1. formulir permohonan izin gangguan barudepokkec.slemankab.go.id/wp-content/uploads/2015/10/... ·...

1. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU

Nomor : Kepada

Lamp : Yth. .....................................................

Perihal : Permohonan Izin Gangguan ............................................................

di Sleman

Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Gangguan untuk

(kegiatan usaha baru/ganti jenis usaha/ganti pemilik untuk perorangan/

ganti badan/pindah lokasi kegiatan usaha *) dengan data sebagai berikut:

I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)

1. Nama : ..................................................................................

2. NIK : ..................................................................................

3. Alamat : ..................................................................................

4. Nomor Telepon : ..................................................................................

5. Jabatan :

6. Nama badan/perorangan : ..................................................................................

7. Alamat usaha/kegiatan : ..................................................................................

…………………………. Telepon: ..................................

RT/RW……………..... Padukuhan ..............................

Desa ………………….. Kecamatan ..............................

8. Penerima Kuasa

a. Nama : ..................................................................................

b. NIK : ..................................................................................

c. Nomor Telepon : ..................................................................................

II. DATA HAK ATAS TANAH

1. Data hak atas tanah : ..................................................................................

..................................................................................

2. Luas ruang tempat usaha : ............... m2

3. Status penggunaan : Milik sendiri/sewa/kerjasama/kerelaaan*)

III. DATA USAHA/KEGIATAN

1. Jenis usaha/kegiatan : ..................................................................................

2. Nama usaha/kegiatan : ..................................................................................

3. Jam kerja/durasi kegiatan : ………..... jam dalam sehari.

4. Jumlah tenaga kerja : …….....… orang (L: ..… orang, P: ..... orang)

5. Mesin/penggunaan listrik : ………….. PK/Watt (1 PK = 735,5 watt)

6. Sarana/mesin/alat : ..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

7. Kapasitas usaha/kegiatan : ..................................................................................

8. Modal usaha/kegiatan : ..................................................................................

IV. DENAH RUANGAN USAHA/KEGIATAN

(Menunjukkan bagian bangunan yang digunakan untuk usaha/kegiatan)

V. DENAH LOKASI/ALAMAT

(Menunjukkan akses dari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)

VI. TETANGGA

ARAH NAMA KETERANGAN TANDA

TANGAN

Sebelah

depan

1. ………..………. 1.

2. …………………, dst 2.

Sebelah

belakang

1. …………..……. 1.

2. …………………, dst 2.

Sebelah

kanan

1. ……………..…. 1.

2. …………………, dst 2.

Sebelah

kiri

1. ………………... 1.

2. …………………, dst 2.

[Type a quote from the document or the summary of an interesting point. You can

position the text box anywhere in the document. Use the Text Box Tools tab to

change the formatting of the pull quote text box.]

U

the pull

quote

text

box.]

VII. LAMPIRAN PERSYARATAN

1. fotokopi KTP pemohon atau bukti identitas bagi WNA yang masih berlaku;

2. surat kuasa apabila dikuasakan dan fotokopi KTP penerima kuasa yang masih

berlaku;

3. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) wilayah Daerah dan Nomor Pokok

Wajib Pajak Daerah (NPWPD);

4. fotokopi akta pendirian badan beserta akta perubahan badan yang telah disahkan

oleh pejabat yang berwenang, apabila pemohon berbentuk badan;

5. fotokopi akta pembukaan cabang jika kantor pusat badan berada di luar wilayah

daerah dan atau surat penunjukan/pengangkatan sebagai penanggung jawab

kegiatan usaha apabila kantor pusat badan berada di luar wilayah daerah;

6. fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah;

7. fotokopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja sama, atau surat kerelaan

dari pemilik tanah apabila tanah yang digunakan bukan milik pemohon;

8. fotokopi KTP pemilik tanah yang masih berlaku bagi tanah yang digunakan bukan

milik pemohon;

9. fotokopi dokumen lingkungan dan/atau izin lingkungan;

10. fotokopi IMB;

11. ......................................................................................................, dst

Demikian permohonan Kami, apabila di kemudian hari ternyata terbukti data yang

sampaikan tidak benar dan/atau kegiatan/usaha kami melanggar peraturan

perundang-undangan, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Sleman, …………………………..

