8/18/2019 1721_A2-PNS.xls

1/4

a r e a s t a p l e s

 Lembar ke-1 : untu

Lembar ke-2 : untu

KEMENTERIAN KEUANGAN RI1 . 2 -

!IREKTORAT "EN!ERAL PA"AKNOMOR # H.01 .

-H

 NAMA INSTANSI NP!P

 "A#AN LAIN : H.0$ "%N#AHA&A : H.0'

 NAMA

 "%N#AHA&A : H.0(

A. I!ENTITAS PENERIMA PENGHASILAN %ANG !IPOTONG

1. NP!P :  A.01 ). *%NIS +%LAMIN :  A.0, LA+I-LA+I

2.:  A.02

,. NI+ :  A.0

$. NAMA :  A.0$ . STAT/S */MLAH TAN/NAN +%L/A&A /NT/+ PT+P

(.

 A.0(  A.0'+ T+

 A.10 A.11

'. ALAMAT :  A.0) &. NAMA *A"ATAN :  A.1$

'. RIN(IAN PENGHASILAN !AN PENGHITUNGAN PP) PASAL 21

URAIAN

  KO!E O'"EK PA"AK 21-1$$-$1 21-1$$-$2

  PENGHASILAN 'RUTO #

1. A*I P++P%NSI/N

2. T/N*ANAN IST%&I

$. T/N*ANAN ANA+

(. */MLAH A*I #AN T/N*ANAN +%L/A&A 1 S.#. $3

'. T/N*ANAN P%&"AI+AN P%NHASILAN

). T/N*ANAN ST&/+T/&AL4/NSINAL

,. T/N*ANAN "%&AS

. T/N*ANAN +H/S/S

. T/N*ANAN LAIN-LAIN

10.  P%NHASILAN T%TAP #AN T%&AT/& LAINN5A 5AN P%M"A5A&ANN5A T%&PISAH #A&I P%M"A5A&AN A*I

11.  */MLAH P%NHASILAN "&/T ( S.#. 103

PENGURANGAN #

12. "IA5A *A"ATAN "IA5A P%NSI/N

1$. I/&AN P%NSI/N ATA/ I/&AN THT

1(. */MLAH P%N/&ANAN 12 S.# 1(3

PENGHITUNGAN PP) PASAL 21 #

1'. */MLAH P%NHASILAN N%T 11 - 1(3

1). */MLAH P%NHASILAN N%T MASA S%"%L/MN5A

1,. */MLAH P%NHASILAN N%T /NT/+ P%NHIT/NAN PPh PASAL 21 S%TAH/N#IS%TAH/N+AN3

1. P%NHASILAN TI#A+ +%NA PA*A+ PT+P3

1. P%NHASILAN +%NA PA*A+ S%TAH/N#IS%TAH/N+AN 1, - 13

20. PPh PASAL 21 ATAS P%NHASILAN +%NA PA*A+ S%TAH/N#IS%TAH/N+AN

21. PPh PASAL 21 5AN T%LAH #IPTN MASA S%"%L/MN5A

22. PPh PASAL 21 T%&/TAN

2$. PPh PASAL 21 5AN T%LAH #IPTN #AN #IL/NASI

2$A. ATAS A*I #AN T/N*ANAN

'UKTI PEMOTONGAN PA"AK PENGHASILANPASAL 21 'AGI PEGA,AI NEGERI SIPIL ATAUANGGOTA TENTARA NASIONAL IN!ONESIA

ATAU ANGGOTA POLISI REPU'LIK IN!ONESIAATAU PE"A'AT NEGARA ATAU PENSIUNANN%A

NIPN&P

PAN+ATLNAN :

#

8/18/2019 1721_A2-PNS.xls

2/4

2$"  ATAS P%NHASILAN T%TAP #AN T%&AT/& LAINN5A 5AN P%M"A5A&ANN5A T%&PISAH #A&I P%M"A5A&AN A*I

(. PEGA,AI TERSE'UT # 6.01 #IPIN#AH+AN 6.02 PIN#AHAN 6.0$  "A&/ 6.0(  P

!. TAN!A TANGAN 'EN!AHARA

1. NP,P # #.01 - . . TANGGAL TAN!A TANGAN

2. NAMA # #.02 #.0( - -

[// - mm - 0000 . NIPNRP # #.0$

8/18/2019 1721_A2-PNS.xls

3/4

FORMULIR 1721 - A2  k Penerima Penghasilan

  k Pemotong

MASA PEROLEHAN

PENGHASILAN [mm - mm

.$2 -

- .

 A.0   P%&%MP/AN

H"  A.12

"UMLAH *Rp+

8/18/2019 1721_A2-PNS.xls

4/4

  NSI/N