JUKNIS FORMULIR RINGKASAN MASUK KELUAR KELOMPOK KATEGORI PETUNJUK TEKNIS

BIODATA PASIEN

1. Nama

2. Umur 3. Ruang 4. Lantai

5. L / P 6. Nomor rekam medis

1. Isi nama pasien dengan didepan nama ditambah pelengkap Tn. / Ny. / Nn. /An. / Sdr (untuk bayi baru lahir : By. Ny. disertai nama ibu)

2. Umur pasien 3. Isi ruang / kamar yang ditempati pasien 4. Lantai dimana ruang / kamar yang

ditempat i pasien 5. Contreng () salah satu pilihan jenis

kelamin 6. Isi kotak – kotak dengan angka / nomor

rekam medis pasien

DATA SOSIAL PASIEN

1. Agama 2. Status perkawinan3. Alamat pasien

4. Bangsa 5. Bahasa 6. Pekerjaan 7. Pendidikan 8. Kemampuan baca 9. Emosional 10. Fisik dan kognitif 11. Menerima informasi

1. Contreng () salah satu dari lima pilihan 2. Contreng () salah satu dari empat

pilihan 3. Isi alamat lengkap sesuai dengan tanda

pengenal (KTP / SIM / PASPOR)4. Contreng () salah satu dari dua pilihan 5. Contreng () salah satu dari tiga pilihan 6. Contreng () salah satu dari dua belas

pilihan 7. Contreng () salah satu dari enam pilihan 8. Contreng () salah satu dari tiga pilihan 9. Contreng () salah satu dari tiga pilihan 10. Contreng () salah satu dari tiga

pilihan 11. Contreng () salah satu dari dua

pilihan 1. Ke dokter

2. Bagian 3. Cara penerimaan 4. Dikirim oleh 5. Keterangan

1. Isi dengan nama dokter penanggung jawab pasien

2. Isi berdasarkan spesialisasi3. Contreng () salah satu dari dua pilihan 4. Contreng () salah satu dari lima pilihan 5. Isi keterangan yang mengirim pasien

TANGGAL 1. Tanggal masuk

2. Tanggal Keluar

1. Isi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam pasien mulai dirawat (MRS)

2. Isi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam pasien pulang (KRS)

1. Lama dirawat

2. Diagnosa masuk 3. Kode ICD 10

1. Hasil dari tanggal keluar dikurang tanggal masuk

2. Merupakan diagnosa utama pasien 3. Kode diagnosa utama pasien

DIPINDAHKAN

1. Tanggal

2. Jam 3. Dari ruang 4. Ke ruang

1. Tanggal, bulan dan tahun pasien dipindah ruang

2. Berdasar waktu kapan pasien pindah ruangan

3. Isi asal ruang terakhir 4. Isi ruangan terbaru

DIGNOSA AKHIR

1. Diagnosa primer, Diagnosa sekunder 1 & 2, Penyebab luar cedera & keracunan, Morfologi neoplasma / Pa

2. Kode ICD 10

1. Di isi oleh dokter penanggung jawab pasien dan penulisan menggunakan huruf kapital

2. Kode diagnosa akhir pasien

OPERASI / TINDAKAN MEDIS

1. Tanggal 2. Jenis operasi 3. Kode ICD 9 CM 4. Besar, sedang, kecil, anastesi

1. Tanggal, bulan dan tahun dilakukan operasi

2. Jenis tindakan operasi yang dilakukan 3. Kode tindakan 4. Kategori tindakan dan anastesi diisi

dengan contreng () sesuai jenis operasi KEADAAN PENDERITA WAKTU MASUK RUMAH SAKIT

1. Status penampilan 2. Status peyakit

1. Contreng () salah satu dari lima pilihan2. Contreng () salah satu dari empat

pilihan

KEADAAN PENDERITA

1. Status penampilan 2. Status peyakit

1. Contreng () salah satu dari lima pilihan2. Contreng () salah satu dari tujuh pilihan

WAKTU KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PENDERITA KELUAR RUMAH SAKIT

1. Cara keluar rumah sakit 2. Meninggal

3. Sebab kematian

4. Status KB 5. Jumlah anak hidup

6. Sudah KB

1. Contreng () salah satu dari lima pilihan2. Isi tanggal, bulan, tahun dan jam jika

pasien meninggal 3. Contreng () salah satu dari sembilan

pilihan jika pasien meninggal 4. Isi sesuai dengan status KB pasien5. Contreng () dan isi sesuai jumlah anak

yang hidup6. Contreng () salah satu dari lima pilihan

DOKTER YANG MERAWAT

1. Tanda tangan 1. Ditanda tangani oleh dokter penanggung jawab pasien beserta nama terang