Hormat kami,

Materai

(…….………………………….)

Mengetahui,

Nomor : ………………………….. Nomor : …...…………………...

Tanggal : ………………………….. Tanggal : ………………………...

Dukuh .....………………………….. Kepala Desa ..………………………...

………………………………………... …………………………………………..

Nomor : ………………………………….

Tanggal : ………………………………….

Camat ..........................

………………………………………………

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

…………………………………………………………………….., menyatakan bahwa:

1. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi yang menjadi satu kesatuan dalam

berkas permohonan ini adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih

berlaku.

2. Semua nama dan bentuk tanda tangan tetangga dan dokumen lainnya adalah

benar-benar orang yang berhak/berwenang menandatangani.

3. Tempat usaha/kegiatan yang kami gunakan tidak dalam sengketa dengan pihak

manapun.

4. Kami sanggup menjaga dan memelihara ketertiban, kenyamanan, kebersihan dan

keindahan lingkungan tempat usaha/kegiatan dengan menyediakan tempat

sampah serta menyiapkan alat pemadam api.

5. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun

rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak

sesuai dengan kondisi senyatanya, maka izin gangguan yang telah diberikan bersedia

untuk dicabut tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.

Sleman,

Kami yang menyatakan,

Materai

(…….………………………….…)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU

A. IDENTITAS PEMOHON

1. Kepada diisi Yth. Kepala BPMPPT atau Yth. Camat ....... (jika jenis usaha menjadi kewenangan

kecamatan).

2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon.

3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan.

4. Izin Gangguan untuk (kegiatan usaha baru/ganti jenis usaha/ganti pemilik untuk

perorangan/ganti badan/pindah lokasi kegiatan usaha *) coret yang tidak perlu


1. Nama diisi nama pemohon (calon pemilik izin):

a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan.

b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi

untuk badan/orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau sebutan

lain oleh direksi badan).

2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon.

3. Alamat diisi alamat pemohon sesuai dengan identitas.

4. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.

5. Jabatan:

a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan.

b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi).

6. Nama badan/perorangan diisi nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/

Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain) apabila pemohon berbentuk badan dan diisi perorangan

apabila pemohonan adalah orang pribadi.

7. Alamat usaha/kegiatan diisi alamat lokasi usaha/kegiatan: nama jalan, nomor,

Telepon diisi nomor telepon lokasi usaha/kegiatan

RT/RW diisi Nomor RT dan RW lokasi usaha/kegiatan

Padukuhan diisi nama padukuhan lokasi usaha/kegiatan

Desa diisi nama desa lokasi usaha/kegiatan

Kecamatan diisi nama kecamatan lokasi usaha/kegiatan

8. Penerima Kuasa

a. Nama diisi nama kuasa pemohon

b. NIK diisi nomor induk kependudukan kuasa pemohon.

c. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.


1. Data hak atas tanah diisi jenis hak atas tanah, desa, nomor, nama pemilik, luas (misal SHM No

234 desa Tridadi a.n. Paijo Dimejo luas 456m2). Jika lebih dari 1, dituliskan atau dilampirkan

sebagai daftar lampiran tambahan.

2. Luas ruang tempat usaha diisi luas ruang usaha dan fasilitas pendukung usaha (misal Parkir).

3. Status penggunaan coret yang tidak perlu (milik sendiri / sewa / kerjasama / kerelaaan).

III. DATA USAHA / KEGIATAN

1. Jenis usaha/kegiatan diisi jenis usaha yang dilakukan pada lokasi kegiatan usaha, (agar

memperhatikan izin operasional yang dibutuhkan).

2. Nama usaha/kegiatan diisi nama usaha jika dikehendaki (misal Toko “MURAH”)

3. Jam kerja/durasi kegiatan diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha dalam 1 (satu) hari.

4. Jumlah tenaga kerja diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi kapasitas

usaha/jumlah karyawan total (L: ... orang, P: ... orang)

5. Mesin/penggunaan listrik diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk

penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) 1 PK = 735.5 watt.

6. Sarana/mesin/alat diisi sarana/mesin/alat yang dipergunakan dalam menyelenggarakan

kegiatan usaha (misal mesin cetak, lampu, komputer, dstnya).

