang dari kepribadian, dan hampir selalu berhubungan dengan kesulitan pribadi dan sosial. Suatu kepribadian dapat dikatakan khas apabila kepribadian tersebut bersifat kaku dan mendalam pada sebagian besar situasi personal dan sosial, yang berarti bahwa ia dapat muncul dan terasa pada hampir semua bidang kehidupan individu. Perlu diperhatikan bahwa penegakan diagnosis gangguan kepribadian sangat bergantung pada situasi dan latar belakang sosiokultural dari individu. Sebagian besar pendapat menyatakan bahwa kepribadian dinyatakan terganggu apabila tidak sesuai dengan norma dan perilaku umumnya yang ditemukan pada suatu masyarakat tertentu.

Gangguan kepribadian didiagnosis pada aksis II, sehingga tidak boleh diidentifikasi pada suatu episode gangguan kejiwaan, dan demikian pula sebaliknya. Apabila terdapat diagnosis pada aksis I, maka pada umumnya kepribadian hanya dapat diidentifikasi sebelum onset gangguan kejiwaannya. Sehingga pemeriksa diharapkan berhati-hati dalam menentukan onset dari psikopatologi agar tidak salah menempatkannya sebagai suatu gangguan kejiwaan atau gangguan kepribadian.

Kepribadian khas merupakan salah satu faktor predisposisi suatu gangguan kejiwaan, dan apabila memang terjadi maka gangguan yang dialami bisa lebih berat dan mempersulit penatalaksanaan. Demikian pula pada kasus gangguan fisik, banyak juga pasien yang memiliki kepribadian khas sebagai kondisi komorbidnya. Kondisi ini bisa dianggap memiliki kedudukan di antara gangguan kejiwaan ringan (seperti gangguan penyesuaian) dan berat (seperti skizofrenia). Pasien dengan gangguan kepribadian memiliki gangguan yang nyata dan kronis dalam kemampuan bekerja dan berhubungan sosial. Sehingga pada pasien demikian seringkali ditemukan suatu riwayat pekerjaan dan

27

pernikahan yang buruk. Mereka sering dianggap mengganggu, menuntut, dan membebani orang lain. Mereka bisa pula dianggap meminta dan bergantung kepada orang lain dan melakukan pendekatannya dengan cara-cara yang tidak pantas.

Pembahasan gangguan kepribadian khas akan dibagi menjadi dua bagian. Bagian pertama menjelaskan gangguan kepribadian secara umum dan bagian kedua menjelaskan masing-masing gangguan kepribadian khas.

EpidemiologiGangguan kepribadian adalah suatu gangguan yang umum dan kronis. Prevalensinya

diperkirakan sekitar 10 sampai 20 persen pada populasi umum, dengan durasi puluhan tahun. Kebanyakan perilaku kriminal dan sebagian besar dari populasi penjara dihubungkan dengan suatu gangguan kepribadian. Sekitar setengah dari semua pasien psikiatri memiliki gangguan kepribadian, yang seringkali menjadi suatu kondisi komorbid.

Kriteria DiagnosisPenegakan diagnosis gangguan kepribadian khas sebaiknya dilakukan dalam tiga

tahap. Sebelum menentukan suatu kepribadian tertentu, suatu kriteria gangguan kepribadian khas harus terpenuhi terlebih dahulu. Apabila sudah terpenuhi, pemeriksa kemudian menentukan diagnosis kepribadian mana yang akan ditegakkan. Terakhir, pemeriksa harus menentukan apakah kasus yang dihadapinya termasuk gangguan atau gambaran kepribadian.

Gambaran kepribadian mirip dengan gangguan kepribadian. Keduanya mirip dalam hal cara menghadapi stresor, cara berekspresi, dan cara mempersepsikan lingkungannya. Yang berbeda adalah bahwa pada kasus gambaran kepribadian khas gejala muncul apabila individu yang dimaksud terpapar dengan suatu stresor (tanpa stresor, individu bisa saja berperilaku layaknya orang tanpa kepribadian khas) dan manifestasi klinisnya tidak sampai mengganggu kehidupan individu tersebut secara substansial.

