STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 34 th

Jenis kelamin : perempuan

Suku bangsa : sunda

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Babakan

Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2015

II. Anamnesa

Keluhan utama:

Mata kanan tidak bisa melihat dan mata kiri merasa buram

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik mata BLUD Sekarwangi dengan keluhan mata kiri

tiba-tiba buram sejak 2 mingu SMRS dan mersakan penglihatan ganda, sedangkan pada

mata kanan tidak bisa melihat sejak 4 tahun yang lalu. Pasien menceritakan pada awalnya

pasien merasakan penglihatan buram dan lama kelamaan kemuadian pasien tidak dapat

melihat dan pasien merasakan mata semakin menonjol. Sakit pada mata(-/-), mata berasa

akan copot saat membungkuk (-/-), belekan(-/-), mata berair (-/-), silau (-/-)riwayat

trauma (-/-), demam (-), gemetaran(-/-), gelisah yang berlebihan (-/-), berkeringat banyak

(-/-), penurunan berat badan (-/-), riwayat kejang (-/-), riwayat pingsan (-/-).

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat sinusitis dan abses gigi disangkal

Riwayat penyakit keganasan disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama denga pasien

Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Riwayat Psikososial

Pasien menggunakan KB suntik yang 3 bulan

III.Pemeriksaan Fisik

Kesan umum : pasien tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 130/90 mmhg

Nadi : 80 kali permenit

Berat badan : 64 kg

Tinggi badan : 157 cm

Pemeriksaan ststus lokalis pada leher :

Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan pada coli dekstra maupun sinistra

Palpasi : tidak teraba adanya masa pada coli dekstra maupun sinistra

IV. Pemeriksaan Oftalmologi

OD Pemeriksaan OS

0 Visus 1/60

OrtoforiaKedudukan

Bola MataOrtoforia

Terhambat kesegala

arah

Pergerakan

Bola MataBaik kesegala arah

Tenang Palpebra Superior Tenang

Tenang Palpebra Inferior Tenang

meningkat TIO Palpasi Normal per palpasi

Tenang

Konjungtiva :

Tarsal Superior Tenang

Tenang Tarsal Inferior Tenang

Konjungtiva injeksi

(-)

Siliar injeksi (-)

Konjungtiva Bulbi

Konjungtiva injeksi

(-)

Siliar injeksi (-)

Tenang Sklera Tenang

Jernih Kornea Jernih

Jernih, kedalaman

dangkalCOA

Jernih, kedalaman

sedang

Warna coklat tua,

kripte jelas,

sinekia (-)

Iris

Warna coklat tua,

kripte jelas,

sinekia (-)

Bulat 6mm,

anisokhor,

refleks cahaya (-)

Pupil

Bulat 3mm,

refleks cahaya (+)

jernih Lensa jernih

Tidak dapat di

evaluasiVitreous Humor

Tidak dapat di

evaluasi

Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

6/7,5 Tonometri 7/7,5

V. Resume

Pasien datang ke poliklinik mata BLUD Sekarwangi dengan keluhan mata kiri tiba-tiba

buram sejak 2 mingu SMRS dan mersakan penglihatan ganda, sedangkan pada mata

kanan tidak bisa melihat sejak 4 tahun yang lalu. Pasien menceritakan pada awalnya

pasien merasakan penglihatan buram dan lama kelamaan kemuadian pasien tidak dapat

melihat dan pasien merasakan mata semakin menonjol

Pemeriksaan oftalmologi : (OS)

Visus OD : 0 Visus OS : 1/60

Pupil OD Bulat 6mm, anisokhor, RC (-), Pupil OS Bulat 3mm, RC (+)

COA OD jernih kedalamam dangkal, COA OS jernih kedalamam dangkal

VI. Pemeriksaan Anjuran

- CT Scan

- Konsul penyakit dalam

VII. Diagnosis Banding

Eksoftalmus e.c suspek tumor retrobulbar

Selulitis orbital

VIII.Diagnosis Kerja

Eksoftalmus e.c suspek tumor retrobulbar

IX. Penatalaksanaan

- pasien dirawat dirumah sakit

- infuse Ringer Laktat

- inj. Metil prednisolon 125mg

- timolol 0,5% 2 x ggt 1 OD

X. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam