1

HAND OUT

GANGGUAN JIWA PASKA PERSALINAN

Untuk Mahasiswa Kedokteran UMY

Blok Reproduksi

Oleh:

dr. Warih Andan Puspitosari, MSc, SpKJ

Lama kuliah : 1 jam pertemuan

Learning Objectif :

1. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang macam-macam gangguan jiwa paska

persalinan

2. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang factor risiko gangguan jiwa paska

persalinan

3. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang diagnosis gangguan jiwa paska persalinan

4. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang penatalaksanaan gangguan jiwa paska

persalinan

2

Gangguan emosi pasca persalinan dilaporkan terjadi pada 20-40 % ibu melahirkan.

Adapun gangguan suasana perasaan pada masa Post Partum diklasifikasikan menjadi 3

kategori yaitu :

1. Postpartum blues ( 30-85%)

Onset pada minggu pertama

Adanya mood yang labil, kesedihan, insomnia dan kecemasan

2. Non psychotic postpartum depression (10-15%)

Onset biasanya tersembunyi, dalam 2 atau 3 bulan pertama

Mood yang depresif, kecemasan berlebihan dan insomnia

3. Puerperal psychosis (0,1-0,2%)

Onset biasanya dalam 2-4 minggu pertama

Agitasi dan iritabilitas, mood depresi atau euforia, delusi, depersonalisasi,

tingkah laku yang tidak terorganisir

Variabel Demografik

Usia

Status perkawinan

Jumlah anak

Tingkat pendidikan

Status sosial ekonomi.

Etiologi

1. Variabel demografik. Ada kaitan yang jelas antara semua jenis penyakit psikiatrik

postpartum dengan riwayat gangguan suasana perasaan pada wanita.

2. 70% wanita yang pernah mengalami episode psikosis puerperalis akan mengalami

episode lain pada kehamilan selanjutnya.

3. Faktor psikososial

4. Riwayat penyakit Psikiatrik

5. Faktor hormonal

3

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Menurut DSM IV penyakit psikiatrik pospartum bisa diindikasikan adanya postpartum

onset specifier

DSM IV Kriteria untuk Postpartum Onset Specifier

Dipastikan bila:

Dengan serangan postpartum (dapat diterapkan pada depresi mayor terkini,

manik, atau episode campuran pada gangguan depresi mayor, gangguan afektif

bipolar I, II atau gangguan psikotik jangka pendek)

Munculnya gejala dalam 4 minggu pertama setelah melahirkan

Postpartum Blues

Gejala depresi ringan pada satu minggu pertama setelah melahirkan

Prevalensinya 30-85%

Gejala bervariasi al: diforia, mood labil, udah sedih, cemas dan sulit tidur.

Gejala memuncak pada hari ke 4 atau ke 5 dan hilang spontan hari ke 10.

Postpartum Blues

Pada umunya ringan dan singkat

Sebagian kasus tidak memberikan gambaran psikopatologis

Sebagian akan berkembang menjadi depresi mayor pada wanita yang sebelumnya

mengalami episode penyakit afektif.

PostpartumDepression

Depresi mayor biasa dijumpai selama masa postpartum.

Terdapat 10-15% kasus depresi mayor dan minor pada post partum.

Sebagian besar muncul bertahap setelah 6 bulan pasca melahirkan.

Pada umumnya sulit dibedakan ggn depresi mayor non psikotik yang biasa

muncul kapan saja setelah melahirkan.

Psikosis Pueperalis

Bentuk terberat dari penyakit psikiatri postpartum

Jarang terjadi

Munculnya dramatis secepat-cepatnya 48-72 jam setelah melahirkan.

4

Sebagian besar gejala pada 3 minggu sampai -4 minggu pertama setelah

melahirkan.

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Untuk mendeteksi adanya depresi posnatal pada ibu.

Terdiri atas 10 pertanyaan.

Untuk membantu klinisi mengenali gejala dini depresi posnatal

Diagnosa Banding

Hipotiroidisme

Eksaserbasi dari penyakit psikitrik masa lalu

Penyakit psikiatrik yang mungkin muncul pertama kali pada masa postpartum

Skizofrenia atau skizoafektif

Kecemasan umum

Perjalanan penyakit dan prognosis

Durasi bervariasi

Sering singkat dan berakhir 3 bulan

Episode depresi cenderung lebih lama

Lebih parah bila ada riwayat depresi mayor sebelumnya.

Perawatan

Postpartum Blues

Ringan dan sembuh sendiri

Tidak ada perawatan khusus

Perlu dukungan emosional

Bila menetap lebih 2 mingguperlu konsultasi psikiatrik

Depresi Postpartum

Sedikit penelitian ttg manfaat terapi farmakologis

Tidak ada data yang menyebutkan bahwa depresi postpartum harus dikelola beda

degan depresi mayor non puerperalis.

Perawatan

Terapi Non Farmakologis

Terapi Farmakologi

5

Rawat Inap

Terapi Non Farmakologi

Psikoterapi Interpersonal

Cognitive behavioral therapy

Terapi Farmakologik

Disesuaikan dengan respon pasien.

Fluoxetin - SSRIs terapi lini pertama

Jenis trisiklik juga sering digunakan.

Bila ada kecemasan Benzodiazepin sangat membantu: klonazepam (Klonopin),

lorazepam (Ativan)

Efek pada bayi

Anti depresan akan diekskresikan melalui ASI .

Data: komplikasi ok obat trisiklik fluoxetine dan sertaline untuk bayijarang

dijumpai.

Efek jangka panjang, belum diketahui.

