1 kebijakan akreditasi_versi2012-mfk_nina_sekartina

KEBIJAKAN STANDAR AKREDITASI RS (VERSI 2012)

DAN CARA PENILAIANNYAdr. Hj. Nina Sekartina, MHA

(Surveior, Pembimbing, Konsilor KARS)

Semilloka Peran Tehnik Perumasakitan Dalam Memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit di Bidang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Ditjen Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan Nasional, 20 Maret 2014

• NAMA:dr.Nina Sekartina ,MHA

• PENDIDIKAN:

-FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD 1971

-MAGISTER OF HOSPITAL ADMINISTRATION UNIV.

OF THE PHILLIPPINES ,MANILA ,1989.

-SHORT COURSE HOSPITAL MANAGEMENT AUSTRALIA

• RIWAYAT PEKERJAAN DI KARS:1.Surveior sejak 1995,standar versi 5,12,16 Pelayanan 2.Akreditasi versi 2012 :

- Surveior Angkatan Pertama , Maret 2012- Pembimbing Akreditasi , Desember 2012 - Konsilor ,sejak Mei 2013

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Lanjutan,


• RIWAYAT PEKERJAAN:1.DIREKTUR RSUD GUNUNGJATI CIREBON (RS type B

Pendidikan), 1996 s/d 2003 . 2. WAKIL DIREKTUR UMUM KEUANGAN RSUP FATMAWATI

JAKARTA( RS TYPE B PENDIDIKAN ) , Jan.1990 sd Des . 19953. RSUD TANGERANG(RS TYPE C) , 1984 sd 1990.4. DIREKTUR RS CIBABAT CIMAHI (Type D-C plus ), 1975 sd

1984

5. Plh DIREKTUR CIBABAT CIMAHI (type D),(1972 sd 1975)6. Dokter Wilayah Bandung Barat,Dinkes.Kab.Bandung,1971

sd 19727.Konsultan Manajemen 2 RS Swasta

Tangerang Tahun 1989 -1992Bekasi Tahun 1997-2001

History of

Hospital Accreditation

1995 2005 2007 2012

5 standards

16 standards + patient Safety standards

Revision of Version 2007

2009

Hospital ActNo 44, year 2009

Start with Standard Version 2012 (JCI based)

Under MOH

2011 2013

Independent Organization

2014

Independent Organization legally bound

Ministry of Health Decree 417 and 418 Year 2011

Quasi IndependentREDI

Law MOH428, year 2012

Notary act

98-01

12 dan 16 standards

Nn STANDARD DEVELOP IMPLEMENTATION

1. 5 SERVICES STANDARD 1995 1996

2. 12 SERVICES STANDARD + CLINICAL INDICATOR

1998 1999

3. 16 SERVICES STANDARD + CLINICAL INDICATOR

2001 2002

4. 16 SERVICES STANDARD + PatientSafety

2004 2005

5. STANDARD VERSION 2007 2006 2007

6. STANDARD VERSION 2012 ( JCI BASED )

2009 - 2012 2012

7. STANDARD VERSION 2015 PROGRAM DEVELOPMENT

2014

PLANNED 2015(MID YEAR)


STANDAR AKREDITASI RS

VERSI 2012

1. International Principles for Healthcare Standards,

A Framework of requirement for standards, 3rd

Edition December 2007, International Society for

Quality in Health Care / ISQua

2. Joint Commission International Accreditation

Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011

3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,

Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS

4. Standar-standar spesifik lainnya.

7

SUMBER ACUAN AKREDITASI VERSI 2012

I. KELOMPOK STANDAR

PELAYANAN BERFOKUS

PADA PASIEN

II. KELOMPOK STANDAR

MANAJEMEN RS

IV. SASARAN PROGRAM

MDG’S

III. SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

STANDAR

AKREDITASI

VERSI 2012

JCI

EDISI

IV

TH

2011

8

9

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Bab 3. Asesmen Pasien (AP)

Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)

Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)

Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012

10

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

(high-alert)

Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien

operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan

Kesehatan Ibu

Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012

11

Standar Akreditasi Rumah SakitVersi 2012

StandarElemen

Penilaian

Kelompok I 161 436

Kelompok II 153 569

Kelompok III 6 24

Kelompok IV 3 19

Total : 323 1048

METODE PENILAIAN DAN TINGKAT KELULUSAN


Dimensitelusur

• Kecepatan (dispatch)

• Transportasi (transportation)

• Pelayanan Medis (medical care)

• Risiko Potensial (potensial risk)

FUNGSI

PROSES

KINERJA

1. PengendalianInfeksi(infection Control)

2. Edukasi pasien (Patient Education)

3. Asesmen Pasien (Patient Assessment

4. Manajerial (Managerial)

1. Ketepatan Waktu(Timelineness)

2. Keselamatan (Safety)3. Rasa hormat (Respect)4. Kepantasan

(Appropriateness)

15

1. Telusur individual

2. Telusur sistem

1. penggunaan data

2. manajemen obat

3. pencegahan pengendalian infeksi

3. Telusur program spesifik

1. kelanjutan temuan pd telusur

2. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan

3. integrasi laboratorium

4. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakanstandar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

Metode Telusur terdiri dari:

ELEMEN

PENILAIAN BUKTI

IMPLEMENTASI:1. Wawancara

pasien

2. Wawancara staf

3. Observasi

4. DokumenPelaksanaan

REGULASI :

• Kebijakan/SK

• Pedoman• SPO

• Program

• SKOR = 10

TERCAPAI

PENUH

• SKOR 5

TERCAPAI

SEBAGIAN

• SKOR 0

TIDAK

TERCAPAI

• TIDAK

APLIKABEL

16

PEDOMAN PENILAIANSetiap Elemen Penilaian (EP) dari sebuah

standar diberi skor

1. TERCAPAI PENUH (TP)2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)3. TIDAK TERCAPAI (TT)4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)• Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu

memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian

• * Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%)

• ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)

Skor “Tercapai Penuh” (TP)NILAI 10

• Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabilajawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.

• Dengan ketentuan sbb:– Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai

penuh” dari minimal 4 telusur pasien– Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam

wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi

– Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalahsebagai berikut :• Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang• Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

Skor “Tercapai Sebagian” (TS)Nilai 5

• Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidakselalu ” atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP.

• Dengan ketentuan sebagai berikut :

– Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atauyang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen

– Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagiandaerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada

– Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuatcatatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh”

– kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapatdipertahankan

– Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

– 1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal

– 5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

•

Skor “Tidak Tercapai” (TT)Nilai 0

– Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah“jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP.

– Dengan ketentuan sebagai berikut :

• Dengan ketentuan sebagai berikut :– Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan

dokumen– Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja

dimana persyaratan harus ada– Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan– Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

– Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal– Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei

lanjutan

Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

• Sebuah EP dinilai “tidak dapat diterapkan” jika persyaratan dari EP tidak ada di RS (contohnya, RS tidak melakukan riset, tidakada donasi organ, tak melakukan pelayananHIV/AID)

23

Passing Criteria for Status AccreditationStatus Criteria Chapter

Basic

(Dasar)

4 Chapters @ >80%Other 11 Chapters@ > 20%

1. Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Asesmen Pasien (AP)4. Pelayanan Pasien (PP)5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)6. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

(PPI)10. Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan (TKP)11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)14. Sasaran Keselamatan Pasien RS15. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

Intermediate

(Madya)

8 Chapters @ > 80%Other 7 Chapters@ > 20%

Advance

(Utama)

12 Chapters @ > 80%Other 3 Chapters@ > 20%

Excellence

(Paripurna)

All Chapters @ > 80%

24

100% >80% >60% >20%

Remedial :

*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6

months, for Chapters that has minimal more than 60 %

*Hospital may wave this process, than accreditation

status will applied.

