20 STANDAR , 70 ELEMEN PENILAIAN

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKesKomisi Akreditasi Rumah Sakit

Bab. 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah(PAB)

No Standar EP1 PAB.1 32 PAB.2 43 PAB.2.1 64 PAB.3 45 PAB.3.1 36 PAB.3.2 37 PAB.3.3 38 PAB.4 29 PAB.4.1 210 PAB.5 3

2

No Standar EP11 PAB.5.1 312 PAB.6 313 PAB.6.1 414 PAB.7 315 PAB.7.1 316 PAB.7.2 317 PAB.7.3 418 PAB.7.4 419 PAB.8 420 PAB.8.1 6

20 Std 70 EP

GAMBARAN UMUM

3

Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedahmerupakan proses yg kompleks dan seringdilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:1) asesmen pasien yg lengkap dan menyeluruh,2) perencanaan asuhan yg terintegrasi,3) pemantauan yg terus menerus,4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria

tertentu,5) rehabilitasi,6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.

Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaianproses yg dimulai dari sedasi minimal hingga anastesi penuh.Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjangberlangsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesidan sedasi diatur secara terpadu. Dalam bab ini dibahasanestesi dan sedasi moderat dan dalam dimana ketiganyaberpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadapfungsi pernafasannya. Dalam bab ini tidak dibahaspenggunaan sedasi minimal (anxiolysis, atau penggunaansedasi untuk penggunaan ventilator).

Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan ygberisiko tinggi, maka harus direncanakan dan dilaksanakansecara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhanpasca operasi dibuat berdasarkan asesmen dandidokumentasikan.

4

Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di areamanapun dalam RS yg menggunakan anestesi, sedasisedang dan dalam, dan juga pada tempatdilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakaninvasif lainnya yg membutuhkan persetujuan tertulis(informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini meliputiruang operasi RS, rawat sehari, klinik gigi, klinik rawatjalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatanintensif dan tempat lainnya.

5

ORGANISASI DAN MANAJEMEN

6

Elemen Penilaian PAB.1.1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam yg memenuhi standar profesi,peraturan perUUan. (R)

2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam ygadekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhikebutuhan pasien (O,W)

3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawatdaruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Standar PAB.1.RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasimoderat dan dalam) utk memenuhi kebutuhan pasien,dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.

Maksud dan Tujuan PAB.1.Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sbg satu jalur layananberkesinambungan dari sedasi minimal sampai anestesidalam. Respons pasien bergerak mengikuti jalur ini danselama menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pdrefleks protektif jalan nafas pasien. Sedasi dan anestesi adalahproses kompleks shg harus diintegrasikan kedalam rencanaasuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan asesmen lengkapdan komprehensif serta monitoring pasien terus menerus.RS mempunyai suatu sistem utk pelayanan anestesi, sedasimoderat dan dalam utk melayani kebutuhan pasien,kebutuhan pelayanan klinis yg ditawarkan dan kebutuhan paraPPA, dimana pelayanan tsb memenuhi peraturan perUUan danstandar profesi.Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuklayanan yg diperlukan utk kegawat daruratan) tersedia 24 jam.

7

8

Standar PAB.2.Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang,bertangg-jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam.Elemen Penilaian PAB.2.1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam seragam di seluruh RS (LihatPAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab seorangdokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5)(R)

2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utkmengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi sepertielemen a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W).

3. Ada bukti penangg-jawab menjalankan programpengendalian mutu (D,W).

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaanpelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruhRS. (D,W)

Maksud dan Tujuan PAB.2.Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam beradadibawah penangg-jawab pelayanan anestesi ygmemenuhi peraturan perUUan. Tangg-jawab pelayanananestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga

regulasib) melakukan pengawasan administratifc) menjalankan program pengendalian mutu yg

dibutuhkand) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam

9

PAB 2.1Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanananestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dandidokumentasikan

a 10

Elemen Penilaian PAB 2.11. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam. (lihatPMKP 2.1) (R)

2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen prasedasi dan pra anestesi. (D,W)

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring statusfisiologis selama anestesi. (D,W)

4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring prosespemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)

5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadikonversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)

6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatanpasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dandiintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1 ). (D,W)

Maksud dan tujuan Standar 2.1Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalammerupakan suatu tindakan yang berisiko, karena ituperencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkantingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungandengan hal itu RS menetapkan program mutu dankeselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasimoderat dan dalam yg merupakan bagian dari programmutu dan keselamatan pasien meliputi a.l. tapi tidakterbatas pada:a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesib) proses monitoring status fisiologis selama anestesic) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan

sedasi dalamd) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari

lokal/regional ke general.