Terapi Hormonal

Pada masa post partum terjadi penurunan estrogen dan progesteron yang luar

biasa.

Penggunaan progesteron sebagai terapi tidak didukung data yang akurat.

A.J. Gregoire: terapi estrogen eksogen memberikan efek yang menguntungkan

pada depresi post partumbelum jelas

Pada depresi sedang-berat, pengobatan lini pertama adalah antidepresan.

Psikosis Puerperalis

Merupakan kegawat daruratan psikiatri

Adanya hubungan yang jelas antara psikosis puerperalis dg ggn afektif bipolar

Terapi yg digunakananti psikotik dan mood stabilizer

Sebagian besar diterapi dengan lithium karbonat, jenis yang lain belum diketahui

jelas.

TKL cukup efektif.

Berapa lama pemberian terapi ?

Kontroversi

6

Penghentian pengobatan setelah gejala hilang.

Dilanjutkan sampai 1 tahun setelah melahirkan.

Pengunaan mood stabilizer dilanjutkan meskipun gejala aktif sudah tdk ada.

Lama pemberian mood stabilizer masih kontroversi

Pencegahan

Dasar profilaksi kelompok resiko.

Apabila ada riwayat penyakit psikiatrik, pertimbangkan profilaksi.

Faktor Resiko

Dengan riwayat

- depresi post partum

- ggn siklotimik

- depresi post partum

- depresi mayor rekuren

- depresi selama kehamilan

- dg riwayat ggn afektif bipolar I dan II

- dg riwayat psikosis puerperalis.

PENGOBATAN UNTUK WANITA HAMIL DAN MENYUSUI

1. Menghindari pemberian obat pada wanita hamil terutama trimester 1 dan wanita

yang sedang menyusui anaknya.

2. Dua obat yang paling teratogenik adalah lithium dan anti konvulsan

Lithiumanomali Ebstain (kel.perkembangan jantung)

3. Terapi ECT lebih disukai.

4. Hampir semua obat psikotropik diekskresikan dalam ASI.

BENZODIAZEPIN PADA WANITA HAMIL DAN MENYUSUI

Data: Benzodiazepin adalah teratogenik

Pemakain pada trimester 3 mencetuskan gejala putus obat pada neonatus.

Bila diekskresikan pada air susu dapat menyebabkan dispnea, bradikardia dan

mengantuk pada bayi yang disusui.

7

CARBAMAZEPIN PADA WANITA HAMIL DAN MENYUSUI

Bukti: spina bifida pada bayi mungkin berhubungan dengan pemakaian

carbamazepin pada waktu kehamilan.

Diekskresikan pada air susu mutlak tidak boleh diberikan.

ANTI PSIKOTIK PADA WANITA HAMIL DAN MENYUSUI

Sebaiknya dihindari selama kehamilan terutama trimester 1, kecuali manfaat

melebihi resikonya.

Beberapa data menyebutkan AP selama kehamilan dapat menyebabkan

penurunan rec. dopamin pada neonatus, peningkatan kolesterol, dan kemungkinan

ggn prilaku.

AP pada trimester 2 dan 3, AP relatif aman.

Data pada binatang: risperidone dan ramoxipride relatif aman untuk wanita hamil,

tetapi untuk manusia tidak ada data klinis.

Lithium

10% neonatus yang terpapar lithium dlm trimester 3mengalami transformasi

kongenital berat.

Jika terpaksa menggunakan lithium, dipakai dosis efektif terendah.

Lithium harus dihentikansegera sblm pesalinan, dan dimulain lagi bila ada ggn

mood pasca persalinan.

Lithium tdk boleh pada wanita menyusui.

Tanda toksisitas lithium pada bayi: letargi, sianosis, reflek abnormal dan kadang-

kadang hepatomegali.

Terapi Interpersonal jangka pendek

Dengan penelitian kohortpada depresi non puerpealisuntuk mengatasi akut

depresi.

Tujuan: untuk mengatasi masalah sbb:

-masa transisi

-hubungan dengan pasangan

8

-interaksi dengan bayi.

Penelitian terbaru, tx interpersonal efektif untuk depresi mayor post partum baik

ringan ataupun sedang.

Psikoterapi pada depresi

Psikoterapi Individual/interpersonal berorientasi dinamis jangka pendek

Tekhnik terapi berdasarkan masalah

Tujuan : mengurang gejala dan memperbaiki fungsi selama fase akut

episode depresi

Tekhnik : mengajarkan tentang perjalanan alami penyakit, penentraman

hati

Fokus: pengalaman antar pribadi pasien, rx dapat memberi pandangan

sosial baru untuk mencari jalankeluar

Cognitive behavioral therapy

Pada uji klinik menggunakan plasebo sebagai kontrol:

Pada depresi post partum sama efektifnya dengan terapi farmakologik

yang menggunakan fluoxetin (Prozac)

Cognitive Behavioral Therapy

Berorientasi pada masalah sekarang dan pemecahannya

Tekhnik: mendapatkan pemikiran otomatis;

Contoh: bila orang tahu kebusukan saya, orang akan mentertawakan saya.

Menguji pikiran otomatis meninjau keseluruhan dan mencoba

menghubungi kembali kesalahan/penyebab peristiwa yang tidak

mengenakkan

Mengidentifikasi asumsi maladaptif.

Teknik Relaksasi

- dengan khayalan mental mengkhayal dirinya sendiri didalam tempat yang

berhubungan dengan rasa relaksasi yang menyenangkan.

9

- menghasilkan efek fisiologis yang berlawan dengan kecemasan, yaitu kecepatan

denyut jantung yang lambat, peningkatan aliran darah perifer.