STANDAR MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

SERTA ELEMEN PENILAIAN (E.P)


KELOMPOK STANDAR PELAYANAN

BERFOKUS KEPADA PASIEN

KELOMPOK STANDAR PELAYANAN

MANAJEMEN RS

SASARAN KESELAMATAN

PASIENMDG’S

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

MFK

ENAM BIDANG MFK

• Keselamatan dan Keamanan

• Bahan Berbahaya

• Disaster

• Kebakaran

• Sistem utilitas

• Peralatan Medis

• Rencana

• Pendidikan/Edukasi ke Staf

• Pelaksanaan

• Respond

• Monitor

• Perbaikan

Kepemimpinan dan perencanaan MFK 1; 2; 3; 3.1

Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2

Bahan berbahaya MFK 5

Kesiapan menghadapi bencana MFK 6; 6.1

Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3

Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2

Sistem utilisasi (Sistem pendukung) MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2

Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3

8 FOKUS AREA MFK TERKAIT DENGAN STANDAR BAB LAIN

FOKUS AREA STANDAR MFK KETERKAITAN

KEL STANDAR BERFOKUS KEPADA

PASIEN

KEL STANDAR PELAYANAN

MANAJEMEN RS

MDG’S

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

MFK 1; 2; 3; 3.1

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

MFK 4; 4.1; 4.2 AP.5.1, EP 2, AP.6.2, EP 1.

SKP.6, EP 1)

BAHAN BERBAHAYA MFK 5 AP5.5, EP 1, AP.6.6, EP 1, AP.5.1 EP 3, AP.5.5, EP 3, AP.6.2, EP 4, AP.6.6, EP 3 , AP.6.2, EP 4, AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; AP.6.6, EP 5, AP.5.5, EP 5; AP.6.6, EP 5,

PPI.7.2, EP 1- 2

KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

MFK 6; 6.1

PENGAMANAN KEBAKARAN MFK 6; 6.1

Manajemen fasilitas fisik,

medis, peralatan lainnya & SDM

nya secara efektif

mengurangi & mengendalikan bahaya & risiko

mencegah kecelakaan &

cedera

memelihara kondisi yang

aman

Tersedia fasilitas yg aman,

fungsional & supportif bagi

pasien, keluarganya, staf

& pengunjung

Gambaran Umum

PERENCANAAN

PENDIDIKAN

PENGAWASAN MULTI DISIPLIN

Pemimpin merencanakan ruang, peralatan& sumber daya yg dibutuhkan

mendukung yan klinis yg aman & efektif

Staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas bagaimana cara mengurangi risiko &cara utk memantau & melaporkan situasi-2 yg berisiko

Ada kriteria kinerja utk mengevaluasisistem penting & mengidentifikasiperbaikan yg diperlukan

Gambaran Umum

Siklus Manajemen Risiko

RENCANA

EDUKASI

PELAKSANAAN

MONITORING

PERBAIKAN

Gambaran UmumSiklus Manajemen Risiko

• Risiko lingkungan spesifik apa yang telahteridentifikasi oleh rumah sakit ?

RENCANA

• Bagaimana RS melakukan edukasi staf tentang peranan dan tanggung jawab terhadap MFK ?EDUKASI

• Prosedur dan pengawasan (fisik dan manusia) apa yang dilaksanakan oleh rumah sakit untuk memperkecil dampak dari risiko terhadap pasien, pengunjung dan staf ?

PELAKSANAAN

• Prosedur apa yg dilaks. RS thd sebuah insiden/kegagalan MFK ?

• Bgmn, kapan dan kepada siapa masalah, insiden, dan/atau kegagalan MFK dilaporkan di dalam rumah sakit ?

RESPON

• Bgmn kinerja MFK (keg. & komponen fisik) di monitor RS ?

• Kegiatan monitor apa yang telah dilakukan dalam waktu 12 bulan terakhir ?

MONITORING

• Masalah MFK apa yang sekarang di analisis ?

• Tindakan apa telah dilakukan sebagai hasil dari kegiatan monitoring MFK ?

