NURSALAM-2013

DOKUMENTASI DOKUMENTASI PELAKSANAAN PROGRAM PELAKSANAAN PROGRAM BIMBINGAN MAHASISWABIMBINGAN MAHASISWA

By: NursalamBy: Nursalam

TUJUAN PEMB. PROFESITUJUAN PEMB. PROFESI1. Menumbuhkan kepekaan thd kebutuhan

pasien akan asuhan keperawatan2. Tanggap thd situasi yg terjadi disekitarnya3. Mengembangkan kemampuan penalaran

ilmiah, penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan

4. Menumbuhkan sikap percaya diri dan kemandirian

5. Melatih bekerja dlm TEAM

PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN KLINIKKLINIK

Menyimpulkan dgn klien apa yg telah dicapai

Laporan ! Evaluasi ! Umpan balik

Validasi/pengkajian, Dx, intervensi, ronde kep, bedside teaching

Kontrak dgn klien

Membaca informasi ttg klien, kaitkan dg laporan pendahuluan

Pre Konferen

Laporan pendahuluan

MAHASISWA

Bimbingan dan obs ttg kemampuan interpersonal

Bimbingan u/ menumbuhkan kemampuan intelektual, tehnik, interpersonal.Ronde kep

Mengobservasi mahasiswa

Evaluasi Pemahaman mahasiswa

Pre Konferen

Memberikan informasi ttg klien

PEMBIMBING

Pra interaksi

1 jam

Introduksi

Fase Kerja

4-5jam

Terminasi

NURSALAM-2013

3. MENCATAT PERKEMBANGAN 3. MENCATAT PERKEMBANGAN PASIEN DI STATUSPASIEN DI STATUS

1. MENGISI FORM - DOKUMENTASI PERAWAT

2. MENGISI LEMBAR OBSERVASI

3. MENGISI SBAR

4. MENULIS LAPORAN OVERAN / TIMBANG TERIMA

1. Didiklah mahasiswa, tapi ingat bahwa mereka akan hidup bukan dijamanmu

2. Mahasiswa belajar menerapkan teori, bukan untuk praktik pengganti dinas

3. Mhs bukan orang yg super, semua serba bisa

4. Tidak perlu memaksakan kehendak kita (hrs diberikan justifikasi)

5. Lain-lain????? – monggo saja!

I N G A T !

• Kami merekrut orang-orang yang sangat kompeten, lalu kami ciptakan lingkungan dimana

mereka boleh berbuat salah dan

mampu belajar dan berkembang dari

kesalahannya• Steve Jobs - Founder of

Apple Computer

NURSALAM-2004

KOMPONEN DOKUMENTASI KOMPONEN DOKUMENTASI

1. LAPORAN PENDAHULUAN2. PENGISIAN KEGIATAN

(KOMPETENSI DI BUKU SAKU) 3. PENCATATAN – STATUS PASIEN4. PENULISAN PROPOSAL &

LAPORAN KEGIATAN5. LAPORAN AKHIR - ASKEP

NURSALAM-2013

1. LAPORAN PENDAHULUAN1. LAPORAN PENDAHULUAN

1. PENDAHULUAN2. PATOFISIOLOGI – WOC3. ASUHAN KEPERAWAN (PROSES SD

KRITERIA EVALUASI)4. DAFTAR PUSTAKA

Left Ventricular Failure

Aortic or mitral regurgitation

Myocardial infarction

Hypertension aortic stenosis

Myocardial ischemia

Regurtitasi

Volume load

Pressure load

Contractility

Cardiomyopathy

Myocardial mass

Gagal pompadilatasi

Hipertrofi =cardiac dilatasion

Radius vent Hypertrophy(d rises T falls)