a 11

PELAYANAN SEDASIStandar PAB.3.Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuairegulasi yg ditetapkan

Elemen Penilaian PAB.31. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg

seragam di semua tempat di RS sesuai peraturanperUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)s/d e) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)

2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi ygditetapkan (D,O,W)

3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuaidgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)

4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikanbantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dansiaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)

Maksud dan Tujuan PAB.3.Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikansecara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempatpelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi.Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknyaanestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dansama di semua tempat di RS.Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :a) kualifikasi staf yg memberikan sedasib) peralatan medis yg digunakanc) bahan yg dipakaid) cara pemonitoran di RS.Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifiktentang hal tsb diatas

Standar PAB.3.1Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten danberwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dandalam serta melaksanakan monitoring

14

Elemen Penilaian PAB.3.11. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah

staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) dimaksud dan tujuan (R)

2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauanselama diberikan sedasi adalah staf yg kompetendalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dantujuan (R)

3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasitercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5)(D,W)

Maksud dan Tujuan PAB.3.1Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yg bertangg-jawab terhadap pasien yg menerima tindakan sedasi sangatpenting.Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasiendan jenis tindakan yg diberikan, akan menaikkan toleransipasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risikokomplikasi.Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguanjantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjutsangat penting.Sbg tambahan, pengetahuan ttg farmakologi zat sedasi ygdigunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadikejadian yg tidak diharapkan.

15

(Maksud dan Tujuan PAB.3.1)Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasiharus kompeten dan berwenang dalam hal:a) Teknik dan berbagai macam cara sedasib) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal

(antidote-nya)c) Memonitor pasien dand) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauandibawah supervisi secara terus menerus terhadapparameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalamhal tindakan resusitasi. Orang yg bertangg-jawabmelakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:e) pemonitoran yg diperlukanf) bertindak jika ada komplikasig) penggunaaan zat reversal (anti-dot)h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)

16

Standar PAB.3.2RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderatdan dalam) baik cara memberikan dan memantauberdasarkan panduan praktik klinis

17

Elemen Penilaian PAB.3.21. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam

medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) dimaksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakantindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi ygditetapkan RS (Lihat, AP.14) (D,W)

2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasienselama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekammedis (D,W)

3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikansetelah selesai tindakan sedasi (D,W)

Asesmen IAR

Maksud dan Tujuan PAB.3.2Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut darimulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapatmenjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yg lain.Banyak faktor berpengaruh thds respons pasien dan iniselanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor2 ygberpengaruh adalah obat yg dipakai, cara pemberian obat dandosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayatkesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organutama, obat yg diminum mungkin berinteraksi dgn obatsedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atausedasi yang lalu.Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkanpemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikantindakan sedasi yg sesuai.

18

(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapatberpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasidan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitorselama dan sesudah sedasi.Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten danberwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yg

dapat mempengaruhi jenis sedasib) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi

yang diperlukan pasien berdasar sedasi yg diterapkand) pemberian sedasi secara aman dane) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama

dan sesudah sedasi

19

(Maksud dan Tujuan PAB.3.2)Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan Panduan PraktikKlinis dan regulasi yg ditetapkan RS.Pasien yg sedang menjalani tindakan sedasi di monitor tingkatkesadarannya, ventilasi dan status oksigenisasi, variabelhemodinamik berdasar jenis obat sedasi yg diberikan, jangkawaktu sedasi, jenis kelamin dan kondisi pasien.Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasienmempertahankan refleks protektif, jalan napas yg teratur danlancar, respon terhadap stimulasi fisik dan perintah verbal.Staf yg kompeten bertangg-jawab melakukan pemonitoran statusfisiologis pasien secara terus menerus dan membantu memberikanbantuan resusitasi sampai pasien pulih dgn selamat.Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisikoterhadap komplikasi krn keterlambatan absorsi obat sedasi,adanya depresi pernapasan dan kekurangan stimulasi akibattindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan pasien yg siap utkditransfer (Lihat juga PMKP.8)

a 20

Standar PAB.3.3Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakansedasi moderat dan dalam didiskusikan dgn pasien dankeluarga pasien atau dengan mereka yg membuatkeputusan yg mewakili pasien.

