28 januari 2005 - pusdiklat.bps.go.idpusdiklat.bps.go.id/files/pim4/pemanggilan pim_4-86 update 18...
TRANSCRIPT
Lampiran 2 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
CALON PESERTA DIKLATPIM IV ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015
No NAMA NIP JABATAN UNIT KERJA
1 Puji Wahyu Widayati, S.S.T. 19860208 200902 2 007 Kasi Nerwilis BPS Kab Kuantan Singingi, Riau
2 Rahmat Wahid, S.Si. 19821215 200902 1 004 Kasi IPDS BPS Kab. Pelalawan, Riau
3 Neny Tri Mahanani, S.S.T. 19851028 200902 2 015 Kasi Nerwilis BPS Kab. Siak, Riau
4 Restu Asih Trianto, S.S.T. 19830525 200602 1 003 Kasi IPDS BPS Kab. Bengkalis, Riau
5 Masri, S.E. 19690921 199203 1 002 Kasi Statistik Produksi BPS Kota Dumai, Riau
6 Azwardi Rusman, S.S.T. 19850713 200902 1 002 Kasi IPDS BPS Kota Dumai, Riau
7 Efiandri 19670627 198902 1 001 Kasubbag Urusan
Dalam
Bagian Tata Usaha BPS Provinsi
Kepulauan Riau
8 Erie Sadewo, S.S.T. 19850303 200701 1 002 Kasubbag Tata Usaha BPS Kab. Karimun, Kepulauan Riau
9 Siti Kartini Susilowati, S.S.T. 19740404 200602 2 002 Kasi Statistik Distribusi BPS Kab. Bintan, Kepulauan Riau
10 Nur Ikhlas, S.S.T. 19860615 200902 1 003 Kasubbag Tata Usaha BPS Kab. Natuna, Kepulauan Riau
11 Lia Oktavera, S.S.T. 19851018 200801 2 002 Kasi Nerwilis BPS Kab. Natuna, Kepulauan Riau
12 Sulaiman 19631231 198603 1 051 Kasi Stat Distribusi BPS Kab. Lingga, Kepulauan Riau
13 Victor Prima Sirait, S.S.T. 19810328 200602 1 002 Kasi Statistisk Pertanian Bidang Statistik Produksi BPS
Provinsi Sulawesi Utara
14 Irene Listianawati, S.S.T., S.E.,
M.Si. 19810706 200312 2 005 Kasi Nerwilis
BPS Kota Kotamobagu, Sulawesi
Utara
15 Winida Albertha, S.S.T. 19821114 200602 2 001 Kasi Integrasi
Pengolahan Data
Bidang Integrasi Pengolahan dan
Diseminasi Statistik BPS Provinsi
Sulawesi Utara
16 Winanti Apsari, S.ST, S.E, M.Si. 19800401 200212 2 001 Kasi Nerwilis BPS Kota Bitung, Sulawesi Utara
17 Jermias Oscar Jeffry
Sahambangun, S.E. 19721115 199403 1 006 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Kep. Sitaro, Sulawesi Utara
18 Inke Margareth Tambeo, S.S.T. 19840323 200701 2 003 Kasi Nerwilis BPS Kota Tomohon, Sulawesi Utara
19 Elyas Prastowo, S.E 19810321 200502 1 002 Kasi Neraca Konsumsi Bidang Nerwilis BPS Provinsi Papua
20 Nurlia, SST 19830118 200602 2 001 Kasubbag Tata Usaha BPS Kab. Biak Numfor, Papua
21 Hans Willem Rumwaropen 19670823 198903 1 004 Kasi Statistik Distribusi BPS Kab. Biak Numfor, Papua
22 Erfal Andika Tarigan, S.S.T. 19860824 200902 1 001 Kasi Statistik Sosial BPS Kab. Paniai, Papua
23 Arianty, S.E. 19700720 199301 2 001 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Mimika, Papua
24 Agung Bintoro Aji, S.S.T. 19850729 200902 1 002 Kasi IPDS BPS Kab. Keerom, Papua
25 Masadi Yanry Koupun, SST 19841115 200701 1 004 Kasi Statistik
Ketahanan Sosial
Bidang Statistik Sosial BPS Provinsi
Papua Barat
26 Miraham Ayudin, S.S.T. 19831013 200801 1 005 Kasi Statistik Distribusi BPS Kab. Kaimana, Papua Barat
27 Maimun, S.S.T. 19830617 200801 1 012 Kasi Statistik Sosial BPS Kab. Teluk Bintuni, Papua Barat
28 Suti Wardani, S.Kom, M.Si. 19780525 200212 2 002 Kasi IPDS BPS Kab. Teluk Bintuni, Papua Barat
29 Muhammad Arpin, S.P 19660719 198903 1 002 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Sorong, Papua Barat
30 Khaerul Umam, S.S.T. 19840201 200801 1 010 Kasi IPDS BPS Kota Sorong, Papua Barat
31 Demarce M. Sabuna, S.ST, S.E,
M.Si. 19740318 199401 1 001
Kasi Statistik Keuangan
dan Harga Produsen
Bidang Statistik Distribusi BPS
Provinsi NTT
32 Aspiansyah, S.ST. 19860131 200801 1 003 Kasi Statistik Pertanian Bidang Statistik Produksi BPS
Provinsi NTT
33 Adam Abdullah, S.E 19690504 199003 1 005 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Nagekeo, NTT