Penurunan Cardiac Output

Activity Intolerance

Pot. Gangg pertukaran gas

Fluid Volume Excess

Pot.gangg integritas kulit

Gangg rasa nyaman nyeri

Ventricle less compliant

Decompensation

SV

O2 cell myocard

Perfusi

NURSALAM-2013

2. PENGISIAN KEGIATAN 2. PENGISIAN KEGIATAN

1. MENGISI (MENCONTRENG) KEGIATAN YG SUDAH DILAKSANAKAN

2. MEMINTA TANDA TANGAN PEMBIMBING

3. MEMBUAT CATATAN – KEGIATAN YG BELUM DICAPAI (LOG BOOK)

• Deskripsi MA

•Tujuan

•TIU, TIK

•Analisis Instruksional

•KOMPETENSI

BUKU SAKUBUKU SAKU

12

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienBab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Standar Akreditasi Rumah Sakitv.2012

PFPPCC

13

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah SakitSasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development GoalsSasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS

Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

dr.luwi - PMKP 14

INDIKATOR AREA KLINISPMKP 3.1 EP 1

INTERNATIONAL LIBRARYPMKP 3.1 EP 2SKP

SKPPMKP 3.3

1. Asesmen Pasien2. Pelayanan Lab3. Pelayanan Radiologi4. Prosedur Bedah5. Penggunaan antibiotika6. Kesalahan medikasi & KNC7. Penggunaan anestesi & sedasi9. Penggunaan darah & produk darah10. PPI, surveilance, lap11. Riset klinis

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)

2. Heart Failure (HF)3. Stroke (STK)4. Children’s Asthma Care

(CAC)5. Hospital-Based Inpatient

Psychiatric Service (HBIPS)6. Nursing-Sensitive Care

(NSC)7. Perinatal Care (PC)8. Pneumonia (PN)9. Surgical Care Improve ment

Project (SCIP)10.Venous Thromboem bolism

(VTE)

1. Ketetapan identifikasi pasien

2. Peningkatan komu nikasi yang efektif

3. Peningkatan Ke aman Obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prose dur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko jatuh

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

MAKSUD DAN TUJUAN IPSG I MAKSUD DAN TUJUAN IPSG I

Keliru mengidentifikasi pasien : 1. Terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan

2. Dalam keadaan :• pasien masih dibius• pindah tempat tidur• pindah kamar• pindah lokasi di dalam rumah sakit• pasien memiliki cacat indra

Tujuan sasaran ini dua hal:1. mengidentifikasi dengan benar2. mencocokkan layanan

CARA IDENTIFIKASI PASIENCARA IDENTIFIKASI PASIEN

• Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk mengidentifikasi pasien:• menggunakan gelang identitas pasien , • identifikasi dua diantara tiga identitas

– nama pasien – nomor rekam medis atau– tanggal lahir dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien

atau lokasi Proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapat diidentifikasi contoh: pasien koma tanpa identitas, pasien jiwa dll

GELANG PASIENGELANG PASIEN

• Biru: Laki Laki• Pink: Perempuan• Merah: Alergi• Kuning: Risiko Jatuh

SAAT PEMASANGAN GELANG SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGASOLEH PETUGAS

Jelaskan manfaat gelang pasienJelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,

melepas, menutupi gelang .dllMinta pasien utuk mengingatkan petugas bila

akan melakukan tindakan atau memberi obat memberikan pengobatan tidak menkonfirmasi nama dan mengecek ke gelang

PETUGAS HARUS MELAKUKAN PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT: IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

pemberian obat pemberian darah / produk darahpengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinisSebelum memberikan pengobatan Sebelum memberikan tindakan

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Komunikasi yang mudah terjadi Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kesalahan

Terjadi pada saat: Perintah diberikan secara

lisan Perintah diberikan melalui

telpon Saat pelaporan kembali hasil

pemeriksaan kritis.

Perintah Lisan/Lewat TeleponPerintah Lisan/Lewat Telepon

Write backRead BackRepeat Back

(Reconfirm)

SBARSBAR (hand over / shift) (hand over / shift) Situation Background Assessment Recommendation

SOSIALISASI SBARSOSIALISASI SBAR

Nursalam (2013)

Latar BelakangLatar Belakang

Berdasarkan program Joint Comitte International (2011) akreditasi rumah sakit yang salah satu sasarannya adalah patient

safety, rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur

untuk pemberian perintah baik secara lisan maupun melalui telepon termasuk pencatatan

(pada buku atau di masukkan kedalam komputer).

Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012

27

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

28

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan IbuSasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Kegagalan komunikasi menyebabkan Kegagalan komunikasi menyebabkan kesalahan dalam pelayanan kepada pasienkesalahan dalam pelayanan kepada pasien

(Leonard, 2004)(Leonard, 2004)

Sebuah cara mudah untuk diingat tentang cara menginformasikan/mendiskusikan perawatan

adalah teknik “SBAR”

(Sittuation, Background, Assesment, dan Recommendation).

SBAR ADALAH ALAT KOMUNIKASI DALAM MELAKUKAN IDENTIFIKASI

TERHADAP PASIEN SEHINGGA MAMPU MENINGKATKAN KEMAMPUAN

KOMUNIKASI ANTARA PERAWAT DENGAN DOKTER, DAN PERAWAT

DENGAN PERAWAT

(Ambarukmi, 2011)

MENGAPA HARUS SBAR...???

Dokter lebih memperhatikan karena informasi yang ringkas

Perawat bekerja lebih cepatMengkomunikasikan masalah dengan jelasMemberi kesempatan menyampaikan saran

kolaborasi

Acronym SBAR adalahAcronym SBAR adalahS= Situasi: Apa yang terjadi pada pasien? B= Background informasi penting apa yang berhubungan / melatarbeakangi kondisi pasien ?A= Assessment Apa hasil pengkajian kondisi pasien terkini?R=Recommendation. apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah?

(JCI, 2011)

Apa yang di bahas dalam SBAR ? 1) Situasition meliputi :nama, umur, tanggal MRS, hari

perawatan, dokter yang merawat, nama perawat yang bertanggungjawab, diagnosis medis dan masalahkeperawatan yang belum teratasi.

2) Background meliputi : intervensi yang telah dilakukan, , riwayat alergi, pembedahan, alat invasive, obat-obatan, pengetahuan pasien dan keluarga tentang masalah kesehatan, pemeriksaan diagnostik.

3) Assessment meliputi :hasil pengkajian terkini, tanda vital, pain skore, tingkat kesadaran, status restrain, rIsiko jatuh, status nutrisi, eliminasi, hal-hal yang kritis.

4) Recommedation meliputi :Intervensi asuhan keperawatan yang perlu dilanjutkan, termasuk nursing care plan dan discharge planning. Edukasipasien dan keluarganya.

(Nursalam, 2013)

KEUNTUNGAN SBAR....??

1. Kekuatan perawat berkomunikasi secara efektif2. Dokter percaya pada analisa perawat karena

menunjukkan perawat paham akan kondisi pasien

3. Memperbaiki komunikasi = memperbaiki keamanan pasien

(Ambarukmi, 2011)

Contoh : Dokter - Perawat

Situation Selamat pagi Dokter , saya Ns. Artok perawat Bedah F Melaporkan pasien nama ny. A kamar F3 Diagnosa masuk…….. Tgl. Masuk…… Sebutkan kondisi pasien yang paling spesifik:

- drainage dari tempat incisi……….or

- selang dada ……………..or

- penurunan pengeluaran urine……or

- pasien gelisah ,…….,…….

Back ground Riwayat alergi obat, penyakit dlll tindakan yang dilakukan…….. Obat-obatan yang baru diberikan……. Allergies O2 ____l/min _____% dalam berapa jam pemberian

Hasil Lab. – masukkan tanggal dan waktu pemeriksaan, bandingkan dengan hasil sebelumnya

Cantumkan informasi klinis yang lain : - tingkat kesadaran ________ - bunyi napas ____________ - warna kulit _____________ - Urine output ____________ - Extremities ____________

Asessment

tanda vital, pain skore, tingkat kesadaran, status restrain, risiko jatuh, status nutrisi, eliminasi, hal-hal yang kritis.

