Aspek Etikolegal

Pelayanan Kesehatan

(relevansi untuk SpKJ)

Agus PurwadiantoKongres Nasional VII PDSKJI Surabaya, 31 Oktober 2013

Agus Purwadianto• Gurubesar I.K. Forensik & Medikolegal FKUI/RSCM (07)

• Doktor Filsafat (03) & MSi Sosio-Kriminologi (00)

• SpF (konsultan etiko-medikolegal) (05)

• Diplome of Forensic Med - Groningen Univ Belanda (02)

• SH (1997), SpF (1983), dr (1979)

• Staf Ahli Menkes Bidang Teknologi Kesehatan & Globalisasi

• Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional

• Perintis/dosen S3 Kekhususan Bioetika FKUI

• Pengusul pilar Humaniora Kes/Bioetika UU Dikdok No. 20/13

• Ex Kabadan Litbangkes & Ex Karo Hukor Kemkes

• Ex Ketua MKEK Pusat IDI (2 periode),

• Ex Ketua PDFI & Ketua Kolegium IK Forensik Indonesia

• Ex Anggota WHO Global Vaccine Safety Committee

• Ex Anggota UNESCO Global Ethics Observatory Law

ADUAN THD PSIKIATER

IHWAL KASUS

Ilustrasi kasus

• Cabup X yg kalah dalam sidang MK ikut

menggugat Dr Polan SpKJ karena

“dinyatakan tidak sehat mental” dlm

sengketa pemilukada

– salah satu pelengkap pihak tergugat (KPUD)

• Orangtua dari Y, murid SMU penyiram air

keras ke kerumunan remaja di halte bus

minta surat keterangan medik “stress” thd

anaknya saat BAP Penyidik

– Sbg upaya “bebas” penahanan

Ilustrasi kasus (2)

• SpKJ QRS dipanggil sbg saksi ahli sidang

panitia laik lanjut studi mhsw FK X utk

opini/ekspertis MMPI

– Mhsw ybs pernah konsultasi di tempat

praktek pribadinya

• SpKJ MNOP membuat resume pulang

pasien Jamkesmas tanggal 5. tetapi

kembali menerima pasien tsb rawat inap

tanggal 10, utk selama 15 hari kemudian

– Upaya “menyiasati” INA-CBG’s ?

Kasus-kasus aduan Psikiatrik

• Ekspertis Psikiatrik “diragukan” terhadap “penentuan kejompoan”

• Visum et repertum “meringankan” terdakwa

• Intimate relationship

• Fraud consultation

• Keliru/salah obat

• Kurang informasi & perhatian

BISA JUGA TERJADI PADA KEDARURATAN PRIKIATRIK

LINGKUP KESHATAN JIWA

SPEKTRUM /POLA KASUS

POTENSI PENYAKIT MASA DEPAN (TIDAK MENULAR)

KEDARURATAN PSIKIATRIK

• PSIKOSIS,

• PERILAKU BRUTAL,

• KETERGANTUNGAN OBAT,

• PENYALAHGUNA,

• KERACUNAN OBAT,

• ANSIETAS,

• KELAINAN KEPRIBADIAN,

• percobaan bunuh diri, dll

MAN MADE DISASTERS

INTERHUMAN VIOLENCE

TERRORISTIC

INTERHUMAN VIOLENCE

VIOLENCE

IN INSTITUTIONSCRIMINAL VIOLENCE

Rape

Ill-treatment

Assault

Raid

Bomb-attack

Murder

Hostage-taking

Hijacking

Violence in the street

Hostage taking

Hijacking

Murder

Bomb-attack

Violence of minority groups

War

Torture

Persecution

Oppression

Ill-treatment

Raid

Murder

Interrogation

Isolation

Solitary confinement

BIOTERRORISM

FEAR OF CRIME

HUGE CORRUPTION, NAPZA

SOCIAL UNREST

Esp. State-perpetrated violence

or state-condoned violence

RELEVANT TO PSYCHIATRIC CONDITION

HUBUNGAN PASIEN-DOKTER

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

RS setempat

PN Perdata Milyaran

Polda

Itikad Baik

Anggota IDI

Asuransi Profesi

AE = koinsiden

Tindik= indikasi & SPM

Contributory Negligc

KTA IDI/SIP/SPTP

aturan daluwarsa

risiko diiyakan

balas gugat

Menunjuk Pembela “Setara”

Biaya operasional

Konseling Hukum

TS RS berbeda

Anda akan merepotkan IDI/PDSKJI ?

