1

PERMOHONAN IZIN 1. No. Register200316-2307-XXII-2014

PEMANFAATAN PESAWAT TERAPI

SINAR-X / BERKAS ELEKTRON2.Kepada

Yth. Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir

Jl. Gajah Mada No.8, Jakarta Pusat 10120

Tlp. (021) 63858269 Pes. 3214, Fax (021) 63856613

3.vPermohonan: baru perpanjangan No. 087-279-XI-2014m.b 07 /08 /2014

Tgl bln thn

3.1.Nama Instani:RUMAH SAKIT NALA HUSADA

3.2.Nama Lengkap pemohon:NIMAS AGUSTINA PRATOMO, yang bertindak untuk dan atas nama sendiri/instansi

3.3.J a b a t a n:Pemegang Izin

3.4.Alamat Instansi:Jalan Kenangan 123, Bangsalsari

Kabupaten/Kota:JemberKode Pos.68154

.

Propinsi:Jawa TimurTelepon.0331

Kode wilayah7717546

Nomor telepon

Email:Nime-sama@nalahusada.comFaksimile.0331

Kode wilayah723811

Nomor fax

4Izin Pelayan Kesehatan dari Dinas Kesehatan setempat No.007/SIMRS/DKK/FBG/VII/21m.b 22/02 /1997

Tgl bln thn

5. Lokasi/tempat pemanfaatan pesawat sinar-X

Alamat Instansi:Jalan Kenangan 123, Bangsalsari

.

6Sumber radiasi

6.1Terapi berkas elektron (apabila memiliki lebih dari satu pesawat sinar-X gunakan formulir tambahan pada halaman 5 form ini)

6.1Nama Pesawat: Aquilion4 medical CT Scan TOSHIBA6.1.7vJenis filter: Al Mo Cu, tebal 3 mm

6.1.1Nama Pabrik: TOSHIBA6.1.8Kebocoran kepala tabunga. jarak 5 cm. 0,002 mR/jam

6.1.2Tipe: Aquilion4 Z-1892-1b. jarak 1 m. 0,0003 mR/jam

6.1.3No. Seri tabung: CXB-750D/4A6.1.9Beban kerja12 orang/hari

6.1.4Kondisi maksimum: 6 MV6.1.10Dosis keluaran pada jarak penyinaran5 Gy/detik

6.1.5Tegangan Operasi: 1 MV - 5,5 MV6.1.11Masa berlaku kalibrasi Output s.d. 23/ 07/ 2017

Tgl bln thn

6.1.12Tahun pembuatan:2011

6.1.6Jarak penyinaran nominal: 50 cm6.1.13Tahun pemasangan:2014

6.2vTerapi sinar-X (apabila memiliki lebih dari satu pesawat sinar-X gunakan formulir tambahan pada halaman 6 form ini)

6.2Nama Pesawat: Varian GS-20306.2.8vDiapragma: dapat diatur tidak dapat

6.2.1Nama Pabrik: Varian Medical Systems6.2.9vLampu indicator: ada tidak ada

6.2.2Tipe/ No. seri : GS-20306.2.10Kolimator: ada tidak ada

6.2.3Aktivitas maximum: 120 kV 17 mA/ s.6.2.11Kebocoran kepala tabunga. jarak 5 cm. 0,001 mR/jam

6.2.4Insert tubeb. jarak 1 m. 0,0005 mR/jam

a. Tipe tabung: IEC605226.2.12Beban kerja12 orang/hari

b. No. seri tabung: CKCN-009A/3B6.2.13Dosis keluaran pada jarak penyinaran5 Gy/detik

6.2.5vJarak penyinaran nominal: 40 cm6.2.14Masa berlaku kalibrasi Output s.d. 23/07 /2017

Tgl bln thn

6.2.6Filter bawaanv: Al Mo Cu, tebal 2,2 mm 6.2.15Tahun pembuatan:2012

6.2.7Filter tambahan: Al Mo Cu, tebal 5 mm 6.2.16Tahun pemasangan:2014

Formulir ini dapat digandakan sendiri untuk permohonan perpanjangan izin berikutnya

7.Pemasok Pesawat Terapi

7.1Importir / Instalatir pesawat Terapi Khusus bidang kesehatan

7.1.1Nama Instansi: NISHIMURA MEDICAL INSTRUMENT CO.,LTD.