Kriteria diagnosis gangguan kepribadian khas menurut PPDGJ-III adalah Disharmoni sikap dan perilaku yang cukup berat yang biasanya mencakup beberapa

bidang fungsi Pola perilaku abnormal yang berlangsung lama, berjangka panjang, dan tidak terbatas

pada episode gangguan jiwa Pola perilaku abnormalnya bersifat pervasif dan maladaptif yang jelas terhadap

berbagai keadaan pribadi dan sosial yang luas Manifestasi di atas selalu muncul pada masa kanak-kanak atau remaja dan berlanjut

sampai usia dewasa Gangguan ini menyebabkan penderitaan pribadi yang cukup berarti, tetapi baru

menjadi nyata setelah perjalanan yang lanjut Gangguan ini biasanya, tapi tidak selalu, berkaitan secara bermakna dengan masalah-

masalah dalam pekerjaan dan kinerja sosial Onset perilaku tersebut dapat ditelusuri hingga ke masa remaja atau dewasa awal

28

Terdapat sedikit perbedaan dalam penegakan diagnosis menurut DSM-IV-TR yang menyatakan bahwa onset perilaku tersebut dapat ditelusuri hingga ke masa remaja atau dewasa awal. Hal ini menyiratkan bahwa gangguan kepribadian bisa saja memiliki onset penuhnya di luar masa kanak-kanak atau remaja, seperti yang digariskan dalam PPDGJ-III.

Kepribadian ParanoidIndividu dengan kepribadian paranoid dicirikan sebagai orang yang mudah

mencurigai dan sukar mempercayai orang lain. Mereka menolak bertanggung jawab (misalnya atas suatu kesalahan) dan senang melontarkannya kepada orang lain. Mereka sering menunjukkan permusuhan dan mudah marah.

EpidemiologiGangguan kepribadian paranoid memiliki prevalensi sekitar 0,5 sampai 2,5 persen

populasi umum, 10 sampai 30 persen pada populasi rawat inap psikiatrik, dan 2 sampai 10 persen pada populasi rawat jalan psikiatrik. Keluarga pasien skizofrenia memiliki angka yang lebih tinggi daripada yang bukan. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dan tampaknya tidak menunjukkan suatu pola yang familial. Kemungkinan angka lebih tinggi juga dapat ditemukan pada imigran dan penderita tuli.

Kriteria DiagnosisPaling sedikit tiga dari gejala di bawah Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam Kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk mendistorsikan pengalaman Perasaan bermusuhan dan berkeras tentang hak pribadi tanpa memperhatikan situasi

yang ada Kecurigaan yang berulang dan tanpa dasar tentang kesetiaan dari pasangannya Kecenderungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan Preokupasi dengan penjelasan-penjelasan yang mengarah ke persekongkolan dan

tidak substantif dari suatu peristiwa

Diagnosis BandingGangguan kepribadian paranoid bisa didiagnosis banding dengan skizofrenia

paranoid dan gangguan waham menetap karena sifatnya yang mudah curiga. Agresivitas yang ditunjukkan juga bisa didiagnosis banding dengan kepribadian dissosial. Dan distorsi pengalaman yang dialami juga mirip dengan apa yang terjadi pada kepribadian skizoid.

TatalaksanaTatalaksana utama gangguan kepribadian paranoid adalah psikoterapi. Psikoterapi

individu lebih baik dibanding psikoterapi kelompok. Namun bermain peran bisa memberi manfaat untuk perbaikan kemampuan sosial dan mengurangi kecurigaan. Psikofarmaka

29

dapat digunakan dengan tujuan untuk mengatasi agitasi dan ansietas. Obat yang dapat digunakan antara lain golongan anticemas dan antipsikotik.