Tim

Saksi Ahli

Rehab Bonafiditas

Hak Jawab

PN Pidana

SP3

Pers

iuran

BP2A-IDI

PDSKJI

DR TERADU

Pembela

DR/RS

Pendampingan

Medikolegal

Jangan Mau Dipecah

Biaya Disiapkan

Rekam Medik dll

FK

Iuran Anggota

Tambahan Biaya

ASURANSI PROFESI

UNETHICAL PRACTICES IN THE

MEDICINES CHAINItalics fall under PHAP/Ethics Committee Concerns

R&D and clinical trials

Patent

Manufacturing

Registration

Pricing

Selection

Procurement & Import

Distribution

Promotion

Inspection

Evergreening

Overinvoicing

Collusion

Bribery

Fraud

Cartels

Counterfeit/

substandards

Unethical

donations

Falsification of

safety/Efficacy data

ConfIict

of

Interest

State/regulatory

capture

Unethical

promotion

Tax

evasionPressure

Thefts

Adapted from WHO

Potensi Moral Hazard Era BPJS (1)

“A/n kendali mutu”

• Ikut andil dlm kekeliruan urutan prosedur

INA CBG’s yg bermasalah

– Komorbiditas

– Kasus berpenyulit / outlayer

• Terlibat inefisiensi & moral hazard cause

dari pelayanan farmasi, jasa dan mutu

pelayanan penunjang RS (fraud, splitting

fee dll)

• Kelalaian medik lainnya

Potensi Moral Hazard era BPJS (2)

• Terlibat dlm kekeliruan pola kenaikan tarif

• Memlintir mekanisme pasien naik kelas

perawatan (di luar hak nya) & iur biaya

• Keliru melakukan limpahan pasien BPJS

ke program yg dikelola Kemkes (mis

program TB) – mutatis mutandis

• Menentang pembuatan home care sbg

kepanjangan tangan/ pendekatan

pelayanan – utk penyakit kronis

Potensi Moral Hazard (3)

• Ikut andil kelirukan urutan prosedur INA

CBG’s yg bermasalah

– Komorbiditas

– Kasus berpenyulit / outlayer

• Andil inefisiensi/deviasi yan farmasi &

penunjang RS (fraud, splitting fee dll)

• Memlintir mekanisme pasien naik kelas

perawatan (di luar hak nya) & iur biaya

• Limpahkan pasien BPJS ke program

Kemkes – mutatis mutandis

Multifaktor penyebab gangguan

hubungan Dr - Pasien • Watak manusia = kualitas pribadi Dr

– Sejak kanak2 (cultural transmission) +/- “genetik” skala moral Kohlberg : penentu TOLERANSI

• Lingkungan : penentu SITUASI– “mendewakan” iptekdok (deprofesionalisme mengejar

“feasibility”) [pragmatic-behavioristic]

– TS Dr Bermasalah konflik etikolegal

– Kepemimpinan : negarawanan profesi (-)

• Status kes klien/pasien /MASYARAKAT

KEBUTUHAN/indikasi medik/sosial penentu KONDISI

DR = “PENGUASA” PASIEN – HRS

RASA TANGGUNGJAWAB

Hakekat Sosok & Praktek Dokter

Kekuatan Kedokteran

(Paul Riceour, 2007)

• Dalam situasi penderitaan ada mahluk

penolong yg altruis (hipocratesian) dan dapat

dipercaya tahap prudensial

• Menolong dari sekedar kewajiban individual

di universalkan sbg perintah kewajiban

(Kantian) = tahap deontologik

• Hikmah bhw pasien = unik, utuh, jatidirinya hrs

dihargai krn bermartabat = tahap reflektif

INI ASET PILAR RUMPUN ILMU HUMANIORA & BIOETIKA KESEHATAN

ANATOMI YANKES

• Micro-setting : praktek perseorangan

– Papan nama Dr STR/SIP/SR IDI –

– Snij-jas/”snelly” putih, kertas resep

• Macho-setting : Dr = Ketua Tim kasus

medik berpenyulit

• Meso-setting : Dr = Dir RS, kepala Klinik,

sebagian besar Kadinkes ; IDI, PERSI, dll

• Macro-setting : Dr = Menkes & pejabat

Kemkes/BKKBN, Askes, dll,

Fisiologi Yankes

• Dr = pemilik kewenangan D/, Th/ dan

Prognosis yg sah, tak dapat dilawan

siapapun (kecuali sesama Dr)

• Dr = penguasa profesi pemberi perintah

nakes lain atau sesama Dr; bukan

penerima perintah nakes lain.