INDIKASI ECT

Depresi Mayor:

Terapi plg efektif

Bermakna pada 70% pasien yang sebelumnya tidak mendpat

terapi.

Pada individu yang tidak berespon pada medikasiperbaikan

signifikan dengan ECT.

Ect sbg pilihan awal untuk pasien depresi

ES relatif tidak ada.

Pemberian ECT pemeliharaan memberi hasil yang baik.

Indikasi ECT

Manik

80% individu menunjukkan remisi penuh/sebagian

ECT dilakukan sampaikemajuan simptomatik stabil

ECT harus dipertimbangkanlebih awaluntuk pasien dengan gangguan

bipolar

10

LAMPIRAN

DEPRESI POST PARTUM

dr. Jenny Maria, SpKJ

Masa setelah melahirkan bagi para wanita hamil dan keluarga sangat diharapkan

menjadi masa-masa yang membahagiakan dengan kehadiran anggota keluarga yang baru

lahir. Namun demikian, setelah melahirkan, sebagian wanita akan mengalami gangguan

suasana hati paska melahirkan. Salah satu gangguan suasana hati paska melahirkan di

dalam dunia kedokteran dikenal dengan istilah depresi paska melahirkan. Hal ini sering

tidak disadari pertama karena gejalanya mirip dengan gejala ketidaknyamanan pada masa

puerperium seperti kelelahan, sulit tidur, dan penurunan libido; kedua karena

pengetahuan yang minim dari wanita dan keluarganya tentang gejala-gejala depresi; dan

ketiga karena wanita dan keluarganya salah menanggapi sakit mental sebagai

ketidakmampuan beradaptasi dengan berkurangnya waktu tidur, kehadiran anak yang

baru lahir, dan kedudukan sebagai orang tua. Dengan adanya alasan-alasan di atas

ditambah dengan adanya stigma sosial, wanita paska melahirkan segan mengeluhkan

perubahan suasana hati yang dirasakannya, dan tidak mengonsultasikan dirinya pada

tenaga-tenaga kesehatan.

Depresi paska melahirkan merupakan masalah kesehatan utama yang mengenai

sekitar 13% ibu baru menurut penelitian yang diadakan di negara Australia, Inggris,

Amerika, dan China. Penelitian meta-analisis di tempat-tempat lain juga menunjukkan

rata-rata prevalensi depresi paska melahirkan sebesar 13%. Penelitian dengan sampel

internasional dari 9 negara di 5 benua mendapatkan hasil bahwa wanita di Eropa dan

Australia menduduki tingkat terendah depresi paska melahirkan, diikuti oleh wanita di

Amerika Serikat. Wanita Asia dan Amerika Selatan menunjukkan skor gejala depresi

paska melahirkan yang tertinggi.

Untuk prevalensi depresi paska melahirkan di Indonesia belum diketahui dengan

pasti. Penelitian yang dilakukan terhadap pasien paska melahirkan di bangsal kandungan

dan kebidanan di RS DR Sardjito Yogyakarta pada bulan Oktober-Desember 1996

mendapatkan prevalensi depresi berat 0,5%, depresi sedang 1,9%, dan depresi ringan

11

11,3%8. Sebuah penelitian lain yang dilakukan pada tahun 2000 di tempat yang sama

mendapatkan hasil depresi ringan 63,33% dan depresi sedang 8,33% pada pasien paska

melahirkan.

Depresi paska melahirkan merupakan kondisi yang berdampak besar pada

kehidupan keluarga karena sosok ibu memiliki peran besar bagi kelangsungan

kehidupan berkeluarga. Kondisi ini terutama mengganggu kapasitas wanita dalam

mengasuh anak yang nantinya dapat berdampak buruk pada perkembangan emosi dan

kognisi anak. Selain itu, kondisi ini dapat menyebabkan terganggunya keharmonisan

keluarga. Pasangan dari wanita yang mengalami depresi paska melahirkan akan

mengalami gangguan dalam hubungan dengan pasangannya, beban finansial, dan

peningkatan gejala depresi bagi diri mereka sendiri. Bagi wanita yang mengalami,

terjadinya depresi paska melahirkan dapat mengakibatkan tindakan melukai diri sendiri

bahkan bunuh diri.

Dengan alasan-alasan di atas, selain langkah prevensi dan identifikasi awal,

penanganan efektif terhadap depresi paska melahirkan sangat diperlukan, sehingga dapat

mengurangi berat dan lamanya kondisi sakit, serta dapat memperbaiki kualitas hubungan

antara ibu, anak, dan keluarga.

Di masa lalu penanganan terhadap depresi paska melahirkan tidak terlalu banyak

diteliti karena para klinisi memandang gejalanya menyerupai depresi non puerperal

sehingga dipandang penanganannya pun sama. Tetapi sejak munculnya pemikiran

tentang penggunaan steroid seks sebagai terapi depresi paska melahirkan, maka mulai

banyak penelitian dilakukan tentang penanganan depresi paska melahirkan. Selain itu,

dalam penanganan depresi paska melahirkan perlu juga memperhatikan kekuatiran ibu

akan efek samping pengobatan terhadap anak mereka.

Sampai saat ini, penelitian-penelitian epidemiologis secara konsisten

menunjukkan bahwa faktor etiologi depresi paska melahirkan yang tak kalah penting

adalah faktor psikososial selain faktor lainnya seperti faktor biologi. Penelitian-

penelitian epidemiologis dan meta-analisis terhadap faktor-faktor predisposisi telah

berhasil mengetahui pentingnya faktor psikososial sebagai faktor risiko terjadinya

gangguan depresi paska melahirkan. Dalam beberapa penelitian didapatkan hasil

perbaikan gejala yang lebih baik bila mana faktor-faktor psikososial yang mendasari telah

12

teratasi. Hasil dari penelitian analisis subgrup juga menunjukkan bahwa mengidentifikasi

ibu dengan faktor risiko dapat membantu mencegah terjadinya gangguan depresi paska

melahirkan.