PrognosisIndividu dengan kepribadian paranoid memiliki masalah kronis dalam hal bekerja

dan berinteraksi dengan orang lain. Pada beberapa kasus, gangguan yang dialami menetap seumur hidup, dan pada kasus lainnya gangguan ini menjadi risiko terjadinya skizofrenia dan gangguan waham menetap. Kepribadian ini juga memberi risiko bagi individu untuk mengalami episode psikosis singkat, depresi, gangguan obsesif-kompulsif, agorafobia, dan penyalahgunaan zat.

Kepribadian SkizoidKepribadian skizoid dicirikan dengan suatu riwayat penarikan diri yang lama.

Individu dengan kepribadian ini merasakan ketidaknyamanan ketika berinteraksi dengan orang lain. Mereka cenderung introvert dan memiliki afek yang dingin, dan sering dianggap eksentrik atau penyendiri.

EpidemiologiMeski prevalensinya belum diketahui secara pasti, diperkirakan 7,5 persen dari

populasi umum memiliki kepribadian ini. Perbandingan antar jenis kelamin juga belum jelas dan diperkirakan rasio pria-wanita berkisar dua banding satu. Mereka sepertinya memiliki kecenderungan untuk memilih pekerjaan yang soliter atau malam hari agar tidak banyak berinteraksi dengan orang lain.

Kriteria DiagnosisPaling sedikit tiga dari gejala di bawah Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan Emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan

terhadap orang lain Tidak peduli terhadap pujian maupun kecaman Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab dan tidak ada

keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu Sangat tidak sensitif terhadap norma dan kebiasaan sosial yang berlaku

Diagnosis BandingKepribadian skizoid mudah didiagnosis banding dengan skizofrenia, gangguan

waham, dan gangguan afek karena gejalanya yang mirip. Kepribadian ini juga bisa didiagnosis banding dengan kepribadian paranoid dan kepribadian cemas (menghindar)

30

yang memiliki kecenderungan untuk beraktivitas sendirian. Gangguan autisme masa kanak dan sindrom Asperger juga bisa didiagnosis banding berdasarkan kemampuan sosialnya yang terganggu.

TatalaksanaPsikoterapi memberikan manfaat bagi kepribadian skizoid. Jenis psikoterapi yang

bisa digunakan bisa individu maupun kelompok, meskipun memerlukan waktu bagi mereka untuk berpartisipasi sesuai harapan. Psikofarmaka yang memberi manfaat antara lain antipsikotik, antidepresan, dan stimulansia. Benzodiazepin dapat digunakan apabila ada kecemasan.

PrognosisKepribadian skizoid memiliki kemungkinan untuk menetap seumur hidup. Mereka

berisiko mengalami episode psikosis singkat, gangguan waham, dan skizofrenia, namun jarang mengalami depresi.

Kepribadian DissosialIndividu dengan kepribadian dissosial memiliki ketidakmampuan untuk

menyesuaikan diri dan sikapnya dengan aturan dan norma yang berlaku. Mereka cenderung bertindak agresif dan impulsif sehingga kebanyakan darinya menjadi kriminal, meskipun ini bukan berarti semua individu dengan kepribadian ini merupakan kriminal atau sebaliknya.

EpidemiologiPrevalensi kepribadian ini adalah 3 persen pada laki-laki dan 1 persen pada

perempuan. Kepribadian ini lebih sering ditemukan pada daerah miskin atau perkotaan. Pada populasi penjara, prevalensi ini meningkat menjadi setinggi 75 persen. Berdasarkan hubungan kekeluargaan, individu dengan kerabat dissosial memiliki angka prevalens lima kali lipat dibanding yang bukan.

