Warna Stopmap :

1. Jenjang TK warna Hijau

2. Jenjang SD warna Merah

3. Jenjang SMP warna Kuning

4. Jenjang SMA dan SMK warna Abu – abu

DAFTAR USUL PENILAIAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU

MASA PENILAIAN :………………………………………………

Nama : ……………………………………………………...

NIP : ……………………………………………………...

NUPTK : ……………………………………………………...

NO.KARPEG : ……………………………………………………...

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………...

Jenis Kelamin : ……………………………………………………...

Pendidikan : ……………………………………………………...

Pangkat / Gol.Ruang / TMT : ……………………………………………………...

Jabatan / TMT : ……………………………………………………...

Masa Kerja Golongan

Lama : ……………………Tahun…………………...Bulan

Baru : ……………………Tahun…………………...Bulan

Jenis Guru : ……………………………………………………...

Tugas : ……………………………………………………...

Sekolah : ........................................................................ ..........

Alamat Sekolah : ……………………………………………………...

Alamat Rumah : ……………………………………………………...

Nomor Telephon : ……………………………………………………...

No. Handphone : ……………………………………………………...

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA DINAS PENDIDIKAN

(Nama instansi) Alamat instansi .....................................................................................

SURAT PENGANTAR

Nomor : ....................................

Kepada Yth :

Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

Pemerintah Kota Yogyakarta

Di YOGYAKARTA

NO HAL JUMLAH KETERANGAN

1. Daftar Usul Penilaian Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru, atas nama :

...........................................................

1 berkas Disampaikan dengan hormat untuk mendapatkan

penyelesaian sebagaimana mestinya

Kepala,

Nama NIP.

DAFTAR ISI

A. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

1. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (Permeneg PAN-RB No.16 Tahun 2009)

2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru

5. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (Permenpan No.84 Tahun 1993)

6. Surat Pernyataan Melaksanakan Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan dan

Konseling

7. Rekomendasi Pengawas

B. DOKUMEN KEPEGAWAIAN

1. Fotokopi SK Pangkat terakhir (legalisir)

2. Fotokopi Kartu Pegawai (legalisir)

3. Fotokopi DP3 2 (dua) tahun terakhir (legalisir)

4. Fotokopi SK NIP Perubahan (legalisir)

5. Fotokopi Sertifikat Pendidik (legalisir)

6. Fotokopi PAK lama (legalisir)

7. Fotokopi PAK Penyesuaian (legalisir)

8. Fotokopi SK Penyesuaian Jabatan Fungsional Guru (legalisir)

C. BUKTI FISIK MENGIKUTI PENDIDIKAN

1. Fotokopi Ijazah (legalisir oleh akademi)

2. Fotokopi Surat Ijin Belajar/Surat Tugas Belajar (legalisir)

D. BUKTI FISIK MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN

TUGAS TERTENTU

1. Fotokopi SK Pembagian Tugas Guru dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran yang

dinilaikan.

2. Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Bimbingan dan

Konseling

a. Lampiran 1 B Penilaian dan Evaluasi PKG

b. Instrumen Penilaian Kinerja Guru

c. Lampiran 1 C Rekap Hasil PKG guru Mapel

d. Perhitungan PAK Per tahun

3. Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Kepala Sekolah / Wakil Kepala Sekolah

a. Identitas dan Rubrik Penilaian Kinerja KS/WKS

b. Instrumen Penilaian Kinerja KS/WKS

c. Rekap Hasil PKKS/PKWKS

d. Perhitungan PAK Per tahun Kepala Sekolah/WKS

E. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN

1. Laporan Pengembangan Diri

2. Laporan Publikasi Ilmiah/karya inovatif

F. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

1. Fotokopi sertifikat

2. Fotokopi surat tugas dll