Bab 12 Flexible Fiberoptic IntubationNDA

PendahuluanPemasangan Intubasi endotrakeal dengan menggunakan bronkoskopi fiberoptik muncul sebagai ilmu yang berharga dalam management, khususnya dimana laringoskop standart dan intubasi orotrakeal telah gagal, atau pasien yang sudah diantisipasi sebagai airway sulit atau impossibleMeskipun Bronkoskopi telah ada di UGD dan banyak penelitian tentang gunanya, hanya sedikit praktisi emergency yang sering memakai untuk diagnostik bahkan lebih sedikit lagi yang menggunakannya untuk intubasi

Indikasi dan KontraindikasiIndikasiDimana diduga akan terjadi intubasi sulit Butuh lapang pandang yang jelas Perlu immobilisasi Cervical spine dan diprediksi intubasi sulitKelainan anatomicalGagal intubasi pada CICO

KontraindikasiBanyak genangan darah dan sekret pada saluran nafas atasHigh-grade obstruksi jalan nafas bagian atas (karena benda asing atau kelainan yang lain)tidak adekuatnya oksigenasi dengan bag dan mask sehingga tidak ada cukup waktu menyiapkan alat-alat (CICO)

TehnikOverviewIntubasi fiberoptik adalah tehnik yang perlu dilatih. Skill ini paling baik jika belajar di workshop dengan bimbingan orang yang ahli, dan kemudian latihan pada manekin atau simulator sebelum pada pasien sebenarnya.Karena keberhasilan intubasi fiberoptik tergantung penguasan alat tersebut

PersiapanPada keadaan darurat difficult atau failed airway kita tidak punya waktu untuk menyiapkan pasien, untuk keberhasilan teknik ini membutuhkan persiapan medikasi dan psikologi. Jika prosedur dilakukan pada kondisi awake, untuk meningkatkan tingkat keberhasilan dilakukan:Edukasi tindakan apa yang akan kita lakukanAntisialogoguelokal anestesi yang cukupBeri sedasi yang adekuat

Pemilihan ScopeScope harus sesuai kaliber dan kekakuannya untuk menjadi guide ETT melewati airway tanpa tertekuk dan kuat bertahan pada trakea, tapi tetap flexibel dan mudah dimanipulasi. Kebanyakan fiberscope diproduksi dengan menambah kekakuan sehingga memudahkan ETT masuk ke trakea melalui fiberscope. Dengan kecilnya fiberscope (diameter 3-4mm) dapat melewati hidung yang telah memperoleh anestesi topikal untuk diagnosa dan untuk intubasi fiberoptik tanpa trauma dan tanpa sakit. Fiberscope ukuran diameter2-3mm tersedia untuk neonatus dan pediatri. Bundle fiberscope standart sepanjang 600mm mempunyai tempat terpisah untuk injeksi lokal anestesi atau saline dan untuk suction. Pada neonatus dan pediatri tidak ada karena ukurannya yang kecil. Generasi baru scope fiberoptik dengan baterai, portable, self-contained light sources akan lebih compact dan akan menjadi pilihan utama

Perawatan AlatBerapa tindakan untuk mencegah kerusakan pada scope dan bundle fiberoptikjangan jatuhkan scopegunakan bite-blockhindari tekukan tiba-tiba terutama saat memasukkan ke trakeajika perlu rotasi, putar scope bersama dengan ETTLubrikasi ETT, bukan scopeBersihkan segera setelah dipakaiJangan ditekuk ujungnya jika terjadi tahanan pada waktu memanipulasi arah ETT dan jangan gunakan untuk membersihkan jaringan

Oral Fiberoptic Intubation Aids: the Williams (kiri), the Berman intubating/pharyngeal airway (tengah), dan the Ovassapian guide (kanan). The Williams dan the Berman (bite-block)

Teknik Intubasi Fiberoptik

Persiapan Alat dan Obat:aAnestesia topikal, termasuk 3 5-mL syringes dengan 4% lidocainebFiberscope, ETTs, airways, bite-blockscTonsil suctiondLubricant dan silicone liquid drops (mencegah fogging)eTambahan alat airway management pada pasien yang kemungkinan terjadi gangguan airway yang lebih buruk yang memerlukan penanganan langsung AsistenMenyiapkan pasien:aAntisialogogue, seperti glycopyrrolate 0.01 mg/kg IM/IVbVasoconstrictor untuk hidung (jika melewati nasal)cAnestesi lokal daerah airwaydSedasiePreoxygenasi seperti rapid sequence intubation sebanyak mungkin

Teknik Intubasi Fiberoptik

Lubrikasi ETT masukkan ke scope sampai handpiece. Tekan konektor ETT ke handpiece dengan kuat untuk mempertahankan posisi atau lekatkan disana dengan plester. Lubrikasi scope akan membuatnya licin dan sulit dikendalikan.Teteskan silikon liquid pada ujung scope atau letakkan pada botol berisi saline hangat. Untuk mencegah fogging.Pasang bite-block jika masuk melalui oral.Berdiri tegak, di kepala, di samping, atau menghadap pasien. Berdirinya Operator tergantung pribadi dan pasien.