Pendekatan Head to toe atau ROS (B1-B6)Tes Diagnostik

Recommendation

Recommendations/Interventions: LANJUTKAN / HENTIKAN / MODIFIKASI / INTERVESI

BARU

- haruskah saya mulai dengan pemberian O2,I.V.dll.?

- apakah pasien perlu diperiksakan X-RAY, BGA, ECG

dan test yag lain?

- jam berapa dokter akan datang?

- apakah dokter akan Konsul Dr. bedah/Dr. jantung

- apakah dokter akan memindahkan pasien ke ICU?

dll.?

Contoh: Perawat - PerawatContoh: Perawat - Perawat

Situation Back Ground

Identifikasi data pasien dengan  jelas, keluhan dan diagnosa penyakit

Menyediakan  riwayat kesehatan yang signifikan dengan singkat, termasuk tes atau perawatan yang telah dilakukan, atau perubahan pasien dari kondisi sebelumnya.

Contoh:Selamat siang saya Ns. Artok PP dinas pagi, melaporkan Tn. Y dengan Diagnosa medis internal bleeding post operasi hari ke-2. Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis.

Contoh:nafas spontan, RR:18x/menit, suara nafas: vesikuler, ronchi: negatif, whezzing: negatif, terdapat luka operasi sepanjang 15cm, perdarahan: negatif, pus: negatif, GCS: 456, Hb: 9 g/dl, wbc: 12.000, pusing (-), mual-muntah: negatif BAB (1x tadi pagi) BAK positif tidak di tampung, mobilisasi terbatas, dekubitus: negatif.

Assesment Recomendation

Jelaskan kondisi / DATA pasien TERKINI (saat ini)

Jelaskan tindakan keperawatan yang telah dilakukan, rencana perawatan untuk pasien selanjutnya, dan tindakan kolaboratif yang memungkinkan. Jika Anda menerima pasien baru, pastikan untuk mendapatkan semua informasi ini dari perawat sebelumnya.

Contoh:MK: hipertermi, ...... Tanda infeksi

Contoh:Hari ini sudah dilakukan rawat luka, injeksi cefazoline 1g, asam traneksamat 1 ampul, antrain 1 ampul.Direncanakan ambil kultur darah, menunggu tabung.

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG

PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Standar IPSG.III.

• Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Maksud dan Tujuan IPSG 3Maksud dan Tujuan IPSG 3

Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel – Obat yg Perlu diwaspadai :– NORUM/ LASA. – Elektrolit konsentrat

Kesalahan bisa terjadi:– Secara tidak sengaja – Bila perawat tidak mendapatkan orientasi sebelum

ditugaskan – Pada keadaan gawat darurat

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

• hidraALAzine• ceREBYx• vinBLASTine• chlorproPAMIDE• glipiZIde• DAUNOrubicine

hidrOXYzine ceLEBRex vinCRIStine chlorproMAZINE glYBURIde dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Look alike

ELEKTROLIT KONSENTRAT1.kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml 2.kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml)], \3.natrium/sodium klorida => 3%4.magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat]

ELEKTROLIT ELEKTROLIT KONSENTRATEKONSENTRATE

• Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila tak disiapkan dan dikelola dengan baik

• Terpenting : – Ketersediaan– Akses– Resep– Pemesanan– Persiapan– Distribusi– Label– Verifikasi– Administrasi dan pemantauan

Langkah langkah>>>Langkah langkah>>>Cara untuk mengurangi atau mengeliminasi KTD :

• Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai • Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke

farmasi. • RS punya Kebijakan dan/atau prosedur

– Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di rumah sakit

– identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi

– pemberian label secara benar pada elektrolit – penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses

untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-hati.