21

Elemen Penilaian PAB.3.31. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan dijelaskanttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakansedasi. ( D,W)

2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain ygberwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesipasca tindakan sedasi (D,W)

3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasidan mendokumentasikannya (D,W)

Informed consent sedasi M-D

Maksud dan Tujuan PAB.3.3Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepadapasien, keluarga pasien atau mereka yang membuatkeputusan mewakili pasien tentang risiko, manfaat danalternatif terkait tindakan sedasi. Pembahasanberlangsung sebagai bagian dari proses mendapatpersetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasisesuai peraturan perUUan yang berlaku.

22

Standar PAB.4Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten danberwenang pada pelayanan anestesi melakukanasesmen pra anestesi

23

Elemen Penilaian PAB.41. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien

yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

medis pasien.(D,W)

ASUHAN PASIEN ANESTESI

Asesmen IAR

Standar PAB.4.1Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten danberwenang pada pelayanan anestesi melakukanasesmen pra induksi

24

Elemen Penilaian PAB.4.11. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien

sebelum dilakukan induksi. (D,W)2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

medis pasien. (D,W)

Asesmen IAR

PPA :Dokter

PerawatBidan

ApotekerNutrisionisDietisienTeknisiMedis

(Penata-Anestesi)

Terapis Fisik

Asesmen Pasien(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /penunjang, dsb2. Analisis informasi :Menetapkan Diagnosis / Masalah / KondisiUntuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien3. Rencana Asuhan/Plan of Care :Merumuskan rencana dan sasaran terukurUntuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian PelayananImplementasi Rencana

Monitoring

Proses Asuhan PasienPatient Care

1

2

DiagramIAR

AsesmenAwal

AsesmenUlangSOAP

Asesmen Ulang

I

A

R

Pencatatan:

26

Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannyaharus direncanakan dengan hati hati.Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini,utk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesidan setelah anestesi, dan juga utk menentukan obatanalgesi apa utk pasca operasi.Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis,Rencana) juga memberikan informasi yg diperlukan utk:• Mengetahui masalah saluran pernapasan• Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi• Memberikan anestesi yg aman berdasarkan asesmen

pasien, risiko yg diketemukan, dan jenis tindakan• Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama

anestesi dan pemulihan• Memberikan informasi obat analgesia yg akan digunakan

pasca operasi

(Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1)Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen praanestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukansebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukantindakan bedah atau sesaat menjelang operasi,misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksiberbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokuspada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuktindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksianestesi.Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen praanestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atausimultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)

27

Standar PAB.5Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakandicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien

28

Elemen Penilaian PAB.51. Ada regulasi ttg pelayanan anestesi setiap pasien

direncanakan dan didokumentasikan (R)2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien(D,W)

3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yangmendampingi / penata anestesi ditulis dalam formanestesi (D,W)

Asesmen IAR

Maksud dan Tujuan PAB.5Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dandidokumentasikan dalam rekam medis. Perencanaanmempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya (misaldari hasil pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasitindakan anestesi yg akan digunakan, termasuk metodepemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, sertaprosedur pemonitoran dalam mengantisipasi pelayananpasca anestesi dan didokumentasikan di Rekam medis

29

Standar PAB 5.1.Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesididiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orangyang dapat membuat keputusan mewakili pasien

30

Elemen Penilaian PAB.5.1.1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan dijelaskantentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakananestesi. (D,W)

2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain ygberwenang diberi edukasi ttg pemberian analgesipasca tindakan anestesi. (D,W)

3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasidan mendokumentasikannya .(R,D)

Informed consenttindakan anestesi

Maksud dan Tujuan dari PAB.5.1.Proses perencanaan anestesi mencakup edukasipasien, dan keluarga, atau pembuat keputusan atasrisiko, manfaat dan alternatif yang berhubungandengan perencanaan anestesia dan analgesia pascatindakan operatif, edukasi ini sebagai bagian dariproses untuk mendapatkan persetujuan anestesisebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.EP 2.Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.

31

Standar PAB.6RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologisdimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dgnpanduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalamform anestesi

32

Elemen Penilaian PAB.61. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama

anestesi dan operasi dilakukan berdasar statuspasien pada pra anestesi, metoda anestesi ygdipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)

2. Monitoring status fisiologis pasien sesuai dgnpanduan praktik klinis (D,W)

3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)

Maksud dan Tujuan PAB.6Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya ttgstatus pasien selama anestesi berjalan (umum, spinal, regional,lokal) dan pasca operasi. Hasil dari monitoring menjadi acuanpengambilan keputusan selama operasi berlangsung ataupasca operasi, misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkatasuhan lainnya, atau lanjut ruang pulih.Informasi dari monitoring menentukan kebutuhan asuhanmedis dan keperawatan serta kebutuhan diagnostik danpelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi,untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada praanestesi, jenis anestesi yg akan digunakan, dan kompleksitasoperasi atau tindakan lain yg dilaksanakan selama anestesi.Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harusdijalankan sesuai panduan praktik klinis. Hasil dari monitoringdicatat di rekam medik pasien (Lihat juga, PAB.4)

33

Standar PAB.6.1RS menetapkan regulasi utk memonitor status pascaanestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medispasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh stafyg kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteriabaku yg ditetapkan.