7. Kapasitas usaha/kegiatan diisi jumlah hasil produksi/jumlah kamar/jumlah kursi/omset

dalam satuan hari/bulan/tahun sesuai dengan jenis usaha.

8. Modal diisi jumlah modal usaha/kegiatan tidak termasuk tanah dan bangunan.

IV. SKET BANGUNAN YANG DIGUNAKAN

(Menunjukkan bagian bangunan yang digunakan untuk kegiatan usaha)

V. DENAH LOKASI


VI. TETANGGA Diisi nama dan tandatangan tetangga yang berbatasan langsung, sesuai dengan jumlah tetangga pada lokasi kegiatan usaha.

VII. LAMPIRAN PERSYARATAN 11. .................... diisi penambahan lampiran, misal Peta Lokasi, Surat Keterangan Waris, dll

B. PENANDATANGANAN 1. Tempat dan tanggal permohonan. 2. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan berbentuk badan). 4. .......... Diisi nama pemohon.

C. SURAT PERNYATAAN 1. Nama diisi nama pemohon.

a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan. b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi

untuk badan/orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau sebutan lain oleh direksi badan).

2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon. 3. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas. 4. Pekerjaan:

a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan. b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi.

5. ........ diisi nama pemohon perorangan atau nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT / Koperasi / Yayasan / CV / dan lain-lain).

6. Tanda tangan, diisi: a. Tempat dan tanggal penandatanganan. b. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan c. Tanda tangan pemohon dan cap (untuk pemohon berbentuk badan). d. Nama Pemohon.

Misal : Lokasi pada sebuah bangunan pertokoan, pada toko nomor 2

2 1 5 4 3

U

the pull

quote

text

box.]

Jl Magelang Km 10 (p4an Beran)

Jl. Mag

elang

Km

9 (p

4an

Den

ggu

ng

)

LAP

Denggung

Lap Beran

LOKASI

Ciri

Ciri

Ciri

Akses dari

Jalan Utama Balai Desa

Tridadi

Ciri

Bappeda

Masjid Agung Ciri

DPRD

2. FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN GANGGUAN

Nomor : Kepada

Lamp : Yth. .....................................................

Perihal : Permohonan Perubahan …………………………………………………

Izin Gangguan di Sleman

Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan perubahan Izin Gangguan Nomor

........................................... yang ditetapkan pada tanggal ................................ untuk

(perubahan sarana usaha, penambahan kapasitas usaha, perluasan lahan dan bangunan

usaha, dan/atau perubahan waktu atau durasi operasi usaha.*) dengan data sebagai

berikut:


1. Nama : ..................................................................................

2. NIK : ..................................................................................

3. Alamat : ..................................................................................

4. Nomor telepon : ..................................................................................

5. Jabatan : .................................................................................



…………………………. Telepon: ..................................

RT/RW……………..... Padukuhan ..............................

Desa ………………….. Kecamatan ..............................

8. Penerima Kuasa

a. Nama : ..................................................................................

b. NIK : ..................................................................................

c. Nomor telepon : ..................................................................................



..................................................................................

2. Luas ruang tempat usaha :

awal : ............... m2

perubahan : ............... m2





3. Jam kerja/durasi kegiatan

awal : …… jam dalam sehari.

perubahan : …… jam dalam sehari.

4. Jumlah tenaga kerja

awal : …… orang (L: ..… orang, P: ..... orang)

perubahan : …... orang (L: .…. orang, P: ..... orang)

5. Mesin/penggunaan listrik

awal : ……………… PK/Watt (1 PK = 735,5 watt)

perubahan : ……………… PK/Watt (1 PK = 735,5 watt)

6. Sarana/mesin/alat : ..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................


8. Modal : ..................................................................................


(Menunjukkan bagian bangunan yang digunakan untuk kegiatan usaha)



VI. TETANGGA

ARAH NAMA KETERANGAN TANDA

TANGAN

Sebelah

depan

1. ………..………. 1.

2. …………………, dst 2.

Sebelah

belakang

1. …………..……. 1.

2. …………………, dst 2.

Sebelah

kanan

1. ……………..…. 1.

2. …………………, dst 2.

Sebelah

kiri

1. ………………... 1.

2. …………………, dst 2.


position the text box anywhere in the document. Use the Text Box Tools tab to

change the formatting of the pull quote text box.]