• Pejabat/aktor bersumpah pembuat

sertifikasi medik di ranah publik/sipil

• Anggota organisasi profesi yg swa-

regulasi; penerima honorarium profesi

“Kekuasaan” (medikolegal)

SpKJ• Penentu (kriteria) rawat pasien di

ruang/bangsal RS atas indikasi “non fisik”

– Bagi seseorang “nampak sehat” sengketa

“hak otonomi”/self-determination pasien

– Rehabilitasi medik pengguna NAPZA (tidak utk

ditahan penyidik)

• Penentu (kriteria) sehat mental calon

pejabat/manajer/pekerja/murid tertentu

• Pembebas (kewajiban) terdakwa/terpidana,

tertuduh, tersangka (a/n hukum)

ASAS PATIHA : KEPATUTAN,

KETELITIAN, KEHATI-HATIAN

DALAM PRAKTEK

Besarnya kekuasaan Dokter terhadap Pasien, menumbuhkan :

1. Alasan pragmatis (kasus

konkrit)• Keterjalinan erat etika-disiplin-hukum

– Teori substandard : • sanksi etika (tidak memenuhi praktek dengan

standar tertinggi perilaku – pasal 2 KODEKI)

• sanksi disiplin ( di bawah kemampuan upaya rata-rata dokter selingkung – ps 66 jo 55 UU Pradok)

• sanksi hukum – “tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan; melakukan sesuatu yg seharusnya tidak dilakukan = kelalaian sebagaimana pasal 1365, 1366 dan 1367 KUH Perdata )

•

Kau kepedulian utama-ku

Aku sopan & teliti kpd-mu

Martabat & privasi-ku ? Ya,ya ku-hargai

Kusimak & kehormati pendapat-mu

Kuberi info sesuai BHS-mu

Hak2-mu ? OK,

Ayo, ikut urun rembug !!!

Jaga penget & ketrampilan-ku

setiap saat

Tahu batas kompetensi pribadi-ku !!!

Hormati & Jaga Info RHS-mu

Jangan salah gunakan kekuasaan-ku

Inti Perilaku-Baik Profesi

Agus Purwadianto, 2008

2. Alasan Orientasi Bernalar

“hulu” (pencegahan, pencerahan) • global bioethics

– Pemasok nilai universal norms sbg “regim

kepatutan” (best practices) internasional

– Pencerah s/d “pengendali kepatuhan”

lembaga bioetika tingkat nasional dlm

konteks hak solidaritas (HAM generasi III)

• Kesepakatan internasional = materi

muatan HAM hukum internasional

– Mis : MDG’s post MDG’s

– Lembaga : UN, WHO, WTO, WIPO, dll

bioethics science

ethics

environmental

ethics

space

ethics

Theoretical basis of activities

standard-setting actions

capacity building

awareness raising

Modified from

UNESCO, 2003

Universal

Declaration for

Bioethics & Human

Rights

E

T

H

I

C

O

L

E

G

A

L

Global Observatory-Law

Committee

Institutional Reviewer

Board (IRB)

(Bio) Ethics Consultant

INTERNATIONAL TREATIES/CONCENSUSPERKEMBANGAN

BIOETIKA

Human Rights and Public Health

• Human rights

violations

• Human rights

violations

• Human rights

outcomes

• Human rights

outcomes

• Public health

problems

• Public health

programmes

• Public health

benefits

• Public health

programmes

MASS RAPE

KARANTINA

SARS, H5N1

GENDER

HAK REPROD

KESWA >>>

3. Alasan sosiologis

• hukum senantiasa tertinggal thd kemajuan

iptekdok, dinamika modal dan perkembangan

masyarakatnya

– SOP sbg bentuk hukum disiplin disesuaikan dgn

perkembangan iptekdok

• SOP “terapi sel punca utk skizofrenia ?,

– Dasar : teori sosiologi “prime mover”

(QIPP=quality, innovation, productivity, prevention)

– Kritik thd “supremasi hukum” obsolet krn

sesungguhnya “supremasi etik” (hukum sebagai

moralitas/etika)

Etiko-Mediko-Legal

Masa

lalu

Masa kini Masa

depan

Produk

Hukum

Hukum Medis

EvaluasiMasih bisa diterapkan?