SASARAN IV SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI (VERIFICATION OF ”RIGHT PATIENT, RIGHT (VERIFICATION OF ”RIGHT PATIENT, RIGHT

SITE, RIGHT PROCEDURE)SITE, RIGHT PROCEDURE)

Penandaan Lokasi OperasiPenandaan Lokasi Operasi

1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang)

2. Perlu melibatkan pasien

3. Tak mudah luntur terkena air.

4. Mudah dikenali

5. Digunakan secara konsisten di RS

6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,

7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat

Sebelum Induksi Anestesi:Sebelum Induksi Anestesi:Apakah……Apakah……

1. Identifikasi pasien, prosedur, informed concent sudah dicek ?

2. Sisi operasi sudah ditandai ?3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?5. Allergi ?6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau

aspirasi7. Risiko kehilangandarah >= 500ml

TIME OUT

SEBELUM INSISI KULIT (TIME-OUT):SEBELUM INSISI KULIT (TIME-OUT): APAKAH …….APAKAH …….

1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi

incisi3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60

menit sebelumnya4. Antisipasi kejadian kritis:

1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost?2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?

5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?

SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASIKAMAR OPERASI

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, bersama dokter dan anestesi

1. Nama prosedur, 2. Instrumen, gas verband, jarum lengkap3. Speciment telah di beri label dengan PID tepat4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani

2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang harus diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien

6 RIGHT / TEPAT, 6 RIGHT / TEPAT, 1 1 WASPADA WASPADA

1 Tepat Pasien2 Tepat Indikasi3 Tepat Dosis4 Tepat Cara

5 Tepat waktu6 Tepat dokumentasi

Waspada efek samping obat

MEDICATION ERRORMEDICATION ERROR① RESEP

② PEMBERIAN③ MONITORING - PENYIMPANAN

Medication errorMedication error

39 %

38 %

12 %

11 %

Ordering / prescribing

Administration

Dispensing

Transkripsi

TYPE OF ERRORTYPE OF ERROR

1. RESEP - Ordering1. RESEP - Ordering

Pemilihan obatPenulisan – generik harus diketahuiPeresepan secara verbalSingkatan – singkatan Paraf atau singkatan nama harus dikenalDokumentasi

2. PEMBERIAN2. PEMBERIAN

Check allergiLabel : nama obat, Penggunaan alat6 R – 1WDokumentasi :dosis yang diberikan, jam

pemberian, siapa yang memberikan, siapa yang melakukan cross checked

Bila tidak diberikan apa alasannya ?

3. MONITORING3. MONITORING

Tidak melakukan monitoring terhadap khasiat obatTIdak menghentikan pemberian obat walaupun obat

tersebut tidak menunjukkan khasiatTIdak menghentikan pemberian obat, yang

seharusnya sudah dihentikanObat dihentikan sebelum waktunyaTidak melakukan pemantauan kadar obatTidak mengkomunikasikan apabila terjadi side efek

PENCEGAHANPENCEGAHANM-EM-E

10 langkah pencegahan ME10 langkah pencegahan ME

1. Kenali Pasien

2. Kenali Obat

3. Komunikasi

4. Perhatikan LASA

5. Restriksi dan standarisasi cara penyimpanan, stock, distribusi

6. Kenali peralatan pemberian obat, cara penggunaan dan pemeliharaannya

7. Sistim kondusif dalam pemberian obat

8. Pendidikan, pelatihan, sosialisasi obat baru / alat baru

9. Libatkan pasien

10. Evaluasi proses pemberian obat

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI

TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Plebitis (VIP)Peneumonia (CPIS)

ILO (infeksi luka operasi)ISK (infeksi saluran kemih)