U

the pull

quote

text

box.]



2. surat kuasa bila dikuasakan dan fotokopi kartu tanda penduduk penerima kuasa

yang masih berlaku;


4. fotokopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja sama, atau surat kerelaan dari

pemilik tanah apabila tanah yang digunakan bukan milik pemohon;


6. fotokopi IMB;

7. Izin Gangguan asli;

8. ......................................................................................., dst


sampaikan tidak benar dan/atau usaha/kegiatan kami melanggar peraturan


perundang-undangan.

Sleman, …………………………..

Hormat kami,

Materai

(…….………………………….)

Mengetahui,

Nomor : ………………………….. Nomor : …...…………………...

Tanggal : ………………………….. Tanggal : ………………………...

Dukuh .....………………………….. Kepala Desa ..………………………...

………………………………………... …………………………………………..

Nomor : ………………………………….

Tanggal : ………………………………….

Camat ..........................

………………………………………………

SURAT PERNYATAAN


Nama : …………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………





berlaku.




manapun.











Sleman,


Materai

(…….………………………….…)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN GANGGUAN

A. IDENTITAS PEMOHON 1. Kepada diisi Yth. Kepala BPMPPT atau Yth. Camat ....... (jika jenis usaha/kegiatan menjadi

kewenangan kecamatan) 2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon

3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan 4. Nomor dan Tanggal Izin Gangguan diisi sesuai dengan Izin yang dimiliki untuk dilakukan

perubahan. 5. Untuk (perubahan sarana usaha, penambahan kapasitas usaha, perluasan lahan dan

bangunan usaha, dan/atau perubahan waktu atau durasi operasi usaha.*)coret yang tidak perlu

I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN 1. Nama diisi nama pemohon (calon pemilik izin)

a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi

untuk badan / orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau sebutan lain oleh direksi badan)

2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon 3. Alamat diisi alamat pemohon sesuai dengan identitas 4. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu 5. Jabatan

a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan, atau b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi).

6. Nama badan/perorangan diisi nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/ Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain) apabila pemohon berbentuk badan.dan diisi perorangan apabila pemohon adalah orang pribadi.

7. Alamat Usaha diisi alamat lokasi kegiatan usaha : nama jalan, nomor

Telepon diisi nomor telepon lokasi kegiatan usaha

RT/RW diisi Nomor RT dan RW lokasi kegiatan usaha

Padukuhan diisi nama padukuhan lokasi kegiatan usaha

Desa diisi nama desa lokasi kegiatan usaha

Kecamatan diisi nama kecamatan lokasi kegiatan usaha 8. Penerima Kuasa

a. Nama diisi nama kuasa pemohon b. NIK diisi nomor induk kependudukan kuasa pemohon. c. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.

II. DATA HAK ATAS TANAH 1. Data hak atas tanah diisi jenis hak atas tanah, nomor, nama pemilik, luas (misal SHM No

234 a.n. Paijo Dimejo luas 456m2). Jika lebih dari 1, dituliskan atau dilampirkan sebagai daftar lampiran tambahan.

2. Luas ruang tempat usaha awal diisi luas kegiatan usaha dan fasilitas pendukungnya (misal Parkir) sebelum perubahan (saat diizinkan). Luas ruang tempat usaha perubahan diisi luas kegiatan usaha dan fasilitas pendukungnya (misal Parkir) setelah perubahan.

3. Status penggunaan coret yang tidak perlu (milik sendiri/sewa/kerjasama/ kerelaaan)

III. DATA USAHA / KEGIATAN 1. Jenis usaha/kegiatan diisi jenis usaha yang dilakukan pada lokasi kegiatan usaha, (agar

memperhatikan izin operasional yang dibutuhkan). 2. Nama usaha diisi nama usaha jika dikehendaki (misal Toko “MURAH”) 3. Jam kerja/durasi Kegiatan awal diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha dalam 1 (satu)

hari sebelum perubahan (saat diizinkan). Jam kerja/durasi kegiatan perubahan diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha dalam 1 (satu) hari setelah perubahan.

