2.6.1 Antikoagulan oral

Antikoagulan oral melawan efek vitamin K, dan diperlukan waktu paling tidak 48 - 72 jam

untuk mendapat efek antikoagulan yang maksimal. Jika diperlukan efek yang segera,

heparin harus diberikan bersamaan.

PENGGUNAAN. Indikasi utama terapi antikoagulan oral adalah trombosis vena-dalam.

Selain itu juga digunakan pada pasien embolisme paru, fibrilasi atrium dengan risiko

embolisasi, dan pasien dengan katup jantung prostetik mekanik (untuk mencegah

terjadinya emboli di atas katup tersebut). Obat antiagregasi dapat juga digunakan pada

pasien tersebut.

Warfarin merupakan obat terpilih, sedangkan asenokumarol dan fenindion jarang

digunakan. Warfarin merupakan obat pilihan utama untuk pengobatan tromboemboli

sistemik pada anak-anak (bukan neonatus) setelah heparinisasi awal.

Antikoagulan oral tidak boleh digunakan sebagai terapi lini pertama pada trombosis arteri

serebral atau oklusi arteri perifer; asetosal lebih sesuai untuk mengurangi risiko serangan

iskemik otak yang bersifat sementara. Heparin atau heparin bobot molekul rendah

biasanya dipilih untuk profilaksis tromboemboli vena pada pasien yang akan dibedah.

DOSIS. Apabila memungkinkan, sebaiknya dilakukan pengukuran waktu protrombin

awal, namun dosis awal tidak boleh ditunda pemberiannya walau hasil uji belum

didapatkan.

Dosis induksi lazim pada dewasa untuk warfarin adalah 10 mg sehari selama 2 hari (tidak

dianjurkan dosis yang lebih tinggi). Dosis penunjang lanjutan bergantung pada waktu

protrombin, dilaporkan sebagai INR (internasional normalised ratio). Dosis penunjang

per hari warfarin biasanya 3 sampai dengan 9 mg (diminum pada jam yang sama setiap

hari). Target INR menurut rekomendasi British Society for Haematology:

- INR 2,5 untuk pengobatan trombosis vena-dalam dan embolisme paru (atau untuk

kekambuhan pada pasien yang tidak lagi menerima warfarin), untuk pengobatan

trombosis vena-dalam dan embolisme paru yang berhubungan dengan sindrom

antifosfolipid, untuk fibrilasi atrial, cardioversion (target nilai INR yang lebih tinggi,

misalnya 3, sebelum melakukan tindakan), dilated kardiomiopati, mural thrombus pasca

infark miokard, dan hemoglobinuria paroksismal di malam hari;

- INR 3,5 untuk trombosis vena-dalam kambuhan dan embolisme paru (pada pasien yang

sedang mendapat terapi warfarin dengan INR diatas 2);

- Untuk pasien dengan katup jantung prostetik mekanik, target INR yang dianjurkan

tergantung pada tipe lokasi dari katup. Pada umumnya, target INR 3 dianjurkan untuk

katup aorta mekanik, dan 3,5 untuk katup mitral mekanik

PEMANTAUAN. Penting untuk menentukan INR setiap hari atau selang sehari pada

awal pengobatan, selanjutnya dengan interval yang lebih panjang (bergantung pada

respon yang diperoleh) dan selanjutnya dilakukan setiap 12 minggu.

PERDARAHAN. Efek samping utama semua antikoagulan oral adalah perdarahan.

Pemantauan INR dan melewatkan dosis jika perlu dapat dilakukan; apabila antikoagulan

sudah dihentikan namun perdarahan tidak berhenti, INR harus diukur 2-3 hari kemudian

untuk memastikan bahwa INR menurun.

Rekomendasi the British Society for Haematology untuk pasien yang menerima warfarin

(berdasarkan nilai INR dan kondisi perdarahan mayor atau minor):

- Perdarahan mayor – hentikan warfarin; berikan fitomenadion (vitamin K1) 5-10 mg

secara injeksi intravena lambat; berikan konsentrat protrombin kompleks (faktor II, VII,

IX dan X) 30-50 unit/kg bb atau plasma segar beku (fresh frozen plasma) 15 mL/kg bb

(jika konsentrat tidak tersedia)

- INR > 8,0, tidak ada perdarahan atau perdarahan minor–hentikan warfarin, mulai

gunakan kembali bila INR < 5,0; jika ada faktor risiko perdarahan yang lain berikan

fitomenadion (vitamin K1) 500 mcg secara injeksi intravena lambat atau 5 mg per oral

(untuk mengatasi sebagian efek antikoagulan diberikan fitomenadion dengan dosis oral

yang lebih kecil misalnya 0,5–2,5 mg dengan menggunakan preparat intravena secara

oral); ulangi dosis fitomenadion jika INR masih terlalu tinggi setelah 24 jam

- INR 6,0 – 8,0, tidak ada perdarahan atau perdarahan minor–hentikan warfarin, mulai

lagi bila INR < 5,0

- INR < 6,0 tetapi lebih dari 0,5 unit di atas nilai sasaran–kurangi dosis atau hentikan

warfarin, mulai lagi bila INR<5,0

- Perdarahan yang tidak terduga pada dosis terapi–periksa kemungkinan penyebabnya

misalnya penyakit ginjal atau saluran cerna yang tidak terduga.

Efek samping utama semua antikoagulan oral adalah perdarahan.

KEHAMILAN. Antikoagulan oral bersifat teratogenik. Karena itu, tidak boleh

diberikan pada trimester pertama kehamilan. Wanita dengan risiko hamil harus diberi

peringatan terhadap bahaya obat ini karena menghentikan pemakaian warfarin sebelum 6

minggu usia kehamilan akan menghindarkan risiko abnormalitas janin. Antikoagulan oral

menembus plasenta dengan risiko menimbulkan perdarahan plasenta atau fetus, terutama

selama beberapa minggu terakhir kehamilan dan pada masa persalinan. Karena itu,

antikoagulan oral seharusnya dihindari pada kehamilan, terutama pada trimester pertama

dan ketiga. Hal ini sulit dilakukan, terutama pada wanita dengan katup jantung buatan,

fibrilasi atrium atau dengan riwayat trombosis vena kambuhan atau embolisme paru.