LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN KENYAMANAN: NYERI

PADA PASIEN COLIC RENAL DI RUANG DAHLIA

Oleh:

DANIAR DWI AYUNANI, S.Kep.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2012

A. PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan

tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari

perawatan kesehatan. Nyeri merupakan salah satu gejala yang paling

sering terjadi di bidang medis. Individu yang mengalami nyeri akan

merasa tertekan dan mencari upaya untuk mengatasi gangguan

kenyamanan tersebut (Perry & Poeter, 2005).

Nyeri sebagai bentuk mekanisme pertahanan yang akan

membawa ke kesadaran bahwa terdapat jaringan sedang terluka atau

rusak. Pengalaman akan nyeri akan membantu dalam menghindari

kejadian berbahaya. Nyeri merupakan perasaan yang dipicu dalam

sistem saraf. Nyeri dapat datang dan pergi, atau mungkin konstan.

Orang mungkin merasa nyeri di satu daerah tubuh, seperti punggung,

perut atau dada atau mungkin merasa sakit di seluruh. Faktor yang

mempengaruhi persepsi nyeri bagi individu, terdiri dari usia, seks, latar

belakang sosiokultural, lingkungan, pengalaman sekarang dan yang

sudah lalu.

Perawat menggunakan berbagai intervensi untuk

menghilangkan nyeri atau mengembalikan kenyamanan kliennya.

Perawat tidak dapat melihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan.

Nyeri sebagai sumber penyebab frustasi bagi klien dan tenaga

kesehatan (Perry & Poeter, 2005).

2. Tujuan

A. Tujuan Instruksional Umum

Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan

mahasiswa dapat mengelola pasien dengan gangguan kenyamanan:

nyeri.

B. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan

mahasiswa dapat :

a. Mengetahui konsep gangguan kenyamanan: nyeri.

b. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan kenyamanan:

nyeri.

c. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan gangguan

kenyamanan: nyeri.

d. Melakukan intervensi keperawatan dalam upaya penanganan nyeri.

e. Melakukan evaluasi kemampuan pasien dalam penanganan nyeri.

f. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan.

B. TINJAUAN TEORI

1. Pengertian Nyeri.

Nyeri merupakan sensasi yang menganggu kenyamanan yang

bersifat individual antara orang satu dengan yang lain berbeda. Nyeri

adalah suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori

maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan

jaringan sehingga individu akan merasa tersiksa dan dapat

mengganggu aktivitas sehari-harinya (Asmadi, 2008).

2. Etiologi

Beberapa etiologi dari nyeri diantaranya :

a. Mekanik, trauma.

b. Kimia, perforasi organ viseral iritasi kimiawi oleh sekresi pada

ujung-ujung saraf yang sensitif misalnya rupture apendiks, ulkus

duodenum dan colic renal.

c. Termal, terbakar akibat panas atau dingin yang ekstrim. Inflamasi

atau hilangnya lapisan superficial atau epidermis, yang

menyebabkan peningkatan sensitivitas ujung-ujung saraf.

d. Listrik, terbakar lapisan kulit disertai cedera jaringan subkutan dan

cedera jaringan otot, menyebabkan cedera pada ujung-ujung saraf

(Potter dan Parry, 2006).

3. Klasifikasi Nyeri

Berdasarkan Asmadi (2008), berikut klasifikasi dari nyeri:

a. Nyeri berdasarkan waktunya,

Nyeri berdasarkan waktunya dibedakan menjadi dua yaitu

- Nyeri akut adalah nyeri yang dirasakan selama kurang dari 6

bulan, klien mengetahui lokasi nyeri, biasanya dikarenakan dari

suatu penyakit.

- Nyeri kronis adalah nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bulan,

biasanya klien merasakan nyeri semakin meningkat walau sudah

dilakukan pengobatan, misalnya nyeri karena neoplasma.

b. Nyeri berdasarkan sifatnya,

- Nyeri perifer adalah nyeri yang dirasakan pada permukaan

tubuh misalnya pada kulit atau mukosa

- Nyeri dalam adalah nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh

yang lebih dalam atau organ-organ viseral

- Refered pain adalah nyeri yang disebabkan karena penyakit

organ atau struktur organ tubuh ditransmisikan kebagian tubuh

lain didaerah yang berbeda, bukan asal dari nyeri

- Central pain adalah nyeri yang terjadi karena perangsangan

sistem syaraf pusat, spinal cord, batang otak.

c. Nyeri berdasarkan tempatnya,

- Incidental pain adalah nyeri yang timbul sewaktu-waktu

kemudian menghilang

- Steady pain adalah nyeri yang timbul dan menetap yang

dirasakan dalam waktu yang lama

- Paroximal pain adalah nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi

dan kuat sekali, biasanya nyeri dirasakan ± 10-15 menit

kemudian menghilang.