DecubitusRestrains

Pain

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN

JATUH - MFS

NURSALAM-2013

4. PENULISAN PROPOSAL DAN 4. PENULISAN PROPOSAL DAN LAPORAN KEGIATANLAPORAN KEGIATAN

1. PKMRS

2. RONDE

3. KEGIATAN LAIN

NURSALAM-2013

5. LAPORAN AKHIR5. LAPORAN AKHIR

1. ASUHAN KEPERAWATAN

2. REKAPITULASI KOMPETENSI YANG SUDAH DAN BELUM DICAPAI

3. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN SELAMA PRAKTIK

Studi KasusStudi KasusAsuhan Keperawatan Klien Asuhan Keperawatan Klien

Dengan Gagal JantungDengan Gagal Jantung

Mekanisme DasarMekanisme DasarKelainan Intrinsik

Kontraksi miokardium

Pengosongan Ventrikel tdk efektif

Curah Jantung

Me EDV Me EDP

Me TAPMeKapiler & Vena ParuUdema Paru

Gagal Jantung

Hipertensi kronik

CHDMyocardial

damage

SV

ADH

Remodelling

CatecholaminesLocal: • endothelin• TGF,FGF• NO, PGI2

SimpatisBPCO

Obstruction

Ginjal

Atrial pressure

Vasokonstriksi

PerfusionKulit

Fluid Volume excess

HipervolemiaNa + H2O retention

Sweating

Na + H2O resorption

Gangg rasa nyaman

Nocturia Edema perifer

Venous pressure

Pot.gangg integritas kulit

Gangg Eliminasi uri

Pulmonary capillary pressure

Interstitial pulmonary edema

Tachypnea

DyspneaTidak efektifnya

pola nafas

Kurangnya Pengetahuan

Trigger CaseTrigger Case

Tn. W 56 thn, BB = 60 kg, datang ke UGD dengan keluhan sesak sejak 1 mgg yll makin memberat pada malam hari . Klien memiliki riw. IMA 6 bln yll. Suhu 36,8 ; RR 40 x/mnt ; N = 92 x/mnt ; TD 98 / 50 mmHg ; Pemr X-Ray : Cardiomegali. Tindakan yang di instruksikan dokter adalah pemasangan kateter dan pemberian lasix 2 amp iv

Identitas Pasien

Nama : Tn. WUmur : 56 tahunJenis kelamin : laki-lakiAgama : IslamAlamat : Jl. Karang Menjangan SurabayaPekerjaan : swasta  Keluhan Utama :Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang ke IRD RSU Dr. Sutomo dalam keadaan sesak sejak 1 minggu yang lalu yang makin memberat pada malam hari. Keadaan umum lemah, pucat, dan gelisah. Suhu : 36.8C, RR : 40x/mnt, Nadi : 92x/mnt, TD : 98/50 mmHg.

 

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat infark sejak 6 bulan yang lalu Pemeriksaan Fisik :B1 (Breathing-pernapasan)

Sesak napas RR : 40 x/mnt Orthopnea Pernapasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu pernapasan Ronchi +/+

 B2 (Blood-kardiovaskuler)

Kulit dingin, diaphoresis Suhu : 36.8C, Nadi : 92x/mnt TD : 98/50 mmHg Suara jantung : murmur (+)

B3 (Brain-Persyarafan)• Gelisah

 B4 (Bladder-perkemihan)

• Produksi urine ± 400cc/24 jam• Terpasang kateter

 B5 (Bowel-pencernaan)

• Peningkatan BB : 60 kg (sebelumnya 55 kg)

 B6 (Bone-muskuloskeletal)

• Edema pada tungkai• Pasien mengeluh lemas saat beraktivitas (saat miring kanan dan kiri,

saat duduk)

Pemeriksaan Diagnostik X-ray : kardiomegali dan hepatomegali EKG : hipertropi ventrikuler, disritmia, dan tachicardi AGD : PO2 70, PCO2 50 Saturasi O2 80% Natrium : 150 mEq

Terapi :– Lasik 2 amp– Kateterisasi

Askep di IRDAskep di IRDDiagnosa dan Rencana Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard sekunder terhadap infark miokard yang ditandai dengan :

DS : Klien mengeluh sesak dan memberat pada malam hari Mengatakan ada riwayat IMA 6 bulan yang lalu

DO : KU lemah, pucat, dan gelisah Kulit dingin dan diaphoresis Edema tungkai X-ray menunjukkan pembesaran hepar dan kardiomegali Produksi urine 400cc/24 jam Tensi = 98/50 mmHg Nadi = 92 x/mnt RR : 40 x/mnt Suhu = 36.8 oC Suara jantung : murmur (+) EKG : hipertropi ventrikuler, disritmia, dan tachicardi