34

Elemen Penilaian PAB 6.11. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika

monitoring pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a)s/d c) di maksud dan tujuan. (R)

2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dariruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)

3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pascaanestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D)

Maksud dan Tujuan PAB.6.1Monitoring selama periode anestesi menjadi acuan utkmonitoring pada periode pasca anestesi.Pengumpulan data status pasien terus menerus secarasistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruanganintensif atau ke unit rawat inap. Catatan monitoring menjadiacuan utk menyudahi monitoring di ruang pemulihan atausebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruangintensif, monitoring dan pendokumentasian diperlakukansama dengan monitoring di ruang pulih.Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi ataumenghentikan monitoring pada periode pemulihan dilakukandgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:

35

(Maksud dan Tujuan PAB.6.1)…salah satu alternatif dibawah ini:a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan

dihentikan) oleh dokter anestesi.b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan

dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yangditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikanbahwa kriteria yg dipakai dipenuhi

c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikanasuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu,seperti ICCU atau ICU.

Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluardidokumentasikan dalam form anestesi.

`36

ASUHAN PASIEN BEDAH

Elemen Penilaian PAB.71. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen(R)

2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat direkam medik pasien oleh dokter penanggung jawabpelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W)

3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencanaoperasi dicatat oleh dokter penanggung jawabpelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelumoperasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)

Standar PAB.7Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasilasesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien

Asesmen Prabedah IAR

Maksud dan Tujuan PAB.7Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi,pelaksanaannya harus direncanakan dgn seksama. Asesmenpra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan utk menentukan jenistindakan bedah yg tepat dan mencatat temuan penting. Hasilasesmen memberikan informasi ttg :a) Tindakan bedah yg sesuai dan waktu pelaksanaannyab) Melakukan tindakan dgn aman danc) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien,status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakanyg dipilih.Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktupasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dansumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegeramungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1)

(Maksud dan Tujuan PAB.7)Asuhan utk pasien bedah dicatat di rekam medis. Utkpasien yg langsung dilayani dokter bedah, asesmen prabedah menggunakan asesmen awal rawat inap, padapasien yg diputuskan dilakukan pembedahan dalamproses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatatdalam rekam medis, sedangkan pasien ygdikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokterpenanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dandiputuskan operasi, maka asesmen pra bedah jugadicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuairegulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pascaoperasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1;MIRM 10.1)

Standar PAB.7.1Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasiendan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang ygmemberikan keputusan

40

Elemen Penilaian PAB.7.11. Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi

edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampakdan alternatif prosedur/teknik terkait rencanaoperasi (D,W)

2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat danalternatif penggunaan darah dan produk darah(D,W)

3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan(DPJP) dan dicatat pada bagian pemberianinformasi dalam form persetujuan tindakankedokteran (D,W)

Informed consenttindakan op & penggunaan darah/pd

Maksud dan Tujuan PAB.7.1Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan menerima cukuppenjelasan utk berpartisipasi dlm keputusan asuhan pasien danmemberikan persetujuan yg dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Utkmemenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secaraterintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait,dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)Informasi memuat:a) Risiko dari rencana tindakan operasib) Manfaat dari rencana tindakan operasic) Kemungkinan komplikasi dan dampakd) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yg tersedia

untuk menangani pasiene) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah,

risiko dan alternatifnya didiskusikan.Dokter bedah yg kompeten dan berwenang serta PPA yg terkaitmemberikan informasi ini.

41

Standar PAB.7.2Informasi yg terkait dgn operasi dicatat dalam laporanoperasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhanlanjutan

42

Elemen Penilaian PAB.7.21. Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dantujuan (R).