4. Jumlah tenaga kerja awal diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi kapasitas usaha/jumlah karyawan total (L: ..… orang, P: ..... orang) sebelum perubahan (saat diizinkan). Jumlah tenaga kerja perubahan diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi kapasitas usaha/jumlah karyawan total (L: ..… orang, P: ..... orang) setelah perubahan.

5. Mesin/penggunaan listrik awal diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) sebelum perubahan (saat diizinkan) dengan satuan 1 PK = 735.5 watt. Mesin/penggunaan listrik perubahan diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) setelah perubahan dengan satuan 1 PK = 735.5 watt.

6. Sarana/mesin/alat diisi sarana/mesin/alat yang dipergunakan dalam menyelenggarakan kegiatan usaha (misal mesin cetak, lampu, komputer, dstnya).

7. Kapasitas usaha/kegiatan diisi jumlah hasil produksi/jumlah kamar/jumlah kursi/omset dalam satuan hari/bulan/tahun.

8. Modal diisi jumlah modal usaha tidak termasuk tanah dan bangunan.

IV. SKET BANGUNAN YANG DIGUNAKAN (Menunjukkan bagian bangunan yang digunakan untuk kegiatan usaha)

V. DENAH LOKASI


VI. TETANGGA

Diisi nama dan tandatangan tetangga yang berbatasan langsung, sesuai dengan jumlah

tetangga pada lokasi kegiatan usaha.


8. .................... diisi penambahan lampiran, misal Peta Lokasi, Surat Keterangan Waris, dll


2 1 5 4 3

U

the pull

quote

text

box.]


Jl. Mag

elang

Km

9 (p

4an

Den

ggu

ng

)

LAP

Denggung

Lap Beran

LOKASI

Ciri

Ciri

Ciri

Akses dari

Jalan Utama

Balai Desa Tridadi

Ciri

Bappeda

Masjid Agung Ciri

DPRD

B. PENANDATANGANAN

1. Tempat dan tanggal permohonan

2. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan

3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan berbentuk badan)

4. .............. diisi nama pemohon

C. SURAT PERNYATAAN

1. Nama diisi nama pemohon

a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan


untuk badan atau orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau

sebutan lain oleh direksi badan)


3. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas.

4. Pekerjaan:


b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi.

5. ........... diisi nama pemohon perorangan atau nama badan sesuai dengan akta badan

(nama PT/Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain).

6. Tanda tangan, diisi:

a. Tempat dan tanggal penandatanganan.

b. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan.

c. Tanda tangan pemohon dan cap (untuk pemohon berbentuk badan).

d. Nama pemohon.

3. FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN DOKUMEN/DUPLIKAT

IZIN GANGGUAN

Nomor : Kepada

Lamp : Yth. .....................................................

Perihal : Permohonan Penggantian …………………………………………………

Dokumen/Duplikat Izin Gangguan di Sleman

Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan penggantian dokumen

Izin Gangguan Nomor ................................. yang ditetapkan pada tanggal ..........................

dikarenakan (RUSAK/HILANG*) dengan data sebagai berikut:


1. Nama : ..................................................................................

2. NIK : ..................................................................................

3. Alamat : ..................................................................................

4. Nomor Telepon : ..................................................................................

5. Jabatan : .................................................................................



…………………………. Telepon: ..................................

RT/RW……………..... Padukuhan ..............................

Desa ………………….. Kecamatan ..............................

8. Penerima Kuasa

a. Nama : ..................................................................................

b. NIK : ..................................................................................

c. Nomor Telepon : ..................................................................................



..................................................................................









6. Sarana/mesin/alat :

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................


Bersama ini pula kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan sanggup untuk

memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sleman, …………………………..

Hormat kami,

Materai

(…….………………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : …………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………





berlaku.




manapun.











Sleman,


Materai

(…….………………………….…)

PETUNJUK DAN CONTOH PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN

DOKUMEN / DUPLIKAT IZIN GANGGUAN


1. Kepada diisi Yth. Kepala BPMPPT atau Yth. Camat ....... (jika jenis usaha/kegiatan

menjadi kewenangan kecamatan).

2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon.

3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan.

4. Izin Gangguan Nomor ……. (diisi nomor izin gangguan yang dimintakan penggantian

dokumen/duplikat) yang ditetapkan pada tanggal …….(diisi tanggal izin gangguan)

dikarenakan RUSAK/HILANG *) coret yang tidak perlu.


