2.asuhankeperawatananemia

7/28/2019 2.AsuhanKeperawatanAnemia

1/11

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ANEMIA

3.1 Pengkajian

Identitas Pasien :

Nama : Tn. N

Umur : 40..Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : PetaniPendidikan : Lulus SMP

Alamat : Megaluh

No. Reg : 110601040

Tgl. MRS : 29 Mei 2011(Jam 5)

Diagnosis medis : Anemia

Tgl Pengkajian : 29 Mei 2011 (Jam6)

I. Keluhan utama :Sesak nafas

II. Riwayat penyakit dahuluKlien mengatakan 10 tahun yang lalu pernah mengalami cedera pada

paha sebelah kiri akibat kecelakaan lalu lintas hingga akhirnya menderita

Anemia akibat pendarahan. Klien mengatakan tidak pernah menderita

penyakit menular ataupun penyakit keturunan lainnya.

III. Riwayat penyakit sekarangKlien mengatakan sesak sejak 1 bulan yang lalu dan merasa nyeri di

bagian dada, nyeri dirasakan hilang timbul ( pada saat sesak ) dan skala

nyeri sedang ( 5 7 ) sesak berkurang dengan melakukan posisi semi

fowler dan bertambah bila banyak bergerak.

IV.

Riwayat Penyakit Keluarga


2/11

Keluarga mengatakan bahwa ibu klien meninggal dikarenakan penyakit

yang sama diderita oleh klien yaitu Anemia / kurang darah.

PEMERIKSAAN FISIK

i. Tanda-tanda vital :Keadaan umum lemah, kesadaran baik ( composmentis ) GCS 4 5 6 .

T= 110/70 mmHg

N= 74 x/mnt

S=36,8C

RR= 27 x/menit

ii. Pemeriksaan persistemA. Pernapasan

Inspeksi: Bentuk hidung simetris, tidak ada pernapasan cupinghidung, bentuk dada simetris dan pernapasan normal

Palpasi : Gerak dada simetris D/S, tidak ada pernafasantertinggal, Pada saat dilakukan palpasi klien merasa nyeri.

Perkusi : Kedua paru sonar Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan ( wheezing ( - ) /

ronchi )

B. Kardiovaskuler Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 mid clavicula sinistra

pada saat dilakukan palpasi pasien menyeringai

Perkusi : Terdengar suara pekak Auskultasi : S1 S2 tunggal

C. Persyarafan Pendengaran : Lateralis D/S dapat mendengar dengan baik

memberi respon yang baik terhadap rangsang suara

Penciuman : Dapat membedakan bau bauan dengan baik Pengecap : Terganggu, karna darah yang keluar dari gusi, tapi

masih berfungsi dengan baik

Perabaan : Respon terhadap rangsang nyeri, panas dinginberfungsi dengan baik

Penglihatan : Refleks kornea baik ( tidak strabismus ), Pada saatdilakukan pengkajian klien mengatakan pusing.

D.Perkemihan Tidak terpasang kateter


3/11

Produksi urine : 1500 ml / 24 jam ( 4 x/hari ) Warna urine : ( normal ) bening kuning muda Bau khas urine : ( amoniak )

E. Pencernaan ( Eliminasi Alvi ) Sebelum sakit :

Pasien makan 3 x/hari, tidak ada gangguan sistem pencernaan,

BAB ( N ) setiap hari dengan konsistensi padat, bau khas feses,

warna kuning kecoklatan, bising usus 8x/menit.

Saat sakitPorsi makan klien menurun setelah dilakukan pengkajian klien

BAB selama 3 hari peristaltik usus 5x/menit.

Klien mengatakan makan 2 x/hari dengan porsi kecil tidak

dihabiskan.

F. Otot dan Integumen Kemampuan pergerakan sendi terbatas ( ada rasa nyeri )

kekuatan otot baik

Integumen warna kulit coklat, tidak icterus, terdapat bekas lukadi femur sinistra, turgor normal.

Subyektif : Klien mengatakan badannya terasa pegal, terutamapada daerah punggung.

G.Ekstermitas

Atas : Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas atas tangan kiriterpasang infus.

Bawah : Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas bawah. Subyektif : Klien mengatakan pernah kecelakaan dan

mengalami cedera.

H.Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan parotis. Subyektif : Pada saat palpasi tidak terdapat benjolan pada leher.

I. PsikososialKeluarga beragama Islam taat beribadah dan keluarga

berselalu, berdoa untuk kesembuhan klien.


4/11

3.2 Analisis Data

NS. DIAGNOSIS :

(NANDA-I)

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

DEFINITION:Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehat

DEFINING

CHARACTERISTICS

Tidak ada nadi Perubahan fungsi motorik Perubahan karakteristik kulit(warna, elastisitas, rambut, kelemba

kuku, sensasi dan suhu)

Perubahan tekanan darah di ekstremitas Klaudikasi Warna tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan Kelambatan penyembuhan luka perifer Penurunan nadi Edema

Nyeri ekstremitas Parestesia Warna kulit pucat saat elevasi

RELATED FACTORS:

Defisiensi pengetahuan tentang faktor pemberat(mis., merokok, hidup kurang gerak,obesitas,asupan garam, imobilitas)

Defisiensi pengetahuan tentang proses penyakit(mis., diabhiperlipidemia)

diabetes mellitus

hipertensi gaya hidup kurang gerak merokok


5/11

ASSESSMENT

Subjective data entry

Sesak napas

Objective data entry

Tanda-tanda vital :

T= 110/70 mmHg

N= 74 x/menit

S=36,8 C

RR= 27 x/menit

DIAGNOSIS

Client

Diagnostic

Statement:

Ns. Diagnosis (Specify):

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Related to:

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan

penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrisi

sel.


6/11

6

3.3 Intervensi

Inisial Pasien : Tn. N Nama Mahasiswa : Perawat

Tanggal : 16 Agustus 2012

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR

1. Syokmanjemen

Def:

Fasilitas pengiriman

oksigen dan nutrisi ke

jaringan dengan

memindah produk

pembuangan sel padapasien, dengan

perubahan perfusi

jaringan yang hebat

PENGKAJIAN

1. Monitor tanda-tanda vital, tekanan darahortostatik, status mental, pengeluaran

urine.

2. Posisikan pasien untuk perfusi yangoptimal.

3. memberikan oksigen dan / atau ventilasimekanis, yang sesuai.

4. Monitor EKG, yang sesuai.5. Memanfaatkan pemantauan jalur arteri

untuk meningkatkan akurasi pembacaan

tekanan darah, yang sesuai.

6. Memantau tren dalam parameterhemodinamik (misalnya, CVP, MAP,

tekanan baji kapiler pulmonal / arteri).

1: perfusi jaringan : perifer,

(0407)

def: ketidakadekuatan aliran

darah yang melewati

pembulu darah kecil

1. Isi kapiler jari 42. Isi kapiler 43. Temperature ekstremitas kulit 44. Kekuatan pulsasi karotid (kanan) 45. Kekuatan pulsasi carotid (kiri) 46. Kekuatan pulsasi brakialis (kanan) 47. Kekuatan pulsasi brakialis (kiri) 48. Kekuatan pulsasi radialis (kanan) 49. Kekuatan pulsasi radialis (kiri) 410.Kekuatan pulsasi femoralis (kanan) 511.Kekuatan pulsasi femoralis (kiri) 512.Kekuatan pulsasi pedal (kanan) 513.Kekuatan pulsasi pedal (kiri)414.Tekanan darah sistolik 515.Tekanan darah diastolic 516.Tekanan darah rata-rata 5


7/11

7

7. Memantau faktor-faktor penentupengiriman oksigen jaringan (misalnya,

PaO2, SaO2, tingkat hemoglobin \, CO) jika

tersedia.

8. Memantau tingkat karbon dioksida atausublingual dan tonometri lambung, yang

sesuai.