4. Alat Pengukur Nyeri

Alat pengukur nyeri yang bersifat universal membagi nyeri

menjadi 4 tahapan yaitu nyeri ringan, sedang, berat dan nyeri sangat

berat, berikut klasifikasi dari alat pengukur nyeri tersebut,

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik.

4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, dapat menunjukan

lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah

dengan baik.

7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya,

tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi

5. Faktor Predisposisi

Menurut Aziz (2006) faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

adalah :

a. Usia

Usia merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi

nyeri khususnya anak-anak dan lansia. Pada kognitif tidak mampu

mengingat penjelasan tentang nyeri atau mengasosiasikan nyeri

sebagai pengalaman yang dapat terjadi di berbagai situasi. Nyeri

bukan merupakan bagian dari proses penuaan yang tidak dapat

dihindari, karena lansia telah hidup lebih lama mereka

kemungkinan lebih tinggi untuk mengalami kondisi patologis yang

menyertai nyeri. Kemampuan klien lansia untuk

menginterpretasikan nyeri dapat mengalami komplikasi dengan

keadaan berbagai penyakit disertai gejala samar-samar yang

mungkin mengenai bagian tubuh yang sama.

b. Jenis Kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara

bermakna dalam berespon terhadap nyeri. Toleransi nyeri sejak

lama telah menjaadi subjek penelitian yang melibatkan pria dan

wanita. Akan tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh

faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap

individu, tanpa memperhatikan jenis kelamin.

c. Kebudayaan

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara

individu mengatasi nyeri. Ada perbedaan makna dan sikap yang

dikaitkan dengan nyeri dikaitkan dengan nyeri diberbagai

kelompok budaya. Suatu pemahaman tentang nyeri dari segi

makna budaya akan membantu perawat dalam merancang asuhan

keperawatan yang relevan untuk klien yang mengalami nyeri.

d. Makna nyeri

Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri

mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi

terhadap nyeri. Individu akan mempersepsikan nyeri dengan cara

berbeda-beda, apabila nyeri tersebut memberikan kesan ancaman,

suatu kehilangan dan tantangan. Misalnya seorang wanita yang

bersalin akan mempersepsikan nyeri berbeda dengan seorang

wanita yang mengalami nyeri akibat cedera karena pukulan

pasangannya.

e. Perhatian

Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang

meningkat sedangkan upaya pengalihan atau distraksi dihubungkan

dengan respon nyeri yang menurun. Konsep ini merupakan salah

satu konsep yang perawat terapkan di berbagai terapi untuk

menghilangkan nyeri seperti relaksasi, teknik imajinasi terbimbing

dan massage. Dengan memfokuskan perhatian dan konsentrasi

klien pada stimulus yang lain, maka perawaat menempatkan nyeri

pada kesadaran yang perifer.

f. Ansietas

Ansietas sering kali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi

nyeri juga dapat menimbulkan perasaaan ansietas. Individu yang

sehat secara emosional biasanya lebih mampu mentoleransi nyeri

sedang hingga berat daripada individu yang memiliki status

emosional yang kurang stabil. Klien yang mengalami cedera atau

menderita penyakit kritis, sering kali mengalami kesulitan

mengontrol lingkungan dan perawatan diri dapat menimbulkan

tingkat ansietas yang tinggi. Nyeri yang tidak kunjung hilang

sering kali menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian.

g. Keletihan

Keletihan meningkatkan persepsi nyeri rasa kelelahan

menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan

kemampuan koping. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur,

maka persepsi nyeri bahkan dapat terasa lebh berat. Nyeri

seringkali lebih berkurang setelah individu mengalami suatu

periode tidur yang lelap dibanding pada akhir hari yang

melelahkan

h. Pengalaman Sebelumnya

Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa

individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada

masa yang akan datang. Apabila seorang klien tidak pernah

mengalami nyeri maka persepsi pertama nyeri dapat mengganggu

koping terhadap nyeri.

i. Gaya koping

Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang

membuat merasa kesepian. Apabila klien mengalami nyeri di

keadaan perawatan kesehatan, seperti di rumah sakit klien merasa

tidak berdaya dengan rasa sepi itu. Hal yang sering terjadi adalah

klien merasa kehilangan kontrol terhadap lingkungan atau

kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa-peristiwa

yang terjadi. Nyeri dapat menyebabkan ketidakmampuan, baik

sebagian maupun keseluruhan/total.

j. Dukungan keluarga dan sosial

Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri

adalah kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap

mereka terhadap klien. Individuu dari kelompok sosial budaya

yang berbeda memiliki harapan yang berbeda tentang orang tempat

mereka menumpahkan keluhan tentang nyeri.