Kriteria DiagnosisPaling sedikit tiga dari gejala di bawah Bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain Sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus serta tidak

peduli terhadap norma peraturan, dan kewajiban sosial Tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama, meskipun tidak

ada kesulitan untuk mengembangkannya Toleransi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang yang rendah untuk

melampiaskan agresi Tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari pengalaman,

khususnya dari hukuman Sangat cenderung menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi untuk

31

perilaku yang membuatnya konflik dengan masyarakat

Diagnosis BandingSalah satu diagnosis banding utama kepribadian ini adalah penyalahgunaan zat

karena keduanya memiliki kecenderungan untuk melawan aturan atau norma. Diagnosis banding lainnya termasuk kepribadian paranoid dan kepribadian ambang yang sama-sama agresif.

TatalaksanaPsikoterapi pada kepribadian disosial lebih efektif bila dilaksanakan secara

berkelompok, karena ketika mereka berada di tengah lingkungan yang mirip, mereka lebih termotivasi untuk berubah. Hal ini ditunjukkan dengan lebih efektifnya kelompok yang demikian dibanding kurungan penjara dalam memperbaiki kondisi ini. Psikofarmaka digunakan untuk mengatasi gejala-gejala yang mengganggu, namun harus diperhatikan kecenderungan mereka untuk menyalahgunakan zat yang dipakai.

PrognosisPerilaku dissosialnya paling berat pada kepribadian ini cenderung muncul di usia

remaja akhir, dan seiring usia sebagian dari mereka menunjukkan penurunan. Gangguan depresi, penyalahgunaan alcohol dan zat lain sering ditemukan pada kepribadian ini. Komorbiditas lainnya meliputi gangguan pengendalian impuls, ansietas, dan gangguan somatisasi.

Kepribadian Emosi Tidak StabilKepribadian emosi tidak stabil memiliki dua varian, yaitu tipe ambang dan tipe

impulsif. Mereka dikatakan berada di antara neurosis dan psikosis dan dicirikan dengan ketidakstabilan mood, perilaku, dan kesan diri yang berat. Mereka juga tidak jarang melukai diri sendiri.

EpidemiologiPrevalensi kepribadian ini diperkirakan 2 persen pada populasi umum, 10 persen

pada pasien rawat jalan psikiatrik, dan 20 persen pada pasien rawat inap psikiatrik. Perempuan dikatakan dua kali lebih banyak memiliki kepribadian ini dibanding laki-laki.

Kriteria DiagnosisTipe ImpulsifPaling sedikit tiga dari gejala di bawah, salah satunya adalah nomor 2 Kecenderungan untuk bertindak tidak terduga dan tanpa mempertimbangkan

konsekuensi Kecenderungan untuk bertengkar dengan orang lain, terutama ketika tindakan

32

impulsifnya ditahan Rentan terhadap suatu ledakan kemarahan atau kekerasan tanpa kemampuan untuk

mengendalikannya Kesulitan untuk mempertahankan kegiatan yang tidak memberi hasil segera Mood yang labil dan mudah berubah

Tipe Ambang, tiga gejala tipe impulsif terpenuhi dengan paling sedikit dua tambahan gejala di bawah Gangguan dan ketidakpastian dalam citra diri, tujuan, dan kesenangan Mudah terlibat dalam hubungan yang dalam namun tidak stabil dan sering berakhir

dengan suatu krisis emosional Usaha berlebih untuk menghindari peninggalan Berulang kali mangancam atau berperilaku melukai diri Perasaan kosong yang kronis

Diagnosis BandingKetidakstabilan mood dan afek pada kepribadian ini mirip seperti yang dialami oleh

pasien gangguan mood. Perilaku yang tidak stabil bisa didiagnosis banding dengan perilaku pada skizofrenia. Agresivitas bisa didiagnosis banding dengan kepribadian paranoid.

TatalaksanaPilihan pertama tatalaksana kepribadian ini adalah dengan psikoterapi. American

Psychiatric Association (APA) memiliki petunjuk mengenai sifat psikoterapi yang dianjurkan. Terapi perilaku digunakan untuk mengontrol impuls pasien dan mengurangi kepekaan terhadap kritik dan penolakan. Psikoterapi bisa lebih efektif bila dilakukan di rumah sakit. Untuk perilaku parasuicidal, psikoterapi Dialectical Behavior Therapy bisa digunakan. Psikofarmaka berguna untuk mengatasi gejala yang mengganggu fungsi keseluruhan pasien. Golongan obat yang digunakan berupa antipsikotik, antidepresan, benzodiazepin, dan antikejang.