Terbatasnya jumlah tenaga kerja kesehatan mental di negara berkembang dan

terbatasnya pengetahuan tenaga-tenaga kesehatan tentang kesehatan mental

menyebabkan gejala-gejala maupun faktor-faktor risiko yang dapat menimbulkan

gangguan depresi paska melahirkan tersebut sering tidak dikenali.

Definisi dan Gejala Klinis Depresi Paska Melahirkan

Berdasarkan kriteria DSM-IV-TR, yang disebut dengan depresi paska melahirkan

adalah gangguan suasana hati yang timbul pada empat minggu pertama paska

persalinan12,15,17

. Dalam PPDGJ III, gangguan jiwa dan perilaku paska melahirkan

digolongkan dalam Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan Masa Nifas

YTK, dengan kode F53. Klasifikasi ini hanya digunakan untuk gangguan jiwa yang

berhubungan dengan masa nifas (yang timbul dalam 6 minggu setelah persalinan), yang

tidak memenuhi kriteria gangguan lain dalam buku ini, karena tidak tersedia cukup

informasi yang memadai atau karena dianggap terdapat gambaran klinis tambahan yang

khusus sehingga klasifikasi di tempat lain tidak tepat. Depresi paska melahirkan sendiri

termasuk ke dalam Gangguan Jiwa dan perilaku Ringan yang Berhubungan dengan Masa

Nifas YTK, dengan kode F53.0.

Gejala-gejala klinis gangguan depresi paska melahirkan yang sering dijumpai

antara lain suasana hati yang terdepresi, perasaan tidak berguna, rasa bersalah yang

berlebihan, sering menangis, sulit berkonsentrasi, gangguan tidur (baik berupa insomnia

maupun hipersomnia), hilangnya energi atau perasaan mudah lelah, hilangnya minat,

perubahan berat badan, penurunan libido, dan yang paling parah adalah adanya pikiran

untuk mati atau bunuh diri.

Gejala-gejala klinis di atas seperti perubahan berat badan, hilangnya energi, dan

gangguan tidur merupakan keluhan-keluhan normal yang dialami oleh para wanita

setelah melahirkan, sehingga tak jarang gejala tersebut dianggap wajar dan tidak

mendapat perhatian khusus.

13

Faktor Risiko Psikososial

Berdasarkan pencarian tinjauan pustaka secara sistematis di beberapa database

internet, diidentifikasikan beberapa abstrak dan makalah lengkap penelitian yang

membahas tentang faktor-faktor risiko depresi paska melahirkan. Didapatkan pula

makalah penelitian meta-analisis terhadap penelitian-penelitian tentang faktor risiko

depresi paska melahirkan.

Satu penelitian meta-analisis terdahulu terhadap 44 penelitian tahun 1980-an

tentang faktor risiko depresi paska melahirkan, didapatkan faktor risiko terkuat depresi

paska melahirkan adalah depresi prenatal. Faktor risiko dengan kekuatan sedang antara

lain stres dalam merawat anak, stres kehidupan, dukungan sosial, cemas prenatal,

maternity blues, dan kepuasan terhadap pernikahan. Sedang faktor risiko dengan

kekuatan yang kecil adalah adanya riwayat depresi. Satu tambahan faktor risiko yang

didapat dari penelitian meta-analisis tambahan yang dilakukan oleh peneliti yang sama

adalah temperamen bayi.

Penelitian meta-analisis yang dilakukan oleh peneliti lain mendapatkan faktor-

faktor risiko terkuat depresi paska melahirkan sebagai berikut, yaitu depresi prenatal,

kecemasan prenatal, dukungan sosial, kejadian hidup, dan riwayat psikopatologi.

Terdapat 3 faktor risiko lain dengan kontribusi kecil terhadap terjadinya depresi paska

melahirkan, yaitu kecemasan, pola kognitif negatif, dan variabel obstetrik. Hasil meta-

analisis ini menunjukkan adanya persamaan dan perbedaan faktor risiko depresi paska

melahirkan dengan hasil meta-analisis yang dilakukan peneliti lain seperti tersebut di

atas.

Kumar dan Robson (1984) dalam penelitian tentang gangguan emosional pada ibu

paska melahirkan mendapatkan hasil bahwa adanya konflik pernikahan dan keraguan

dalam memiliki anak berhubungan dengan kejadian depresi. Rasa sedih dan kelahiran

preterm merupakan 2 faktor yang berhubungan dengan onset depresi, dengan faktor rasa

sedih memiliki efek lebih besar selama kehamilan. Hasil ini menunjukkan faktor risiko

yang sama yang tercakup dalam meta-analisis di atas.

