2.kasussemuidiopathictrombocytopenicpurpura

KASUS SEMU ITP

A. PENGKAJIAN DATA

I. DATA IDENTITAS

Nama : An L

Usia : 2 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah : Tn B

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. R

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Alamat : jln Sukamulya 3 no 34 Rt 03/05 Kel. Sukasari

Tangerang

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda / Indonesia

II. KELUHAN UTAMA

Biasanya pasien dengan ITP mengeluh memar, bintik pada kulit, keluar

darah pada hidung dan gusi. Keluarga klien mengatakan klien demam dan

bintik merah di badan sejak 2 hari SMRS.

III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di RSU Tangerang

selama satu minggu karena sakit paru-paru, tetapi orangtua (ayah) klien

lupa waktu perawatannya. Menurut ayah klien, klien mendapatkan

therapy untuk sakit paru-parunya. Tetapi setelah selesai pengobatan 6

bulan orangtua klien tidak pernah membawa klien untuk kontrol ulang.

http://shareabraham.blogspot.com

IV. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

HT, DM

Ket:

: perempuan

: laki-laki

: hubungan keluarga

: tinggal serumah

V. RIWAYAT SOSIAL

An. L adalahanak ke 2 dari 3 bersaudara. An L saat ini berumur 2

tahun 6 bulan, dan diasuh oleh kedua orangtuanya. An L merupakan

anak kandung dari ibu R dan bpk B. An L suka bermain dengan

temannya.An L memiliki sifat yang sedikit pendiam dan agak pemalu jika

bertemu dengan orang yang baru ia kenal. Lingkungan tempat An L


an. L

tinggal merupakan pemukiman padat penduduk yang mayoritas

warganya suka merokok dan jauh dari pabrik.

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Tanda-tanda Vital, TB dan BB :

S : 39 °C (axial, rectal, oral)

N : 108x/ mnt ( teratur, tidak teratur, kuat, lemah)

TD : 80/60 mmHg (lengan kiri, lengan kanan, berbaring, duduk)

RR : 30x / mnt

TB : 75 cm,

BB : 10 kg

II. PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Pernapasan

Anamnesa :

Pasien nafas pendek pada saat istirahat dan aktivitas.

Hidung:

Inspeksi: simetris, mukosa tidak pucat, hidung tampak bersih

Palpasi: normal.

Mulut

Inspeksi : simetris, mukosa bibir kering, perdarahan dari gusi, rongga

mulut tampak agak kotor karena darah dari gusi

Sinus paranasalis

Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Leher

Inspeksi : trakheostomi tidak ditemukan

Palpasi : Normal.

Faring :

Inspeksi : tidak ada oedem / tanda-tanda infeksi

Area dada:


Inspeksi: simetris, ekspansi dada positif, tidak ada retraksi dada

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh

permukaan paru, pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani

di intercoste VI kanan).

Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-), tidak

ada wheezing, tidak ada stridor.

B. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: biasanya dalam batas normal

Wajah

Inspeksi : kemerahan

Leher

Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis

Palpasi : normal

Dada

Inspeksi : Pulsasi dada normal

Palpasi : letak ictus kordis di SIC V 2 cm lateral linea

medioclavicularis

Perkusi : Batas jantung di SIC V 2cm lateral linea medioklavikularis

Auskultasi : bj1 bj2 positif , Murmur positif, Gallop negatif

Ekstrimitas Atas

Inspeksi : tidak sianosis, tonus otot baik, kekuatan otot baik (nilai 5 untuk

semua ekstremitas), klien mampu bergerak bebas

Palpasi : kulit hangat

Ekstrimitas Bawah

Inspeksi : tidak sianosis, tonus otot baik, kekuatan otot baik (nilai 5 untuk

semua ekstremitas), klien mampu bergerak bebas

Palpasi : kulit hangat


C. Persyarafan

a. Anamnesis : gerakan lemah, fatique hanya beraktivitas di tempat tidur.

Sakit kepala, pusing, kelemahan, penurunan penglihatan

Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan

persyarafan):

1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)

Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi).

2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)

Normal

3. Uji nervus III oculomotorius

Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena,

levator palpebra dan konstriktor pupil.