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan curah jantung meningkat dalam jangka

waktu 3 jam dengan kriteria hasil : Keluhan sesak berkurang sampai dengan hilang Klien tenang (tidak gelisah) RR : 18-20 x/mnt Edema tungkai berkurang Kulit hangat Produksi urine ± 350 cc dalam 3 jam Tensi : sistole 100-120 mmHg, diastole 60-75 mmHg Nadi : 60-80 x/mnt Suhu : 36-37C Suara jantung : murmur (+) EKG : hipertropi ventrikuler,

Perencanaan : Berikan posisi fowler. Istirahat dan batasi aktivitas klien. Kolaborasi pemberian oksigen masker 6 lpm. Kolaborasi pemberian diuretik Lasik 2 amp. Kolaborasi pemberian vasodilator Kolaborasi pemberian digoksin Monitoring status mental dan vital sign setiap 30 menit : nadi (frekuensi, irama, pulsasi), tensi, suhu,

pernapasan (frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan otot bantu pernapasan). Monitoring haluaran urine.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan curah jantung yang ditandai dengan :

DS :Klien mengeluh sesak dan memberat pada malam hariMengatakan ada riwayat IMA 6 bulan yang lalu

DO :Klien gelisahRR = 40x/mntOrtophneaPernapasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu pernapasanKulit dingin dan diaphoresisRonchi +/+AGD : PO2 70, PCO2 50Saturasi O2 80%

Perencanaan :

Istirahat. Kolaborasi pemberian oksigen masker 6 lpm. Beri posisi fowler. Kolaborasi pemberian diuretik. Monitor frekuensi, kedalaman, dan usaha nafas serta suara

nafas. Observasi saturasi, hasil AGD. Observasi status mental (gelisah, tingkat kesadaran). Anjurkan batuk efektif, napas dalam. Observasi terhadap sianosis terutama di membran mukosa

bibir.

Askep Klien di ICCUAskep Klien di ICCU1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus sekunder terhadap penurunan curah jantung yang ditandai dengan :DS : Klien mengatakan badannya terasa berat

DO : Edema tungkai Peningkatan BB : 60 kg (sebelumnya 55 kg) Produksi urine 400cc/24 jam Ortopnea RR : 30 x/mnt Tensi 100/60 mmHg Natrium : 150 mEq Tujuan :

Tujuan setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan stabil dengan keseimbangan pengeluaran dan masukan dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :

Edema berkurang BB turun 1-2 kg RR : 18-24 x/mnt TD : 110/70 – 120/80 mmHg Natrium : 135-145 mEq Produksi urine ± 1000-1500 ml/hari

Perencanaan :Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari

dimana diuresis terjadi.Pantau keseimbangan intake dan output selama 24 jam.Buat jadwal pemasukan cairan (600-750 cc/24 jam).Timbang BB tiap hari.Ubah posisi dengan sering dan tinggikn kaki bila duduk.Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi

fowler selama fase akut.Kolaborasi dalam permberian diuretik, contoh

furosemid, lasik.Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pembatasan intake

natrium.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan dalam jaringan yang ditandai dengan :DS : Pasien mengeluh lemas saat beraktivitas (saat miring kanan dan kiri, saat duduk) Pasien mengeluh sesakDO : Dispnea Gelisah Keadaan umum lemah Berkeringat Pucat RR : 30 x/mnt HR : 86 x/mnt TD : 100/60 mmHg HB : 8 gr/dL PO2 75, PCO2 50 EKG menunjukkan disritmia

Tujuan :Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas ringan selama perawatan di ICCU dalam jangka waktu 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :

Pasien tidak mengeluh lemas dan sesaknya berkurang RR : 18-24 x/mnt HR : 60-80 x/mnt TD : sistole 100-120 mmHg, diastole 65-75 mmHg HB : 10 gr/dL PO2 80, PCO2 45 Tidak pucat Tidak berkeringat EKG tidak menunjukkan disritmia Klien dapat miring kanan dan kiri serta duduk tanpa keluhan sesak

Perencanaan Istirahat. Berikan oksigen dengan menggunakan masker 6 lpm. Berikan posisi semi fowler. Memfasilitasi rentang gerak sendi. Cek HB dan AGD 2 hari sekali. Evaluasi pemberian oksigen dan vital sign .