Penelitian-penelitian yang dilakukan di Amerika pada tahun 1990-an tentang

faktor risiko depresi paska melahirkan mendapatkan hasil faktor-faktor risiko bermakna

14

terhadap terjadinya depresi paska melahirkan antara lain riwayat depresi, depresi saat

kehamilan, kejadian hidup yang negatif, kurangnya dukungan sosial dari keluarga dekat,

konflik pernikahan, dan adanya gangguan psikiatri lain. Cooper dan Tomlinson (1999)

melakukan penelitian di lingkungan pinggir kota di Afrika Selatan untuk melihat kejadian

depresi paska melahirkan di salah satu negara berkembang. Hasilnya menunjukkan

bahwa depresi paska melahirkan berhubungan dengan dukungan praktis dan emosional

yang buruk dari pasangan, dan hubungan yang buruk antara ibu dan anaknya. Satu

penelitian di Yogyakarta, Indonesia menemukan bahwa stresor psikososial yang

berhubungan dengan depresi paska melahirkan adalah peristiwa kehidupan. Ditemukan

juga adanya perbedaan faktor sosial budaya antara subyek depresi dan non depresi,

dimana subyek depresi kebanyakan tidak memilih sendiri suaminya, kehamilannya tidak

dikehendaki, dan mengalami kegagalan KB.

Sejak penelitian meta-analisis terdahulu, dipandang telah terjadi perubahan atau

penambahan faktor risiko depresi paska melahirkan. Dalam meta-analisis yang dilakukan

Beck (2001) terhadap 84 penelitian dekade 1990-an tentang faktor risiko depresi paska

melahirkan ingin diketahui apakah faktor-faktor risiko yang ditemukan dalam meta-

analisis sebelumnya telah mengalami perubahan atau penambahan, dan ingin diketahui

kekuatan faktor-faktor risiko terdahulu tersebut terhadap terjadinya depresi paska

melahirkan.

Hasilnya menyebutkan terdapat 13 faktor risiko bermakna yang berhubungan

dengan depresi paska melahirkan. Adapun ke-13 faktor risiko tersebut dengan urutan

effect size dari terbesar sampai terkecil adalah sebagai berikut: depresi prenatal, nilai diri,

stres dalam perawatan anak, kecemasan prenatal, stres kehidupan, dukungan sosial,

hubungan dalam perkawinan, riwayat depresi sebelumnya, temperamen bayi, maternity

blues, status pernikahan, status sosial ekonomi, dan kehamilan yang tidak direncanakan

atau diinginkan.

Tiga dari 13 faktor risiko tersebut memiliki effect size yang kecil, yaitu status

pernikahan, status sosioekonomi, dan kehamilan yang tidak direncanakan atau

diinginkan. Kesepuluh faktor risiko lainnya memiliki effect size yang sedang.

Dalam meta-analisis ini terungkap 4 faktor risiko baru, dimana 2 diantaranya

merupakan faktor demografik, yaitu status pernikahan dan status sosioekonomi. Wanita

15

yang cenderung tidak menikah dan berpenghasilan rendah berisiko mengalami depresi

paska melahirkan dan mengalami stresor seperti kesulitan finansial, berkaitan dengan

status demografik mereka-yang akan mengalami eksaserbasi setelah kelahiran anak. Ibu

dengan status single dan berpenghasilan rendah ini hanya memiliki sumber atau

dukungan minimal sehingga mereka kurang terbantu dalam memasuki tahapan menjadi

seorang ibu.

Dua faktor risiko lainnya adalah kehamilan yang tidak direncanakan atau

diinginkan dan nilai diri. Wanita dengan kehamilan yang tidak direncanakan harus

beradaptasi dengan kondisi barunya yang akan berpengaruh sepanjang hidup. Nilai diri

merupakan barrier terhadap akibat-akibat negatif dari stres kehidupan. Wanita dengan

nilai diri yang rendah kurang dapat bertahan terhadap stres kehidupan, terutama di masa

paska melahirkan yang merupakan masa rapuh untuk nilai diri, apalagi bila ditambah

dengan adanya depresi.

Ditemukan beberapa penelitian lain tentang faktor risiko demografik yang

menyebutkan adanya faktor-faktor risiko depresi paska melahirkan selain faktor-faktor

risiko yang tersebut dalam meta-analisis di atas. Pfost et al (1990) dalam penelitiannya

menyebutkan bahwa kesulitan dalam kehamilan dapat memprediksi tingkat depresi paska

melahirkan, dan stresor somatik dapat memicu gejala-gejala depresi yang bertahan

sampai setelah kelahiran anak, terutama pada wanita yang tidak menikah. Penelitian oleh

Warner et al (1996) menyebutkan adanya faktor-faktor risiko seperti tidak menyusui,

kehilangan pekerjaan setelah kehamilan, dan kepala keluarga yang tidak memiliki

pekerjaan. Penelitian di Yogyakarta, Indonesia menemukan pula adanya hubungan

bermakna antara faktor demografis dan pasien depresi paska melahirkan. Faktor

demografis tersebut mencakup banyaknya persalinan dan skor Apgar menit pertama.

Beberapa penelitian lain tentang faktor risiko depresi paska melahirkan dilakukan

setelah tahun 2000. Da Costa, Larouche, Drisa, dan Brender (2000) dalam penelitian

mereka mendapatkan hasil bahwa faktor prediktor depresi paska melahirkan yang terkuat

adalah depresi prenatal. Breese et al (2006) mendapatkan faktor-faktor risiko bermakna

terhadap terjadinya depresi paska melahirkan adalah status menyusui, merokok, dan

riwayat depresi. Satu penelitian yang dilakukan Yonkers dan Ramin (2001) di Amerika

terhadap ibu-ibu dengan etnis minoritas di sana yaitu etnis Latin dan African American

16

menemukan bahwa faktor risiko yang berhubungan dengan depresi paska melahirkan

adalah menyusui dengan botol dan tidak tinggal dengan pasangan atau keluarga dekat.

Gejala depresi yang menetap dalam penelitian ini juga berkaitan dengan adanya anak lain

yang harus dirawat.

