UNIVERSITAS YARSIFAKULTAS KEDOKTERAN

Formulir Heregistrasi Tahun 2014/2015 Semester 6 - Genap

DATA MAHASISWA

NPM : 1102012050

Nama : DEA ARDELIA PUTRI

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 28 Juni 1994

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Alamat Mahasiswa : Jl. jati 3 no.10 RT03/05, sungai bambu, tj. priojakarta utara 14330

Nomor Telepon/HP : 08568053110

Asal SMA/SMU : SMA N 13 / SMP N 30

Alamat SMA/SMU : Jl. Seroja No.I Rawa Badak Utara Koja JAKUT 14230

Tanggal lulus SMA/SMU : 20-05-2012

DATA ORANG TUA

Nama Orang Tua : Adi Putra

Alamat Orang Tua : Jl. jati 3 no.10 RT03/05, sungai bambu, tj. priok Jakarta utara 14330

Telepon Rumah/Kantor/HP : 08121041998, 08128213035

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Jabatan : Karyawan

DATA WALI DI JAKARTA

Nama Wali :

Alamat Wali :

Telepon Rumah/Kantor/HP :

PEMBIMBING AKADEMIK

ttd

Jakarta, 27 Januari 2015Mahasiswa ybs.

Pernyataan:Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya serahkan adalah benar dan merupakan data yang terbaru.

1102012050 : DEA ARDELIA PUTRI http://medinfo.yarsi.ac.id/print/cetak1.php

1 of 1 1/27/2015 5:17 AM

EDEA SULISYAStamp