BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien

Nama : Ny.AI

Usia : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Ploso Kerep 2/7 Kepanjen Kidul, Blitar

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Periksa : 18 Desember 2014

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Kenceng-kenceng

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli kandungan RSD Mardi Waluyo pada tanggal 18

Desember 2014 dengan keluhan perut terasa kenceng-kenceng sejak tadi

malam pukul 21.00 WIB. Pasien mengatakan tidak mengeluarkan darah, lendir

dan/atau cairan dari jalan lahir. Keluhan seperti ini sudah terjadi untuk ketiga

kalinya dalam sebulan terakhir. Saat ini pasien sedang hamil anak yang kedua.

13

14

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan asthma disangkal.

Riwayat Pengobatan

Dalam sebulan terakhir pasien MRS dua kali dengan keluhan yang

sama.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan asthma disangkal.

Riwayat Alergi

Pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat antalgin.

Riwayat Obstetry dan Gynecologi

1. Menstruasi

Menarche : Usia 13 tahun

Siklus : 7 Hari

Nyeri haid : Tidak

HPHT : Lupa

HPL : 15 - 01 – 2015 (USG saat awal hamil)

2. Menikah

Menikah 1x, lamanya pernikahan 7 tahun.

3. Keputihan

Negatif

4. Plano Test

Tanggalnya lupa, namun tes sendiri

15

5. Riwayat Persalinan

Tabel 3.1 Riwayat Persalinan

No. UK CARA LAHIR BBL L/P KET.

1. 9 bulan SC 3400g L 6 tahun

2 Hamil ini

6. Riwayat Kontrasepsi

Menggunakan kontrasepsi dengan Pil KB

7. Antenatal Care

Bidan (+) setiap bulan

Dokter Sp.OG 4x

USG 4x, yang pertama saat umur kehamilan ± 2-3 bulan, dan

memberikan kesimpulan bahwa Hari Perkiraan Lahir (HPL)

janin pada tanggal 15-01-2015.

3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis (GCS 456)

3. Tanda vital : - Tekanan Darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 84 x/menit

- Respiratory Rate : 22x/menit

- Temperature axila : 37ᴼC

4. Status antropometri : TB 145cm BB 77kg

5. Status gizi : Kesan cukup

6. Kulit : Normal

16

7. Kepala

Mata : konjuntiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-)

8. Leher : Pembesaran kelenjar limfe di leher (-)

9. Thorax

Paru :

Inspeksi : Pergerakan pernafasan simetris, tipe pernapasan

normal. Retraksi costae (-/-)

Palpasi : Teraba massa abnormal (-/-), pembesaran kelenjar

axilla (-/-)

Perkusi : Sonor (+/+), hipersonor (-/-), pekak (-/-)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara nafas menurun (-/-)

wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Thrill (-)

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Denyut jantung regular, S1/S2

10. Abdomen

Inspeksi : Nampak membujur

Palpasi : - TFU 29 cm, punggung kiri, letak kepala U

- His jarang

Auskultasi : DJJ 154x/menit

11. Ekstremitas : odema (-/-)

17

12. Status Obtetri :

Pemeriksaan luar :

Leopold I : Tinggi fundus uteri 29 cm. Bagian teratas teraba lunak, kesan

bokong.

Leopold II : Bagian kiri teraba punggung janin

Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba bulat, keras, terkesan

kepala.

Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP.

Bunyi jantung janin : 154 x/menit, regular

Pemeriksaan Dalam :

Vulva / vagina : lendir

Portio : menutup

3.4 Diagnosis Kerja

GII P1001 Ab000 UK 35-36 minggu Tunggal/Hidup + Partus Prematurus

Imminens + Bekas SC

3.5 Penatalaksanaan

1. Farmakologi

Medikamentosa:

- Kaltrofen suppositoria 1x100mg per rektal

- IVFD Ringer Laktat + Drip bricasma 2x1 ampul; 16 tpm

Non Medikamentosa:

- USG

- Darah Lengkap

2. Non Famakologi

Tirah baring dan observasi; Vital Sign, keluhan subjektif, His dan DJJ.

18

3.6 Follow UpTabel 3.2 Follow Up

Tgl 18-12-2014(09.30 WIB)

19-12-2014 (07.30 WIB)

19-12-2014(16.30 WIB)

S Perut kenceng-kenceng, tidak keluar lendir dan darah

Kenceng-kenceng sudah mulai berkurang, tidak keluar lendir dan darah

Keluhan kenceng-kenceng (-)

O - KU: cukup- VitalSign:

TD: 120/70 mmHg N: 84x/menit RR: 21x/menitToax: 37 oC- Abdomen :

TFU 29cm, puki, letkep U, His jarang, DJJ 154x/menit

- V/v : lendir (+), portio menutup

- Hasil laboratorium: DLHitung Leukostit 12.000

- KU: Cukup- VitalSign:

TD: 120/70 mmHg N: 82x/menit RR: 20x/menitToax: 36,5 oC- Abdomen :

TFU 29cm, puki, letkep U, His jarang, DJJ 144x/menit

---

- KU: Cukup- VitalSign:

TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menitToax: 36 oC- Abdomen :

TFU 29cm, puki, letkep U, His jarang, DJJ 144x/menit

A GII P1001 Ab000 UK 35-36 minggu Tunggal/Hidup + PPI + Bekas SC

GII P1001 Ab000 UK 35-36 minggu Tunggal/Hidup + PPI + Bekas SC

GII P1001 Ab000 UK 35-36 minggu Tunggal/Hidup + PPI + Bekas SC

P - Kaltrofen suppositoria 1x100mg per rektal

- IVFD Ringer Laktat + Drip bricasma 1 ampul; 16 tpm

- Obs; Vital Sign, keluhan subjektif, His dan DJJ

- IVFD Ringer Laktat + Drip Terbutaline sulfate 1 ampul; 16 tpm

- Obs; Vital Sign, keluhan subjektif, His dan DJJ

-Jika sudah tidak ada keluhan pulang

BLPL R/ Bricasma 2x1 R/SulfasFerous

1x1 R/ Kalc 1x1