PrognosisIndividu dengan kepribadian ini jarang mengalami perubahan dalam perilakunya.

Meski tidak ada bukti gangguan ini menjadi risiko kejadian skizofrenia, namun individu dengan kepribadian ini mudah mengalami gangguan depresi. Selain itu, mereka juga berisiko mengalami penyalahgunaan zat, gangguan makan (terutama bulimia), gangguan stres pascatrauma, dan ADHD.

Kepribadian HistrionikKepribadian histrionik terkenal dengan perilakunya yang berlebihan dan mencari

perhatian. Mereka cenderung bersikap ekstrovert dan memiliki kesulitan dalam mempertahankan hubungan jangka panjang.

33

EpidemiologiPrevalensi kepribadian ini diperkirakan 2 sampai 3 persen populasi umum dan 10

sampai 15 persen pada pasien psikiatrik, baik rawat jalan maupun rawat inap. Kepribadian ini jauh lebih sering ditemukan pada perempuan.

Kriteria DiagnosisPaling sedikit tiga dari gejala di bawah Ekspresi emosi yang dibuat-buat, seperti bersandiwara, atau dibesar-besarkan Bersifat sugestif, sangat mudah dipengaruhi oleh keadaan atau pendapat orang lain Keadaan afektif yang dangkal dan labil Terus menerus mencari kegairahan dan penghargaan dari orang lain, dan aktivitas

dimana ia menjadi pusat perhatian Penampilan atau perilaku seduktif yang tidak sesuai Terlalu peduli dengan daya tarik fisik

Diagnosis BandingKeinginannya untuk mendapat perhatian membuat individu demikian berperilaku

mirip dengan kepribadian ambang dan dissosial.

TatalaksanaTatalaksana pilihan untuk kepribadian ini adalah psikoterapi berorientasi

psikoanalisis, baik individu maupun berkelompok. Penggunaan agen psikofarmaka hanya ditujukan untuk gejala tertentu saja.

PrognosisIndividu dengan kepribadian histrionik berisiko mengalami depresi, gangguan

somatisasi dan konversi. Mereka juga berkemungkinan sering berurusan dengan hukum karena perilakunya.

Kepribadian AnankastikKepribadian anankastik dicirikan dengan sikap perfeksionis dan mementingkan

keteraturan yang mengorbankan fleksibilitas, keterbukaan, dan efisiensi. Mereka juga sering keras kepala dan sulit menentukan keputusan dengan mood yang terlalu serius akibat sikapnya tersebut.

EpidemiologiAngka prevalensi kepribadian ini adalah 1 persen pada populasi umum dan 3 sampai

10 persen pada pasien psikiatrik. Kepribadian ini dua kali lipat lebih sering ditemukan pada laki-laki dan pada anak sulung. Kerabat individu ini juga lebih banyak ditemukan juga memiliki kepribadian anankastik. Latar belakang individu biasanya melibatkan disiplin tinggi.

34

Kriteria DiagnosisPaling sedikit tiga dari gejala di bawah Perasaan ragu-ragu dan hati-hati yang berlebihan Preokupasi dengan hal-hal yang rinci, peraturan, daftar, urutan, organisasi, atau

jadwal Perfeksionisme yang mempengaruhi penyelesaian tugas Ketelitian yang berlebihan, terlalu hati-hati, dan keterikatan yang tidak semestinya

pada produktivitas sampai mengabaikan kepuasan dan hubungan interpersonal Keterpakuan dan keterikatan yang berlebihan pada kebiasaan sosial Kaku dan keras kepala Pemaksaan yang tidak beralasan agar orang lain mengikuti persis caranya

mengerjakan sesuatu, atau keengganan yang tidak beralasan untuk mengizinkan orang lain mengerjakan sesuatu

Mencampuradukkan pikiran atau dorongan yang memaksa dan yang enggan

Diagnosis BandingDiagnosis banding yang paling sering untuk kepribadian ini adalah gangguan obsesif-

kompulsif. Isolasi sosial akibat preokupasi terhadap pekerjaan bisa didiagnosis banding dengan kepribadian skizoid. Preokupasi yang sama juga bisa tampak pada kepribadian dissosial, meskipun untuk tujuan yang jelas berbeda.

