14. juknis

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN


DI RUANG C2 RUMKITAL Dr RAMELAN SBYPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

2015PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN

DISCHARGE PLANNING

1. Pengisian nama, umur, diagnosa medis no register, jenis kelamin, ruang/kamar, tanggal MRS: sudah jelas.

2. Masalah perawatan meliputi:

a. Keadaan umum

b. Masalah keperawatan selama dirawat: jelas

c. Aturan diet: diisi jika ada pembatasan batasan tertentu pada aktivitas.

3. Pengobatan:

a. Meneruskan resep atau tidak: sudah jelas

b. Diberikan resep baru atau tidak: sudah jelas

c. Jenis dan dosis obat yang diberikan: diisi berdasarkan obat yang dibawa pulang klien.

4. Perawatan luka: diisi jika ada luka yang harus dirawat setelah pulang.

5. Jadwal contoh: sudah jelas.

6. Pendidikan kesehatan yang telah diberikan sebelum pulang atau pindah.

7. Lain-lain: diisi terhadap apa saja yang harus dipertahankan oleh pasien ketika pulang atau kontrol jika belum tercantum dalam ketujuh item di atas.

8. Tanda tangan diisi oleh KATIM: sudah jelas.


DI RUANG C2 RUKMKITAL Dr RAMELAN SBYPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


2015PETUNJUK TEKNIK

PENERIMAAN PASIEN BARU

a. Tahap pra pemnerimaan pasien baru

1. Menyiapkan fungsi administrasi

2. Menyiapkan fungsi kamar sesuai pesanan

3. Menyiapkan peralatan khusus

4. Menyiapkan format penerimaan pasien pasien baru

b. Tahap pelaksanaan penerimaan pasien baru

9. Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/perawat primer/ perawat yang diberi delegasi.

10. Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarga.

11. Perawat menunjukkan kamar/ tempat tidur klien dan mengatur ke tempat yang telah ditetapkan.

12. Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur (apabila pasien datang dengan branchard/ korsa roda) dan berikan posisi yang nyaman.

13. Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.

14. Kaji keadaan umum klien.

15. Perawat melakukan pengkajian data awal sesuai format

16. Barang-barang untuk pasien paisen diinventaris, yang diletakkan di alamari pasien yang tidak diperlukan pasien dibawa pulang oleh keluarganya

17. Setelah pasien tenang dan sudah memungkinkan perawatan dan keluarga tentang memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang :

a) Letak kamar perawat, dokter, kamar mandi, WC dan dapur.

b) Jam berkunjung : Senin s/d Minggu pukuk 16.00-17.00

Minggu dan Hari Libur lukul 10.30-11.30 WIB

c) Persyaratan menunggu apabila diperlukan : penunggu adalah keluarga yang terdekat dan masing-masing pasien hanya boleh satu penunggu.

d) Administrasi ruangan yang perlu diketahui :

e) Dokter, nama kepala ruangan, perawat penanggung jawab pasien dan tenaga non keperawatan yang akan berhubungan dengan pasien.

f) Tunjukkan alat-alat yang dapat digunakan klien (tempat tidur, lampu, kipas, angin, AC).

g) Memberi informasi informasi dan lembar-lembar hak-hak pasien.

10. Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan.

11. Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk menandatangani informed consent.

12. Perawat mempersilahkan anggota keluarga yanga lain untuk keluar.13. Diisi dengan tanda centang () yang sesuai dengan informasi yang telah kita informasikan pada pasien dan keluarga.PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN



2015A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBATa) Nama, umur, jenis kelamin, alamat dapat diisi dengan nama pasien sendiri, anak, istri, suami, orang tua dan lain-lain.b) Nama klien, umur, jenis kelamin, alamat, no.reg diisi sesuai dengan data klien yang bersangkutan.c) Ruangan diisi sesuai tempat pasien dirawat.d) Pengisian tanggal sesuai dengan tanggal pelaksanaan informed consent.e) Format ditandatangani oleh perawat yang menerangkan dan klien yang menyetujui dilakukan tindakan sentralisasi obat, disertai para saksi-saksi.B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PEMBERIAN OBAT

1. Pengisian nama pasien, No. Register, umur, ruangan.

2. Kolom nama obat diisi sesuai dengan obat yang diberikan sesuai dosis, dan cara pemberian.

3. Kolom tanggal diisi tanggal penerimaan obat, secara vertikal begitu juga pada kolom terima yaitu jumlah obat yang diterima dan ditulis nama terang perawat dan keluarga yang menerima.