6. Patofisiologi

Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal,

kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin,

bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor

bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul

impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut

syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu

serabut A-delta yang bermielinasi dan serabut C yang tidak

bermielinasi dan berukuran sangat kecil serta lambat. Impuls syaraf

akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis

medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu

dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini

menyebabkan transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus

spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls nyeri ditransmisikan

lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai

di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon

reflek protektif (Potter and Perry,2006).

7. Pathway

Agen cedera mekanik, kimia, biologi, fisikYang mengenai tubuh

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls ke serabut syaraf perifer

Melepaskan substansi kimia substansi, bradikinin dan kalium

Serabut nyeri memasuki medula spinalis

Impuls nyeri ditransmisikan ke syaraf pusat

Nyeri

Nosireseptor bereaksi dan mencapai ambang nyeri

8. Tanda dan Gejala

Herdman (2010), menyatakan bahwa tanda dan gejala nyeri

adalah sebagai berikut:

a. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada,

iritabel, nafas panjang, mengeluh)

b. Menunjukkan kerusakan

c. Posisi untuk mengurangi nyeri

d. Gerakan untuk melindungi

e. Tingkah laku berhati-hati

f. Fokus pada diri sendiri

g. Perubahan dalam nafsu makan

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium, dengan cara sebagai berikut:

- Foto rontgen : foto yang diambil umtuk menentukan densitas

tulang, mengevaluasi perubahan struktur dan fungsi tulang dan

sendi.

- CT-Scan : pancaran sinar X yang digunakan dengan komputer

untuk memberikan gambaran tiga dimensi. Digunakan untuk

mengidentifikasi abnormalitas jaringan lunak, tulang dan

berbagai trauma muskuloskeletal.

- Magneting resonance imaging : gelombang radio dan magnetic

digunakan untuk melihat jaringan lunak. Pemeriksaan

khususnya sangat berguna untuk diagnosis nekrosis avaskuler,

penyakit sendi, tumor, osteomielitis, robekan ligament dan

kartilago (Saryono dan Ridwan,2008)

10. Pengkajian

a. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama: klien mengeluh nyeri

2. Riwayat penyakit sekarang: alasan klien mendatangi pelayanan

kesehatan karena nyeri yang tidak dapat tertahankan.

3. Riwayat penyakit dahulu: pernah dirawat di RS, pengalaman

nyeri sebelumnya seperti pernah di operasi.

b. Pemeriksaan fisik

1) Kesadaran: kesadaran cukup dan sedang

2) TTV: peningkatan TTV

3) Pengkajian untuk nyeri dengan melihat (Provoking, Quality,

Region, Severity, Time) PQRST .

- P (provoking) : apa yang menimbulkan nyeri atau menambah

nyeri (aktivitas, spontan, stress, setelah makan?)

- Q (Quality) : apakah tumpul, tajam, tertekan, dalam,

permukaan? pakah pernah merasakan nyeri seperti itu

sebelumnya?

- R (radiation atau Relief) : apakah menyebar (rahang,

punggung, tangan dll)? Apa yang membuat lebih baik

(posisi)? apa yang mempertambah buruk (inspirasi,

pergerakan)?

- S (Severity atau tanda dan gejala): jelaskan skala nyeri dan

frekuensinya. Apakah disertai dengan gejala seperti (mual,

muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak,

tanda vital yang abnormal?

- T (time: mulai dan lama) : kapan mulai nyeri? Apakan

konstan atau kadang-kadang? Bagaimana lama ? tiba-tiba

atau bertahap? Frekuensi?

4) Head to toe

a. Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, kering,

kebersihan mulut kurang.

b. Dada, abdomen dan ekstermitas: terdapat luka di area dada

abdomen atau ekstermitas, nyeri dirasakan di organ viseral

klien dan adakah penyakit kulit

5) Pengkajian pola gordon

a. Pola manajemen kesehatan, klien jika sakit selalu pergi ke

pelayanan kesehatan, atau hanya membeli obat di warung.

b. Pola metabolik-nutrisi, apakah klien melakukan diet, asupan

nutrisi tercukupi, biasanya klien dengan nyeri akan

mengalami penurunan nafsu makan.