34 Erfina M. Eka Bauk, S.P 19770601 200212 2 003 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Belu, NTT
35 Prasetiyo Nugroho, S.ST. 19850210 200801 1 007 Kasi Nerwilis BPS Kab. Alor, NTT
Check-in : Senin, 18 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB
Lampiran 3 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV BPS
ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015
DATA PRIBADI
Nama lengkap
NIP Baru / Lama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Alamat Rumah
Kode Pos:
Telp. Fax.
HP: Email:
Pendidikan SLTA S-1 S-2 S-3
Ukuran Kaos S M L XL
DATA INSTANSI
Pangkat/Golongan
TMT Angkat (TMT Pengangkatan Pertama Eselon IV)
TMT Jabatan (TMT Pengangkatan Jabatan Terakhir)
Jabatan
Alamat Kantor
Kode Pos:
Telp. Fax.
Email:
DATA ATASAN LANGSUNG
Unit Kerja (eselon III)
Nama
Alamat email
No Telp. / HP
“Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Diklat Kepemimpinan Tingkat IV BPS Angkatan Ke-86 Tahun 2015 di Pusdiklat BPS secara penuh dan mengikuti
semua ketentuan yang diberlakukan dalam kegiatan ini”
Mohon untuk dikirimkan melalui Fax ke Pusdiklat BPS nomor telp. 021-7875497
atau e-mail [email protected] paling lambat 5 hari sebelum pelaksanaan Diklat.
....................., .... ................. 2015
--------------------------------------------- Nama dan Tanda Tangan
Lampiran 4 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV BPS
ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015
Apakah Saudara/i pernah di rawat : Ya / Tidak
Jika Ya, alasan dirawat : ..........................................................
..........................................................
Kapan Saudara/i dirawat : ..........................................................
Penyakit yang pernah Saudara/i derita : ..........................................................
..........................................................
..........................................................
Penyakit yang masih Saudara/i derita : ..........................................................
Apakah Saudara/i merokok : Ya / Tidak
Hal-hal yang harus Saudara/i hindari :
a. Makanan : Ada / Tidak
Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari : ..........................................................
..........................................................
b. Latihan fisik : Ada / Tidak
Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari
: ..........................................................
..........................................................
c. Lain-lain ..........................................................
Alasan ..........................................................
..........................................................
..............., ...................... 2015 ( ---------------------------------------- ) Nama dan tanda tangan
Lampiran 5 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
USULAN RENCANA PROYEK PERUBAHAN
PESERTA DIKLATPIM TINGKAT IV
1. Deskripsi singkat tugas dan fungsi unit kerja
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Identifikasi masalah di unit kerja yang menjadi area perubahan (3 masalah)
a. ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. .........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Rencana solusi penyelesaian masalah
a. ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................... , .........................2015
PESERTA DIKLAT
(......................................)
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
(......................................................................)
Lampiran 6 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015