9. Memantau gejala gagal pernafasan(misalnya, PaO2 yang rendah, tingkat,kelelahan otot pernapasan).

10.Memantau nilai laboratorium (misalnya,CBC dengan profil diferensial koagulasi,

ABG, tingkat laktat, nilai, dan profil kimia).

11.Masukkan dan memelihara akses besarbore IV.

12.Memberikan cairan IV sementara ,pemantauan tekanan hemodinamik dan

output urin, yang sesuai.

13.Memberikan kristaloid atau koloid cairanintravena, yang sesuai.

14.Memberikan sel darah merah, plasmabeku segar dan / atau trombosit, yang

sesuai.

15.Memantau untuk hiperdinamik pasca syokseptik resusitasi cairan (misalnya,

peningkatan CO, penurunan SVR, kulit

memerah, atau suhu meningkat).

16.Memberikan vasopressors, yang sesuai.


8/11

8

17.Memberikan agen antiarrhythmic, yangsesuai.

18.Memulai administrasi awal antimikroba,agen dan memonitor efektivitas , yang

sesuai.

19.Memberikanagen anti-inflamasi dan / ataubronkodilator, yang sesuai.

20.Memantau glukosa serum dan mengobatitingkat abnormal, yang sesuai.

21.Memantau status cairan, termasuk bobotharian, output urin perjam, I & O.

22. Monitor fungsi ginjal (misalnya, BUN, Crtingkat pengeluaran kreatinin).

23. Memberikan diuretik, yang sesuai.24. Memberikan terapi penggantian ginjal

terus menerus atau hemodialisis, yang

sesuai.

25.Masukkan tabung nasogastrik untuk hisapdan sekresi monitor, yang sesuai.

26.MemberikanTrombolitik, yang sesuai.Memberikan rekombinan protein C yang

diaktifkan.

27. Memberikan vasopresin dosis rendah, yangsesuai.

28.Memberikan kortikosteroid, yang sesuai.29.Memberikan inotropik, yang sesuai.30.Memberikan venodilators, yang sesuai.31.Memberikan DVT dan profilaksis stres


9/11

9

ulkus, yang sesuai.

32.Menawarkan dukungan emosional kepadapasien dan keluarga, mendorong harapan

yang realistis.


10/11

10

3.4 Implementasi

Pelaksaan tindakan

No. diagnose masalah

kolaboratifTgl/jam Tindakan paraf

1. Kefektifanperfusi

jaringan

perifer

5-5-2012/

08.00

09.00

10.00

1. Menentukan adanya kontraindikasiuntuk penggunaan terapi fisik dada

2. Menentukan segmen paru perludikeringkan

3. Memposisi pasien dengan segmenparu akan dikeringkan di posisi

paling atas

4. Menggunakan bantal untukmendukung pasien dalam posisi

yang ditunjuk

5. Menggunakan perkusi dengandrainase postural dengan cupping

tangan dan bertepuk tangan

dinding dada dalam suksesi cepat

untuk menghasilkan serangkaian

suara berongga

6. Menggunakan getaran dada dalamkombinasi dengan drainasepostural sesuai

7. Mengunakan nebulizer ultrasonikyang sesuai

8. Mengunakan terapi aerosol yangsesuai

9. Memantau jumlah dan jenis dahakdahak

10.Mendorong batuk selama dansetelah drainase postural


11/11

11

3.5 Evaluasi

Masalah kep/kolaboratif Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf

1. Kefektifanperfusi

jaringan perifer

5-5-2012/

08.00

09.00

10.00

11.00

S : Klien masih mengatakannapas

pendek pada istirahat dan

meningkat pada aktivitas

O : Tanda- tanda Vital

TD 140/95 mmHg,

N : 110x/menit,

P: 18x/menit,

S: Normal.

Lab: Hb: 16gr/dl, Hematokrit 63%,

leukositosis, trombositosis.

A : Ketidakefektifan pola napas

P : rencana tindakan keperawatan

1,2,3 sampai 10 dilanjutkan

2.asuhankeperawatananemia

Documents