4. Nervus IV toklearis

Kesamaan ukuran antara kedua pupil (isikor / sama

5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah)

Normal

6. Nervus VI abdusen :

Normal

Tes Koordinasi

Normal

Pemeriksaan reflek superfisial :

Reflek fisiologis:

Normal

Pemeriksaan reflek patologis

Normal

Pemeriksaan rangsangan selaput otak :

Normal

Tingkat kesadaran (kualitas):

Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang

keadaan sekelilingnya.


Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :

- Eye/membuka mata (E) :

4 = dapat membuka mata spontan

- Motorik (M) :

5 = dapat bereaksi menyingkirkan rangsangan nyeri/reaksi setempat

D. Perkemihan-Eliminasi Uri

Anamnesa

BAK: 5-6 kali perhari,warna kuning jernih, BAB: 1x/hari, konsistensi

lunak, warna kuning

Genetalia eksterna :

Perempuan :

Genetalia eksterna

Inspeksi : normal, tidak ada keputihan

Palpasi : tidak ada benjolan

Kandung kemih:

Inspeksi : normal

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan

Ginjal :

Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas

umbilikus

Perkusi : normal

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa

Biasanya pasien dengan ITP akan mengalami hematemesis, feses dengan

darah segar, melena, diare, konstipasi


Pada pasien ini, Nafsu makan terganggu, Klien hanya makan 4-6 sendok

setiap kali makan selama 3 hari SMRS.

Mulut:

Inspeksi : simetris, mukosa bibir kering, perdarahan dari gusi, rongga

mulut tampak agak kotor karena darah dari gusi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut

Lidah

Inspeksi : normal


Faring - Esofagus :

Inspeksi : normal

Palpasi : normal

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: biasanya normal tidak buncit, lemas saat di palpasi, BU, hepar

dan limpa

Auskultasi :bising usus (+)10x/ mnt

Perkusi: tymphani

Palpasi : lemas biasanya terdapat nyeri abdomen

Kuadran I:

Hepar tak teraba

Kuadran II:

Gaster tidak buncit

Lien tak teraba

Kuadran III:

Tidak ada nyeri tekan

Kuadran IV:

Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese :


tonus otot baik, kekuatan otot baik, Turgor normal, kulit elastis, bintik

merah kehitaman di seluruh permukaan kulit

Warna kulit

Terdapat bintik merah kehitaman di seluruh permukaan kulit

Kekuatan otot :

Keterangan:

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

Fraktur

Look : mungkin ditemukan

Feel :Nyeri jika ditemukan

Move : Kontraktur sendi jika lama tidak digerakkan

Luka :

Inspeksi : jika ditemukan

Lesi kulit :

Makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata

jika ditemukan

Eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh

darah kapiler yang reversibel jika ditemukan

Urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-

lahan jika ditemukan

Vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari

½ cm garis tengah dan memp.dasar jika ditemukan

Pustul : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap dibagian bawah

vesikel disebut vesikel hipopion jika ditemukan

Bula : vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal istilah bula hemoragik,

bula purulen, dan bula hipopion jika ditemukan


Kista : Ruangan berdinding dan berisi cairan, sel maupun sisa sel. Isi kista

terdiri atas hasil dindingnya yaitu serum, getah bening, keringat, sebum,

sel-sel epitel lapisan tanduk dan rambut jika ditemukan

Abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit

terdapat di bagian kutis atau subkuti. Batas antara ruangan yang berisi

nanah dan jaringan sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari

infiltrat radang jika ditemukan

Papul : penonjolan diatas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter kurang

dari ½ cm, berisikan zat padat jika ditemukan

Nodus :massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan dapat

menonjol jika ukurannya < 1 cm, disebut nodulus jika ditemukan

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa :

Klien hanya makan 4-6 sendok setiap kali makan selama 3 hari SMRS,

minum air putih sebanyak ± 100 cc setiapkali minum (± 8-10x/ hari)

Kepala :

Inspeksi : normal

Leher

Inspeksi : normal


Payudara

Inspeksi : normal

Genetalia :

Inspeksi : normal tidak ada keputihan

Palpasi : normal

Ekstremitas bawah

Palpasi : edema jika terjadi gagal jantung


H. Sistem Reproduksi

Anamnesa :

Dalam batas normal

I. Persepsi sensori :

Anamnesa :

Dalam batas normal

Mata

Inspeksi :

Normal

Palpasi:

Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan akibat ITP

Penciuman (Hidung) :

Palpasi : Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan akibat ITP

Perkusi : Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan akibat ITP

J. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

Orang tua dan petugas kesehatan berperan utama dalam tata laksana

hidup sehat bagi pasien dengan ITP. Orang tua mengatakan belum paham

tentang penyakit anaknya, baik penyebab ataupun cara pengobatan

orang tua pasien bertanya-tanya tentang keadaan anaknya.

K. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Bayi maupun anak-anak masih dlam tahap belajar menjalankan kewajiban

dalam beragama. keyakinan agama/ budaya mempengaruhi pilihan

pengobatan, penolakan transfusi darah

L. POLA MEKANISME KOPING

Menangis, rewel, tidak mau/susah makan. Ibu mengatakan jika anak sakit

kadang-kadang dibawa ke dokter, terkadang juga hanya diberikan obat

seadanya di rumah. Ibu mengatakan belum paham tentang perawatan

penyakit anaknya. penyembuhan luka buruk, sering infeksi, riwayat

transfusi darah sebelumnya


M. HUBUNGAN PERAN

Sangat membutuhkan bantuan dari orang tuanya dan perawat untuk

memenuhi kebutuhan dasarnya. Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya

biasa bemain dengan tetangganya. Tapi saat sakit ibu mengatakan pasien

hanya berinteraksi dengan para pengunjung. Ibu pasien juga mengatakan

sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan saudara maupun

tetangganya. Tapi saat sakit pasien hanya bisa bercanda ringan di tempat

tidur.

N. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Mengalami gangguan pada pola istirahatnya, keletihan, kelemahan,

malaise umum, toleransi terhadap latihan rendah, mengangis/rewel. Ibu

pasien mengatakan bahwa anaknya tidur 8-10 jam perhari. Pada saat

sakit pasien lebih banyak tidur.

O. POLA PSIKOSOSIAL

Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien:

Masalah utama yang terjadi adalah karena dampak dari perpisahan

dengan orangtuanya sehingga ada gangguan pembentukan rasa percaya

dan kasih sayang. Respon terhadap nyeri atau adanya perlukaan biasanya

menangis keras, pergerakan tubuh yang banyak dan ekspresi wajah yang

tidak menyenangkan. Perawatan anak di rumah sakit tidak hanya

menimbulkan dampak bagi anak, tetapi juga bagi orangtuanya. Untuk itu,

perasaan orangtua tidak boleh diabaikan, karena apabila orangtua

merasa stress maka ddalam merawat anaknya menjadi kurang baik dan

akan menyebabkan anak menjadi stress pula.

P. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hemoglobin : 9,9 gr/dL (N: 10 - 15 gr/dL)

2. Leukosit : 7000 µL (N: 600 - 17.000µL)

3. Hematokrit : 29 % (N: 29% - 40%)

4. Trombosit : 32.000 µL (N: 150.000 – 400.000 µL)


5. Eritrosit : 4,20 juta/µL (N: 3,8 – 5,5 juta/µL)

nilai rata-rata eritrosit :

1. MCV : 70cuu (N: 82 – 92 cuu)

2. MCH : 26 pg (N: 27 – 31 pg)

3. MCHC :36 % (N: 32% - 36%)

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa yang mungkin timbul:

1. Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b. d

anoreksia

2. Hipertermi b.d proses inflamasi

3. Resiko syok hipovolemik b.d perdarahan

4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

5. Gangguan integritas kulit b.d faktor imunologis

6. Resiko cedera b.d kurang pengetahuan orangtua tentang proses

penyakit

DIAGNOSA NANDA-I

NS. DIAGNOSIS :(NANDA-I)

Kerusakan Integritas kulit (00046)

DEFINITION: Perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermisDEFINING

CHARACTERISTICS

Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulit Invas struktur tubuh

RELATED FACTORS:

Eksternal :- Zat kimia- Usia yang ekstrem- Kelembapan- Hipertermia- Hipotermia- Faktor mekanik (mis., gaya gunting [shering

forces], tekanan dan pengekangan)- Lembab- Imobilisasi fisik


- Radiasi Internal :

- Perubahanstatus cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan turgor- Faktor perkembangan- Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis., obesitas,

emasiasi)- Penurunan imunologis- Kondisi gangguan metabolik- Gangguan sensai- Tonjolan tulang

ASSE

SSM

ENT

Subjective data entry

Ex : Orang tua klien mengatakan klien

timbul bintik merah kehitaman sejak 2

hari SMRS

Objective data entryKeadaan umum:

Tampak bintik merah

kehitaman di seluruh

permukaan kulit klien

TTV :

TD: 80/60 mmHg (normal,

95/65 mmHg )

S: 390C

N: 108x/mnt

RR 30 x/menit

DIA

GN

OSI

S ClientDiagnosti

cStateme

nt:

Ns. Diagnosis (Specify):

Kerusakan Integritas kulitRelated to:Faktor imunologis


B. INTERVENSI

Inisial Pasien :an. L

Tanggal:_________________

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit

Definisi : Perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR

Pengawasan Kulit (3590)

Definisi:

Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa

PENGKAJIAN1. Observasi ekstrimitas untuk

warna, panas, keringat,

nadi, tekstur, edema dan

luka

2. Inspeksi kulit dan membran

mukosa untuk kemerahan,

panas, drainase

3. Monitor kulit pada area

kemerahan

1: integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa (1101)

Definisi: Kelengkapan struktur dan fungsi fisiologis normal dari kulit dan membran mukosa

Suhu kulit (2)Sensasi (1)Elastisitas (1)Hidrasi (2)Prespirasi (2)Tekstur (1)Ketebalan (1)Perfusi jaringan (2)Pertumbuhan rambut di kulit (1)Integritas kulit (3)Ketidaknormalan pigmentasi (5)


4. Monitor penyebab tekanan

5. Monitor adanya infeksi

6. Monitor kulit adanya rashes

dan abrasi

7. Monitor warna kulit

8. Catat perubahan kulit dan

membrane mukosa

9. Monitor kulit di area

kemerahan

Lesi kulit (5)Lesi membran mukosa (5)Bekas luka pada jaringan (5)Kanker kulit (5)Flak pada kulit (3)Eritema (3)Pucat (5)Nekrosis (5)Indurasi (5)

Manajemen Tekanan

(3500)

Definisi :

Meminimalkan tekanan pada bagian-bagian tubuh

PENGKAJIAN1. Monitor status nutrisi

pasien

2. Monitor sumber tekanan

3. Monitor mobilitas dan

aktivitas pasien

PENDIDIKAN UNTUK


PASIEN/KELUARGA4. Ajarkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar

AKTIVITAS LAIN5. Elevasi ekstrimitas yang

terluka

6. Mobilisasi pasien minimal

setiap 2 jam sekali


C. IMPLEMENTASI

No. diagnose masalah kolaboratif

Tgl/jam Tindakan paraf

1 5-6-2012/

08.00

09.00

10.00

1. Mengobservasi ektstrimitas untuk

warna, panas, keringat, nadi,

tekstur, edema dan luka

2. Melakukan inspeksi kulit dan

membran mukosa untuk

kemerahan, panas, drainase

3. Memonitor kulit pada area

kemerahan

4. Memonitor penyebab tekanan

5. Memonitor adanya infeksi

6. Memonitor warna kulit

7. Mencatat perubahan kulit dan

membrane mukosa

8. Memonitor sumber tekanan

9. Mengajarkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

10. Menempatkan pasien pada

terapeutic bed


D. EVALUASI

Masalah kep/kolaboratif

Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf

Kerusakan Integritas Kulit

5-6-2012/

08.00

08.30

09.00

09.30

S :

orangtua klien mengatakan bintik

merah sudah berkurang

O:

- bintik merah berkurang (2)

- Tidak terjadi perlukaan di

kulit akibat tekanan (5)

A:

Masalah keperawatan gangguan

integritas kulit teratasi sebagian

P:

Lanjutkan rencana intervesi no

1,2,3 sampai dengan 7

I:

1. Mengobservasi ektstrimitas

untuk warna, panas, keringat,

nadi, tekstur, edema dan luka

2. Melakukan inspeksi kulit dan

membran mukosa untuk

kemerahan, panas, drainase

3. Memonitor kulit pada area

kemerahan

4. Memonitor penyebab

tekanan

5. Memonitor adanya infeksi


6. Memonitor warna kulit

7. Mencatat perubahan kulit

dan membrane mukosa

11. Memonitor sumber tekanan

12. Mengajarkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar

8. Menempatkan pasien pada

terapeutic bed

E : Bintik merah mulai berkurang

dari sebelumnya (1)

R : melakukan pengkajian ulang


2.kasussemuidiopathictrombocytopenicpurpura

Documents