4. Kolom pemakaian obat diisi sesuai jam berapa obat diberikan beserta nama perawat.

5. Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam yaitu jumlah obat yang masih ada setelah pemberian beserta nama perawat.

C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN TANDA BUKTI SERAH TERIMA OBAT (UNTUK PASIEN)

1. Pengisian nama pasien, umur, No registrasi ruangan.

2. Kolom tanggal penerimaan obat diisi sesuai dengan tanggal serah terima obat.

3. Kolom nama obat, dosis dan jumlah yamg diterima.

4. Kolom TT/Nama terang yang menyerahkan diisi oleh keluarga / klien.

5. Kolom TT/Nama terang yang menerima diisi oleh perawat atau keluarga yang menerima.

D. PETUNJUK TEKNIS SENTRALISASI OBAT

1. Perawat menjelaskan tujuan dan manfaat dari sentralisasi obat.2. Pasien/keluarga mengisi format persetujuan sentralisasi obat.3. Pasien/keluarga memberi obat ke perawat dan menerima tanda bukti serah terima obat dari perawat.4. Perawat menerima obat dari pasien/keluarga dan mengisi format pemberian obat pada kolom terima.5. Perawat menyimpan obat yang telah diterima di kotak obat.6. Perawat meletakkan obat ditempat obat saat memberikan obat sesuai jadwal.7. Perawat memberikan obat ke pasien.8. Perawat mengisi formal pemberian obat.




2015PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

PEMBERIAN OBAT ORAL

1. Nama :diisi nama klien.

2. Umur :diisi usia klien saat itu.

3. No. Register:diisi sesuai nomor register klien.4. Ruangan :diisi diruang apa klien dirawat, kamar berapa juga diisi sekaligus Bed berapa klien berada.

5. Tanggal: diisi tanggal penerimaan/pemberian obat.

6. Nama Obat : diisi nama obat yang diberikan kepada klien sesuai resep dokter.

7. Dosis :diisi berapa kali sehari obat harus diberikan dan setiap kali diberikan berapa miligram atau sendok serta bagaimana rute obat tersebut diberikan. Berikan tanda garis merah di bawah nama obat untuk menandakan bahwa obat diberikan sebelum makan.

8. ESO :diisi efek samping obat yang minum bila ada reaksi yang mungkin timbul setelah obat tersebut diberikan.

9. Sisa :diisi hasil dari jumlah obat tersedia, didapatkan dengan menghitung obat yang diterima dikurangi obat yang telah terpakai/digunakan.

10. Terima :diisi jumlah obat yang diserahkan oleh keluarga atau klien kepada perawat sesuai advis dokter yang belum tersedia atau yang telah habis digunakan oleh klien dan perlu obat lagi, waktu penyerahan obat disesuaikan dengan tanggal diatasnya.

11. Jam : diisi jam berapa saja klien mendapat obat.

12. Nama :diisi nama perawat yang telah memberikan obat tersebut kepada klien dan jika klien menolak (2), pasien diminta untuk tanda tangan di kolom tersebut.PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN



2014

PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN FORMAT TIMBANG TERIMA

a. Nama, ditulis sesuai identitas klien.

b. No.Bed atau kamar ditulis sesuai nomor bed yang ditempati klien.

c. Diagnosis medis ditulis lengkap tentang diagnosis terakhir termasuk pro atau post op dan hari ke berapa.

d. Tanggal ditulis kapan laporan timbang terima ditulis dan dilaporkan.

e. Di bawah kolom SHIFT PAGI/SIANG/MALAM, adalah tempat menuliskan isi timbang terima sesuai petunjuk kolom paling kiri.

f. Isi tiap kolom untuk SHIFT PAGI/SIANG/MALAM secara berurutan adalah sebagai berikut:

1. Masalah keperawatan, diisi masalah keperawatan yang masih muncul pada pasien.

2. Implementasi keperawatan yang sudah dilakukan ditulis semua intervensi yang telah dilakukan oleh perawat.

3. Implementasi keperawatan yang belum/dilanjutkan diisi intervensi yang belum dilakukan atau sudah dilakukan tapi harus dilanjutkan.

4. Evaluasi, diisi berdasarkan perkembangan pasien setelah diberikan intervensi, meliputi data subyektif, dat obyektif, keberhasilan intervensi, dan rencana selanjutnya.

5. Pesan khusus atau hal-hal yang perlu diperhatikan digunakan untuk menulis pesan-pesan khusus yang harus diberitahukan di luar implementasi keperawatan yang harus dilanjutkan.