Hasil penelitian Pate, Rodrigues, dan DeSouza (2002) yang dilakukan di negara

berkembang di Asia Selatan yaitu India semakin menegaskan peranan hubungan

pernikahan yang buruk dan adanya gangguan psikiatri antenatal dengan terjadinya

depresi paska melahirkan. Ditegaskan pula peranan variabel kemiskinan seperti adanya

kelaparan dan tingkat pendidikan yang rendah. Sebagai tambahan, dengan adanya setting

kultural dalam penelitian ini, terdapat faktor risiko bermakna terkait faktor jender, yaitu

adanya keinginan mendapatkan anak lelaki lebih dari anak perempuan dan adanya

kekerasan dalam rumah tangga. Faktor risiko ini mungkin hanya ditemukan di negara-

negara berkembang, seperti nyata pada hasil-hasil penelitian di atas di negara-negara

maju yang tidak menyebutkan faktor risiko jender.

Penatalaksanaan Depresi Paska Melahirkan

Penatalaksanaan depresi paska melahirkan secara umum sama dengan

penatalaksanaan depresi non puerperal. Secara garis besar, penatalaksanaan depresi

paska melahirkan terdiri dari psikoterapi dan farmakoterapi. Kedua modalitas terapi

tersebut dapat digunakan sendiri-sendiri atau secara kombinasi. Masing-masing modalitas

tersebut diketahui tidak ada yang lebih baik antara satu dan lainnya.

1. Psikoterapi

Psikoterapi sering digunakan sebagai terapi lini pertama dalam penatalaksanaan

depresi paska melahirkan, karena banyak ibu yang lebih memilih menggunakan terapi ini

dikarenakan adanya kemungkinan efek samping pada bayi bila ibu mengonsumsi

antidepresan. Jenis psikoterapi yang paling sering digunakan adalah psikoterapi

interpersonal. Psikoterapi interpersonal sesuai untuk wanita paska melahirkan karena

fokus pada hubungan interpersonal pasien dan adanya perubahan peran ibu dari sebelum

melahirkan menuju paska melahirkan. Terapi interpersonal ini dapat dilakukan pada

individu ataupun dalam bentuk terapi kelompok. Dalam terapi kelompok, pasien juga

17

mendapat keuntungan lain seperti dapat berbagi dengan sesama pasien yang mengalami

hal yang sama. Penelitian tentang terapi kelompok pada wanita depresi paska melahirkan

mendapatkan hasil bahwa terapi kelompok dengan komponen edukasional, dukungan

sosial, dan terapi kognitif-perilaku efektif sebagai terapi depresi paska melahirkan. Tetapi

sampel dalam penelitian ini sangat kecil.

Bentuk psikoterapi lain selain psikoterapi interpersonal antara lain terapi suportif

dan terapi kognitif-perilaku. Jika terjadi konflik marital, dapat dilakukan konseling

marital dengan pasangan, dan perlu dilakukan edukasi terhadap pasangan dan keluarga

dekat pasien tentang perjalanan penyakit dan pengobatan. Psikoterapi dapat dilakukan

oleh psikiater, perawat, petugas kesehatan lain, atau konselor.

Ditemukan beberapa penelitian tentang penggunaan psikoterapi sebagai

penatalaksanaan depresi paska melahirkan. Murray, Cooper, Wilson, dan Romaniuk

(2003) dalam penelitiannya menggunakan 3 metode untuk melihat pengaruhnya pada

hubungan ibu dan anak. Ketiga metode itu adalah konseling suportif tidak langsung,

terapi kognitif-perilaku, dan terapi psikodinamik singkat. Ketiga metode tersebut berhasil

memberi manfaat bermakna dalam mengatasi kesulitan hubungan antara ibu dan bayinya.

Metode konseling sendiri memberi tingkat emosional dan perilaku yang lebih baik dan

interaksi ibu dan anak yang lebih sensitif.

Penelitian lain tentang bentuk-bentuk terapi suportif memberi hasil yang

berlawanan. Dua penelitian berhasil menemukan dampak positif dukungan pasangan atau

teman sesama ibu untuk mengatasi depresi paska melahirkan ataupun sebagai prevensi.

Tetapi penelitian di Australia yang melibatkan 16 masyarakat rural dan metropolitan dan

pusat pelayanan primer dan berbasis komunitas gagal membuktikan pengaruh dukungan

sosial terhadap depresi paska melahirkan atau dalam memperbaiki kesehatan fisik ibu 6

bulan paska melahirkan.

Untuk terapi interpersonal, didapatkan 1 penelitian tentang implementasi terapi

interpersonal dalam setting intervensi kelompok atau pendampingan masyarakat. Dalam

penelitian ini didapatkan hasil bahwa 4 sesi terapi interpersonal berhasil mencegah

terjadinya depresi paska melahirkan pada wanita dengan tingkat finansial rendah.

Howard (2005) dalam makalahnya menyebutkan laporan-laporan penelitian

Randomized Controlled Trial (RCT) tentang penatalaksanaan depresi paska melahirkan.

18

Dalam makalah tersebut terdapat 2 penelitian RCT tentang efek konseling tidak langsung

terhadap depresi paska melahirkan. Terapi ini memberi perbaikan dibandingkan

perawatan primer rutin, bila dilakukan dalam jangka waktu pendek. Tetapi 1 RCT lain

menunjukkan hasil yang berlawanan.

Untuk terapi kognitif perilaku, 1 RCT mendapatkan hasil memberi perbaikan

dalam jangka waktu pendek bila dibandingkan dengan perawatan primer rutin, konseling

tidak langsung, atau terapi psikodinamika, tetapi tidak efektif bila diberikan dalam jangka

waktu panjang.