PERBAIKAN

Referensi:1. Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087 tahun

2010)2. KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi

Kesehatan dan Keselamatan Kerja3. KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan

Kesehatan Lingkungan RS4. KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS5. PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum6. Pedoman perencanaan penyiagaan bencana bagi RS7. KMK 410/2010, perubahan KMK 1041/2008 tentang standar

pelayanan diagnostik radiologi di sarana pelayanankesehatan

8. KMK 008/2009 tentang standar pelayanan kedokterannuklir di sarana pelayanan kesehatan

REFERENSIMANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)

Referensi:9. KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis

Korban Masal akibat Bencana Kimia 10. Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter

Kesehatan Kerja, Depkes, 2009 11. KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan kerja

dan keselamatan kerja12. Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kes kerja,

Depkes 2009

REFERENSIMANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)

STANDAR PERATURAN /PERUNDANGAN/PEDOMAN

MFK 1

MFK 2 -KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan kerja dankeselamatan kerja- Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter

kes kerja, Depkes 2009

MFK3.1 Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagidokter Kesehatan Kerja, Depkes, 2009

MFK.4.2 -PMK NO 2306/MENKES/PER/XI/2011 Tentangpersyaratan teknis prasarana instalasi elektrikal rumahsakit-Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokterkesehatan kerja

MFK.5 EP5.

Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang PedomanPenanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia

PERATUTAN PERUNDANGAN TERKAIT DENGAN STANDAR MFK

Kepemimpinan dan perencanaan MFK 1; 2; 3; 3.1

Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2

Bahan berbahaya MFK 5

Kesiapan menghadapi bencana MFK 6; 6.1

Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3

Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2

Sistem utilisasi (Sistem pendukung) MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2

Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3

STANDARKEPEMIMPINAN DAN

PERENCANAAN

(MFK 1; 2; 3; 3.1)

Standar MFK 1

• RS mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1

1. Pimpinan RS & mereka yg bertanggung jawab atas pengel fasilitas mengetahui peraturan perundang-2an & ketentuan lainnya ygberlaku terhadap fasilitas RS.

2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuanalternatif yang disetujui Ijin2

3. Pimpinan memastikan RS memenuhi kondisi seperti hasil lap.terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat respon thd pem fasilitas


Peraturan, perundangan & ketentuan-2 yg terkait dng sarana, prasarana &

fasilitas di RS

Pimpinan RS :• Mengetahui peraturan,

perundangan & ketentuan

• Menerapkan ketentuan tsb

• Memenuhi kondisi sesuai keetntuan

• Merespon hasil pemeriksaan

Nama

Std

P . P

yang

berlaku

(Y/T)

Jika Ya

Nama Peraturan

Perundangan (PP)

Ringkasan P.P

Bagaimana kaitannya

dengan standar

Apakah isi P.P

Lebih ketat dari

Standar

( ya/tidak )

Apakah ada badan

Regulator yang

melakukan inspeksi

on-site untuk menilai

kepatuhan

melaksanakan P.P

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY)

Nama Instansi

Pemerintah,

Badan

Regulator, atau

Evaluator yang

melakukan

Inspeksi/audit

setempat

(on-site)

Tang

gal

Audi

t

Sete

m-

Pat

Apakah

ada

Rekome

ndasi

Ya/Tidak

Jika ya, Departemen

mana yang

teridentifikasi dalam

laporan

(Contoh, Dapur,

Farmasi, Kamar ,

Operasi,

Laboeratorium)

Berapa lama

dibutuhkan

mencapai

standar

(contoh, 9 hari,

6 bulan)

Tanggal

berapa

standar

dicapai ?

Apakah

auditor harus

kembali

untuk vali -

dasi data

Ya/Tidak

• Daftar peraturan yang terkait dng persyaratan fasilitas RS peraturan bangunan, perijinan-2, pedoman bangunan RS, dll

• Ijin yang masih berlaku ijin RS, Petir, Genset, IPAL, incenerator, Radiologi, Lift, Boiler, dll

• Rencana tindak lanjut terhadap hasil pemeriksaan fasilitas

Standar MFK 2

RS menyusun dan menjaga rencana tertulis yang

menggambarkan proses untuk mengelola risiko

terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf

Renc utk mengelola risiko-2 di lingkungan

pelayanan pasien & tempat kerja staf


a. Keselamatan dan Keamanan

1. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimanagedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidakmenimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf danpengunjung

2. Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dankerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang

b. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaanbahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.