6. Tanda tangan diisi oleh PP yang mengoperkan dan menerima setelah validasi ke pasien.7. Tanda tangan karu diisi oleh Karu setelah antara PP yang mengoperkan dan menerima sudah sepakat dan sudah tidak ada klarifikasi lagi dan hanya berlaku untuk pagi hari saja saat karu bertugas. PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN



2015PETUNJUK TEKNIS

REKAM MEDIK RAWAT INAP DAN RESUME MEDIK

Front: Rekam medik rawat inap

1. Row I, B/L: lingkari yang sesuai. Jika pasien baru (belum pernah MRS), lingkari B. Jika her MRS (pernah MRS sebelumnya), lingkari L.

2. No. Reg, RM, paviliun, kelas: isi sesuai dengan identitas pasien.

3. Row II, kolom I dan II, isi sesuai dengan identitas pasien atau RM pasien.

4. Row III dan IV, kolom I dan III, isi sesuai dengan nama dokter yang merawat, urut sesuai dengan dokter I sampai dengan dokter IV. Tulis juga kapan dilakukan konsultasi dengan dokter yang lain.

5. Row V, kolom I, isi sesuai dengan diagnosa masuk dan jenis kasus.

6. Row V, kolom II, isi sesuai dengan nama keluarga yang bertanggungjawab.

7. Row VI IX, isi sesuai dengan diagnosa akhir, jenis tindakan, cara keluar dan hasil perawatan. Isi pada saat pasien pulang.

Back: Resume medik

1. Row I, isi sesuai dengan no. Reg, RM dan paviliun pasien.

2. Row II, isi sesuai dengan identitas pasien pada RM.

3. Row III, diisi oleh dokter yang merawat.




2015PETUNJUK TEKNIS

LEMBAR INSTRUKSI DOKTER

1. Nama:diisi sesuai dengan nama pasien.

2. No RM:diisi sesuai dengan nomer RM pasien.

3. Tanggal:diisi sesuai tanggal dokter memberikan instruksi.

4. Jam:diisi sesuai jam dokter memberikan instruksi.

5. Instruksi Dokter:diisi dengan isi instruksi yang diberikan dokter.

6. Nama doketr:diisi dengan nama dokter yang memberikan instrksi.

7. Nama perawat:diisi dengan nama perawat yang diberi instruksi oleh dokter atau yang mendampingi dokter saat instruksi diberikan.





LEMBAR SERAH TERIMA PASIEN DARI DAN KE RUANGAN LAIN ATAU OK

1. Tulis nama, diagnose medis, asal ruangan pasien sebelum pasien datang ke ruangan rawat inap, tanggal dan waktu pasien datang.2. Tulis nama obat yang diterima pada kolom nama obat. 3. Tulis jumlah obat yang diterima pada kolom jumlah.4. Tulis nama alat yang dibawa dari ruangan lain pada kolom nama alat pada daftar alat yang diterima.5. Tulis jumlah alat yang diterima pada kolom jumlah daftar alat yang diterma.6. Tulis data pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat masuk ruangan.7. Tulis catatan khusus yang menyangkut kondisi pasien saat datang di ruangan rawat inap tempat pasien dirawat.8. Tulis nama perawat dan asal perawat yang mengantar pasien keruangan tempat rawat inap.9. Tulis nama perawat penerima pasien di ruangan yang akan merawat pasien.





LEMBAR KONSULTASI

Diisi oleh dokter untuk meminta konsultasi sesuai dengan kondisi klien





LEMBAR RESUME KEPERAWATAN

1. Nama: diisi sesuai nama klien.

2. L/P umur: diisi salah satu dan diisi sesuai umur klien.

3. Ruang/kelas : diisi sesuai dimana klien dirawat.

4. Tanggal MRS/ Jam: diisi sesuai kapan klien masuk rumah sakit.

5. Tanggal KRS/ Jam: diisi sesuai kapan klien keluar rumah sakit.

6. Penanggungjawab: diisi sesuai dengan perawat yang bertanggungjawab merawat.

7. Diagnosa Masuk :diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter.

8. Diagnosa Keluar:diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter.

9. Keadaan waktu masuk : diisi oleh perawat sesuai dengan keadaan klien waktu masuk.

10. Komplikasi : diisi oleh perawat bila klien mengalami komplikasi selama perawatan.

11. Tindakan yang diberikan terdiri dari:

a. Tindakan medis yang dilakukan oleh dokter.

b. Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.

c. Pemeriksaan penunjang diisi sesuai dengan pemeriksaan yang telah dilakukan klien selama perawatan.