Masih dalam makalah yang sama, 1 RCT tentang terapi interpersonal

mendapatkan hasil terdapat perbaikan depresi paska melahirkan pada 12 minggu. Sedang

1 RCT tentang terapi psikodinamika mendapatkan hasil terdapat perbaikan dalam jangka

waktu pendek, tetapi tidak dalam jangka waktu panjang.

2. Farmakoterapi

Pada kasus-kasus depresi paska melahirkan yang persisten dan berat dengan

gejala-gejala seperti kesulitan merawat diri sendiri, kesulitan melakukan fungsi sebagai

ibu, dan adanya ide untuk melukai diri sendiri ataupun anaknya, diperlukan

farmakoterapi berupa antidepresan. Antidepresan yang banyak digunakan adalah

golongan trisiklik seperti imipramin, desipramin, amitriptilin, dan nortriptilin, dan

golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) seperti fluoxetine dan sertraline.

SSRI dapat ditoleransi dengan baik, dan lebih disukai karena penggunaannya hanya

sekali sehari. Dosis fluoxetine 20 dan 40 mg aman digunakan untuk ibu menyusui. Kedua

golongan antidepresan tersebut (trisiklik dan SSRI) tidak kontraindikasi untuk

dikonsumsi selama ibu menyusui anaknya. Memang terdapat risiko bagi anak yang

menyusui pada ibu yang mengonsumsi antidepresan, karena belum matangnya sistem

fetal, lemak tubuh dan ikatan protein plasma lebih sedikit, hati dan ginjal belum

sempurna, dan sawar darah-otak belum terbentuk. Tetapi ternyata hanya sedikit efek

samping terjadi pada anak yang pernah dilaporkan sehingga dapat dikatakan bahwa bayi

dapat menoleransi paparan antidepresan. Hasil dari suatu penelitian bahkan menyatakan

bahwa fluoxetine dan sertraline tidak mempengaruhi kadar serotonin pada bayi

19

menyusui. Tetapi dianjurkan agar dilakukan pemeriksaan darah pada bayi setelah 6

minggu menyusui untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya akumulasi obat.

Newport, Hostetter, Arnold, dan Stowe (2002) dalam makalahnya menyatakan

bahwa pemeriksaan konsentrasi serum bayi merupakan standar emas dalam memeriksa

akumulasi obat pada bayi. Tetapi apabila rutin dilakukan akan tidak praktis. Disarankan

agar dalam waktu 7-9 jam setelah ibu minum obat (SSRI), ASI dikeluarkan dan dibuang.

Waktu 7-9 jam tersebut merupakan waktu tercapainya konsentrasi puncak untuk

kebanyakan obat SSRI. Dengan dibuangnya ASI semasa rentang waktu tersebut, dapat

memberi penurunan 17-20% paparan dosis harian total terhadap bayi.

Dalam hal ini belum dapat ditetapkan suatu petunjuk standar pengobatan

farmakologi untuk depresi paska melahirkan. Antidepresan dapat diteruskan pada ibu

yang menyusui, tetapi dengan hati-hati, harus mempertimbangkan faktor-faktor seperti

beratnya gejala depresi, respon positif terhadap SSRI tertentu, dan komitmen ibu untuk

menyusui anaknya. Belum ada penelitian yang meneliti efek jangka panjang pada bayi

yang menyusui dari ibu yang mengonsumsi antidepresan.

Adapun dosis antidepresan untuk penanganan depresi paska melahirkan adalah

sama seperti depresi non puerperal, baik untuk golongan trisiklik maupun golongan

SSRI. Lama pemberian antidepresan untuk episode pertama depresi paska melahirkan

sama dengan depresi non puerperal yaitu antara 9 sampai 12 bulan.

Selain pemberian antidepresan, dapat ditambahkan benzodiazepine apabila

terdapat gejala seperti cemas dan agitasi.

Apabila dengan psikoterapi dan farmakoterapi belum memberi hasil yang

memuaskan, ada baiknya pasien dirawat inap untuk mendapatkan penanganan yang lebih

intensif. Satu penelitian menyebutkan bahwa pemberian ECT (Electro Convulsive

therapy) memberi hasil yang baik.

Ditemukan 1 penelitian Randomized Controlled Trial (RCT) tentang keefektifan

fluoxetine dibandingkan dengan placebo, dengan 1 dan 6 sesi konseling kognitif-perilaku,

dan dengan kombinasi fluoxetine dan 1 dan 6 sesi konseling kognitif-perilaku dalam

memperbaiki depresi paska melahirkan. Hasilnya ketiga modalitas terapi efektif

memperbaiki gejala depresi. Tidak terlihat perbaikan yang lebih baik pada terapi

20

kombinasi dibandingkan terapi tunggal. Tetapi penelitian ini memiliki kelemahan karena

tidak mencakup sampel ibu yang menyusui.

Cohen et al (2001) dalam penelitiannya tentang penggunaan venlavaxine sebagai

terapi depresi paska melahirkan mendapatkan hasil bahwa venlavaxine efektif sebagai

terapi depresi paska melahirkan dengan gejala bermakna. Kebanyakan pasien mulai

mendapatkan perbaikan gejala setelah 2 minggu, dan perbaikan tampak bermakna dalam

4 minggu, sampai akhirnya mencapai remisi. Venlavaxine juga dapat menurunkan gejala

kecemasan pada pasien.