TatalaksanaPsikoterapi kelompok dan perilaku bisa memberi perbaikan. Mereka menyenangi

terapi dengan asosiasi bebas dan no-directive therapy. Apabila ada gangguan obsesif-kompulsif, penggunaan benzodiazepine bisa diberikan.

PrognosisApabila menemukan pekerjaan yang tepat (biasanya yang menuntut ketelitian),

individu bisa menjalaninya dengan sangat baik. Beberapa dari mereka bisa menjadi individu yang hangat, terbuka, dan penyayang. Namun pada kasus lainnya, mereka mudah mengalami depresi (terutama dengan onset lambat) sampai skizofrenia.

Kepribadian Cemas (Menghindar)Individu dengan kepribadian cemas sering disebut memilki suatu inferiority complex.

Mereka sering tampak malu dan merasa rendah diri dan tidak mampu dan sangat sensitif terhadap penilaian negatif.

EpidemiologiKepribadian cemas memiliki prevalensi sebesar 0,5 sampai 1 persen pada populasi

umum dan 10 persen pada populasi pasien psikiatrik. Laki-laki dan perempuan memiliki proporsi yang sama.

35

Kriteria DiagnosisPaling sedikit tiga dari gejala di bawah Perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasif Merasa dirinya tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain Preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan (dalam situasi sosial) Keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan disukai Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik Menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak

interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak

Diagnosis BandingPenolakan terhadap interaksi sosial pada kepribadian ini mirip seperti yang

ditunjukkan pada kepribadian skizoid atau fobia sosial, meskipun kepribadian cemas sebenarnya memiliki keinginan untuk berinteraksi. Kepribadian ini juga bisa didiagnosis banding dengan kepribadian dependen karena perasaan diri yang tidak mampu.

TatalaksanaPsikoterapi yang dianjurkan antara lain psikoterapi kelompok dan assertiveness

therapy, suatu bentuk terapi perilaku. Dalam psikoterapi, individu dianjurkan untuk pelan-pelan keluar dan menghadapi dunia luar yang dianggapnya penuh risiko penghinaan, penolakan, dan kegagalan. Sehingga diharapkan agar berhati-hati dalam menentukan tugas baginya. Psikofarmaka diberikan apabila ada gejala depresi atau kecemasan.

PrognosisKepribadian cemas bisa berfungsi dengan baik pada suatu lingkungan yang memadai

dan melindungi bagi dirinya. Beberapa berkeluarga dengan hidupnya dikelilingi oleh keluarga tersebut. Namun bila sistem pendukung ini gagal, mereka rentan terpapar risiko depresi, ansietas, dan fobia sosial.

Kepribadian DependenKepribadian dependen memiliki ciri sikap yang bergantung secara berlebihan dan

pervasif. Mereka seringkali takut ditinggal sendirian dan bersikap tunduk kepada siapa mereka bergantung.

EpidemiologiMenurut DSM-IV-TR, kepribadian ini termasuk kepribadian yang paling sering

ditemukan. Satu penelitian menyiratkan bahwa sekitar 2,5 persen dari semua gangguan kepribadian merupakan kepribadian dependen. Perempuan dan urutan lahir lebih kecil lebih sering ditemukan memiliki kepribadian ini.