12. Masalah keperawatan selama di RS diisi sesuai dengan masalah yang terjadi selama dirawat di RS.

13. Masalah keperawatan yang perlu ditindaklanjuti di rumah diisi sesuai dengan masalah keperawatan yang belum terselesaikan di RS tapi bisa ditindaklanjuti di rumah.

14. Keadaan klien waktu KRS diisi oleh perawat sesuai dengan keadaan klien saat pulang.




2015PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMAT RONDE KEPERAWATANYang bertanda tangan dibawah di bawah ini :

Diisi biodata anggota keluarga dari pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan.

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Dipilih salah satu dari pilihan yaitu suami, istri, orang tua, anak dari pasien yang akan dilakukan ronde keperawaratan, serta diisi biodata pasien.PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI C2 RUMKITAL Dr RAMELAN SBYPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


2015PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMAT ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIAN

I. IDENTITAS

Ditulis nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, status menikah, pendidikan, pekerjaan, alamat dan no. Telp, serta penanggung jawab pasien.II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utamaDitulis keluhan/apa yang dirasakan pasien saat ini.

2. Riwayat penyakit sekarangDitulis riwayat/kronologi penyakit pasien dimulai dari pasien merasakan keluhan sampai pasien dibawa ke Rumah Sakit dan akhirnya di rawat inap.3. Riwayat penyakit dahuluDiisi dengan tanda centang () sesuai dengan penyakit yang pernah dirasakan pasien.4. Riwayat penyakit keluargaDiisi dengan tanda centang () sesuai dengan penyakit yang pernah diderita keluarga.5. GenogramDitulis tiga generasi dari pasien.6. Riwayat alergiDitulis alergi pasien baik makanan maupun obat-obatan.III. POLA FUNGSI KESEHATAN

Ditulis dengan tanda centang () yang sesuai dengan kondisi pasien.IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

Ditulis dengan tanda centang () yang sesuai dengan kondisi pasien.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ditulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan pasien.VI. TERAPI

Ditulis terapi medis yang didapat pasien.INTERVENSI KEPERAWATAN

Ditulis diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, dan intervensi yang sesuai dengan penyakit pasien.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ditulis implementasi tindakan yang telah dilakukan pasien.EVALUASI KEPERAWATAN

Ditulis evaluasi yang telah dilakukan pada pasien.PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN



2015PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMAT PEMBERIAN CAIRAN

Nama/Umur: Diisi nama dan umur pasien

Jenis Kelamin: Diisi jenis kelamin pasienNo. RM: Diisi nomor rekam medis pasienTgl.MRS/Jam: Diisi tanggal dan jam pasien masuk rumah sakit

Diagnosa Medis: Diisi diagnosa medis pasienTanggal Pemberian: Diisi tanggal dilakukannya balance cairan pasien

Intake: Diisi jumlah minum/makanan lewat sonde/cairan infus yang

didapat pasien

Output: Diisi jumlah muntah/urine/perdarahan/retensi sonde, dan IWL

Pasien

Balance: Diisi jumlah intake dan output pasien tiap shift

Total balance: Diisi jumlah intake dan output pasien tiap hari

Advis dokter: Diisi advis dokter mengenai terapi cairan yang didapat pasien




2015PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Identitas :

Diisi nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, alamat, serta diagnosa medis pasien.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Diisi biodata orang yang memberikan persetujuan terhadap tindakan medis yang dilakukan pada pasien.Untuk dilakukannya tindakan medis berupa :

Diisi tindakan medis yang disetujui.PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN



2015PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Identitas :

Diisi nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, alamat, serta diagnosa medis pasien.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Diisi biodata orang yang memberikan penolakan terhadap tindakan medis.

Untuk dilakukannya tindakan medis berupa :

Diisi tindakan medis yang ditolak.




2015PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMAT BLUE RED

Identitas :

Diisi nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, serta diagnosa medis pasien.

Tanggal :

Diisi tanggal observasi tanda-tanda vital pasien.

RR :

Diisi grafik RR dengan warna hitam.

Nadi :

Diisi grafik RR dengan warna merah.

Suhu :

Diisi grafik RR dengan warna biru.




2015PETUNJUK TEKNIS PENGISIANFORMAT PEMBERIAN INJEKSI

Identitas :

Diisi nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, tanggal & jam masuk RS, serta diagnosa medis pasien.

Nama obat :

Diisi nama obat yang didapat pasien.

Cara & dosis pemberian :

Diisi cara pemberian obat baik melalui oral, IV, IC, SC, IM, drip infus, dsb, serta dosis obat yang sesuai dengan pasien.

Tanggal pemberian :

Diisi tanggal dan obat pemberian obat pada pasien.

14. juknis

Documents