c. Pola eliminasi: frekuensi, jumlah, warna, bau, nyeri, adanya

perubahan-perubahan, kemampuan perawatan diri seperti ke

kamar mandi sendiri. Klien dengan gangguan pada ginjal

biasanya akan mengalami perubahan pola berkemih atau

merasakan nyeri saat berkemih

d. Pola aktivitas: aktivitas yang dapat dilakukan sekarang dan

menimbulkan nyeri tidak.

e. Pola istirahat, klien dengan nyeri akan mengalami kualitas

tidur yang buruk, mengalami kesulitan pola tidur, mudah

terbangun, dan insomnia

f. Pola persepsi kognisi, memikirkan penyakitnya dan nyerinya.

g. Konsepsi diri-persepsi diri, bagaimana klien memandang

kehidupannya sekarang dengan penyakitnya.

h. Pola hubungan dan peran, bagaimana hubungan klien dengan

keluarga, siapa yang menunggui.

i. Pola reproduksi: adanya gangguan eliminasi urin

menyebabkan gangguan aktivitas reproduksi. Keadaan

genitalianya.

j. Pola toleranis stress-koping: munculnya cemas, takut,

gelisah. Tanyakan kepada klien bagaimana koping klien saat

nyeri dirasakan kembali.

k. Pola keyakinan-nilai, keyakinan klien akan kesembuhan dan

semangatnya dalam menghadapi penyakitnya.

11. Diagnosa

Heardman (2011), diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan

gangguan kenyamanan dan keluhan nyeri sebagai berikut:

a. Nyeri akut

b. Nyeri kronis

12. Rencana asuhan keperawatan (kriteria hasil, intervensi, rasional)

DIAGNOSA BATASAN KARAKTERISTIK

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Nyeri Perubahan selera makanPerubahan tekanan darah, frekuensi pernafasanDiaforesisPerilaku distraksi (mencari orang lain)Ekspresi perilaku (mendesah, menangis, gelisah)Ekspresi wajah terlihat kacau Melaporkan nyeri secara verbalGangguan tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya, nyeri berkurang dengan kriteria hasil:

1. Pasien mampu mengenali faktor penyebab nyeri (4)

2. Mengenali onset nyeri (4)3. Memberikan analgesik (kolaborasi

dengan tim kesehatan lain) (5)4. Melaporkan kontrol nyeri (4)5. Pasien mampu melaporkan

nyerinya (4)6. Klien mengetahui frekuensi nyeri

(4)

Keterangan: 1: tidak pernah menunjukan2: jarang menunjukan3: kadang-kadang menunjukan4: sering menunjukan5: konsisten menunjukan

NIC: Pain Management

1. Melakukan pengkajian secara komprehensif mengenai lokasi, karakteristik, lamanya, frekuensi, kualitas nyeri dan faktor presipitasi

2. Mengobservasi penyebab ketidaknyamanan klien secara verbal dan nonverbal

3. Menyakinkan klien akan pemberian analgesik

4. Menggunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

5. Mengkaji dampak dari pengalaman nyeri (ggg tidur, ggg hubungan)

6. Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan klien merasa tidak nyaman (ruangan,

1. Mengetahui kualitas nyeri pasien

2. Dapat mengurangi rasa cemas dan takut sehingga mampu mengurangi rasa sakit

3. Menurunkan nyeri4. Komunikasi terapeutik

mampu menurunkan kecemasan

5. Mengetahui kondisi ketidaknyamanan klien yang kemungkinan mampu mengagnggu kualitas hidupnya

6. Meminimalkan nyeri dengan menciptakan lingkungan nyaman

7. Meningkatkan relaksasi

temperatur, cahaya)7. Instruksikan pasien untuk

melakukan teknik relaksasi seperti bimbingan imajinasi, nafas dalam

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Konsep Dan Aplikatif Konsep Kebutuhan Dasar Klien. Salemba Medika. Jakarta.

Aziz. A.. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia 1. Jakarta. Salemba Medika.

Heardman. (2011). Diagnosa Keperawatan. Jakarta. EGC.

Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing Outcame Clasification. Mosby. Philadelphia.

McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing Intervention Clasification. Mosby. USA.

Perry & Poeter. (2005). Fundamental Keperawatan. Jakarta. EGC

Priharjo, R. (2003). Perawatan nyeri. Jakarta. EGC.

Saryono dan Kamaluddin. (2008). Pemenuhan Kebutuhan Mobilitas Fisik Pada

Pasien di Ruang Bedah. Dengan Pendekatan NANDA, NIC, DAN NOC.

Jakarta. Rekatama

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Vol.1. Alih

Bahasa : Agung waluyo. Jakarta. EGC.