1. Nama diisi nama pemohon (calon pemilik izin).


b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab

(direksi untuk badan / orang yang diberikan kewenangan selaku kepala

cabang atau sebutan lain oleh direksi badan).


3. Alamat diisi Alamat sesuai dengan identitas.

4. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.

5. Jabatan:


b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi).

6. Nama badan/perorangan diisi nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/

Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain) apabila pemohon berbentuk badan.

7. Alamat usaha/kegiatan diisi alamat lokasi kegiatan usaha : nama jalan, nomor,


RT/RW diisi Nomor RT dan RW lokasi kegiatan usaha



Kecamatan diisi nama kecamatan lokasi kegiatan usaha

8. Penerima Kuasa

a. Nama diisi nama kuasa pemohon

b. NIK diisi nomor induk kependudukan kuasa pemohon.

c. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.


1. Data hak atas tanah diisi jenis hak atas tanah, desa, nomor, nama pemilik, luas

(misal SHM No 234 desa Tridadi a.n. Paijo Dimejo luas 456m2). Jika lebih dari 1,

dituliskan atau dilampirkan sebagai daftar lampiran tambahan.

2. Luas ruang tempat usaha diisi luas ruang usaha dan fasilitas pendukung usaha

(misal Parkir).

3. Status penggunaan coret yang tidak perlu (milik sendiri / sewa / kerjasama /

kerelaaan).

III. DATA USAHA / KEGIATAN

1. Jenis usaha/kegiatan diisi jenis usaha yang dilakukan pada lokasi kegiatan usaha.

2. Nama usaha/kegiatan diisi nama usaha (misal Toko “MURAH”)

3. Jam kerja/durasi kegiatan diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha

diselenggarakan dalam 1 (satu) hari.

4. Jumlah tenaga kerja diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi

kapasitas usaha/jumlah karyawan total (L: ... orang, P: ... orang)

5. Mesin/penggunaan listrik diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk

penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) 1 PK =

735.5 watt.

6. Sarana/mesin/alat diisi sarana/mesin/alat yang dipergunakan dalam

menyelenggarakan kegiatan usaha (misal mesin cetak, lampu, komputer, dstnya).

7. Kapasitas usaha/kegiatan diisi jumlah hasil produksi/jumlah kamar/jumlah

kursi/omset dalam satuan hari/bulan/tahun sesuai dengan jenis usaha.

B. PENANDATANGANAN


2. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan berbentuk badan)

4. Diisi nama pemohon

C. SURAT PERNYATAAN

1. Nama diisi nama pemohon.


b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab

(direksi untuk badan atau orang yang diberikan kewenangan selaku

penanggung jawab/kepala cabang/dll oleh direksi badan).



4. Pekerjaan:

a. diisi pekerjaan pemohon bagi pemohon perorangan.

b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi

5. …….. diisi nama pemohon perorangan atau nama badan sesuai dengan akta badan

(nama PT/ Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain).



b. Tanda tangan pemohon dan cap (untuk pemohon berbentuk badan).

c. Nama Pemohon.

4. FORMULIR PERMOHONAN PEMBARUAN IZIN GANGGUAN

Nomor : Kepada

Lamp : Yth. .....................................................

Perihal : Permohonan pembaruan …………………………………………………

izin gangguan di Sleman

Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan pembaruan Izin Gangguan

Nomor ........................ yang ditetapkan pada tanggal .......................... dengan data

sebagai berikut:


1. Nama : ..................................................................................

2. NIK : ..................................................................................

3. Alamat : ..................................................................................

4. Nomor telepon : ..................................................................................

5. Jabatan : .................................................................................



…………………………. Telepon: ..................................

RT/RW……………..... Padukuhan ..............................

Desa ………………….. Kecamatan ..............................

8. Penerima kuasa

a. Nama : ..................................................................................

b. NIK : ..................................................................................

c. Nomor telepon : ..................................................................................



..................................................................................









6. Sarana/mesin/alat :

..................................................................................

..................................................................................

..................................................................................


8. Modal usaha/kegiatan : ..................................................................................






position the text box anywhere in the document. Use the Text Box Tools tab to change

the formatting of the pull quote text box.]

U the

pull quote

text box.]