7.1.2Alamat: 118, Kamitoba-kitashimadacho Minami-ku, Kyoto, JAPAN

: Tel+81-75-672-0306(Japanese Only)Fax+81-75-672-6396E-mailinfo@nime.co.jpURLhttp://www.nime.co.jp/en/

7.1.3Izin Impor/Instalatir BAPETEN: 102002787-P m.b 11 /08/ 2011

Tgl bln thn

7.2Hibah / bantuan dari: * Salinan sah surat pernyataan hibah supaya dilampirkan

7.2.1Nama Instansi:

7.2.2Alamat:

:

8.Instalatir (yang memasang pesawat teleterapi)

8.1.Nama Instansi: NISHIMURA MEDICAL INSTRUMENT CO.,LTD.

8.2Alamat: 118, Kamitoba-kitashimadacho Minami-ku, Kyoto, JAPAN

8.3Izin Impor/Instalatir BAPETEN: 102002787-P m.b 11 /08/ 2011

Tgl bln thn

9.Instalasi pesawat terapi (apabila memiliki lebih dari satu pesawat terapi gunakan formulir tambahan pada halaman 7 form ini)

9.1.1Gambar denah ruangan untuk pemasangan baru :

1. Lampirkan cetak biru skala 1: 50 dengan penampang melintang minimum 3 (tiga) penampang

2. Gambar harus mendapat persetujuan dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir

3. Gambar yang dilampirkan ada 2 yaitu : a. gambar lokasi tempat kerja radiasi sekala 1 : 200

v b. gambar ruangan skala 1 : 50

9.1.24. Perhitungan tebal dindingv ada tidak ada, disetujui tanggal : 28/03 /2013

Tgl bln thn

9.1.3Letak ruangan Lantai dasar basement

Ukuran ruangan: 500 cm x 475 cm x 400 cm (tidak termasuk ruang operator)

Dinding intalasi TeleterapivBahan beton tembok bata lainnya .............................

Tebal dinding: - kanantebal 15 cm + 0,5 mm Pb

: - depantebal 15 cm + 0,5 mm Pb

: - atastebal 15 cm + 0,5 mm Pb

: - bawahtebal 15 cm + 0,5 mm Pb

: - ruang operatortebal 15 cm + 0,5 mm Pb

9.1.4Pengamat pasienv: CCTV kaca Pb

9.1.5Pintu masuk ruang pesawat terapi : ukuran 125 cm x 200 cm

v: bahan kayu/triplektebal . mm + mm Pb

besitebal 75 mm + 0,3 mm Pb

9.2.1vSistem keselamatan

a. Interlock sistemv: ada tidak adad. Tanda posisi sumbervv: ada tidak ada

b. Intercom: ada tidak adae. Sistem pengaman sumber secara manual: ada tidak ada

vc. Switc/pemutus arus listrik: ada tidak adaf. Lain-lain ............................................

9.2.2Penggunaan ruang sekitar ruang isntalasi

a. sebelah kanan: Ruang analisise. sebelah belakang: Kamar Mandi

b. sebelah kiri: Ruang autopsif. sebelah bawah: Tempat Parkir

c. sebelah atas: Gudang

d. sebelah depan: Koridor

10Kualifikasi Tenaga Kerja

10.1.1Penanggung Jawab Sumber Radiasi

Nama: Alviss Niko Utomo

Jabatan: Advisor Proteksi Radiasi

10.1.2vPetugas Proteksi Radiasi

Namav: Cliff Angkasa Putra Film badge ada tidak ada

Pendidikan terakhir: Ahli Radioterapi Fisika Medik ATRO APRO ASRO D III Radiologi ATEM