2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a)s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form ygditetapkan RS, tersedia segera setelah operasiselesai dan sebelum pasien dipindah ke area lainuntuk asuhan biasa (D,W)

3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensiflanjutan (D,W)

Maksud dan Tujuan PAB.7.2Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalamoperasi. Hal yg terpenting adalah semua tindakan dan hasilnyadicatat di rekam medis pasien.Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template ataudalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi,laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelumpasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihanpasca anestesi.Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:a) Diagnosis pasca operasib) Nama dokter bedah dan asistennyac) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuand) Ada dan tidak adanya komplikasie) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksaf) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yg masuk lewat transfusig) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan)h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab 43

44

(Maksud dan Tujuan PAB.7.2)Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar laindalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yg hilang dantransfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatantentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” ygditempelkan pada rekam medik.Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikansebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindahke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utkmemastikan bhw informasi yg tepat tersedia bagi pemberiasuhan berikutnya.Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasike ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCUdsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhanlanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)

Standar PAB.7.3Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatatdalam rekam medis

45

Elemen Penilaian PAB.7.31. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, danprofesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhikebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasidicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam olehDPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokterbedah yg didelegasikan (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasitermasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPAlainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasidiubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)

Maksud dan Tujuan PAB.7.3Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesionalpemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai kebutuhan setiappasien pasca operasi berbeda tergantung dari tindakanoperasi dan riwayat kesehatan pasien.Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dariprofesional pemberi asuhan (PPA) lain / unit lain, sepertirehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuatrencana utk asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya,metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjuttindakan, kebutuhan obat dan asuhan lain atau tindakanserta layanan lain.

46

(Maksud dan Tujuan PAB.7.3)Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelumtindakan operasi berdasarkan asesmen kebutuhan dankondisi pasien serta jenis operasi yg dilakukan. Rencanaasuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien ygsegera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasiendalam waktu 24 jam dan diverifikasi DPJP sebagai pimpinantim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama waktupemulihan dan masa rehabilitasi.Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasilperbaikan klinis atau informasi baru dari asesmen ulang rutin,atau dari perubahan kondisi pasien yg mendadak. Rencanaasuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dandicatat di rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru Lihatjuga, (PAP.2.1)

47

Standar PAB.7.4RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg asuhanpasien operasi yg menggunakan implan dan harusmemperhatikan pertimbangan khusus ttg tindakan ygdimodifikasi.

48

Elemen Penilaian PAB.7.41. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan

tujuan. (R)2. Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)3. Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukantelusur thd pasien terkait.(D,O,W)

4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritasmonitoring unit terkait. (D,W)

Implan prostetik

Maksud dan Tujuan PAB.7.4Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik a.l. panggul,lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskantindakan operasi rutin yg dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktorkhusus seperti:a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perUUanb) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan

implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaanlokasi operasi.

c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untukpemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untukmengkalibrasi).

d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait implane) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus.g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan

kembali (recall) alat dgn melakukan a.l. menempelkan barcode alat direkam medis.

49

RUANG OPERASI

50

Standar PAB.8Desain tata ruang operasi harus memenuhi syaratsesuai dgn peraturan dan perundang-undangan

Elemen Penilaian PAB.81. RS menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat

dilaksanakan. (R)2. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg pengaturan

zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuaiperaturan perUUan. (O,W)

3. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur masukbarang2 steril harus terpisah dari alur keluar barangdan pakaian kotor. (O,W)

4. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg koridorsteril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnyadengan koridor kotor. (O,W)

Maksud dan Tujuan PAB.8.Tindakan bedah merupakan tindakan yg berisiko tinggi danrumit shg memerlukan ruang operasi yg mendukungterlaksananya tindakan bedah utk mengurangi risiko infeksi.Selain itu utk mengurangi risiko infeksi:a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar

barang dan pakaian kotorb) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya

dengan koridor kotorc) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan

zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yg terdiri dari:• zona steril rendah;• zona steril sedang;• zona steril tinggi dan• zona steril sangat tinggi

Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikanrisiko keselamatan dan keamanan.

51

52

Standar PAB 8.1Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayananbedah dilaksanakan dan didokumentasikan

Elemen Penilaian PAB 8.11. RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan bedah. (R)2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

asesmen pra bedah. (D,W)3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

penandaan lokasi operasi. (D,W)4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

surgical safety check list (lihat juga SKP 4). (D.W)5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)

53

(Maksud dan tujuan Standar 8.1)Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan ygberisiko, karena itu perencanaannya danpelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian danakurasi tinggi. Sehubungan dgn hal itu RS menetapkanprogram mutu dan keselamatan pasien yg meliputi:a) pelaksanaan asesmen pra bedahb) penandaan lokasi operasic) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga

SKP 4)d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post

operasi

Terima kasih