36

Kriteria DiagnosisPaling sedikit tiga dari gejala di bawah Mendorong atau membiarkan orang lain mengambil sebagian besar keputusan

penting untuk dirinya Meletakkan kebutuhan sendiri lebih rendah dari orang lain kepada siapa ia

bergantung, dan kepatuhan yang tidak semestinya terhadap keinginan mereka Keengganan untuk mengajukan permintaan yang layak kepada orang dimana tempat

ia bergantung Perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian karena ketakutan yang

dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus diri sendiri Preokupasi dengan ketakutan akan ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya,

dan dibiarkan untuk mengurus dirinya sendiri Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa mendapat

nasehat yang berlebihan dan dukungan dari orang lain

Diagnosis BandingSikap bergantung yang ditunjukkan pada kepribadian ini juga bisa ditemukan pada

kepribadian histrionik dan ambang. Diagnosis lain yang juga menunjukkan kebergantungan kepada orang lain (dalam bentuk yang sedikit berbeda) adalah gangguan mood, panik, dan agorafobia. Mereka juga terkadang terisolasi secara sosial karena sikap bergantungnya ini, dan ini bisa didiagnosis banding dengan kepribadian cemas.

TatalaksanaPenatalaksanaan kepribadian dependen seringkali berhasil. Tatalaksana berupa

psikoterapi berorientasi tilikan, dan dengan dukungan terapis mereka bisa menjadi lebih independen, yakin, dan dapat diandalkan. Terapi perilaku, keluarga, dan assertiveness therapy juga bisa digunakan dengan hasil yang baik. Namun perlu diingat bahwa terapis harus menghargai perasaan kebergantungan mereka. Psikofarmaka ditargetkan untuk gejala ansietas dan depresi yang seringkali muncul sebagai komplikasi.

PrognosisBiasanya fungsi yang terganggu karena kepribadian ini adalah pekerjaan karena

mereka cenderung memerlukan supervisi, hubungan sosial yang terbatas pada siapa mereka bergantung, dan beberapa individu mengalami perlakuan kasar karena tidak mampu bersikap tegas. Dengan tatalaksana yang tepat, mereka memiliki kesempatan yang baik untuk berfungsi normal. Mereka berisiko mengalami gangguan depresi, ansietas, penyesuaian, dan fobia sosial. Kehidupan mereka bisa berada pada ekonomi yang lemah serta kehidupan keluarga yang buruk.

37

Kedaruratan Psikiatri

Learning ObjectiveSetelah mengikuti kepaniteraan di bagian psikiatri, mahasiswa diharapkan mampu:1. Mengetahui keadaan-keadaan yang berhubungan dengan kedaruratan psikiatri2. Memahami bahwa kasus-kasus kedaruratan psikiatri merupakan keadaan yang

memerlukan pertolongan segera3. Membedakan kasus-kasus kedaruratan psikiatri yang merupakan gangguan jiwa

murni atau berhubungan dengan Gangguan Mental Organik4. Mempunyai keterampilan dalam assessment dan teknik evaluasi untuk

membuat diagnosis awal pada kasus-kasus kedaruratan psikiatri, memberi terapi sementara serta menjalankan sistem rujukan

PendahuluanKedaruratan Psikiatri merupakan cabang Ilmu Kedokteran Jiwa dan kedokteran

kedaruratan, yang dibuat untuk menghadapi kasus kedaruratan yang memerlukan intervensi psikiatri. Suatu kedaruratan psikiatri adalah setiap gangguan dalam pikiran, perasaan dan perbuatan yang memerlukan tindakan segera. Karena berbagai alasan, seperti bertambah banyaknya kasus-kasus kekerasan, meningkatnya pemahaman penyakit-penyakit organik yang dapat mengubah status mental seseorang, bertambahnya jumlah orang-orang dengan penyalahgunaan zat psikoaktif, jumlah kasus-kasus kedaruratan psikiatri semakin meningkat.