3. Terapi Hormonal

Hubungan depresi paska melahirkan dengan kelahiran bayi memunculkan

pemikiran bahwa penyakit paska melahirkan mungkin dipicu oleh perubahan postnatal

pada sistem neuroendokrin reproduksi wanita. Tetapi penelitian tentang hal ini masih

sangat sedikit, dan adanya abnormalitas pada aksis gonadal wanita belum teridentifikasi.

Tetapi terdapat bukti-bukti bahwa beberapa wanita mengalami depresi paska melahirkan

sebagai akibat sensitifitas terhadap efek disfori karena perubahan konsentrasi steroid

gonadal yang sangat cepat.

Bloch et al (2000) melakukan penelitian tentang keterlibatan hormon reproduktif

estrogen dan progesteron terhadap terjadinya depresi paska melahirkan. Hasilnya

ditemukan bahwa terdapat sebagian wanita yang memiliki sensitifitas berbeda terhadap

hormon reproduksi, dimana terjadinya peristiwa perubahan endokrin normal pada

kelahiran bayi pada kelompok wanita ini dapat menimbulkan episode depresi. Mereka

mungkin memberi respon berbeda terhadap terjadinya reduksi kadar plasma steroid

gonadal yang sangat cepat. Kesensitifan tersebut mungkin merupakan suatu fenomena

karakteristik.

Penelitian ini tidak dapat membedakan antara efek terjadinya penurunan drastis

hormon dan keadaan hipogonadisme. Gejala akibat penurunan drastis steroid gonadal dan

terjadinya perbaikan gejala pada wanita dengan riwayat depresi paska melahirkan

sepanjang bulan saat terjadinya penurunan drastis saat masih dalam keadaan hipogonad

menunjukkan bahwa hipogonadisme tidak terlalu berperan sebagai pemicu depresi.

Penemuan ini juga menyatakan bahwa efikasi estrogen dalam mengobati atau mencegah

21

rekurensi depresi paska melahirkan berasal dari prevensi penurunan drastis estrogen yang

terjadi tiba-tiba.

Beberapa mekanisme dapat mendasari terjadinya gejala depresi dalam penelitian

ini. Steroid gonadal berfungsi sebagai neuromodulator utama yang mengubah aktivitas

sistem neurotransmiter sistem saraf pusat, yang berdampak pada regulasi mood dan

gangguan mood. Dengan adanya efek neuromodulator steroid gonadal dan absennya

kadar hormon abnormal pada wanita depresi paska melahirkan, keadaan depresi tersebut

dapat menunjukkan terjadinya suatu defisiensi homeostasis yaitu kegagalan untuk

berkompensasi terhadap perubahan neuroregulatori yang dipicu oleh perubahan kadar

steroid gonadal yang besar (tetapi normal)-atau menunjukkan suatu perubahan signal

steroid intraseluler.

Satu abstrak penelitian tentang faktor risiko hormonal pada wanita paska

melahirkan mendapat hasil bahwa kadar progesteron paska melahirkan dan kadar

prolaktin antenatal berhubungan bermakna dengan kejadian depresi paska melahirkan

pada 6 bulan. Wanita dengan kadar progesteron rendah pada masa segera setelah

melahirkan cenderung mengalami depresi pada 6 bulan paska melahirkan.

Hasil penelitian di atas berlawanan dengan hasil penelitian sebelumnya oleh

Abou-Saleh et al tahun 1998. Penelitian ini menyebutkan bahwa wanita paska melahirkan

memiliki kadar kortisol, prolaktin, tiroksin, dan estrogen yang lebih tinggi bermakna

dibandingkan wanita non puerperal. Wanita depresi paska melahirkan memiliki kadar

prolaktin plasma yang lebih rendah bermakna dibandingkan wanita non depresi paska

melahirkan. Wanita yang mengalami depresi dalam 6-10 minggu setelah melahirkan

memiliki kadar prolaktin plasma lebih rendah dan kadar progesteron lebih tinggi

bermakna dibandingkan wanita non depresi. Kadar tiroksin lebih tinggi memprediksi

gejala yang lebih berat, sedang kadar progesteron yang lebih tinggi dan kadar prolaktin

yang lebih rendah memprediksi terjadinya depresi 6-10 minggu paska melahirkan.

Terdapat hipotesis lain bahwa penurunan konsentrasi Corticothropine-Releasing

Hormone (CRH) dalam beberapa jam paska melahirkan mungkin berperan dalam

terjadinya depresi paska melahirkan. Tetapi hal ini berlawanan dengan data yang telah

ada yang menyatakan bahwa pada pasien-pasien depresi terjadi hipersekresi CRH di

sistem saraf pusat.

22

Satu abstrak penelitian menyatakan bahwa terjadi perubahan dramatis pada sistem

Hipotalamus-Pituitari-Adrenal (HPA) dalam masa transisi dari kehamilan menuju paska

melahirkan. Hasil dari penelitian ini menunjukkan terjadinya disregulasi aksis HPA pada

wanita depresi paska melahirkan, yang tidak terjadi pada wanita non depresi paska

melahirkan. Pada wanita depresi paska melahirkan terdapat pola kadar ACTH yang

meningkat untuk menstimulasi kortisol yang lebih sedikit, yang menyerupai kejadian

pada wanita yang mengalami stres awal. Pada wanita depresi paska melahirkan

didapatkan tidak ada hubungan antara kadar ACTH dan kortisol, dimana kadar ACTH

wanita depresi paska melahirkan lebih tinggi dibandingkan wanita non depresi paska

melahirkan, sedang kadar kortisol wanita depresi paska melahirkan lebih rendah

dibandingkan wanita non depresi paska melahirkan. Pada wanita non depresi paska

melahirkan, kadar kortisol meningkat seiring peningkatan ACTH.