Teknik Intubasi Fiberoptik

Tehnik Oral: Tetap di tengah. cara yang terbaik letakan jari manis di tengah bibir atas dengan jari telunjuk dan ibu jari memegang bundle fiberoptik. Tarik dengan lembut lidah yang dibalut gauze bandage oleh asisten membantu membuka jalan nafas dan mencegah pasien menggerakkan lidahnya untuk menghalangi intubasi. Alat bantu pembebasan jalan nafas seperti the Berman intubating/pharyngeal airway sangat membantu scope untuk tetap di tengah dan tidak dibutuhkan tarikan lidah. Jika sudah menggunakan tambahan alat tersebut masukkkan ETT dahulu kemudian baru scope dimasukkan untuk menghindari macetnya ETT pada scope handpiece

Teknik Intubasi Fiberoptik

Tehnik Nasal: Lembutkan nasal tube dengan cara ETT dimasukkan saline atau aquadest hangat pada alat penghangat 3-5 menit sebelum dimasukkan nostril. Akan sangat membantu melebarkan nostril yang telah dianestesi dengan cara memasukkan nosofaringeal airway dengan ukuran semakin lama semakin besar atau dengan lubrikasi jari kecil dengan sarung tangan masukkan ke notril sejauh mungkin. Masukkan nasal tube yang telah dilubrikasi ke nasofaring kemudian scope dimasukkan ke nasal tube.

Teknik Intubasi Fiberoptik

Pegang badan fiberscope pada tangan yang sebagai mata yang dominan. Maka kita bisa bergeser ke samping. Beberapa orang memegang badan dari scope dengan tangan kiri untuk menyediakan tempat kabel dan tue suction yang kelur di sisi kiri dari scope. Gunakan ibu jari untuk menaikturunkan ujung scope. Jari telunjuk untuk menjalankan mengaktifkan suction. Flexing dan extending pergelangan menggerakkan ujung scope ke kiri dan ke kanan, untuk optimalisasi gerakan ini bundle fiber harus dipertahankan lurus. Tangan yang tidak dominan memanipulasi bundle fiber dan mempertahankan pada posisi tengah jikamemutuskan memakai rute oral. Operator hanya boleh mengerakkan tangan dan lengan untuk mengendalikannya. Asisten harus siap suction sekret dan darah. Pada scope mungkin suction tidak cukup. Jika ujung scope mengalami fogged atau kotor, mungkin bisa dibersihkan gesek ujung pada mukosa dengan gentle.

Teknik Intubasi Fiberoptik

Maju pelan-pelan selagi menekuk ujung dari fiberscope melewati belakang lidah. epiglotis akan tampak diatas, dan akan melihat pita suara membuka dan menutup sesuai dengan respirasi.Mungkin akan sulit mengkoordainasi saat scope melewati pita suara saat inspirasi. Kita membutuhkan 4% lidocain 5ml ke laring untuk mencegah batuk dan reflek lainnya sehingga memudahkan masuk trakea.Jika kehilangan arah, tariklah ke orofaring.Setelah melewati pita suara majukan sampai hampir mencapai carina. kemudian majukan ETT ke trakea, jangan menekuk scope. Laringoskop bisa digunakan untuk meluruskan sudut mendekati epiglotiss. Putaran yang gentle dari scope 180 derajat mungkin perlu saat ETT mencapai pita suara.Jika batuk membandel injeksi 4% lidocain 5 mL melalui scope.Setelah ETT di trakea, scope dapat digunakan untuk membetulkan posisi ETT di bagian tengah trakea. Tarik scope sampai ujungnya berada pada ujung distal pada ETT dan tekuk sedikit. Kemudian majukan keduanya sampia lampu terletak pada sternal notch.

KomplikasiKomplikasi pada cara ini sangat jarang terjadi seperti kerusakan mukosa dan epistaxis. Kerusakan pada komponen penghasil suara sangat langka tapi bisa terjadi. Yang paling sering adalah kerusakan pada scope karena gigitan, terpuntir, tertekuk, dan terjatuh.Sebelumnya diberikan insuflasi oksigen untuk menghilangkan sekret dan memberi oksigenasi tetapi ternyata tindakan ini menyebabakan insuflasi dan rupturdari gaster.

Evidence

Intubasi menggunakan fiberoptik nasal maupun oral telah dikembangkan baik dalam menangani airway sulit. Telah di tunjukkan tehnik ini mudah dipelajari, dan dapat dilakukan pada non human. Dan ini dikenal sebagai skill yang penting dipunyai pada resident pada emergency medicine. Dan telah disurvey alternatif dalam menghadapi airway sulit 64% dilakukan intubasi dengan fiberscope. Beberapa studi tingkat keberhasilan pemasangan intubasi dengan fiberscope 70-90% tergantung pada tingkat latihan. Intubasi dengan fiberoptik pada emergency telah digunakan untuk trauma tajam dan tumpul pada kepala dan leher, laryngeal malignancies, tracheal stenosis, dan lain-lain. Resiko terbesar adalah total obstruksi dengan anestesi topikal pada intubasi fiberoptik awake. Dengan pertimbangan tersebut perlu adanya persiapan yang matang pada penanganan airway sulit.*

TerimaKasih