RENCANA INDUK ATAU RENCANA TERPISAH MFK

c. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensidirencanakan dan efektif

d. Pengamanan kebakaran----Properti danpenghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.

e. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dandigunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.

f. Sistem utilitas- ---listrik, air dan sistem pendukunglainnya dipelihara untuk meminimalkan risikokegagalan pengoperasian

RENCANA INDUK ATAU RENCANA TAHUNAN MFK

PROGRAM PENGAWASAN MELIPUTI :

a. merencanakan semua aspek dari program

b. melaksanakan program;

c. mendidik staf;

d. memonitor dan melakukan uji coba program;

e. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;

f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program

g. menyelenggarakan pengorganisasian danpengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

Standar MFK 3 --Pengorganisasian

Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan

Elemen Penilaian MFK 3

1. Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.

2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan

3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan.


Standar MFK 3.1

• Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.

Elemen Penilaian MFK 3.1. Program risk manajemen

1. Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan

2. Data monitoring digunakan untukmengembangkan/meningkatkan program

Acuan Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja, Depkes, 2009


STANDARKESELAMATAN DAN KEAMANAN

(MFK 4; 4.1; 4.2)

Standar MFK 4

• RS merencanakan & melaksanakan program utk mem-berikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik

Elemen Penilaian MFK 4 Program Keselamatan & keamanan

1. RS mempunyai progr utk memberikan keselamatan & keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor & mengamankan area yg diidentifikasi sbg risiko keamanan. identifikasi risiko

2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) Pemberian badge name pada staf, pengunjung, pedagang, dll


3. Program tersebut efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)

4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi

5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui

6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan. Ketentuan Monitoring unit independen


Standar MFK 4.1.

• RS melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung

Elemen Penilaian MFK 4.1.

1. RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini & akurat yang didokumentasikan data hasil pem

2. RS memp. rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut action plan

3. RS memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya. progress nya


Standar MFK 4.2.

RS merencanakan & menganggarkan utk meningkat kan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan


1. RS menyusun rencana & anggaran yang memenuhi peraturanperundangan & ketentuan lain data anggaran

2. RS menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan ataumengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukanagar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.


• Pedoman Bangunan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B

• Pedoman Bangunan Rs : ●

Ruang operasi rumah sakit

Ruang perawatan intensif rumah sakit

Ruang rawat inap rumah sakit

• PMK NO 2306/MENKES/PER/XI/2011 Tentang persyaratan teknis prasarana instalasi elektrikal rumah sakit

• Pedoman manj risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kesehatan kerja

• PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

Sistem instalasi gas medik dan vakum medik rumah sakit

Instalasi tata udara pada bangunan rumah sakit

Bangunan rumah sakit yang aman dalam situasi darurat danbencana

Sarana keselamatan jiwa pada bangunan rumah sakit

Sistem proteksi kebakaran aktif

STANDARBAHAN BERBAHAYA

(MFK 5)

Standar MFK 5

• RS memp. renc. tentang inventaris, penanganan, penyimpa nan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengenda lian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.


1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya & memp. daftarterbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1 reagensia, & AP.6.6, EP 1 X-ray film & reagensia) identifikasi bahan berbahaya & risikonya.

2. Renc utk penanganan, penyimpanan & penggunaan yg aman disusun & diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, & EP 3 Progarm safety lab; AP.5.5, EP 3 reagensia; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3 penyimpanan X ray & reagensia)

BAHAN BERBAHAYA

• PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

Sistem instalasi gas medik dan vakum medik rumah sakit

Instalasi tata udara pada bangunan rumah sakit

Bangunan rumah sakit yang aman dalam situasi darurat danbencana

Sarana keselamatan jiwa pada bangunan rumah sakit

Sistem proteksi kebakaran aktif

Standar MFK 5

• RS memp. renc. tentang inventaris, penanganan, penyimpa nan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengenda lian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.


1. RS mengidentifikasi bahan & limbah berbahaya & memp. daftarterbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tsb di RS. (lihat juga AP5.5, EP 1 reagensia, & AP.6.6, EP 1 X-ray film & reagensia) identifikasi bahan berbahaya & risikonya.

2. Renc utk penanganan, penyimpanan & penggunaan yg aman disusun & diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, & EP 3 Progarm safety lab; AP.5.5, EP 3 reagensia; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3 penyimpanan X ray & reagensia)

BAHAN BERBAHAYA

3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.

4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumahsakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuaiketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4 pembuangan bahan infeksius & berbahaya)

5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia

BAHAN BERBAHAYA

6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiapizin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan.

7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.

Lihat : KMK 1105 tahun 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia

BAHAN BERBAHAYA

STANDARKESIAPAN MENGHADAPI

BENCANA

(MFK 6; 6.1)

Standar MFK 6

RS menyusun & memelihara renc manj kedaruratan & progr. menanggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah & bencana alam/bencana lainnya.


1. RS telah mengidenfikasi bencana internal & eksternal yg besar, spt kead darurat di masy, wabah & bencana alam/bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yg bisa menyebabkan terjadinya risiko yg signifikan.

2. RS merencanakan utk menanggapi kemungkinan terjadinya bencana, meliputi item a) sp g) Maksud dan Tujuan


RENCANA DAN PROGRAM PENANGANAN KEDARURATAN

a. menetapkan jenis, kemungkinan & konsekuensi dari bahaya, ancaman dankejadian;

b. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb

c. strategi komunikasi pada kejadian;

d. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;

e. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;

f. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian

g. proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dng tanggung jawab RS dlm hal penugasan staf utk yan pasien

Standar MFK 6.1.

RS melakukan uji coba/simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana.


1. Seluruh renc diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sp g) dari rencana

2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing)mengenai ujicoba yang dilakukan

3. Bila terdapat badan independen dlm fasilitas yan pasien yg akan disurvei, RS memastikan bahwa unit tsb mematuhi renc. kesiapan menghadapi bencana.


STANDARPENGAMANAN KEBAKARAN

MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3

Standar MFK 7

RS merenc. & melaks. Progr. utk memastikan bhw seluruh

penghuni di RS aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan

lainnya.


1. RS merenc. progr utk memastikan seluruh penghuni RS aman

dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan

kebakaran.

2. Program dilaksanakan secara terus-menerus & komprehensif utk

memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat

kerja staf termasuk dalam program.

3. Bila terdapat badan independen di fasilitas yan pasien yg akan disurvei, RS memastikan bahwa badan tsb mematuhi rencana

pengamanan kebakaran.

PENGAMANAN KEBAKARAN

Standar MFK 7.1.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini,

penghentian/pemadaman (suppression), meredakan

dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat

kebakaran atau bukan kebakaran.


1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;

2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;


3. Program termasuk deteksi dini kebakaran

dan asap;

4. Program termasuk meredakan kebakaran

dan pengendalian (containment) asap.

5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar

yang aman dari fasilitas bila terjadi

kedaruratan akibat kebakaran dan

kedaruratan bukan kebakaran.


Standar MFK 7.2.

RS secara teratur melakukan uji coba rencana

pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap

peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan

penghentian (suppression) dan mendokumentasikan

hasilnya.


1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh RS

2. Staf dilatih utk berpartisipasi dlm perencanaan

pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga

MFK.11.1, EP1)


3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya

setahun sekali dalam rencana pengamanan

kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).

4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien

ke tempat aman.

5. Pemeriksaan, uji coba & pemeliharaan peralatan &

sistem didokumentasikan.


Standar MFK 7.3.

RS menyusun dan mengimplementasikan kebijakan

pelarangan merokok.


1. RS membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk

melarang merokok.

2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi

pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah

dimplementasikan


PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF RS

STANDARPERALATAN MEDIS

MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3(MFK 8; 8.1; 8.2)

Standar MFK 8

RS merencanakan & mengimplementasikan

program untuk pemeriksaan, uji coba dan

pemeliharaan peralatan medis dan

mendokumentasikan hasilnya.


1. Peralatan medis di seluruh RS dikelola sesuai

rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)

2. Ada daftar inventaris utk seluruh peralatan

medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)

PERALATAN MEDIS

3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur.

(lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

4. Peralatan medis diuji coba sejak baru &

sesuai umur, penggunaan & rekomendasi

pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP

5)

5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

Kalibrasi

6. Tenaga yang kompeten memberikan yan

ini. ten dr RS (min Atem) & outsourcing

PERALATAN MEDIS

Standar MFK 8.1.

• Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring

terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana

kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk

peningkatan dan penggantian peralatan.


1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5,

EP 7)

2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan

perencanaan dan perbaikan

PERALATAN MEDIS

Standar MFK 8.2

• Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali

produk/peralatan


1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

rumah sakit

2. Kebijakan atau prosedur yang mengaturpenggunaan setiap produk dan peralatan yang

dalam proses penarikan kembali.

3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan

PERALATAN MEDIS

STANDARSISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)

MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3(MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2)

Standar MFK 9

• Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari,

tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler

atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan

utama asuhan pasien.


1. Air minum (bersih) tersedia 24 jam sehari,

tujuh hari seminggu

2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari

seminggu

SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)

l

Standar MFK 9.1.

• RS memiliki proses emergensi untuk melindungi

penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya,

terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air

minum dan listrik


1. RS mengidentifikasi area & pelayanan yang berisiko

paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air

minum terkontaminasi atau terganggu.

2. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi.

3. RS merencanakan sumber listrik dan air minum

alternatif dalam keadaan emergensi.


Standar MFK 9.2.

RS melakukan uji coba sistem emergensi dr air minum & listrik secara

teratur sesuai dgn sistem & hasilnya didokumentasikan.


1. RS melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya

setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan

perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air

2. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut

3. RS melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya

setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan

perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.

4. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut


Standar MFK 10

• Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem

kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan


1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.

2. Sistem kunci diperiksa secara teratur Sistem

penting/utama

3. Sistem kunci diuji coba secara teratur

4. Sistem kunci dipelihara secara teratur

5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu


Standar MFK 10.1.

• Petugas atau otoritas yang ditetapkan

memonitor mutu air secara teratur.

Elemen Penilaian MFK 10.1

1. Kualitas air dimonitor secara teratur

2. Air yang digunakan untuk

hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa

secara teratur.


Standar MFK 10.2.

• Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring

program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data

tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau

penggantian sistem utiliti/pendukung.


1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen

pendukung/utiliti medis.

2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan

perencanaan dan peningkatan.


STANDARPENDIDIKAN STAF

(MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3)

Standar MFK 11

• RS menyelenggarakan diklat bagi seluruh staf tentang

peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan

pasien yang aman dan efektif.


1. Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan RS, ada pendidikan yang

direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara

efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumahsakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa

shift.

PENDIDIKAN STAF

Standar MFK 11.1

• Staf RS diberi pelatihan & pengetahuan ttg

peran mrk dalam renc. RS untuk pengamanan

kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan

kedaruratan.


1. Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan peran mereka dalam

menghadapi kebakaran.

PENDIDIKAN STAF

2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

tindakan utk menghilangkan,

mengurangi/meminimalisir atau melaporkan ttg

keselamatan, keamanan & risiko lainnya

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi

dalam penyimpanan, penanganan dan

pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah

berbahaya dan yang berkaitan dengankedaruratan.

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan

kedaruratan dan bencana internal atau ekternal(community).

PENDIDIKAN STAF

Standar MFK 11.2.

• Staf rumah sakit terlatih untuk

mengoperasikan dan memelihara peralatan

medis dan sistem utiliti


1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan

medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan

pekerjaannya.

2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan

medis & sistem utiliti sesuai ketentuan

pekerjaannya.

PENDIDIKAN STAF

Standar MFK 11.3.

• Secara berkala rumah sakit melakukan tes

pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan

metode lain nya yang cocok. Tes inididokumentasikan.


1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya

dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.

2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta

hasilnya.

PENDIDIKAN STAF

BUKU-2 YANG HARUS DIPUNYAI RS

• Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087

tahun 2010)

• KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja

• KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan

Kesehatan Lingkungan RS

• KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS

• PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum

• Pedoman perencanaan penyiagaan bencana bagi

RS

1 kebijakan akreditasi_versi2012-mfk_nina_sekartina

Documents