BAB IPENDAHULUAN

Abdomen adalah sebuah rongga besar yang dililingkupi oleh otot-otot perut pada bagian ventral dan lateral, serta adanya kolumna spinalis di sebelah dorsal. Bagian atas abdomen berbatasan dengan tulang iga atau costae. Cavitas abdomninalis berbatasan dengan cavitas thorax atau rongga dada melalui otot diafragma dan sebelah bawah dengan cavitas pelvis atau ronggapanggul.1Pertolongan penderita gawat darurat dapat terjadi dimana saja baik di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit. Adapun yang disebut sebagai penderita gawat darurat adalah penderita yang memerlukan pertolongan segera karena berada dalam keadaan yang mengancam nyawa, sehingga memerlukan suatu pertolongan yang cepat, tepat, cermat untuk mencegah kematian maupun kecacatan. 4Istilah gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan dirongga abdomen yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagian keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering beru tindakan beda, misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan, infeksi, obstruksi atau strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segara diambil karena setiap kelambatan akan menyebabkan penyulit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. VolvulusA. Definisi 1Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna.B. Klasifikasi 3a. Volvulus GasterVolvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah satu kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut yaitu : 1) OrganoaksialGaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika. Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini. 2) MesenterikoaksialPada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis.3) KombinasiTipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang ditemukan.Gambar 1. Volvulus gaster tipe organoaksial (gambar kiri) dan tipe mesenterikoaksial (gambar kanan)Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik. Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya volvulus.Penyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.b. Volvulus MidgutMidgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan usus.Etiologi yang mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan defek mesenterika. c. Volvulus SekumVolvulus sekum terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada perpenjangan mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir.Pada studi otopsi oleh Anson, sebanyak 10% kolon ascending mempunyai mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya volvulus. Selain mesenterium yang panjang, Anomali dimana terdapat undescended right colon, sekum yang mudah bergerak (mobile) serta adanya space occupying lession pada pelvis seperti tumor ovarium merupakan faktor resiko terjadinya volvulus pada sekum. 1,4 Sebagai contoh, sebuah kasus volvulus juga ditemukan pada kehamilan, walaupun kasus ini tergolong jarang. Gambar 2.5Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid

d. Volvulus Kolon TransversalVolvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi, yaitu sebanyak 4% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang perempuan. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus.e. Volvulus SigmoidVolvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan sigmoid sehingga panjang sigmoid berlebihan disertai dengan basis mesenterium yang sempit.Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksatif dan enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta Penyakit Chagas dan Hirsprung. Arah terjadinya puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan feses dan beratnya menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. Massa didalam usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi volvulus. C. Manifestasi Klinis 5,6,8a. AnamnesisVolvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.b. Pemeriksaan FisikPada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil (de jong). Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS.. D. Pemeriksaan Radiologis 9,10, 11a. Foto AbdomenFoto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.b. UltrasonografiPemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.c. CT scanningCT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis volvulus. Penelitian Shandu, 2007, menyatakan bahwa titik transisi yang berhubungan dengan volvulus cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior spinal. The Whirl Sign merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan. Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus. Gambar 2. Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri) Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit .

Gambar 3. CT Scan menunjukan gambaran khas The Whirl Sign (panah); Volvulus intestinal (kanan) dan Volvulus Midgut (kiri).50% diagnosis ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang ekstensif diperlukan. Namun