EpidemiologiKasus-kasus di ruang kedaruratan psikiatri ditemukan hampir sama antara laki-laki

dan wanita. Orang yang yang tidak menikah lebih banyak dibandingkan dengan yang menikah. Kira-kira 20 persen kasus adalah pelaku percobaan bunuh diri dan 10 persen kasus yang berhubungan dengan kekerasan. Diagnosis yang paling sering adalah gangguan mood (termasuk gangguan depresi dan manik), skizofrenia dan penyalahgunaan zat psikoaktif. Dari semua kasus-kasus kedaruratan psikiatri kira-kira 40 persen memerlukan perawatan di rumah sakit dan sebagian besar datang pada malam hari.

Macam-macam kedaruratan psikiatri:- kekerasan- bunuh diri- pembunuhan- pemerkosaan- penyalahgunaan zat psikoaktif- masalah sosial : tunawisma, penuaan, AIDS

38

Diagnosis yang sering : Gangguan mood (depresi dan mania) Skizofrenia Ketergantungan alkohol ( USA ) Sekitar 40% harus dirawat Biasanya datang pada malam hari

Wawancara Pada Kedaruratan PsikiatriWawancara pada kedaruratan psikiatri sama dengan wawancara psikiatri yang

standar kecuali untuk batasan waktu. Dokter harus fokus pada keluhan yang sekarang dan alasan kenapa pasien datang. Struktur wawancara klinis:

Spesifik Berpengalaman Mendengarkan Observasi Interperetasi

Strategi umum dalam evaluasi pasien1. Perlindungan diri

a. Sedapat mungkin mengetahui tentang pasien sebelum bertemu merekab. Hindari prosedur pengekangan fisikc. Siaga resiko kekerasan yang mengganggud. Awasi keadaan fisike. Usahakan ada yang mendampingi selama pemeriksaanf. Usahakan membangun kepercayaan dengan pasien

2. Mencegah kerugiana. Mencegah melukai diri sendirib. Mencegah bunuh diric. Mencegah kekerasan

3. Mencegah kekerasana. Jelaskan bahwa kekerasan tidak dapat diterimab. Pendekatan pasien dengan perilaku yang tidak mengancamc. Tenangkan pasiend. Jelaskan bahwa pengekangan (fiksasi) akan digunakan bila perlue. Mempunyai tim yang siap untuk fiksasi dan jangan lupa observasi dan cek

vital sign serta rencana tindak lanjut4. Kesampingkan gangguan kognitif yang disebabkan kondisi medik umum5. Kesampingkan gejala psikosis yang datang

a. kekerasanb. penyerangan

39

Penatalaksanaan Mengatasi kekerasan pada pasien, perlu dihindari:

- mengancam- perselisihan- janji- janji palsu- tidak sembrono.- hindari obat- obat yang tidak perlu- hati- hati dengan gangguan fisik- Secara umum haloperidol IM cukup berguna untuk terapi emergensi pada pasien

psikosis dengan kekerasan- Diazepam IV bila perlu

ECT kadang juga digunakan pada kasus-kasus emergensi Psikoterapi Farmakoterapi sesuai gejala

1. Psikotik à anti psikotik.a. typical antipsikotik à haloperidol, trifluoperazine, chlorpromazineb. atypical antipsikotik à risperidone, clozapine, quetiapine, olanzapine,

aripiprazol dll.2. Depresi à anti depresan: amitriptiline, maprotiline, sertraline, fluoksetin3. Cemas à anti cemas: alprazolam4. Mania à anti mania: Litihium, asam valproate

40

Daftar Rujukan

1. An Atlas of Depression2. Current Diagnostic & Treatment in Psychiatry3. Depressive Disorder4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 4th Edition, Text

Revision5. International Classification of Diseases 10th Edition,Chapter V6. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition7. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical

Psychiatry, 10th Edition8. Pedoman Penegakan Diagnosis Gangguan Jiwa, Edisi III9. Psychiatric Secrets 2nd Edition10. Principles and Practice of Psychopharmacology 3rd Edition

41

3. modul gangguan jiwa

Documents