Pelatihan Proteksi Radiasiv: tidak pernah pernah, lama pelaksanaan 27 hari

Surat izin Bekerja PPR No.: 06337.117.00.23.07.2013 berlaku s.d. 28/03/2016

Tgl bln thn

10.2Pekerja Radiasi

10.2.1Tenaga Medik

PENDIDIKAN

Film badgePenataran Radioterapi

N a m a vadaTidak adaAhli RadioterapisudahBelum

Sakura Hutoyovvvv

Orihime Nabilavvv

Okabe Ristantovvv

Lelouch Vi Baskorov

10.2.2Tenaga Dosimetri

PENDIDIKAN

Film badgePenataran Radioterapi

N a m a vadaTidak adavFisika MedikAhli Radioterapivsudahbelum

Hinata Yuri Sembiring

Shintarou Bima Putravvvv

Lucy Julianavv

Conan Adi Sugondovvv

10.2.3Tenaga Paramedik

Pendidikan Terakhir

N a m a Film badgeFisikaAhli APATASATDSLPenataranRadioterapi

adaTidak adaMedikRadioterapiROROROEMIII

TAsudahbelum

Shizune Lestarianivvvvvv

Lisanna Anjani

Mirajane Anjanivvvvv

Gray Bayu Gunawanv

vvArthur Kirkskandivvv

Shirou Emiya Hutomov

Suzaku Mulyadivvvv

vHitsugaya Arjunav

vGilbert Dyo Baskaravvv

vIshida Yuka Saskitovv

vKaito Williatmajavvv

vLen Sugiyamav

vWendy Sari Anantav

v11.Prosedur Kerja

ada tanggal persetujuan 28 /03 /2014

Tgl bln thn

dalam proses

belum ada

11.Peralatan Proteksi Radiasi

11.1Alat monitor radiasi Lapangan

Surveymeter Lapangan

v ada tidak adaMerk:NervTipe:Eva-01No. seri:4747Xm.b. kalibrasi s.d23/09/2017

Tgl bln thn

11.2Alat monitor radiasi ruangan

Surveymeter statis

v ada tidak adaMerk:CoppelionTipe:ICS 331No. seri:X238IIm.b. kalibrasi s.d23/09/2017

Tgl bln thn

11.3Alat Kalibrasi output lokal

Dosimeter output

v ada tidak adaMerk:EurekaTipe:07-Renton-XIIINo. seri:172401-99m.b. kalibrasi s.d 23/09/2017

Tgl bln thn

11.4vvAlat monitor radiasi Perorangan

va. Film badge ada tidak adajumlah16unitDiproses oleh BPFK-Depkes P3KRBiN-BATAN

a. TLD Badge ada tidak adajumlah27unitvDiproses oleh BPFK-Depkes P3KRBiN-BATAN

vb. Pocket Dosimeter ada tidak adajumlah36unitRange0,001 mR

c. Dosimeter lainnya..Jumlah24unitRange0,0005 mR

11.5vAlat bantu pasien

va. Kolimator ada tidak adajumlah12unit

b. Wedge Filter ada tidak adajumlah8unit

vvc. Lempeng Pb ada tidak adajumlah24unittebal0,2mm Pb

vd. Pelindung Organ ada tidak adajumlah30unit

e. Dosimeter + Test source ada tidak adajumlah27unit

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya selaku pemohon atau pejabat yang berwenang, yang melaksanakan permohonan atas nama Perusahaan/Instansi pemohon, menyatakan bahwa saya benar-benar telah memahami persyaratan yang diminta oleh BAPETEN dan bersedia melakukannya. Saya juga menjamin kebenaran keterangan yang diberikan tersebut di atas beserta lampiran-lampirannya dan menyatakan bahwa pesawat sinar-X/mesin berkas elektron yang disebutkan dalam permohonan ini dipergunakan sepenuhnya untuk maksud dan dengan cara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

,

Atas nama perusahaan/instansi pemohon

Materai Rp. 6000Cap dan tandatangan

Nama:NIMAS AGUSTINA PRATOMO

Jabatan:Pemegang Izin

D:\FormulirIzin\terapisinar-X.doc , By. Johan Sukahar Page 3 - 5