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas

ringan selama perawatan di ICCU dalam jangka waktu 2 x 24 jam dengan kriteria hasil : Pasien tidak mengeluh lemas dan sesaknya berkurang RR : 18-24 x/mnt HR : 60-80 x/mnt TD : sistole 100-120 mmHg, diastole 65-75 mmHg HB : 10 gr/dL PO2 80, PCO2 45 Tidak pucat Tidak berkeringat EKG tidak menunjukkan disritmia Klien dapat miring kanan dan kiri serta duduk tanpa keluhan sesak

Perencanaan : Istirahat. Berikan oksigen dengan menggunakan masker 6 lpm. Berikan posisi semi fowler. Memfasilitasi rentang gerak sendi. Cek HB dan AGD 2 hari sekali. Evaluasi pemberian oksigen dan vital sign.

3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama yang ditandai dengan :

DO : Klien bedrest Keadaan umum lemah

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit dalam jangka waktu 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :

Kulit tidak menunjukkan tanda dekubitus Tidak ada keluhan nyeri Klien dapat mendemonstrasikan perilaku/tehnik mencegah kerusakan kulit

Perencanaan : Observasi keadaan kulit terutama daerah yang edema. Bantu latihan gerak pasif. Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan adanya kelembaban. Pertahankan linen tetap rapi dan kering.

NURSALAM-2004

DOKUMENTASI -DOKUMENTASI -TUJUAN TUJUAN

1. Identifikasi Status Kes. (Pengkajian – evaluasi)

2. Jaminan Hukum

3. Jaminan mutu4. Komunikasi

5. Keuangan

6. Pendidikan

7. Penelitian

8. Akreditasi

NURSALAM-2013

PENETAPAN DOKUMENTASIPENETAPAN DOKUMENTASI

PRINSIP: S – M – ES = STANDAR

M = MUDAH (SEMUA PERAWAT DAPAT MELAKSANAKAN)

E = EFFISIEN DAN EF04EKTIF

NURSALAM-2013

MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NURSALAM-2013

SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL

TANGGAL/WAKTU

SUMBER CATATAN KEPERA

WATAN

INTEGRATED NOTESINTEGRATED NOTESSOR-Source Oriented RecordSOR-Source Oriented Record

SUMBER(PROFESI) WAKTU CATATAN TERINTEGRASI

dr. A

Ns. X

Ns. X

07.00

08.00

09.00::

14.00

-Cek DL-Infus RL-…-Mengambil Sampel Darah-Memasang Infus-TTV= TD: 110/70mmHg, N: 80x/mnt, S: 38,2oC, RR:20x/mnt-Injeksi…

S=B=A=R=

Ns. Y 14.30 -…

NURSALAM-2004

POR (PROBLEM ORIENTED RECORD

DAFTAR MASALAH (P) RENCANA TINDAKAN

CATATAN PERKEMBANGAN

S

O

A

P

NURSALAM-2013

FOCUS - DAR

DATA ACTION

(INTERVENSI)

RESPONSE

(EVALUASI)

NURSALAM-2004

PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION

PROB

LEM

(S & O)

WAKTU INTER-

VENSIEVALUASI

WAKTU

PAGI WAKTU

SIANG WAKTU

MALAM

S

O

A

P

S

O

A

P

S

O

A

P

NURSALAM-2004

COMPUTERISED - PROGRAM

DATA: E & S MASALAH INTERVENSI

S

O ?V OBS.TTV

S

O

V AJARKAN RELAKSASI

S

O

MEDITASI

NURSALAM-2004

HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN DLM. DOKUMENTASIDLM. DOKUMENTASI

1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret - Paraf

2. Jgn. Menulis – Mengkritik Pasien3. Koreksi – Sesegera Mungkin4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan)5. Jangan – Kosong6. Harus. Dapat Dibaca7. Nama terang & Tanda Tangan

IITS-2007