VI. LAMPIRAN PERSYARATAN


2. surat kuasa apabila dikuasakan dan fotokopi KTP penerima kuasa yang masih

berlaku;

3. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) wilayah Daerah dan Nomor Pokok Wajib

Pajak Daerah (NPWPD);

4. fotokopi akta pendirian badan beserta akta perubahan badan yang telah disahkan

oleh pejabat yang berwenang, apabila pemohon berbentuk badan;

5. fotokopi akta pembukaan cabang jika kantor pusat badan berada di luar wilayah

daerah dan atau surat penunjukan/pengangkatan sebagai penanggung jawab

kegiatan usaha apabila kantor pusat badan berada di luar wilayah daerah;


7. fotokopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja sama, atau surat kerelaan dari

pemilik tanah apabila tanah yang digunakan bukan milik pemohon;

8. fotokopi KTP pemilik tanah yang masih berlaku bagi tanah yang digunakan bukan

milik pemohon;


10. fotokopi IMB;

11. ......................................................................................................, dst


sampaikan tidak benar dan/atau kegiatan/usaha kami melanggar peraturan


perundang-undangan.

Sleman, …………………………..

Hormat kami,

Materai

(…….………………………….)

SURAT PERNYATAAN


Nama : …………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………





berlaku.




manapun.











Sleman,


Materai

(…….………………………….…)

PETUNJUK DAN CONTOH PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PEMBARUAN IZIN GANGGUAN A. IDENTITAS PEMOHON

1. Kepada diisi Yth. Kepala BPMPPT atau Yth. Camat ....... (jika jenis usaha/kegiatan menjadi kewenangan kecamatan).

2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon. 3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan. 4. Izin Gangguan Nomor ……. (diisi nomor izin gangguan yang dimintakan pembaruan) yang

ditetapkan pada tanggal …….(diisi tanggal izin gangguan). I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN) 1. Nama diisi nama pemohon (calon pemilik izin).

a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan. b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi

untuk badan / orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau sebutan lain oleh direksi badan).

2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon. 3. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas. 4. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu. 5. Jabatan:

a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan. b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi).

6. Nama badan/perorangan diisi nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/ Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain) apabila pemohon berbentuk badan.

7. Alamat usaha/kegiatan diisi alamat lokasi usaha/kegiatan: nama jalan, nomor,


RT/RW diisi nomor RT dan RW lokasi kegiatan usaha



Kecamatan diisi nama kecamatan lokasi kegiatan usaha 8. Penerima Kuasa 9. Nama diisi nama kuasa pemohon. 10. NIK diisi nomor induk kependudukan kuasa pemohon. 11. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu. II. DATA HAK ATAS TANAH 1. Data hak atas tanah diisi jenis hak atas tanah, desa, nomor, nama pemilik, luas (misal SHM

No 234 desa Tridadi a.n. Paijo Dimejo luas 456m2). Jika lebih dari 1, dituliskan atau dilampirkan sebagai daftar lampiran tambahan.

2. Luas ruang tempat usaha diisi luas ruang usaha dan fasilitas pendukung usaha (misal Parkir).

3. Status penggunaan coret yang tidak perlu (milik sendiri / sewa / kerjasama / kerelaaan). III. DATA USAHA / KEGIATAN 1. Jenis usaha/kegiatan diisi jenis usaha yang dilakukan pada lokasi kegiatan usaha, (agar

memperhatikan izin operasional yang dibutuhkan). 2. Nama usaha/kegiatan diisi nama usaha jika dikehendaki (misal Toko “MURAH”) 3. Jam kerja/durasi kegiatan diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha dalam 1 (satu) hari. 4. Jumlah tenaga kerja diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi kapasitas

usaha/jumlah karyawan total (L: ... orang, P: ... orang) 5. Mesin/penggunaan listrik diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk

penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) 1 PK = 735.5 watt. 6. Sarana/mesin/alat diisi sarana/mesin/alat yang dipergunakan dalam menyelenggarakan

kegiatan usaha (misal mesin cetak, lampu, komputer, dstnya). 7. Kapasitas usaha/kegiatan diisi jumlah hasil produksi/jumlah kamar/jumlah kursi/omset

dalam satuan hari/bulan/tahun sesuai dengan jenis usaha. 8. Modal diisi jumlah modal usaha tidak termasuk tanah dan bangunan. IV. SKET BANGUNAN YANG DIGUNAKAN