Moralitas

Etika

Ide Perancangan Legislasi

Produk

Hukum Masih valid Evaluasi

Hukum Medis

KONSEP “ETIKOLEGAL”

Mengapa

External Mental

Physical medical

office

Affecting : Competence, Conduct, Performance, Safety

Problems of doctor practice

ILL Health

Poses specific health hazard

Extreme workaholic tendencies

Lack of commitment to duties

Disorganized practice

Poor communication

Poor attitude & disruptive behav

Difficulty w personal behav & lifestyle

Stress

Dishonesty

Medico-ethicolegal Pathway to

Medical Malpractice

•

problem

doctors

Ethico-legal

Conflict

=KEL

D-P

Miscommuni-

cation

=SM

Hospital

Corporateness

Lawyer’s Morality

Patient’s anger

Professional

power

excess

Over

Medicali-

zation

Medical

Negligence

(Agus Purwadianto,2010)

D1+2+3+4

D3

Medical failure

Pre-D2 Pre-D2Pre-D2

Complication,

AE – management’s risk - iatrogenic

accepted risk

unforeseeable

Lack of skills

substandard

Foreseeable +

avoidable

Intentional

(professional

misconduct)

* profes.mistake

* profes.crime

D1=duty;D2=deriliction of D1;D3=damage;D4=direct cause D2D3

responsibilityaccountability

liability

PENENTU

SITUASIPENENTU TOLERANSI

Out of pocket + facil paradox PENENTU

KONDISI

PENGINGAT “korban”

“PARADOKS” FENOMENA DR SENIOR SUKSES

1. Akrab dgn “penguasa” : PDSp/PDSm, Kolegium, FK, RS & “pemodal” : pebisnis (perush farmasi) pelobi andal, hegemonik

2. Monopolistis : membatasi pesaing (MOBILITAS TS YUNIOR)

3. HIRARKIS : tanpa sadar BERDIRI DI ATAS KORBAN LAPISAN SOSIAL TS DI BAWAHNYA– 1 – 10 “korban” D(sub)Sp sejenis kategori “biasa”

– 10 – 100 DSp biasa

– 100 – 1000 PPDS atau DU biasa

– 1000 – 10000 mhsw FK

Etika Sosial

UZUR PROFESI (SECARA MORAL)

• DINAMIKA KONFLIK KEPENTINGAN

ANTAR SEJAWAT DIAWALI

PENYIMPANGAN/ KONDISI DR

BERMASALAH = “UZUR PROFESI”

• PELANGGARAN ETIK (TERASA DLM

PENGAMATAN PERILAKU TS SEHARI-

HARI) & “UZUR PROFESI” SDH BISA

MERUGIKAN PASIEN/KELUARGA/

NEGARA WALAU BELUM DIRUMUSKAN

ATURAN HUKUM/PIDANA & SANKSINYA

4. Alasan SISTEMATIK

• Etika = kerangka uji NILAI kemaslahatan/

kemanusiaan paling : awal, peka, ketat,

BENAR, MENYEJARAH, LENGKAP,

BERJANGKA LAMA sekaligus IDEAL

– TEORI NILAI DEDUKTIF LOGIK

– TEORI KRONOLOGIS NORMA (LINEARITAS,

sebab akibat) dan DIAKRONIS NORMA

(cakupan/proporsi keutuhan)

1. PASAL KODEKI

2. CAKUPAN PASAL

3. PENJELASAN PASAL

4. PENJELASAN CAKUPAN PASAL

5 DARI 28 PASAL KODE DISIPLIN DR/DRG (KKI)

TUMPANG TINDIH & HARUS DIRUJUK OLEH

MKDKI KE MKEK

Continuum of ProfessionalismAgus Purwadianto - 2008

•

Kompe-

tensi

Kewe-

nanganEtika

Profesi

Di”bawah

permukaan”

Kelihatan Formal

Dirasakan Pasien

Ketrampilan

Medik &

High Learning

kekuasaan Kualitas personal bonafide

Empati, “kekitaan”

Pahlawan kemanusiaanNurani, sikap,

Kepribadian, kes. mental

Dr

Bermasalah

Kronologis : LINEARITAS SEBAB - AKIBAT

Physician’s competence

Valid evidence Patient’s values

PATIENT’S PREFERENCE

FROM STUDIES

INFORMED CHOICE !!!!!!(AD, DEATH W/ DIGNITY, etc)

PERSPEKTIF DIAKRONIS : PENYEIMBANG EVIDENCE BASED MEDICINE

PSYCHIATRIC’S VALUE BASED MEDICINE

EKLEKTIKHOLISTIK

“inter-subyektivitas”(“TRANSFERENCE”)