2 1 5 4 3

V. DENAH LOKASI


VI. LAMPIRAN PERSYARATAN

11. .................... diisi penambahan lampiran, misal Peta Lokasi, Surat Keterangan Waris, dll

B. PENANDATANGANAN


2. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan

3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan bebrbentuk badan)

4. .............. Diisi nama pemohon

C. SURAT PERNYATAAN

1. Nama diisi nama pemohon.



untuk badan atau orang yang diberikan kewenangan selaku penanggung

jawab/kepala cabang/dll oleh direksi badan).



4. Pekerjaan:

a. diisi pekerjaan pemohon bagi pemohon perorangan.

b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi

5. …….. diisi diri sendiri atau nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/

Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain).



b. Tanda tangan pemohon dan cap (untuk pemohon berbentuk badan).

c. Nama pemohon.

U

the pull

quote

text

box.]


Jl. Mag

elang

Km

9 (p

4an

Den

ggu

ng

)

LAP

Denggung

Lap Beran

LOKASI

Ciri

Ciri

Ciri

Akses dari

Jalan Utama

Balai Desa

Tridadi

Ciri

Bappeda

Masjid Agung Ciri

DPRD

5. FORMULIR PELAPORAN IZIN GANGGUAN SETIAP 5 (LIMA) TAHUN

Nomor : Kepada

Lamp : ...... berkas Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup

Perihal : pelaporan izin gangguan

setiap 5 (lima) tahun di Sleman

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………

Badan/Perorangan : ………………………………………………………………………… ............

NIK : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

: ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Nomor telepon : ................................................................................................

sebagai pemilik izin dengan ini melaporkan usaha/kegiatan sebagai bentuk

pelaksanaan ketentuan kewajiban atas Izin Gangguan Nomor

................................................. yang diterbitkan pada tanggal .......................,

sebagaimana kami sampaikan dalam lampiran sebagai berikut:

1. Laporan usaha/kegiatan yang memuat profil kegiatan usaha dan informasi

pelaksanaan kegiatan usaha, tenaga kerja, sarana, kapasitas, penggunaan lahan

dan bangunan, dan waktu atau durasi usaha.

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik izin yang masih berlaku.

3. Fotokopi dokumen lingkungan dan/atau izin lingkungan.

4. Fotokopi izin mendirikan bangunan.

5. Fotokopi izin operasional kegiatan usaha.

Bersama ini kami menyatakan sanggup untuk melaporkan usaha/kegiatan kami

setiap 5 (lima) tahun selama usaha/kegiatan berjalan dan melaporkan apabila

terdapat perubahan usaha/kegiatan.

Demikian laporan ini kami buat dengan sesungguhnya sesuai dengan kondisi

kegiatan usaha yang sebenarnya.

Sleman, …………………………..

Hormat kami,

Materai

(…….………………………….)

PETUNJUK DAN CONTOH PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN IZIN GANGGUAN


1. Kepada diisi Yth. Badan Lingkungan Hidup

2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon

3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan

4. Nama diisi nama pemohon

a. Untuk perorangan : diisi nama pemohon perorangan

b. Untuk badan : diisi nama pemohon yang menjadi penanggung

jawab (direksi untuk badan atau orang yang diberikan kewenangan selaku

penanggung jawab/kepala cabang atau sebutan lain oleh direksi badan)

5. Badan/perorangan:

c. Untuk perorangan : diisi perorangan

d. Untuk badan : diisi nama badan sesuai dengan akta badan

(nama PT / Koperasi / Yayasan / CV / dan lain-lain) apabila pemohon

berbentuk badan.

6. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon

7. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas

8. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu

9. Izin Gangguan Nomor ……. (diisi nomor izin gangguan yang dimintakan pembaruan)

yang ditetapkan pada tanggal …….(diisi tanggal izin gangguan)

B. PENANDATANGANAN

1. Tempat dan tanggal permohonan.

2. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan.

3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan berbentuk badan).

4. Diisi nama pemohon.

1. formulir permohonan izin gangguan barudepokkec.slemankab.go.id/wp-content/uploads/2015/10/... ·...

Documents