LEADING TO

BIOCULTURAL MED

IDI/PDSKJI

KOLEGIUM

“COCHRANE”

Vs EMPIRIK KLINIK

(KUALITATIF)

Agus Purwadianto - 2013

Contoh Deduktif Logik

• Code of ethics Canadian Psychologist :

– Principle I : Respect for the Dignity of Person

– P II : Responsible Caring

– P III : Integrity in Relationship

– P IV : Responsibility to Society

AZAS I > tinggi daripada AZAS II, dst

5. Alasan MUTU maturitas

argumen

• Etika “mematangkan” RUMUSAN argumen

hukum via Kaidah Dasar Bioetika/Moral sbg

artikulasi SUARA HATI/moralitas

– Dasar keputusan etis (sbg pendamping setia

keputusan medis) : GRADASI TANGGUNG JAWAB

– Menguak landasan filosofis pasal-pasal hukum

perencanaan utk legal drafting pengubahannya

kelak : rumpun ilmu HUMANIORA KES/BIOETIKA

– Koherensi argumen hukum - etika mis : dialog

antar modalitas terapi TERAPI LEGE ARTIS

Mutu Sikap bertanggungjawab

• Kepatuhan hukum & etika : >< ABUSE kebebasan

/ kekuasaan profesional

– Role model (jadikan hukum : suprematif, sikap adil :

“Dewi Hukum tanpa pandang bulu”

– etik : kewajiban demi kewajiban (Kantian -deontologis)

• Eksistensi altruist & l’esprit de corpse : >< dikte

ekses/dehumanisasi teknologi

– tekad/berani pertahankan kebenaran (virtue Ethics.)

– Kewajiban mendahului kebebasan (Levinas)

– cinta & rindu kejujuran (interprofessional Ethics)

Sikap bertanggungjawab (2)

• Beramal ilmu-yg bermanfat (semua level

kekuatan ilmu kedokteran) :

– Citra baik : Good Samaritan Law

– Rasional - profesional-holistik :WD/, Th/ s/d prognosis

eklektik-holistik

– kendalikan diri & tahu batas kemampuan

• Kesejawatan konstruktif

– ungkap-simpatik medical error TS (amar ma’ruf)

– konstruksi keluhuran (berani beri sanksi TS

penyimpang) = nahi munkar

– Dukung TS yg tobat & akan beramal

Komunitas, Sakit

& SEHAT

(Sebelum

sakit)

Individual Sakit / Menderita

Diagnosis Terapi Prognosis

3. Kedokteran Komunitas

2. Kedok

teran

Klinik

4. Humaniora

Kedokteran

/ Bioetik

1. Biomedik

RUMPUN ILMU KEDOKTERAN

UU PENDIDIKAN KEDOKTERAN NO.20/2013

PSIKIATRI BIOLOGIS ? PSIKIATRI KLINIS

SISTEM ETIKOLEGAL

REKONSTRUKSI TEORITIS ASPEK ETIKOLEGAL YANKES

Accountability

Discipline

Ethico-legal SystemAgus Purwadianto, 2005

Patients’ Safety

Law as

social engineering

Liability

Value ofHealth

Patient/ClientFamily

Health PersonnelHealth FacilitiesHealth system

Medical Goals

Responsibility

EthicsProfessional

Dignity

PROFESSIONALISM

SOCIAL CONTRACT

PUBLIC TRUST

BEST INTEREST,

PREFERENCES,

MEDICAL INDICATIONCONTEXTUALITY

BALLANCING

CONFLICT OF INTEREST

CommunitySociety

QUALITY OF LIFE

BALLANCING

VIA BIOETIKA

PDSKJI as Good

Psychiatrist’s regulatorPerlu tindakan sesepuh

profesi yg SUDAH TOBAT

Yang tak punya konflikkepentingan (lagi)

Berani nahi munkar thdanggotanya ketika tahapawal penyimpangan perilakusecara adil, memupukkekompakan luhur profesi

•

EPILOG

Kesimpulan

• Etikolegal memberi dimensi teoritis

penalaran kuat utk menciptakan dokter

punya super-tanggungjawab profesi.

• Keabsahan aspek etikolegal niscaya pada

pelayanan kedokteran modern yg begitu

dinamik karena “takluk”nya hukum.

• Etikolegal merupakan kesinambungan

medikolegal, inti rumpun ilmu humaniora &

bioetika kesehatan yg selayaknya dikawal

oleh semua SpKJ di seluruh Indonesia